Schadenminderung und substitutionsgestützte Behandlung

Substitutionsgestützte Behandlungen haben eine lange Geschichte hinter sich. Früher in der Hand der behandelnden ÄrztInnen, unterliegen sie heute einer komplexen Reglementierung und stehen unter behördlicher Kontrolle. Für die Medizin, konfrontiert mit unzähligen nicht heilbaren Erkrankungen, ist Minderung des krankheitsbedingten Schadens und des Leidens eine Selbstverständlichkeit. Entsprechend stellt sich die Frage nicht, ob die Behandlungen Therapie oder nur Schadenminderung seien. Die wissenschaftliche Datenlage zu den Behandlungen ist heute so gut, dass evidenzbasierte medizinische Empfehlungen abgegeben und eine gute Praxis beschrieben werden können.

Pro & Contra: Die aktuelle Leitliniendebatte kritisch hinterfragt

Medizinische Leitlinien sollen die Therapieentscheidungen von Ärzten unterstützen. Sie sind nicht bindend, berücksichtigen aber auch die ökonomischen Aspekte der Behandlung. Über den Sinn und Unsinn von Leitlinien und deren Auswirkungen im internationalen Vergleich diskutierten Dr. Robert Hämmig, Bern, und Dr. Alfred Uhl, Wien. Das Gespräch moderierte Dr. Thomas Kuhlmann, Bergisch Gladbach.

Ärztliche Fahreignungsuntersuchungen – rechtliche Grundlagen und Neuerungen im Fokus

Mit rund 50’000 Arztzeugnissen im Rahmen der obligatorischen Kontrolluntersuchungen leisten die behandelnden Ärzte im Kanton Bern jedes Jahr einen wichtigen Beitrag zur Verkehrssicherheit. Rund um die Verkehrssicherheit und die individuellen Mobilitätsbedürfnisse stellen sich oft anspruchsvolle medizinische Fragen. Unklarheiten bestehen manchmal zum Arztgeheimnis und seiner Wirkung für den Informationsaustausch mit dem Strassenverkehrs- und Schifffahrtsamt (SVSA). Solche Rechtsfragen und Hinweise auf Neuerungen mit Bezug zu Fahreignungsabklärungen beleuchten im nachfolgenden Beitrag die Verantwortlichen des SVSA und des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Bern (IRM).

Verkehrsmedizin im Kindes- und Jugendalter

Mit dem Begriff «Verkehrsmedizin» verbinden die meisten Ärzte die ausschliessliche Beurteilung der Fahrfähigkeit und Fahreignung (Tabelle 1) von Motorfahrzeuglenkern. Die Verkehrsmedizin gilt damit als «Erwachsenengebiet» – Kinder fahren ja nicht Auto! Kinder und Jugendliche können und dürfen in der Schweiz jedoch – abhängig vom Alter – in verschiedener Weise aktiv am Strassenverkehr und an der privaten Binnenschifffahrt teilnehmen. Kinder und Jugendliche müssen analog zu den Erwachsenen gewisse medizinische Mindestanforderungen erfüllen, um sicher am Strassenverkehr und – als nachrangiges Problem – an der privaten Binnenschifffahrt teilnehmen zu können. Nachfolgend soll auf die gesetzlich erlaubten Möglichkeiten der aktiven Verkehrsteilnahme von Kindern und Jugendlichen (bis zum vollendeten 16. Lebensjahr) und auf die für eine sichere Verkehrsteilnahme notwendigen medizinischen Voraussetzungen eingegangen werden. Ergänzend werden die juristische Problematik der Fahrfähigkeits-/Fahreignungsaufklärung sowie die Bedeutung verkehrsmedizinischer Überlegungen für die Berufswahl angesprochen.

