Infarto agudo do miocárdio relacionado a trauma fechado torácico

O infarto agudo do miocárdio pós-trauma torácico fechado (IAM pós-TTF) é complicação rara, potencialmente fatal e muitas vezes não reconhecida. A lesão cardíaca é diagnosticada em menos de 10% dos traumas torácicos fechados. A literatura médica é escassa quando se trata de IAM pós-TTF, carecendo de um protocolo fundamentado que oriente na sua identificação. Apresentamos dois casos de IAM pós-TTF em pacientes jovens, previamente hígidos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana. Mediante a revisão de literatura, discutimos os meios diagnósticos e a orientação terapêutica. Concluímos que o médico emergencista deve estar atento para a possibilidade de IAM em pacientes vítimas de TTF, independentemente da intensidade do trauma.

Vasoespasmo coronariano induzido pela ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina

Relatamos caso de mulher de 45 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, submetida a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina para investigação de doença arterial coronariana. No pico do estresse, a paciente apresentou dor precordial súbita e de forte intensidade. O eletrocardiograma de doze derivações revelou elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6 e depressão do segmento ST nas derivações DI, aVL, V2 e V3. Pela monitoração das imagens ecocardiográficas foi observado aparecimento de discinesia do septo inferior e acinesia da parede inferior do ventrículo esquerdo. O exame foi interrompido imediatamente, a paciente foi medicada e evoluiu com melhora da dor precordial e das alterações de motilidade segmentar. A angiografia coronariana revelou lesões coronarianas irregulares com menos de 50% de obstrução do diâmetro luminal. Trata-se de um caso de vasoespasmo coronariano induzido por estimulação alfa-adrenérgica durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina.

Pacientes com angina instável tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas no novo milênio: o que os caracteriza?

OBJETIVO: Identificar os perfis clínico/angiográfico e relacionados ao procedimento de pacientes com angina instável atendidos em um hospital terciário e tratados por meio de intervenções coronarianas percutâneas. MÉTODOS: Estudo de uma casuística consecutiva de 1.413 pacientes, selecionados a partir de um banco de dados informatizado e revascularizados percutaneamente no triênio 2002-2004. Não houve critérios de inclusão/exclusão. RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica (74%) e hipercolesterolemia (65%) foram os fatores de risco clássicos para doença coronariana mais observados. Antecedentes de infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica foram respectivamente observados em 28% e 24% dos casos. Os subgrupos mais comumente tratados foram o IIB (48%) e IIIB (28%). O clopidogrel foi prescrito a 51% dos pacientes, enquanto os inibidores IIb IIIa foram utilizados em 7%. Doença coronariana multiarterial na cinecoronariografia diagnóstica ocorreu em 42% dos casos. Lesões-alvo tipo B2 ou C foram tratadas em 64%, das quais 94% situavam-se em vasos naturais. Lesões reestenóticas foram dilatadas em 5% dos pacientes. Todas as intervenções foram realizadas utilizando os stents coronarianos, a maioria dos quais (67%) do tipo convencional. CONCLUSÕES: 1) os subgrupos IIB e IIIB foram os mais comumente tratados (76%); 2) o clopidogrel foi o antitrombótico mais prescrito (51%); 3) a coronariopatia multiarterial foi observada em 42% dos casos, com predomínio de lesões-alvo complexas e situadas em vasos naturais; 4) a técnica de dilatação predominante foi o implante dos stents coronarianos.

Revascularização da descendente anterior proximal com stents revestidos por fármacos

