Valores dos parâmetros da dopplerfluxometria do ducto venoso entre a 10ª e a 14ª semana de gestações normais

OBJETIVO: analisar os valores dos parâmetros dopplerfluxométricos do ducto venoso, entre a 10ª e a 14ª semana de gestação, durante as diferentes fases do ciclo cardíaco: sístole ventricular (onda S), diástole ventricular (onda D), contração atrial (onda a) e dos índices ângulo-independentes. MÉTODOS: foi desenvolvido estudo prospectivo e transversal que examinou 276 gestações únicas. Foram excluídas as gestações múltiplas, malformações fetais, fetos com translucência nucal aumentada e gestantes com doenças associadas. O equipamento utilizado foi Toshiba, modelo SSH-140 A. A análise espectral foi obtida de acordo com os procedimentos padronizados: ângulo de insonação menor que 30° e uso de filtro de 50-70 Hz. O ducto venoso foi identificado em corte sagital e ventral do abdome superior fetal com o Doppler colorido. A amostra de volume (1-2 mm³) foi adquirida imediatamente na origem do ducto venoso. Pelo menos três ondas nítidas e consecutivas foram necessárias para aferição dos parâmetros. Para o estudo estatístico foi realizado o teste de Levene e o método de Bonferroni. RESULTADOS: foi observado aumento na velocidade S de 29 cm/s para 37 cm/s (p=0,013) entre a 10ª e a 14ª semana de gestação. Similarmente, houve aumento na velocidade D (de 25 cm/s para 32 cm/s, p=0,026). A onda a, o índice de pulsatilidade e a relação S/a apresentaram valores constantes no período estudado. CONCLUSÃO: os valores estabelecidos por este estudo podem servir para acompanhamento dopplerfluxométrico de gestações normais. Futuros estudos são necessários para determinar a validade destes parâmetros na população normal e, em particular, para fetos de risco.

Histoarquitetura, função endócrina e taxa de gravidez após auto-implante ovariano ortotópico íntegro e fatiado em coelha

OBJETIVOS: verificar a possibilidade de gestação natural em coelha, após ooforectomia total bilateral e auto-implante ovariano ortotópico (íntegro e fatiado), sem pedículo vascular e avaliar os aspectos morfofuncionais dos ovários reimplantados. MÉTODOS: foram utilizadas trinta e duas coelhas da raça Nova Zelândia Branca. No grupo controle (GC) (n=8) foi realizada apenas laparotomia e laparorrafia. No grupo RI (n=8), reimplantou-se o ovário na forma íntegra. No grupo RF (n=8), reimplantou-se o ovário na forma fatiada e, no grupo RIF (n=8), reimplantou-se, de um lado, o ovário íntegro e, do outro lado, fatiado. A partir do terceiro mês pós-operatório, cada coelha foi colocada em gaiola junto com um macho fértil, para cópula. Dosou-se o estradiol, a progesterona, o hormônio folículo-estimulante e o hormônio luteinizante de cada animal no nono mês pós-operatório. Foram estudadas as morfologias macro e microscópica dos ovários, tubas e útero, de todos os animais. O número de gestações e de filhotes nascidos em cada grupo foi avaliado por meio do teste chi² e as dosagens hormonais foram comparadas pelo teste t de Student, considerando p<0,05 como significância. RESULTADOS: todas as coelhas do GC engravidaram, entre o segundo e terceiro meses após início da cópula, com número de filhotes variando entre 6 e 10 animais. Nos demais grupos, as gestações ocorreram entre o quinto e o oitavo mês pós-operatório. A porcentagem de gravidez observada foi de 37,5% no grupo RI e 50% nos grupos RF e RIF. Não houve diferença entre os números de filhotes dos grupos com ovários reimplantados, que foi de 1 a 4 animais. Os níveis hormonais e o estudo morfofuncional dos ovários, tubas e úteros não apresentaram diferenças entre os grupos. CONCLUSÕES: o auto-implante ovariano ortotópico em coelhas, na forma íntegra ou fatiada, sem pedículo vascular, é viável, além de preservar as funções hormonais e a fertilidade.