Hyperammonemic encephalopathy in multiple myeloma

HISTORY AND CLINICAL FINDINGS A 54-year old man had suffered from advanced multiple myeloma for two years. After initially good response the myeloma was refractrory to treatment with dexamethasone, cyclophosphamide, bortezomibe, zoledronate and additionally doxorubicine. The patient then complained of dyspnea without clinical signs of cardiopulmonary disease. INVESTIGATIONS Arterial blood gas analysis showed hyperventilation with respiratory alkalosis and normal alveolo-arterial gradient as the reason for the dyspnea. With a normal MRI of the brain and lumbal puncture, a neurological disease could be excluded. Serum calcium, creatinine and serum viscosity were normal. Eventually, serum ammonia levels were found to be substantially elevated (144 µmol/l) and hyperammonemic encephalopathy was diagnosed. TREATMENT AND COURSE Therapy with bortezomib and high dose dexamethason was repeated, and the patient also received bendamustin. Despite this treatment, he lost consciousness and died after two weeks because of aspiration pneumonia. CONCLUSION The existence of respiratory alkalosis and multiple myeloma should prompt a search for hyperammonemia.

[Adsorption therapy in sepsis.]

BACKGROUND The activation of multiple pro- and anti-inflammatory mediators is a key feature in the pathophysiology of sepsis. Many of these mediators may directly contribute to organ dysfunction and determine disease severity. So far our ability to modulate these upregulated mediator pathways is very limited. Therefore the adsorption of such mediators via an extracorporeal circuit may be a beneficial intervention during sepsis. OBJECTIVES Recent technical innovations have made this intervention feasible. Both systems for exclusive mediator adsorption and for adsorption beside a conventional renal replacement therapy are now available. Some of the membranes can adsorb a broad range of mediators by rather unspecific binding, whereas others specifically adsorb endotoxin or mediators. DISCUSSION Whilst biochemical efficacy could be demonstrated by some of the systems, controlled and randomized studies demonstrating improved clinical endpoints are still lacking. Therefore the use of such therapies outside clinical studies cannot yet be recommended.

„chöid ir mir säge was diir hüt anneheit?“ – die Hürden bei der Entwicklung eines Sprachkompetenz-Indikators

Ein soziolinguistisch angelegtes Projekt der Universität Bern greift die Idee der „language related major life events“ – die neue sprachliche und soziale Räume schaffen – auf. Das Forschungsprojekt besteht aus drei Modulen. Module 1 und 2 untersuchen Personen, die beim Übergang von der Grundausbildung in eine weiterführende Ausbildung mit einem Wechsel der Umgebungssprache konfrontiert sind: und zwar (1) frankofone Lernende in Biel/Bienne, die – im Kontext dieser zweisprachigen Stadt – neben ihrer Herkunftssprache mit Schweizerdeutsch konfrontiert sind, und (2) frankofone und italofone Studierende, die an Universitäten und Hochschulen der deutschen Schweiz studieren müssen, weil es das betreffende Fach weder in der Romandie noch im Tessin gibt. Im Modul 3 werden zwei Personengruppen untersucht (italienische MigrantInnen und Deutsch-schweizerInnen), die sich vor, im und nach dem Prozess der Pensionierung befinden, die bestehende berufliche Netzwerke verlieren, eventuell neue aufbauen und denen sich neue kommunikative Anforderungen stellen. Im Rahmen dieses Forschungsprojekts wurden wir mit der Frage konfrontiert, wie die Sprachkenntnisse erfasst und analysiert werden könnten. Die erste Hürde bestand darin, dass wir als Ausgangslage nur ein bis zwei Interviews in der Muttersprache der Probanden (Italienisch oder Französisch) führen würden und nicht klar war, wie wir in diesem Kontext zu zuverlässigen Sprachdaten auf Schweizerdeutsch kommen: - Sollten wir selbst oder eine zweite Person die Fragen stellen? oder - Wie standardisieren wir den Fragenkatalog? Nach langer Suche nach einem geeigneten Testinstrument entschieden wir uns eine eigene Methode zu entwickeln die auf SOPI/OPI basiert. Auch hier stellten sich mehrere Fragen, wie zum Beispiel: - Welchen Schweizerdeutsch Dialekt wird verwendet? - Welche Fragen stellen wir (unterschiedliche Probandengruppen)? - Wie stellen wir einen wachsenden Schwierigkeitsgrad her? Während der Durchführung der Tests begegneten wir neuen Problematiken. Aufgrund der negativ konnotierten Testsituation fühlten sich einzelne Probanden z.B. angegriffen. Weiter wurden wir mit dem Beobachterparadoxon konfrontiert und konnten bei wiederholten Tests Gewöhnungseffekte feststellen. Zusätzlich erwiesen sich einige Fragen als problematisch (z.B. in diesem Kontext nicht sinnvoll oder verschieden interpretierbar). Am Ende werden wir mit den verschieden Problemen der Analyse konfrontiert sein. Wir fragen uns aufgrund welcher Kriterien eine Analyse sinnvoll ist und ob unsere Daten überhaupt vergleichbar sind. In unserem Paper möchten wir die oben genannten methodischen Probleme darstellen und unsere Lösungsansätze diskutieren.