OBJETIVO: Avaliar o prognóstico clínico dos doentes coronários submetidos a revascularização percutânea com implantação de stents revestidos com fármacos na descendente anterior proximal. MÉTODOS: Cento e setenta doentes consecutivos, com idade média de 65 anos, 49 (29%) mulheres, receberam implante de pelo menos um stent revestido com fármaco, no nosso centro. O número total de stents revestidos com fármaco implantados foi 189, dos quais 115 (61%) de sirolimus (CYPHER®) e 74 (39%) de paclitaxel (TAXUS®). Em 100 (60%) dos casos, estava presente doença coronário multivaso. Em 61 (36%) dos doentes tratou-se outro segmento coronário para além da descendente anterior proximal. Efetuou-se um seguimento clínico durante um tempo médio de 11 ± 5 meses e controle angiográfico entre os seis e os nove meses. Obteve-se um endpoint final composto por morte, infarto agudo do miocárdio e pela necessidade de reintervenção sobre a descendente anterior. Analisou-se secundariamente a ocorrência de reestenose, a necessidade de reintervenção sobre o segmento proximal da descendente anterior e a trombose de stent. RESULTADOS: O procedimento teve êxito angiográfico imediato em todos os doentes. Registraram-se duas mortes, dois infartos agudos do miocárdio, e duas reintervenções coronárias percutâneas por trombose de stent no período intra-hospitalar. Aos seis meses de seguimento, observou-se mais uma morte cardíaca e identificaram-se três infartos do miocárdio; houve necessidade de três novos procedimentos de revascularização. Até ao final do seguimento, verificaram-se mais três mortes, três infartos do miocárdio e oito revascularizações da descendente anterior, duas delas por cirurgia. A sobrevivência livre de eventos cardíacos adversos maior foi de 91%. A mortalidade cardíaca foi de 3%. A reestenose binária no segmento proximal da descendente anterior foi de 4,1%. A sobrevivência livre de revascularização do vaso alvo foi de 94%. Não se observaram casos de trombose tardia de stent. CONCLUSÃO: A revascularização percutânea da descendente anterior proximal com a implantação de stents revestidos com fármacos constitui uma estratégia terapêutica segura e muito eficaz em curto e longo prazos.

Valvoplastia mitral percutânea em paciente gestante guiada apenas pelo ecocardiograma transesofágico

A estenose da válvula mitral é a lesão de válvula mais comum durante a gravidez. Apesar de um tratamento clínico eficaz e de uma anatomia valvular favorável, de acordo com o critério de Wilkins e Block [score de Wilkins-Block], a intervenção percutânea em pacientes sintomáticas mostra-se muito importante. Nessas pacientes, recomenda-se evitar ao máximo a exposição aos raios X para proteger o feto dos efeitos deletérios da radiação ionizante. Neste relato de caso, uma paciente de 24 anos, grávida, com grave estenose mitral (área valvular de 0,9 cm²), foi submetida com sucesso a um tratamento percutâneo com ETE-guiado, sem o uso de raios X.

Ferritina sérica e coronariopatia obstrutiva: correlação angiográfica

OBJETIVO: Verificar a possível associação entre os valores séricos de ferritina e o grau de coronariopatia obstrutiva. MÉTODOS: Foram estudados 115 pacientes com cinecoronariografia e concomitante dosagem sérica de ferritina. Os valores de corte adotados foram 80 ng/ml para mulheres, e 120 ng/ml para homens. RESULTADOS: As ferritinemias médias nos sexos masculino e feminino foram, respectivamente, 133,9±133,8 ng/ml 214,6±217,2 ng/ml (p=0,047). Observou-se que 44,1% das mulheres se apresentavam com ferritinemia normal, contra 30,9% dos homens (p=0,254). Nos pacientes sem coronariopatia obstrutivas ou com obstruções discretas (grupo A), a ferritinemia foi de 222,3±325 ng/ml. Já para as obstruções moderadas (grupo B) e graves (grupo C), os níveis foram, respectivamente, 145,6±83,7 ng/ml e 188,9±150,6 ng/ml. Não houve correlação entre o grau de coronariopatia e o nível de ferritina sérica quanto à ferritinemia média. Em relação ao valor de corte, a quantidade de mulheres com ferritina acima de 80 ng/ml que se encontravam nos grupos B+C ou somente C foi significativamente maior que a quantidade de mulheres no grupo A (Odds Ratio 9,71 com IC95% de 1,63 a 57,72). Já no sexo masculino, constataram-se graus similares de coronariopatia tanto acima como abaixo de valor de corte (Odds Ratio 0,92 com IC95% de 0,28 a 2,95). CONCLUSÃO: Constatou-se que mulheres com níveis de ferritinemia acima de 80 ng/ml apresentaram significativamente mais coronariopatia obstrutiva de grau importante que mulheres com taxas abaixo daquele valor. Em homens, a ferritinemia não foi elemento preditor do grau de obstrução.