Transmissão vertical do HIV em Fortaleza: revelando a situação epidemiológica em uma capital do nordeste

OBJETIVO: analisar as condutas que visam a redução da transmissão vertical do HIV nas grávidas infectadas atendidas nas maternidades públicas de Fortaleza. MÉTODOS: estudo descritivo no qual os bancos de dados do SINASC, SINAN e LACEN foram cruzados, procurando-se identificar as grávidas infectadas pelo HIV, seguido de busca ativa das informações complementares em prontuários médicos nas maternidades públicas. RESULTADOS: foram identificadas 138 grávidas infectadas pelo HIV. Observou-se que 35,5% destas já conheciam o status sorológico antes da gravidez e 48,6% foram diagnosticadas durante a gravidez. Das 101 grávidas que se souberam infectadas antes ou durante a gravidez, apenas 47,5% utilizaram, de forma correta, todas as etapas da profilaxia, incluindo as condutas para o recém-nascido. Associação estatisticamente significante foi encontrada entre o conhecimento prévio da sorologia para o HIV e realização de todas as etapas adequadas de profilaxia (p<0,001). CONCLUSÕES: encontrou-se elevado número de mulheres que não tiveram acesso às diferentes estratégias para redução da transmissão vertical, especialmente entre aquelas que engravidaram sem conhecimento de seu status sorológico. Faz-se necessária a contínua sensibilização e capacitação de todos os profissionais de saúde envolvidos com a assistência às mulheres, em geral, e às grávidas em especial, tendo em vista a aplicação correta das condutas para a redução da transmissão vertical do HIV.

Relação entre a espessura endometrial e os níveis do beta-HCG com a resposta ao tratamento da gravidez ectópica com metotrexato

OBJETIVO: avaliar a relação entre os níveis séricos do hormônio gonadotrópico coriônico (beta-hCG) e a medida da espessura endometrial, em pacientes submetidas ao tratamento de gravidez ectópica com metotrexate. MÉTODOS: estudo clínico prospectivo, no qual foram avaliados os títulos do beta-hCG e a maior medida da espessura endometrial no eixo longitudinal uterino por meio da ultra-sonografia transvaginal, em 38 pacientes com gravidez ectópica íntegra, com diâmetro < 3,5 cm, com estabilidade hemodinâmica e aumento dos níveis do beta-hCG num intervalo de 24-48 horas. Todas receberam terapia com dose única de metotrexate (50 mg/m² intra muscular). Foram comparadas as médias dos valores do beta-hCG e da espessura endometrial, das mulheres que evoluíram com sucesso do tratamento e com aquelas que apresentaram insucesso terapêutico. Posteriormente, foi avaliada a diferença entre as médias dos valores séricos do beta-hCG segundo a espessura endometrial (<10,0 mm e >10,0 mm), independente da resposta terapêutica. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student. RESULTADOS: as médias dos valores iniciais do beta-hCG das 28 mulheres que apresentaram resposta terapêutica medicamentosa foi de 1936,2 mUI/ml, significativamente menor do que a média das 10 mulheres sem resposta, 6831,3 mUI/ml (<0,04). Da mesma forma a média da espessura do endométrio foi significativamente menor nas mulheres com resposta d que naquelas sem resposta, 6,4 mm e 11,7mm respectivamente (p<0,01). A média dos valores do beta-hCG das mulheres com espessura endometrial <10,0 mm foi 2008,7 mUI/ml, significativamente menor que daquelas com endométrio >10,0 mm, cuja média foi de 6925,9 mUI/ml. CONCLUSÕES: a medida da espessura endometrial avaliada pela ultra-sonografia sofre influência dos níveis séricos do beta-hCG, se mostrando valiosa como fator orientador adicional na indicação do tratamento medicamentoso com metotrexate na gravidez ectópica íntegra.

