Metastização Pulmonar na Apresentação de Angiossarcoma Cardíaco. Caso Clínico e Discussão

Apresenta-se um caso clínico referente a doente de 35 anos, do sexo masculino sem antecedentes pessoais relevantes, admitido no serviço de urgência por quadro de toracalgia e tosse produtiva com alterações electrocardiográficas sugestivas de pericardite. Inicialmente admitido pelo Serviço de Cardiologia, com melhoria do quadro clínico após terapêutica anti- -inflamatória; contudo, no internamento houve como intercorrência pneumonia de provável etiologia bacteriana, complicada por derrame pleural. Após a alta,foi referenciado à consulta de pneumologia, onde se manteve o estudo etiológico do derrame persistente, tendo vindo a complicar-se o seu quadro com alterações das cavidades cardíacas e múltiplos nódulos pulmonares, sugestivos de endocardite subaguda com embolização séptica pulmonar. Internado no serviço de Pneumologia e submetido a videotoracoscopia, foi-lhe diagnosticado angiossarcoma cardíaco com metastização pulmonar. Assistiu-se a uma rápida evolução do quadro clínico, quase fulminante, com falência cardíaca e óbito do doente sem ter iniciado radioterapia ou quimioterapia adjuvante.

Pólipos Gástricos Como Rara Forma de Apresentação de Metástase Gástrica de Melanoma

Doente de 74 anos, sexo masculino, com dor epigástrica, associada a náuseas, anorexia e emagrecimento marcado (20 kg num mês). Antecedentes pessoais de melanoma excisado. No exame objectivo constatou-se: adenopatia supraclavicular esquerda, aderente aos planos profundos, de consistência pétrea, não dolorosa. No decurso da investigação realizou tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica que demonstrou: extensa disseminação hepática com pequenas imagens hipodensas e hipocaptantes. Realizou endoscopia digestiva alta que revelou: hérnia hiatal e nesta, pólipo gástrico, séssil, com 5 mm; mucosa do corpo e antro com múltiplos pólipos sésseis com dimensões entre 2 e 4 mm, erosionados que se biopsaram. O exame anatomopatológico das biópsias gástricas revelou: fragmentos de mucosa gástrica com infiltração compatível com metástase de melanoma.

Uma Forma Rara de Gastropatia

A doença de Ménétrier é uma gastropatia limitada ao fundo e corpo gástrico associada a hiperplasia foveolar. Os autores descrevem o caso de um homem de 48 anos, seguido na Consulta de Gastrenterologia por dor epigástrica. Laboratorialmente verificou-se hipoalbuminemia e gastrinemia normal. A endoscopia digestiva alta mostrou pregas gástricas gigantes do fundo e corpo. Realizaram-se biópsias que mostraram: hiperplasia foveolar do tipo polipóide. A eco-endoscopia mostrou: pregas gástricas exuberantes à custa da camada mucosa. A TC revelou: espessamento das pregas, sobretudo da face anterior do corpo e do fundo, sem outras alterações. O doente foi medicado com melhoria clínica, endoscópica e histológica. As alterações são compatíveis com a doença de Ménétrier.

Diarreia de Causa Particular num Indivíduo Imunocompetente?

A colite a citomegalovírus em imunocompetentes é rara. Existe evidência que causa morbilidade e mortalidade nos imunocomprometidos. Os autores descrevem o caso de uma doente de 75 anos, admitida por diarreia com sangue, com 4 semanas de evolução com antecedentes de Diabetes Mellitus, Insuficiência cardíaca e renal crónica. Ao exame objectivo apresentava-se descorada, desidratada, hipotensa, com insuficiência cardíaca descompensada, abdómen indolor. Laboratorialmente verificou-se anemia, insuficiência renal crónica agudizada com acidose metabólica e aumento da proteína C reactiva. Após estabilização procedeu-se a investigação tendo realizado vários exames dos quais colonoscopia total que mostrou: mucosa de aspecto edemaciado e hiperemiado com úlceras de diferentes tamanhos, com distribuição segmentar, atingindo todo o cólon. O exame anatomo-patológico revelou: colite a citomegalovírus. A doente realizou terapêutica com ganciclovir com melhoria clínica, endoscópica e histológica.

Fractura de Stent: Caso Clínico e Revisão da Literatura

Apresentamos o caso de um doente, previamente submetido a angioplastia coronária com um stent revestido com fármaco, com enfarte agudo do miocárdio (EAM) provocado por trombose tardia do stent, tendo sido detectada fractura do mesmo. Este caso vem reforçar o reconhecimento crescente da fractura como potencial mecanismo para a trombose tardia de stent, na era dos stents revestidos com fármaco. A propósito deste caso clínico, apresentamos uma revisão da literatura sobre fractura de stent, nomeadamente sobre a sua incidência, mecanismos subjacentes e complicações clínicas.