Electrical carotid baroreceptor stimulation

The Barostim neo ™ system is a novel implantable device that activates the carotid baroreflex. It decreases the sympathetic activity and inhibits the renin system, which results in reduced blood pressure and heart rate. In patients with resistant hypertension, electrically activation of the baroreflex leads to an average decrease in systolic blood pressure of 38, 36, 40 and 53 mmHg at 1, 2, 3 and 4 years, respectively. Additionally, cardiac remodelling with reduced left ventricular mass and posterior wall thickness has been observed in long-term studies. In a limited number of patients with heart failure, baroreflex activation therapy leads to a decrease in muscle sympathetic nerve activity and to improved quality of life and functional capacities. The implantation procedure is safe and associated with risks comparable with those of other active implantable devices. Barostim neo is currently available in several European countries.

Return to Work after Traumatic Hand Injuries: Medical, Personal and Work-related Factors

PURPOSE This study aimed to examine the work-related impact of open hand injuries, specifically, the amount of lost work days subsequent to the injury and factors associated with work-related rehabilitation. PATIENTS AND METHODS We retrospectivley included consecutive patients with acute hand injuries who were operated between 2008 and 2009 in the Division of Hand Surgery (n=435) at the Department of Orthopaedic, Plastic and Hand Surgery. Information was obtained from the medical records and via a self-reported questionnaire sent out in 2011. Patients younger than 18 or older than 65 years, as well as the unemployed were excluded from the study. Descriptive group analysis was used to establish statistical relationships between time off work (TOW) and possible influencing variables. Multiple linear regression was applied to analyse the impact of injury, personal and/or work-related factors on TOW. RESULTS The sample included 290 patients with a mean age of 38.9 (SD 13.2) years of whom 98.6% returned to work after a median absence of 45.5 days. Univariate analysis demonstrated an association of length of absence from work with socio-demographic, clinical and work-related factors. Multiple regression analysis indicated that the location of injury, the number of injured regions, the need for secondary surgery, age, and the type of occupation were independently associated with TOW. CONCLUSION Most factors associated with TOW after traumatic hand injuries could not be influenced. Possible interventions should probably target improved injury prevention, optimal clinical treatment and rehabilitation starting early after injury. Whether improvements in communication and enhancement of cooperation between the treatment teams, the workplace and the insurance carrier may support a staged and earlier return to work remains to be investigated.

Aktive Online-Nachsorge für Patienten mit Schizophrenie-Diagnose? Bedarf und Risiken aus Sicht der Behandler