Mudanças na apresentação clínica da gravidez molar

OBJETIVO: determinar se a apresentação clínica da mola hidatiforme tem mudado nos últimos anos (1992-1998) quando comparada a registros históricos de controle (1960-1981). MÉTODOS: foram revisadas 80 fichas de pacientes com mola hidatiforme acompanhadas entre 1960-1981 no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro Brasil) e as de 801 pacientes atendidas entre 1992-1998 no mesmo centro. Foram analisados os seguintes parâmetros: idade, número de gestações, sangramento vaginal, hiperêmese, edema dos membros inferiores, hipertensão arterial, útero grande para a idade gestacional e cistos teca-luteínicos dos ovários. Para análise estatística foram utilizados os testes do qui-quadrado e o cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%. RESULTADOS: com relação à idade, a ocorrência de mola em pacientes com menos de 15 anos ou mais de 40 foi significativamente mais freqüente no grupo II do que no grupo I; quanto ao número de gestações, a diferença entre os dois grupos só não foi significativa entre aquelas pacientes que gestavam pela terceira e quarta vez. A hipertensão arterial, foi detectada em porcentagem semelhante nos dois grupos e útero grande para a idade gestacional foi mais freqüente no grupo II (41,4 vs 31,2% - p <0,05; OR: 1,5; IC: 1,0-2,3). Todos os outros elementos clínicos foram menos freqüentes no grupo II do que no grupo I. O sangramento vaginal permaneceu o elemento clínico mais freqüente, ocorrendo em 76,9% das pacientes do grupo II e 98,7% das pacientes do grupo I (p < 0,05; OR: 0,04; IC: 0,030,04). Também foram menos freqüente no grupo II quando comparado com grupo I a hiperêmese (36,5% vs 45% - p < 0,05; OR: 0,7; IC: 0,40,9); edema (12,7% vs 20% - p < 0,05; OR: 0,5; IC: 0,30,8); e cistose ovariana (16,4 vs 41,2% - p < 0,05 OR: 0,3; IC: 0,20,4). A ultra-sonografia foi o meio diagnóstico mais comum (89,2%), e o grande responsável pelo rastreio precoce da gravidez molar. CONCLUSÃO: concluiu-se haver diminuição da sintomatologia tradicional nas pacientes com mola hidatiforme quando comparadas a controle histórico, devendo-se o fato ao diagnóstico precoce proporcionado pela ultra-sonografia.

Citologia vaginal a fresco na gravidez: correlação com a citologia corada pela técnica de Papanicolaou