Perfil Hipertensivo dos Doentes com Doença Vascular Cerebral

A HTA é uma das situações de risco mais referenciada para o ocorrência de doença vascular cerebral. Estão documentados antecedentes de HTA em 25 a 40% dos doentes que sofreram AVC. Outros estudos apontam para uma frequência de 80% de HTA na altura do acidente. Por isso, é importante o conhecimento da história evolutiva da HTA, bem como a sua repercursão num doente com AVC. Os autores apresentam um estudo prospectivo de 470 doentes que sofreram um primeiro AVC ou AIT. Pretendem analisar o perfil hipertensivo desses doentes, relacioná-lo com o tipo de doença vascular cerebral, e caracterizar a evolução da HTA 6 meses após o acidente. Após a análise estatística dos resultados obtidos concluíram: - na população estudada a prevalência de HTA foi de 67,2%; - 68% dos doentes com antecedentes de HTA não tinham a HTA controlada na altura do acidente; - a duração média de HTA conhecida antes do AVC ou AIT foi de 104 meses; - a HTA foi de início mais precoce e de estádio mais grave nos doentes com AVC hemorrágico, comparativamente com os doentes que sofreram doença vascular isquémica; - seis meses após AVC/AIT, 65% dos doentes não tinham a HTA controlada.

Qualidade de Vida e Transplante

Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e do seguimento clínico dos doentes no período pós transplante, o aumento da sobrevivência deixou de ser o único objectivo da transplantação, passando a avaliação da qualidade de vida a desempenhar um papel fundamental. Os instrumentos que avaliam a qualidade de vida podem ser multi/unidimensionais, ou específicos/inespecíficos. Entre os principais instrumentos para avaliar a qualidade de vida destacam-se o MOS-SF36, validado para a população portuguesa. De acordo com a maioria dos estudos existentes, há uma melhoria das várias dimensões da qualidade de vida após o transplante. Nalguns estudos prospectivos, verifica-se que a qualidade de vida no período pós transplante era determinada por alguns factores do pré-transplante médicos (gravidade da doença) e psiquiátricos (personalidade, depressão e ansiedade, estratégias de coping).

Personalidade e Transplante

A associação entre o tipo de personalidade e vários aspectos relacionados com a doença médica tem sido objecto de abundante investigação. Os modelos teóricos de personalidade que, hoje em dia, são mais utilizados neste contexto são de dois tipos: o modelo de três factores (Neuroticismo, Extroversão e Psicoticismo) e o modelo de 5 factores (neuroticismo e extroversão, a conscenciosidade, agradabilidade, e a abertura à experiência). Os modelos que relacionam a personalidade com a doença médica situam-se entre três tipologias: Hiperreactividade induzida pela personalidade, Predisposição constitucional e Comportamentos deletérios induzidos pela personalidade. Na avaliação da personalidade no doente médico pode optar-se por vários tipos de abordagem: Abordagem Taxonómica vs Dimensional; Auto vs Hetero avaliação; Instrumentos específicos para uma população vs Inespecíficos. São explorados os argumentos que favorecem as várias formas de abordagem. Entre os vários instrumentos disponíveis para avaliar a personalidade destacam-se o NEO-PI nas suas diferentes versões (NEO-PI original, NEO-PI-R, NEO-FFI-60). O NEO-PI-R e o NEO-FFI-60 estão validados para a população portuguesa. Dos poucos estudos disponíveis sobre personalidade no transplante foi possível concluir que o neuroticismo se associava a uma menor qualidade de vida (física, mental, social) no período pós-transplante e a extroversão a uma maior qualidade de vida (física, social), que a personalidade de tipo D se associava a uma pior qualidade de vida e uma maior mortalidade e taxa de rejeição após o transplante e que as perturbações de personalidade não estavam relacionadas com um aumento da taxa de recaída no consumo de álcool em doentes transplantados por doença hepática alcoólica.

Deficiência de Factor XI

A deficiência de factor XI é uma doença hematológica rara na população em geral. Pode manifestar-se apenas como complicação hemorrágica no doente submetido a cirurgia electiva. Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher de 59 anos, que apresenta um quadro de hemorragia vaginal abundante 10 dias após ter sido submetida a histerectomia vaginal com McCall, plastia anterior e posterior. Salientam a importância da avaliação analítica pré-operatória, em especial o estudo da coagulação, e descrevem a abordagem e o tratamento da deficiência de factor XI.

