Análise dos Resultados Estéticos da Cirurgia Conservadora para Câncer de Mama

Objetivos: avaliar os resultados estéticos e a satisfação pessoal das pacientes operadas por cirurgia conservadora para câncer de mama. Foram incluídas 44 pacientes portadoras de câncer de mama, diagnosticado no ambulatório de mastologia do HCFMRP-USP, no período de janeiro/90 a dezembro/94 e que preenchiam os critérios de inclusão conforme protocolo previamente estabelecido. O estudo consistiu da análise dos resultados estéticos após o tratamento conservador para o câncer de mama e análise do grau de satisfação da paciente, confrontando a morfometria do parênquima mamário restante com a mama normal. Estes resultados foram obtidos por meio de 5 (cinco) parâmetros previamente estabelecidos utilizando o escore de avaliação estética proposto por Westreich¹. Pacientes e Métodos: das 44 pacientes estudadas, 10 pacientes foram submetidas a quimioterapia (QT) neoadjuvante por apresentarem tumores localmente avançados e 2 outras pacientes por relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora. O tempo de seguimento médio foi de 65 meses. Todas as 27 pacientes em seguimento ambulatorial receberam uma carta-convocação voluntária, porém 7 pacientes não responderam à convocação. Para as 20 pacientes que compareceram um questionário de avaliação foi aplicado seguido da mensuração das mamas. Neste grupo 15 pacientes foram submetidas a cirurgia com incisão separada e outras 5 com incisão única. Resultados: a morfometria classificou os resultados como excelentes em 17 casos (85%), como bons em dois casos (10%) e apenas um caso (5%) como ruim, o que é comparável aos resultados encontrados pela avaliação subjetiva das próprias pacientes. Isoladamente, tanto a medida "A" (distância do manúbrio do esterno até o mamilo) como a medida "B" (distância da articulação cranial do apêndice xifóide até o mamilo) apresentaram-se com poder discriminativo maior que as medidas utilizadas em conjunto, pois com essas medidas os casos classificados como ruins pelas pacientes também teriam sido classificados como ruins por estes mesmos critérios isoladamente (A e/ou B). Conclusão: houve diferença significativa entre a qualidade do resultado estético quanto à forma do tratamento cirúrgico com incisão única ou separada, sendo que a incisão separada para o tratamento conservador propicia resultados superiores. Ocorreu uma grande concordância entre a classificação feita pela paciente e pela morfometria por nós utilizada.

Avaliação do Grau e da Extensão das Alterações Térmicas Produzidas pela Cirurgia de Alta Freqüência no Colo Uterino

Objetivo: estudar a ocorrência de dano térmico tissular nos espécimes excisados por cirurgia de alta freqüência e avaliar qualitativa e quantitativamente o dano térmico sobre o epitélio ectocervical e o endocervical e a provável influência do estado menstrual sobre sua gênese. Método: estudo prospectivo de 100 pacientes com lesão cervical intra-epitelial de alto grau. O dano térmico encontrado foi subdividido em três graus, leve, moderado e grave, de acordo com os critérios de Messing et al.¹ Resultado: a análise estatística permitiu avaliar que o dano térmico ocorreu em todos os casos, porém em 91% das vezes ele foi insignificante, permitindo a correta avaliação histopatológica. A extensão da alteração térmica tecidual sobre o epitélio endocervical foi de 271,6 mi, ao passo que a extensão no epitélio ectocervical foi de 254,8 mi, mostrando desta forma que a extensão do dano térmico é significantemente maior no epitélio endocervical. Das 100 pacientes avaliadas, 80 estavam no menacme e 20 na menopausa. O grau e a extensão do dano térmico tissular não variaram com o estado menstrual. Conclusão: não se observou qualquer diferença significativa na avaliação tanto do ponto de vista qualitativo quanto quantitativo. Por outro lado, evidenciou-se que na prática cotidiana não há necessidade de se fazer a mensuração do dano térmico.