Kognitive Interventionen haben sich bei der Behandlung von Schizophrenie als wirksam erwiesen und werden mittlerweile in nationalen Richtlinien empfohlen. Viele Patienten mit Schizophrenie-Diagnose haben jedoch keinen Zugang zu post-stationären, ambulanten Psychotherapie-Plätzen nach stationären Klinikaufenthalten. Eine Möglichkeit, Patienten den Zugang zu kognitiven Interventionen zu ermöglichen, sind Online-Nachsorge-Programme. Die vorliegende Befragung hatte zum Ziel, den Bedarf sowie mögliche Risiken und Nachteile von Online-Nachsorge für Schizophrenie aus Sicht der Behandler zu erfassen. Dreißig psychologische und ärztliche BehandlerInnen von Patienten mit Schizophrenie-Diagnose nahmen an einer Online-Befragung teil (Alter: M=34.5 Jahre, SD=9.8; 24 bis 60 Jahre; 63% weiblich; 70% PsychologInnen; 73% in Weiterbildung Psychotherapie, 20% approbiert). Die Stichprobe hatte im Mittel M=6.2 Jahre Berufserfahrung (SD=7.5) und war zum Großteil bei 26 bis 100 Behandlungen von Patienten mit Schizophrenie-Diagnose involviert. Im Mittel erhält die Hälfte der Patienten nach Einschätzung der Behandler keine post-stationäre psychotherapeutische Nachsorge mit nachgewiesen wirksamen und hilfreichen psychotherapeutischen Verfahren (M=50.2%, SD=38.2%). Die Behandler befürworteten die Online-Nachsorge bei Patienten, die keinen ambulanten Therapieplatz zur Verfügung haben, ohne weiteres (53.3%) oder zumindest nach wissenschaftlicher Überprüfung auf Unbedenklichkeit und Wirksamkeit (46.7%). Die nicht-repräsentative Online-Erhebung mit vor allem jungen, in Ausbildung befindlichen BehandlerInnen legt den Schluss nahe, dass Online-Nachsorge mit aktiven Interventionen für Patienten mit Schizophrenie-Diagnose aus Sicht der Behandler prinzipiell vertretbar und erwünscht ist. Mögliche Voraussetzungen (wie z.B. Medikation) für die Teilnahme an Online-Nachsorge-Programmen sowie mögliche Risiken aus Sicht von BehandlerInnen werden diskutiert.

Individual Video Training - Entwicklung einer nationalen Infrastruktur für Video-unterstütztes Lernen

Video-basiertes Lernen ist besonders effektiv, wo es um Fertigkeiten und Verhalten geht. Videoaufzeichnungen von Gesprächen, Unterrichtssituationen oder der Durchführung praktischer Tätigkeiten wie dem Nähen einer Wunde erlauben es den Ausführenden, ihren Peers und ihren Tutoren, die Qualität der Leistung zu beurteilen und Anregungen zur Verbesserung zu formulieren. Wissend um den grossen didaktischen Wert von Videoaufzeichnungen haben sich vier Pädagogische Hochschulen (Zürich, Freiburg, Thurgau, Luzern) und zwei Medizinische Fakultäten (Bern, Lausanne) zusammen getan, um eine nationale Infrastruktur für Video-unterstütztes Lernen anzustossen. Ziel was es, ein System zu entwickeln, das einfach zu bedienen ist, bei dem viele Arbeitsschritte automatisiert sind und das die Videos im Internet bereit stellt. Zusammen mit SWITCH, der nationalen IT-Support-Organisation der Schweizer Hochschulen, wurde basierend auf den vorbestehenden Technologien AAI und SWITCHcast das Programm iVT (Individual Video Training) entwickelt. Die Integration des nationalen Single Logon System AAI (Authentification and Authorization Infrastructure) erlaubt es, die Videos mit dem jeweiligen User eindeutig zu verknüpfen, so dass die Videos nur für diesen User im Internet zugänglich sind. Mit dem Podcast-System SWITCHcast können Videos automatisch ins Internet hochgeladen und bereit gestellt werden. Es wurden je ein Plugin für die Learning Management Systeme ILIAS (PH Zürich, Uni Bern) und Moodle (Uni Lausanne) entwickelt. Dank dieser Plugins werden die Videos in den jeweiligen LMS verfügbar gemacht. Der Einsatz von iVT ist beim Kommunikationstraining unserer Medizinstudierenden in Bern inzwischen Standard. Das Login gilt gleichzeitig als Beleg für das Testat. Studierende, die keine Videoaufzeichnung wünschen, können diese nach dem Login stoppen. Bis anhin ist das Betrachten der Videos freiwillig. Szenarios mit Peer Feedback sind geplant. Eine entsprechende Erweiterung des Systems um gegenseitige Annotationsmöglichkeiten besteht bereits und wird fortlaufend weiterentwickelt.