OBJETIVO: analisar o conteúdo vaginal utilizando o exame citológico a fresco na primeira consulta pré-natal em mulheres com ou sem queixas genitais e correlacionar os resultados com os encontrados na citologia corada pela técnica de Papanicolaou. A microscopia direta durante a gravidez deve ser valorizada e reconhecida como método propedêutico capaz de diagnosticar, de forma imediata, 90% dos casos de vaginose bacteriana, candidose e tricomonose. MÉTODOS: estudo prospectivo em 216 gestantes, selecionadas em ambulatório de pré-natal no período de 30 de outubro de 2001 a 12 de novembro de 2002. Foram colhidas duas amostras do conteúdo existente no fundo de saco vaginal posterior e depositadas em lâminas de vidro para microscopia. Sobre a primeira e a segunda amostra eram colocadas uma gota de NaCl a 0,9% e uma de KOH a 10%, respectivamente. Adicionalmente, em todas as grávidas determinou-se o pH vaginal e realizaram-se os testes de produção das aminas com odores de pescado. O material era examinado ao microscópio em aumentos de 100 vezes, 400 vezes e excepcionalmente 1000 vezes. Foram realizados esfregaços cervicovaginais para citologia corada pelo método de Papanicolaou. A correlação entre os resultados dos métodos citológicos empregados foi realizada pelo cálculo do coeficiente kappa, que avalia a concordância para variáveis qualitativas. RESULTADOS: o encontro nos esfregaços a fresco de flora bacteriana normal foi de 51,8, representando o aspecto citológico mais observado e sem correspondência com os 3,7% apurados na microscopia corada. No exame citológico direto foram observados 30,9% de vaginose bacteriana e 7,9% de candidose. Todavia, no Papanicolaou não foi encontrada tal equivalência, sendo as porcentagens de 0,7 e 24,3%, respectivamente. A ausência de correlação no diagnóstico de colpite bacteriana inespecífica na microscopia direta (17,5%) e corada (51,3%) talvez deva-se ao subdiagnóstico de vaginose neste último método propedêutico. Os diagnósticos de tricomoníase observados em ambos os métodos citológicos (3,7 e 2,7%) traduzem a baixa prevalência destes parasitas na gestação. O cálculo do índice kappa para avaliação da concordância entre os dois procedimentos citológicos nos diversos achados microbiológicos demonstrou baixa correlação nos diagnósticos da vaginose bacteriana e colpites bacterianas inespecíficas, bem como na identificação da flora vaginal normal. CONCLUSÕES: embora a citologia corada apresente melhor acurácia no diagnóstico de fungos não formadores de micélios, a citologia direta a fresco demonstrou ser melhor avaliador dos elementos não epiteliais dos esfregaços vaginais. Entretanto, a microscopia corada pela técnica de Papanicolaou, por permitir melhor apreciação das células epiteliais cervicovaginais, representa o mais importante instrumento revelador das agressões e reações nucleocitoplasmáticas.

Hemoglobinúria paroxística noturna e gravidez

A hemoglobinúria paroxística noturna é doença rara, causada por mutação adquirida de um gene no sistema hematopoético com 16-18% dos casos diagnosticados durante a gravidez. Descrevemos dois casos de gestantes portadoras de hemoglobinúria paroxística noturna com diagnóstico anterior à gestação. A mortalidade materna é de 8-10%, devido principalmente a tromboembolismo e, em menor escala, transformação leucêmica. As perdas fetais chegam a 30% das gestações. Estes dois casos ilustram situação grave e extremamente complexa, que é a conduta obstétrica em mulheres portadoras de doença hematológica muito rara, grave e potencialmente fatal. Com uma abordagem multidisciplinar em serviços terciários é possível obter bons resultados maternos e perinatais.

Associação entre a antropometria e a leptina circulante nos compartimentos materno, fetal e placentário, na gravidez normal

OBJETIVO: avaliar a importância da leptina materna e fetal circulantes na gestação saudável por meio da avaliação de sua associação com variáveis antropométricas materna, placentária e fetal ao nascimento e as relações entre os compartimentos avaliados. MÉTODOS: em estudo transversal foi incluída amostra de 33 gestações únicas, a termo, com fetos saudáveis. As variáveis avaliadas foram idade materna, peso materno, índice de massa corporal, peso do recém-nascido, peso placentário e índice placentário. Amostras de sangue materno foram obtidas imediatamente antes do parto e em sangue do cordão umbilical ao nascimento. A dosagem da leptina sérica foi realizada por meio de radioimunoensaio convencional. As relações entre as concentrações de leptina sérica materna e da artéria e veia umbilicais com as variáveis de estudo foram verificadas através da regressão linear. RESULTADOS: a leptina foi detectada no sangue de todas as 33 gestantes e seus respectivos recém-nascidos, sendo a concentração no sangue materno (17,1±1,77 ng/ml) superior à dos vasos umbilicais (veia 9,0±1,16 ng/mL; artéria 8,2±1,02 ng/mL), p<0,0001. As concentrações de leptina no sangue materno correlacionaram-se com as concentrações de leptina no sangue fetal (artéria: coef 0,63 p=0,037, veia: coef 0,72, p=0,006). Em relação aos dados antropométricos, a leptina medida no sangue materno mostrou associação com o índice de massa corporal materno inicial e final (coef 1,13; p=0,002 e coef 1,18, p=0,001) e os níveis de leptina no sangue de cordão apresentaram correlação com o peso fetal ao nascimento (veia: coef 0,007, p=0,02 e artéria: coef 0,006, p=0,02). CONCLUSÕES: as produções materna e fetal de leptina correlacionaram-se entre si e possivelmente respondem a estímulos semelhantes durante a gestação. A leptina sérica associou-se ao peso do compartimento onde circula.