Resultado da cirurgia com alça de alta freqüência e localização colposcópica da área com atipia ectocervical

Objetivo: avaliar os resultados anatomopatológicos das peças operatórias de pacientes submetidas a cirurgia com alça de alta freqüência e sua relação com a localização colposcópica da atipia. Métodos: estudo retrospectivo de 134 pacientes que apresentavam neoplasia intra-epitelial ao exame citológico e/ou anatomopatológico e que foram submetidas a cirurgia com alça de alta freqüência. As pacientes foram separadas em três grupos, de acordo com a localização das atipias: Grupo I (n = 36): pacientes com atipia localizada na ectocérvice e junção escamo-colunar visível; Grupo II (n = 50): pacientes com atipia ecto-endocervical, e Grupo III (n = 48): pacientes com colposcopia insatisfatória. Resultados: o Grupo I apresentou média de idade de 33, o Grupo II média de 39 e o Grupo III, 48 anos. O comprometimento das margens cirúrgicas por neoplasia ocorreu respectivamente em 8,3, 36 e 29,2% dos casos quando avaliados por grupo. No acompanhamento das pacientes verificou-se que a porcentagem de doença residual foi de 4,2% no Grupo I, 31,6% no Grupo II e 35,5% no Grupo III. Conclusão: pacientes com lesões localizadas no canal endocervical apresentaram maior taxa de margens comprometidas. Pacientes com neoplasia intra-epitelial de alto grau localizadas no canal endocervical e idade superior a 40 anos têm maior chance de apresentar margens comprometidas e doença residual, necessitando de controles citológicos e colposcópicos rigorosos.

Resultados de Técnicas de Reprodução Assistida em Pacientes Previamente Submetidas a Cirurgia Ovariana para o Tratamento da Endometriose

Objetivo: avaliar os efeitos da cirurgia ovariana prévia para o tratamento da endometriose na resposta ovariana durante ciclos de reprodução assistida e na taxa de gravidez subseqüente. Métodos: foram avaliadas 61 mulheres inférteis, com cirurgia ovariana prévia para endometriose, submetidas a 74 ciclos de fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (FIV/ICSI) (Grupo caso), e comparadas a 74 pacientes inférteis, submetidas a 77 ciclos de FIV/ICSI no mesmo período e na mesma clínica, sem cirurgia ovariana prévia ou endometriose (Grupo controle). As pacientes foram pareadas por idade e tratamento realizado. A FIV foi realizada utilizando-se o protocolo longo para dessensibilização hipofisária seguida de indução da foliculogênese, monitorizada por ultra-sonografia e dosagem de estradiol. Após punção folicular os oócitos eram inseminados ou injetados e os embriões obtidos foram transferidos entre o dia 2 e dia 5 pós-inseminação. Resultados: pacientes com menos de 35 anos previamente submetidas a cirurgia ovariana recrutaram número menor de oócitos quando comparadas às pacientes do grupo controle (p=0,049). O número de ampolas utilizadas, a duração da foliculogênese, o número de folículos, a taxa de fertilização e de gravidez (53 e 56,2%, respectivamente, para os grupos caso e controle) foram semelhantes. Mulheres com idade superior a 35 anos com cirurgia ovariana prévia necessitaram de maior número de ampolas para superovulação (p=0,0017) e apresentaram um número menor de folículos e oócitos (p=0,001). Um total de 10 pacientes ficaram grávidas no grupo caso (34,5%) e 14 no grupo controle (48,3%) (p=0,424). Conclusão: a cirurgia ovariana para tratamento da endometriose reduz a resposta ovariana durante ciclos de FIV/ICSI em mulheres >35 anos e apresenta tendência a diminuir as taxas de gravidez. Assim, acreditamos que, para as pacientes inférteis com endometriose ovariana, o tratamento conservador deve ser considerado como primeira opção a fim de se evitar redução na resposta ovariana.

Preservação dos ovários em cirurgia radical para câncer do colo uterino

OBJETIVO: avaliar a função ovariana em pacientes com câncer do colo uterino, que se submeteram a histerectomia radical com preservação dos ovários. MÉTODOS: foram analisadas retrospectivamente pacientes com câncer do colo uterino, submetidas a histerectomia radical com preservação dos ovários na Clínica Ginecológica do Hospital São Marcos-SPCC, de abril de 1998 a outubro de 2001, com avaliação dos sintomas de privação estrogênica (fogachos, vagina seca) e mensuração dos níveis de FSH pós-operatórios. Os dados foram analisados pelo teste de Pearson. RESULTADOS: os níveis de FSH foram mensurados em 42 pacientes; destas, 33 (78,5%) apresentaram níveis normais de FSH no pós-operatório (menores que 30 mU/mL); os valores variaram entre 1,2 e 132,44 mU/mL (mediana de 21,05 mU/mL). Das nove pacientes com níveis elevados de FSH, cinco (55,6%) haviam sido submetidas a radioterapia pós-operatória (p<0,0001). Não houve associação entre a idade das pacientes e os níveis de FSH (p=0,33). Cistos ovarianos funcionais ocorreram em quatro pacientes (7,7%). Uma paciente apresentou recidiva da lesão na cúpula vaginal e metástase para o couro cabeludo, evoluindo para óbito. CONCLUSÃO: observou-se preservação da função ovariana em 78,5% das pacientes. A transposição ovariana foi inadequada para preservar sua função em pacientes submetidas à radioterapia pós-operatória. Não se observou associação entre idade e níveis de FSH no pós-operatório.