Análise de impacto do stent farmacológico no orçamento do sistema único de saúde

FUNDAMENTO: Stents farmacológicos representam opção adicional para o tratamento da doença arterial coronariana. Essa tecnologia representa importante inovação, para a qual pode ser necessário financiamento adicional, no curto prazo, para permitir incorporação no Sistema Único de Saúde brasileiro. OBJETIVOS: Estimar o impacto da incorporação do stent farmacológico no orçamento do Sistema Único de Saúde, no primeiro ano de utilização. MÉTODOS: Foi elaborado um modelo de impacto no orçamento para prever o impacto econômico da incorporação dos stents farmacológicos no orçamento do Sistema Único de Saúde. Foram coletados dados de custo e procedimentos locais de várias fontes, mais especificamente: dados de volume de procedimentos, custos hospitalares, custos dos stents, custos de medicamentos e número de stents utilizados por procedimentos uni e multivasculares. RESULTADOS: Os resultados no primeiro ano indicam que o impacto no Sistema Único de Saúde é de 12,8% no cenário conservador e de 24,4% no pior cenário, representando aumento de R$ 24 milhões a R$ 44 milhões no orçamento total projetado. CONCLUSÃO: O uso de stent farmacológico tem custo adicional comparativamente ao uso de stent convencional, no primeiro ano de utilização, no Sistema Único de Saúde.

Custo-efetividade dos stents recobertos por rapamicina em procedimentos percutâneos coronarianos no Brasil

OBJETIVOS: Comparar as relações de custo-efetividade do stent recoberto (SR) por rapamicina com o stent convencional (SC), sob duas perspectivas: medicina suplementar e sistema público (SUS). MÉTODOS: Modelo de decisão analítico com três estratégias de tratamento de lesão coronariana: intervenção coronária percutânea (icP) com SC; com SR com rapamicina e SC seguido de SR para manejo de reestenose sintomática. Os desfechos foram: sobrevida livre de eventos em um ano e expectativa de vida. As árvores de decisão foram construídas com resultados de registros e ensaios clínicos publicados. RESULTADOS: A sobrevida em um ano livre de reestenose foi de 92,7% com SR e de 78,8% com SC. A expectativa de vida estimada das estratégias foi muito semelhante, entre 18,5 e 19 anos. Sob a perspectiva não-pública, a diferença de custo no primeiro ano entre SC e SR foi de R$ 3.816, com relação de custo-efetividade incremental de R$ 27.403 por evento evitado em um ano. Sob a perspectiva do SUS, o custo por evento evitado em um ano foi de R$ 47.529. Na análise de sensibilidade, foram preditores relevantes a probabilidade de reestenose, a redução de risco esperada com SR, o custo do stent e o custo do manejo da reestenose. Os dados por anos de vida demonstraram relações de custo-efetividade bastante elevadas na simulação de Monte Carlo. CONCLUSÃO: As relações de custo-efetividade do SR por rapamicina foram elevadas em modelo brasileiro. O uso de SR foi mais favorável em pacientes de alto risco de reestenose, com elevado custo do manejo de reestenose e sob a perspectiva não-pública.

Ponte miocárdica multiarterial: apresentações clínica e anatômica incomuns

Homem de 42 anos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana, internado com precordialgia atípica. Eletrocardiograma após a introdução de nitrato endovenoso evidenciou supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4. Cineangiocoronariografia demonstrou ponte miocárdica nas três artérias coronárias além de extensão incomum na descendente anterior (80 mm). A evolução foi satisfatória com a suspensão do nitrato e instituição de betabloqueador e antagonista de canais de cálcio.

Cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com artéria circunflexa anômala

A anomalia de origem da artéria circunflexa (Cx) é incomum e apresenta variações de trajeto que podem dificultar a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Dois pacientes evoluindo com angina instável foram submetidos a cinecoronariografia, que revelou, em ambos, lesão triarterial, em que havia também presença de Cx com origem anômala e trajeto retroaórtico com lesão obstrutiva grave. Ambos os pacientes foram submetidos a cirurgia de RM com uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM com uso bilateral de ATI mostrou-se factível em casos de origem anômala da Cx, que, entretanto, pode constituir dificuldade técnica adicional.

Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas

OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de variáveis detectoras de isquemia miocárdica, durante ou após o tratamento odontológico, sob anestesia com vasoconstritor (adrenalina). MÉTODOS: Foram incluídos 54 pacientes coronariopatas submetidos a exodontia sob anestesia local com ou sem vasoconstritor, divididos em dois grupos (sorteio por envelope): grupo I, composto por 27 que receberam anestésico com vasoconstritor; e grupo II, composto por 27 que receberam anestésico sem vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos a monitoração eletrocardiográfica com Holter por 24 horas, a Doppler-ecocardiografia realizada antes e após intervenção odontológica, e a dosagem dos marcadores bioquímicos antes e 24 horas após a exodontia (creatina cinase fração MB [CK-MB] massa, CK-MB atividade e troponina T). A freqüência cardíaca e a pressão arterial nas fases pré-anestesia, pós-anestesia e pós-exodontia também foram aferidas. A Doppler-ecocardiografia teve como objetivo avaliar a contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo e a eventual ocorrência de insuficiência mitral. Em todos os casos foi mantido o protocolo farmacológico habitual prescrito pelo cardiologista. RESULTADOS: Três pacientes do grupo I apresentaram depressão do segmento ST (1,0 mm) durante a aplicação da anestesia, dois outros pacientes do mesmo grupo tiveram elevação da CK-MB massa, e em nenhum caso foi verificada presença de isquemia avaliada pelos demais métodos. Não houve registro, neste estudo, de precordialgia, arritmias e ocorrência ou agravamento de hipocontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo ou insuficiência mitral. CONCLUSÃO: A exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.

Evolução clínica pós-stent coronariano em pacientes submetidos a transplante de rim

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos a transplante de rim, portadores de doença arterial coronariana, que foram tratados com implante de stent coronariano (ATC-ST). MÉTODOS: Entre julho de 1998 e novembro de 2004, foram realizados, no total, 3.334 transplantes de rim em nossa Instituição (Hospital do Rim e Hipertensão). Desse total, 33 pacientes previamente submetidos a transplante de rim fizeram ATC-ST para o tratamento de 62 estenoses graves em 54 artérias coronárias, nos quais foi realizada análise retrospectiva. O registro dos eventos clínicos foi feito por meio de análise do prontuário médico, consulta médica e ligações telefônicas. RESULTADOS: No seguimento clínico de 30 meses, após a ATC-ST, observou-se que 67% dos pacientes permaneceram assintomáticos, 18% dos pacientes apresentaram quadro de angina estável, 6% apresentaram síndrome coronariana aguda sem supra de ST e 3% apresentaram síndrome coronariana aguda com supra de ST. Não houve pacientes com acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva ou morte cardíaca. Houve três mortes não-cardíacas. Foi observado índice de reestenose de 9%, que é comparável ao dos estudos de stent farmacológico. CONCLUSÃO: Concluímos que pacientes submetidos a transplante de rim que desenvolveram doença arterial coronariana e que foram tratados com stent coronariano tiveram baixo porcentual de reestenose clínica, provavelmente relacionado ao regime de imunossupressão administrado para evitar rejeição renal.

Qualidade de vida após revascularização cirúrgica do miocárdio, angioplastia ou tratamento clínico

FUNDAMENTO: Ainda que os benefícios clínicos das intervenções coronarianas parecem confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) permanecem pouco estudados. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doença multiarterial coronariana em pacientes submetidos randomicamente a cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico. MÉTODOS: Foi utilizando Short-Form Health Survey (SF36) questionnaire em 483 pacientes. Desses, 161 foram revascularizados; 166 receberam angioplastia e 153 tiveram tratamento clínico. RESULTADOS: Na internação, 86% referiam angina; 34%, infarto; e 32% fumavam. Tratamento clínico: 12 pacientes (7,7%) tiveram infarto agudo do miocárdio (IAM); 24 (15,3%) receberam cirurgia; e 19 (12,1%) morreram. Além disso, cinco (3,2%) sofreram AVC e 40 (25,6%) tinham angina. No componente mental, 64,1% melhoram e 30,8% pioram a condição. No componente físico, 70,5% melhoram e 27,6% pioram a condição. Cirurgia: 13 pacientes (8,1%) tiveram IAM, dois (1,2%) receberam cirurgia; 12 (7,4%) morreram. Em adição, nove (5,6%) sofreram AVC e 30 (18,6%) sofriam angina. No componente mental, 72,7% melhoram e 25,5% pioram a condição. No componente físico, 82,6% melhoram e 16,1% pioram a condição. Angioplastia: 18 pacientes (10,9%) tiveram IAM, 51 (30,7%) receberam intervenções e 18 (19,9%) morreram. Além disso, seis (3,6%) sofreram AVC e 35 (21%) relatavam angina. No componente mental, 66,9% melhoram e 26,5% pioram a condição No componente físico, 77,1% melhoram e 20,5% pioram a condição. CONCLUSÃO: Observou-se melhora em todos os domínios e nas três opções terapêuticas. Comparativamente, a cirurgia ofereceu melhor qualidade de vida após quatro anos de seguimento.