Adesão nos Doentes Transplantados

Com base na literatura existente abordam-se os principais aspectos psiquiátricos relacionados com a adesão no transplante. Projectam-se vários modelos teóricos que podem ser utilizados no âmbito da adesão, entre os quais se destacam o modelo da hipótese cognitiva da adesão (Ley), o modelo de crenças da saúde (Rosenstock, Becker) e o modelo de autoregulação de Leventhal e propõe-se um modelo que se adequa ao doente transplantado. Não sendo possível uma classificação mono dimensional da adesão, consideraram-se várias características como a temporalidade (inicial, intermédia ou contínua), a frequência (ocasional, intermitente, persistente ou completa), a motivação (acidental, vulnerável ou decidida) e a certeza diagnóstica (definitiva, provável, possível ou pouco provável). Dos métodos para a medição da adesão podemos classificá-los como directos: observação directa da toma dos comprimidos, medição da concentração de fármaco no sangue, uso de marcadores incorporados nos comprimidos e de embalagens electrónicas; e indirectos: autorelato do doente, relato do médico assistente. Sugerese aquele que mais se adequa ao doente transplantado. A não adesão em doentes transplantados é muito frequente sendo a sua prevalência média de 25,28% e pode ser influenciada por diversos factores nomeadamente, demográficos (idade, estado civil, sexo, raça e nível socioeconómico), psiquiátricos e psicológicos (depressão, perturbações de personalidade, atraso mental, alcoolismo, crenças da doença, locus de controlo) e outros (custo da medicação, história de transplante prévio).

Coping nos Doentes Transplantados

O desenvolvimento teórico dos Mecanismos de Coping (MC) tem como base uma dialéctica relacionada com os seus principais factores determinantes: individuais e situacionais (na base das duas abordagens do coping: disposicional e constitucional). Actualmente a classificação dos MC mais utilizada é baseada em duas dimensões: coping focado na emoção, e coping focado na resolução de problemas. Considera-se essencial que os métodos de classificação dos MC tenham em conta a coexistência de elementos disposicionais estáveis com uma variabilidade situacional dos MC. São abordados alguns instrumentos de medição de coping, baseados em diferentes pressupostos teóricos. O coping pode influenciar a saúde através de vários mecanismos (sistema neuroendócrino, comportamentos relacionados com os riscos para a saúde e adesão terapêutica) e é incluído em dois dos principais modelos teóricos de saúde (Moos & Schaefer e modelo de Leventhal). Com base numa revisão da literatura, concluiu-se que os estilos de coping mais prevalentes no pré transplante foram: aceitação, coping activo, e procura de suporte, sendo os menos utilizados: auto culpabilização e evitação. No pós transplante o coping activo e procura de suporte continuam a ser os estilos de coping preferenciais, a par da confrontação, autoconfiança, recurso à religião e coping focado no problema. Os estilos de coping (Evasivo, Emotivo, Fatalistico) estão associados a uma menor capacidade de controlo pessoal sobre a doença, a confrontação a uma maior qualidade de vida, o evitamento à redução da qualidade de vida e ao aumento dos níveis de depressão e a negação ao aumento da não adesão. A compreensibilidade, a sensação de controlo sobre a doença, os estilos de coping «relacionados com a expressão dos afectos» e a negação variam ao longo da evolução do doente transplantado.

Psoríase

Pretende-se nestas Recomendações Terapêuticas dar uma visão global dos conhecimentos actuais sobre a patogenia, clínica e tratamento da psoríase. A educação dos doentes deve incidir na evicção dos factores desencadeantes (medicamentos, trauma, álcool, infecções, stress) e enfa tizar a acção benéfica da exposição solar controlada na psoríase. A terapêutica tópica emolientes, queratolíticos, derivados do alcatrão, antralina, corticosteróides tópicos, calcipotriol — é essencial no controlo da psoríase vulgar em placas e é importante como adjuvante nos casos mais graves; chama-se a atenção para os graus de potência e para os potenciais efeitos indesejáveis da corticoterapia tópica. A radiação UV isolada (fototerapia) ou em associação a fotos sensibilizantes (fotoquimioterapia) está indicada nalgumas formas de psoríase (gutata, em placas, palmo-plantar) refractárias aos tópicos. A terapêutica sistémica — retinóides, metotrexato, ciclosporina está reservada para as formas mais graves, extensas e refractárias de psoríase, sendo indispensável na psoríase eritrodérmica, pustulosa ou artropática. A estratégia actual visa obter o melhor índice terapêutico e dá particular importância às terapêuticas combinadas e/ou rotativas. Para finalizar, incluem-se alguns fluxogramas, com o objectivo de ordenar os passos a dar na abordagem do doente com psorfase e salientar a validade científica das diferentes terapêuticas disponíveis.