Vaginoplastia com utilização de enxerto de pele da região abdominal inferior

OBJETIVOS: apresentar técnica de vaginoplastia e avaliar os seus resultados e complicações. MÉTODOS: foram incluídas 20 mulheres portadoras de ausência congênita de vagina, atendidas no período de 1989 a 1996, com idades entre 19 e 39 anos. A metodização dos tempos cirúrgicos consistia na abertura de uma cavidade entre o reto e a bexiga e no seu revestimento com enxerto de pele de espessura total retirado da região abdominal inferior, sendo a cavidade mantida com o uso de um molde dilatador e a área doadora suturada em primeira intenção. RESULTADOS: morfologicamente, em 75, 85 e 80% dos casos as vaginas apresentaram bom revestimento epitelial, boa elasticidade e boa amplitude, respectivamente. Funcionalmente, em 80% dos casos o ato sexual foi considerado satisfatório por ambos os cônjuges. CONCLUSÕES: a técnica apresentada possibilitou a obtenção de uma vagina adequada do ponto de vista anatomofuncional, a cicatrização rápida da área doadora em primeira intenção com bom aspecto estético e um baixo nível de complicações.

Influência da preservação de pele em cirurgia conservadora por câncer de mama sobre as taxas de recorrência local e a distância

OBJETIVO: avaliar a taxa de recorrência local, regional e a distância de nova técnica cirúrgica para tratamento conservador do câncer de mama de estádio inicial. A técnica é baseada na ressecção segmentar com dissecção axilar e preservação de pele por incisão periareolar única. MÉTODOS: cento e dezenove pacientes com câncer de mama de estádio I e II foram incluídas neste estudo. O grupo estudo foi constituído por 57 pacientes que se submeteram à cirurgia pela técnica proposta e 62 pacientes submetidas a quadrantectomia clássica constituíram o grupo controle. A radioterapia pós-operatória e o boost foram realizados em ambos os grupos. A média de seguimento foi de 50,1 meses para o grupo estudo e 51,2 para o grupo controle. As taxas de recidiva, sobrevida global e sobrevida livre de doença foram analisadas e comparadas entre os dois grupos. RESULTADOS: a taxa de recidiva local no período foi de 3,5% para o grupo estudo e 4,8% para o grupo controle. Não houve diferença significativa entre os grupos nas taxas de sobrevida livre de doença e sobrevida global. CONCLUSÕES: a técnica de ressecção segmentar com dissecção axilar por incisão única periareolar, preservando pele, não mostrou diferença, em relação à quadrantectomia clássica, nas taxas de recidiva, sobrevida global e sobrevida livre de doença.

Nódulo umbilical metastático (nódulo da Irmã Maria José): um sinal de alerta para tumoração maligna intra-abdominal - relato de caso

O nódulo da "Irmã Maria José" é tumor metastático que acomete a cicatriz umbilical e pode ser a primeira evidência de neoplasia intra-abdominal disseminada. Os autores relatam o caso de uma paciente com o nódulo da "Irmã Maria José" no qual o diagnóstico do tumor primário só foi possível por meio dos testes imuno-histoquímicos da lesão biopsiada da pele.

Utilização de pericárdio bovino no sling pubovaginal para o tratamento da incontinência urinária de esforço

OBJETIVO: avaliar os resultados do uso do pericárdio bovino na cirurgia de sling pubovaginal para o tratamento da incontinência urinária genuína de esforço. MÉTODOS: avaliação prospectiva de cinco pacientes, com diagnóstico de incontinência urinária genuína de esforço submetidas à cirurgia de sling pubovaginal com utilização de faixa de pericárdio bovino, no período de outubro/2001 a dezembro/2001. A média de idade foi de 48,2±11,5 anos (33-69 anos). RESULTADOS: o tempo cirúrgico médio foi de 45±35,3 minutos, com média de 36±12,4 horas de internação (24-48 horas). Não ocorreram complicações per-operatórias ou no período pós-operatório recente. Todas as pacientes apresentaram resultado inicial satisfatório, apresentando micções normais e sem perda. Ocorreram complicações pós-operatórias em todas as pacientes, sendo evidenciadas deiscência da ferida operatória vaginal com expulsão total da faixa em duas pacientes e exteriorização de parte da faixa em três pacientes. Todas as pacientes evoluíram com incontinência urinária de esforço, sendo submetidas à nova cirurgia de sling, com a utilização de fáscia do reto abdominal. Após a segunda cirurgia as pacientes evoluíram sem intercorrências e com melhora da perda involuntária de urina em quatro delas. CONCLUSÃO: o sling pubovaginal com uso de pericárdio bovino associa-se a altas taxas de complicações, não devendo ser mais utilizado no tratamento da IUE.