Fatores determinantes para as expectativas de primigestas acerca da via de parto

OBJETIVO: conhecer as expectativas de primigestas com relação à via de parto, bem como os motivos de sua escolha, procurando melhorar a qualidade do relacionamento médico-paciente. MÉTODOS: foi realizado estudo do tipo qualitativo por meio da análise do sujeito coletivo, incluindo primigestas atendidas de setembro a novembro de 2003 nos pronto-socorros dos serviços da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Foi aplicado questionário especialmente elaborado para responder aos objetivos propostos pela pesquisa o questionário é baseado nas dúvidas apresentadas por pacientes que freqüentaram o serviço meses antes da elaboração do projeto. O consentimento livre e esclarecido, assinado pela gestante e por um dos pesquisadores responsáveis. Foi obtido para fins de padronização da amostra a seleção das pacientes seguiu critérios de inclusão: idade maior que 16 anos, primigestas, que estivessem recebendo assistência pré-natal e consentimento pós-informado lido e esclarecido. Foram considerados critérios de exclusão pacientes mentalmente incapacitadas e gestantes de alto risco com doenças que pudessem interferir na escolha da paciente. RESULTADOS: a população estudada teve como perfil mais prevalente mulheres com mais de 21 anos, brancas, casadas, com segundo grau completo e que estavam no terceiro trimestre da gestação. A via de parto de preferência da maioria das mulheres (90%) foi o parto vaginal normal, sendo que as principais justificativas foram: a praticidade para sua realização (94%) e o medo do sofrimento e dor no pós-parto causados pela cesárea. Encontramos relação entre a preferência pelo parto vaginal com mulheres de maior idade, casadas, não havendo diferença significativa entre as raças. CONCLUSÃO: estes resultados nos mostram enorme contraste entre a preferência das mulheres e os altos índices de cesárea no Brasil. Concluímos que deve haver falha de informação, falta de diálogo entre os profissionais da saúde e a paciente sobre as possíveis dificuldades, dúvidas e anseios que permeiam a escolha por determinada via de parto. Do ponto de vista ético concluímos que os obstetras devem questionar cada indicação para a realização de uma cesárea e respeitar a autonomia da escolha materna sem ignorar os verdadeiros critérios clínicos que levam à decisão médica pela via de parto.

Comparação entre três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina com relação à espessura endometrial e taxa de gravidez

OBJETIVO: comparar as taxas de gravidez e as espessuras endometriais médias obtidas com a utilização de três esquemas de indução da ovulação para inseminação intra-uterina (IIU). MÉTODOS: foram avaliados retrospectivamente 110 ciclos de IIU, sendo estes divididos em três grupos, de acordo com o protocolo de indução da ovulação utilizado: 100 mg de citrato de clomifeno (CC) do 3º ao 7º dia do ciclo (grupo CC, n=24); acrescentou-se ao esquema do grupo CC 75 UI de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) nos dias 3, 5 e 7 do ciclo (grupo CC+hMG, n=29) e hMG isolado, 75 UI do 3º ao 8º dia do ciclo (grupo hMG, n=57). Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student para comparação entre médias e o teste c² para comparação entre proporções. RESULTADOS: a média de idade das pacientes no início do tratamento foi de 33,3 anos (23 a 40 anos), sendo similar nos três grupos. A espessura endometrial média no dia da aplicação da gonadotrofina coriônica humana (hCG) foi significativamente maior no grupo hMG (10,2±0,2 mm) em comparação à obtida nos grupos CC e CC + hMG (7,9±0,4 e 8,7±0,2 mm, respectivamente, p<0,001). A taxa de gestação clínica média foi de 18,2%, sendo semelhante nos três grupos (grupo CC=12,5%; grupo CC+hMG=24,1%; grupo hMG=19,3%). CONCLUSÃO: observou-se maior espessura endometrial média com o uso isolado de hMG em comparação ao uso isolado de CC ou à associação CC+hMG. Não foram observadas diferenças significativas entre as taxas de gestação clínica obtidas com os três esquemas de indução da ovulação utilizados (CC isolado, associação de CC e hMG e hMG isolado).