Incidência de Arritmias Ventriculares em Doentes com Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda Grave: Existe Benefício Após Terapêutica de Ressincronização Cardíaca

Introdução: A terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC) tem benefícios significativos em doentes seleccionados. O impacto desta modalidade na incidência de taquidisritmias ventriculares permanece controverso. Analisámos a ocorrência de terapêuticas apropriadas em doentes submetidos a TRC combinada com cardioversor-desfibrilhador (CDI). Métodos: Estudo de 123 doentes com fracção de ejecção ventricular esquerda (FEVE) < 35%, submetidos a implantação com sucesso de TRC-CDI ou CDI isoladamente (prevenção primária). Resultados: Idade média foi 63±12 anos, FEVE de 25±6%, seguimento mediano de 372 dias. Implantou-se TRC-CDI em 63 doentes (grupo A) e CDI isoladamente em 60 doentes (grupo B). No grupo A tivemos 86% de respondedores clínicos, menor prevalência de miocardiopatia isquémica(30% versus 72%), e mais doentes em classe III da NYHA antes da implantação do dispositivo(90% versus 7%) comparativamente com o grupo com CDI isoladamente. Não se identificaram diferenças relativamente à incidência de terapêuticas apropriadas (19% versus 12%) ou no tempo para a primeira terapêutica (305 dias versus 293 dias). A mortalidade total foi de 11% no grupo A e de 12% no grupo B. As curvas de Kaplan-Meier para eventos arrítmicos em doentes com TRC, não mostraram diferenças significativas (HR 3,02, IC 95% 0,82-11,09, p = NS) comparativamente com doentes sem TRC. Conclusões: Em doentes submetidos a TRC-CDI por prevenção primária, apesar da elevada taxa de respondedores, a incidência de terapêuticas apropriadas não foi diferente do obtido em doentes com CDI isoladamente.

Ecodoppler Neurovascular em Contexto de Urgência

Em contexto de urgência o Cardiopneumologista desempenha um papel fundamental pela realização de diversos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Entre estes surge o Ecodoppler Neurovascular, técnica ultrassonográfica inócua, não invasiva, de fácil aplicação, que permite a obtenção de um elevado número de achados clínicos, essenciais ao encaminhamento do doente em qualquer contexto clínico. Assim este exame demonstra a sua aplicabilidade essencialmente em pacientes neurocríticos ou outros com suspeita e/ou diagnóstico de Acidente Isquémico Transitório, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Hemorragia Subaracnoideia, Anemia das Células Falciformes e Hidrocefalia. Ainda em contexto de urgência o Ecodoppler Neurovascular assume real importância na orientação e tratamento de doentes da Via Verde AVC, uma das principais e preocupantes causas de morbilidade e mortalidade em todo o Mundo. A realização destes exames na prática hospitalar, neste conjunto de patologias, permite uma correcta e precoce orientação terapêutica, com consequente rentabilização de custos e melhorias na qualidade do tratamento. No entanto, é de referir que esta abordagem só é possível de acordo com a existência de equipas multidisciplinares de elevada relevância especialmente em contexto de urgência, local específico de encaminhamento de pacientes urgentes ou não urgentes. A título de conclusão a realização do exame Ecodoppler Neurovascular no Serviço de Urgência traduz um serviço de qualidade, permitindo redireccionar e encaminhar os doentes, adequando as devidas medidas diagnósticas e terapêuticas a instituir.

Seminoma Espermatocítico: Caso Clínico e Revisão

Introdução: O seminoma espermatocítico é um diagnóstico incomum de tumores do testículo, frequentemente exuberantes na sua dimensão, mas com bom prognóstico. Apesar da designação errónea, trata-se de tumores de células germinativas do tipo não-seminoma. Caso Clínico: Descreve-se o caso clínico de um homem de 49 anos de idade, com exuberante aumento de volume escrotal de agravamento recente, à custa de massa indolor do testículo direito. Foi feita ecografia escrotal que mostrou hidrocelo e imagem sugestiva de massa atípica do epidídimo direito. TC torácica, abdominal e pélvica não mostrou adenomegalias retroperitoneais ou outra alteração; os valores de LDH, αFP e βHCG eram normais. Foi feita orquidectomia por via escrotal à direita, com excisão de uma ampla área do escroto. Identificou-se na peça operatória, com 1375g, seminoma espermatocítico com invasão vascular da túnica albugínea (pT2). O doente iniciou quimioterapia com BEP (dois ciclos). Discussão: O seminoma espermatocítico é raro, com cerca de 2% de incidência, o diagnóstico faz-se habitualmente na 6ª década de vida, e tem localização exclusivamente testicular. A orquidectomia é frequentemente curativa. Apesar de estarem descritos tumores de maior volume do que o seminoma clássico, destaca-se neste caso a exuberância clínica incomum pela dimensão do testículo, bem como do hidrocelo que o acompanhava.