Colpossacrofixação para correção do prolapso da cúpula vaginal

OBJETIVO: avaliar o resultado da técnica da colpossacrofixação (CSF) para tratamento de pacientes que apresentaram prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia e que foram tratadas no período de 1995 a 2000. MÉTODOS: foram incluídas, retrospectivamente, 21 pacientes com prolapso de cúpula vaginal pós-histerectomia e correção prévia de cistocele e retocele. Foram analisados a idade, paridade, peso e índice de massa corpórea (IMC) o intervalo entre a histerectomia e o aparecimento do prolapso. A colpossacrofixação foi realizada em 15 pacientes, das quais se avaliaram o tempo cirúrgico, perda sangüínea e recidiva. As pacientes submeteram-se a CSF com ou sem interposição de prótese de material sintético entre a cúpula vaginal e o sacro. RESULTADOS: para 15 das 21 pacientes acompanhadas em nosso serviço, a técnica de CSF foi a de eleição. Em um caso houve dificuldade técnica intra-operatória e optou-se pela correção a Te Linde. A média de idade das pacientes foi de 63,7 (47 a 95 anos), paridade 4,6 e o IMC 26,9. A CSF foi realizada, em média, 18 anos após histerectomia total abdominal e 3 anos após histerectomia vaginal. O tempo cirúrgico médio foi de 2 horas e 15 minutos, sem necessidade de transfusão sanguínea. Não houve recidiva do prolapso ou dos sintomas pré-operatórios (seguimento de 1 a 5 anos). CONCLUSÕES: o tratamento cirúrgico do prolapso de cúpula vaginal pode ser realizado pela via vaginal (colpocleise ou fixação ao ligamento sacroespinhoso) e pela via abdominal (colpossacrofixação). Esta última apresenta a vantagem de restaurar o eixo vaginal preservando sua profundidade, o que, além de melhorar o prolapso, permite o restabelecimento das funções sexuais, intestinal e urinária (principalmente quando associada a colpofixação - Burch). Assim, quando o diagnóstico e tratamento são adequados e a equipe cirúrgica tem pleno conhecimento da anatomia pélvica, podemos afirmar que a CSF atinge seu objetivo no tratamento do prolapso de cúpula vaginal, com excelente correção e mínima morbidade.

Movimento do ombro após cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no pós-operatório

OBJETIVO: avaliar a eficácia de um protocolo de exercícios físicos na recuperação do movimento do ombro em mulheres submetidas a esvaziamento linfonodal axilar por câncer de mama, comparando exercícios com amplitude livre e restrita do movimento. MÉTODOS: 59 mulheres submetidas a linfadenectomia axilar associada a mastectomia modificada (46) ou quadrantectomia (13) foram incluídas neste estudo clínico, prospectivo e randomizado. No primeiro dia após a cirurgia, 30 mulheres foram randomizadas para realizar os exercícios do ombro com amplitude livre do movimento e 29 mulheres tiveram a amplitude restrita a 90º nos primeiros 15 dias de pós-operatório. Eram realizados 19 exercícios, com três sessões semanais, por seis semanas. Foram comparadas as médias com desvio-padrão (DP) de déficit de flexão e abdução do ombro, assim como as taxas de incidência bruta e ajustadas de seroma e deiscência. RESULTADOS: após 42 dias as médias de flexão e abdução do ombro foram semelhantes nos dois grupos. Houve déficit de flexão de 17,2º e 21,6º, e de abdução de 19,7º e 26,6º, nos grupos com exercício livre e limitado a 90º, respectivamente. As incidência de seroma e deiscência não estiveram relacionadas com o exercício nem com o tipo de cirurgia, tempo de permanência do dreno, número de linfonodos dissecados ou comprometidos, idade ou obesidade. CONCLUSÃO: a fisioterapia precoce com movimentação livre do ombro da mulher não esteve associada com o aumento ou diminuição da capacidade funcional e nem com maiores complicações cirúrgicas.