Leiomiomas uterinos e gravidez

OBJETIVO: avaliar a evolução da gestação e o prognóstico materno-fetal em gestantes com leiomiomas uterinos. MÉTODOS: análise retrospectiva descritiva de 75 prontuários de gestantes com leiomiomas atendidas em hospital terciário, no período de janeiro de 1992 a janeiro de 2002. RESULTADOS: foram identificadas 75 gestantes com leiomiomas numa população de 34.467 gestantes atendidas neste período (incidência de 0,2%). Dezoito pacientes (24%) tiveram os diagnósticos feitos previamente à gestação, 41 (54,6%) tiveram os diagnósticos durante a gestação e 16 (21,3%) durante a cesariana, das quais apenas seis não haviam sido submetidas à ultra-sonografia durante o pré-natal. Foram observados 10 partos com feto pré-termo e cinco casos de rotura prematura das membranas. Quarenta e sete pacientes (75,8%) foram submetidas à cesariana, sendo as indicações diretamente relacionadas aos leiomiomas em 38,3% delas (apresentação anômala, obstrução do canal de parto ou cicatriz uterina por miomectomia prévia). Foram diagnosticados quatro casos de necrose central do leiomioma, dois casos de degeneração hialina e um caso com potencial de malignidade nas pacientes submetidas à miomectomia ou histerectomia após a gestação. Sessenta e um recém-nascidos (98,4%) tiveram índices de Apgar maior que 7 no 5º minuto, e a cirurgia para miomectomia, quando realizada durante a gestação, não piorou o prognóstico materno-fetal. CONCLUSÕES: a incidência de leiomiomas na gestação foi de 0,2% no período, tendo a ultra-sonografia falhado no diagnóstico em 10 pacientes. A cesariana foi freqüentemente indicada neste grupo de pacientes, mas a presença de leiomiomas na gestação não comprometeu o índice de Apgar dos recém-nascidos.

Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss

OBJETIVOS: aplicar um escore de gravidade em casuística de morbidade materna grave (MMG) e comparar os critérios para classificação. MÉTODOS: estudo caso-controle como análise secundária de casuística de MMG de maternidade terciária em período de 12 meses. Nos casos identificados de MMG, aplicou-se escore específico para graduação da gravidade. Vinte casos de morbidade materna near miss (maior gravidade) foram comparados com 104 controles (menor gravidade) de outras morbidades, quanto a fatores de risco, determinantes primários e demanda assistencial. A análise incluiu o cálculo de médias e proporções, utilizando os testes estatísticos t de Student, Wilcoxon, chi2 e estimativas de OR e IC 95%. RESULTADOS: a maior gravidade (near miss) foi identificada em 16,1% da casuística e o antecedente de aborto foi o único fator significativamente a ela associado (OR=3,41; IC 95%=1,08-10,79). Os indicadores de complexidade de assistência foram de fato mais freqüentes no grupo de near miss, que também apresentou número menor de casos com hipertensão (30% contra 62,5%) e maior com hemorragia (35,5% contra 10,6%) como fatores determinantes primários de morbidade grave. CONCLUSÕES: a maior gravidade da morbidade materna associou-se ao antecedente de aborto e à hemorragia como causa. O escore aplicado conseguiu identificar um subgrupo de maior gravidade (near miss) e que demanda atendimento profissional e institucional mais complexo para evitar a ocorrência do óbito.