Reserva de fluxo coronariano na anemia falciforme

FUNDAMENTO: Pacientes com anemia falciforme (FAL) apresentam freqüentemente episódios de dor precordial, possuem alterações eletrocardiográficas em repouso e exibem alterações da estrutura e das funções cardíacas. OBJETIVO: Avaliar o efeito dos episódios repetitivos de vaso-oclusão sobre a microcirculação coronariana. MÉTODOS: Pacientes estáveis com FAL (n = 10, cinco mulheres, 24,4 + 5,4 anos) foram submetidos a medida das velocidades de fluxo coronariano e da reserva de fluxo coronariano (RFC) na artéria coronária descendente anterior por meio de ecocardiografia transesofágica em estado basal e após hiperemia máxima, obtida com adenosina intravenosa. Esses pacientes foram comparados a pacientes com traço falciforme (TRA, n = 10, cinco mulheres, 27,7 + 3,2 anos), anemia ferropriva (FER, n = 8, oito mulheres, 26,6 + 5,2 anos) e grupo controle (NOR, n = 10, cinco mulheres, 26,3 + 6,3 anos). RESULTADOS: O grupo FAL apresentou aumento das velocidades de fluxo coronariano diastólico (p < 0,01) em estado basal e durante hiperemia máxima (67,3 + 14,0 cm/s e 198,2 + 37,9 cm/s, respectivamente), quando comparado aos três outros grupos (TRA, 34,4 + 11,9 cm/s e 114,7 + 36,4 cm/s; FER, 42,4 + 10,4 cm/s e 141,0 + 18,7 cm/s e NOR, 38,1 + 10,0 cm/s e 126,8 + 24,6 cm/s). Entretanto, a RFC foi normal no grupo FAL (3,0 + 0,7) e comparável (p = 0,70) aos demais grupos (TRA, 3,4 + 0,8; FER, 3,5 + 1,2 e NOR, 3,4 + 0,8). CONCLUSÃO: Apesar de maiores velocidades de fluxo coronariano já em estado basal e também durante hiperemia máxima, a RFC é normal na FAL, o que sugere integridade da microcirculação coronariana. Os episódios de vaso-oclusão não são responsáveis pelos achados cardiológicos da doença.

Bases morfológicas para o estudo do septo interatrial no feto humano

OBJETIVO: Descrever observações morfológicas sobre o septo interatrial em fetos normais, especialmente o forame oval e o septo primeiro, de forma a comparar a excursão do septo primeiro com o diâmetro do forame oval. MÉTODOS: As medidas da excursão do septo primeiro (ESP) em direção ao átrio esquerdo (AE) e do diâmetro do forame oval (DFO) foram realizadas em corações de dez fetos humanos formolizados com 28 a 36 semanas. Os cortes histológicos foram feitos no FO, SP, septo segundo e nos AE e AD. RESULTADOS: Os resultados da análise anatômica estão expressos em amplitude das medidas do DFO e da ESP: 3 fetos com idade gestacional (IG) presumida de 28 semanas, DFO (3,1-3,5 mm) e ESP (2,8-3,1 mm); 4 fetos com IG presumida de 34 semanas, DFO (3,3-3,5 mm) e ESP (4,0-5,0 mm); e 3 fetos com IG presumida de 36 semanas, DFO (3,3-4,5 mm) e ESP (6,0-9,0). Foram identificadas fibras musculares cardíacas no SP e no segundo. CONCLUSÃO: Pode-se sugerir que o SP apresenta caráter ativo devido às fibras musculares que o constituem, influenciando o fluxo sangüíneo através do FO, a mobilidade do SP e a sua excursão para o interior do AE.