Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago

Nos países ocidentais, o carcinoma de células escamosas de esôfago (CCE) geralmente é detectado em estágio avançado, quando as possibilidades de cura são remotas e o prognóstico reservado. Entretanto, nos anos recentes, ocorreu uma série de avanços na abordagem do CCE de esôfago, tais como a identificação dos grupos de risco para o surgimento desta neoplasia; o uso da endoscopia de alta resolução e cromoendoscopia com lugol favorecendo o diagnóstico do CCE em estágios iniciais; e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de ressecção tumoral endoluminal em monobloco denominada dissecção endoscópica de submucosa. Este progresso tem possibilitado a aplicação do tratamento endoscópico minimamente invasivo com potencial curativo em pacientes selecionados com CCE superficial de esôfago. O presente artigo de revisão, elaborado por um grupo multicêntrico internacional, tem como objetivo primário contribuir para o entendimento dos principais avanços recentes ocorridos no manejo do CCE precoce de esôfago. Como objetivo secundário, pretende propiciar uma revisão detalhada e minuciosa da estratégia técnica de DES desenvolvida pelos experts japoneses, de forma a colaborar para a difusão deste conceito e a incorporação destas tecnologias na Medicina Brasileira e Latino-americana.

Profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes com lesão cerebral traumática

Traumatismo crânio-encefálico (TCE), com hemorragia intracraniana associada (HIC) ocorre com frequência em trauma. Pacientes vítimas de trauma também estão em alto risco de desenvolver complicações venosas tromboembólicas (TEV). Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) é utilizada em pacientes de trauma, como profilaxia para reduzir o risco de eventos de TEV. Ainda não está claro, no entanto, se a HBPM é segura para uso em pacientes com trauma com HIC por receio da progressão do hematoma. O Clube de Revista "Telemedicina Baseada em Evidências: Cirurgia do Trauma e Emergência (TBE-CiTE)" realizou uma apreciação crítica de três estudos recentes e mais relevantes no tocante ao momento de início da profilaxia, à segurança e ao uso de HBPM em pacientes com trauma e HIC. Especificamente, três estudos foram revisados: i) uma revisão crítica da literatura sobre o tema, ii) um estudo multicêntrico, estudo de coorte retrospectivo avaliando a segurança de HBPM em pacientes com trauma, e com HIC e iii) um estudo piloto randomizado, avaliando a viabilidade e as taxas de eventos de progressão de HIC, servindo como base para futuros ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre o tema. Alguns resultados são conflitantes, com o maior nível de evidência sendo o ECR piloto demonstrando a segurança para o uso precoce de HBPM no TCE associado com HIC. Grande parte desta pesquisa, porém, foi gerada por um único centro e, consequentemente, carece de validade externa. Além disso, as recomendações clínicas não podem ser geradas com base em estudos-piloto. Diretrizes baseadas em evidências e recomendações não podem ser feitas, neste momento, até a realização de outros estudos sobre este assunto desafiador.

Agentes hemostáticos locais e adesivos teciduais

Nos últimos dez anos os agentes hemostáticos e os adesivos teciduais têm sido usados frequentemente e são uma alternativa positiva para evitar a perda sanguínea excessiva. O objetivo dessa revisão é discutir as características de cada um desses agentes para facilitar a decisão do cirurgião na escolha do produto mais adequado para cada tipo de sangramento e natureza da hemorragia. Uma pesquisa da literatura sobre o assunto, nas línguas inglesa e portuguesa, foi conduzida usando o PubMed (www.pubmed.com) e Google (www.google.com.br) para encontrar artigos recentes sobre o tema. Com base nestes estudos, os autores fizeram uma revisão didática sobre os agentes hemostáticos e adesivos teciduais e concluem que existe um agente hemostático a ser usado em cada cenário específico.

Classificação de gravidade na pancreatite aguda

De acordo com a Classificação de Atlanta a pancreatite aguda pode ser dividida, baseado em sua severidade, em uma forma leve ou grave. Uma série de aspectos têm sido discutidos nos últimos anos, tais como, quantas categorias de gravidade devem ser consideradas; se o doente com falência orgânica é igual ao doente com necrose infectada; qual o papel da falência orgânica transitória; e como avaliar a falência orgânica. A reunião de revista"Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma avaliação crítica de artigos relacionados a este tema, considerando três artigos recentes que delinearam duas grandes revisões publicadas nos últimos meses. Estes artigos sugerem a classificação de gravidade em três ou quatro categorias, ao invés de pancreatite aguda leve ou grave, além de discutir qual o melhor escore para avaliar a falência orgânica. As seguintes recomendações foram propostas: (1) A pancreatite aguda deve ser classificada em quatro categorias: leve, moderada, grave e crítica, o que permite uma melhor determinação das características dos doentes; (2) Avaliação de falência orgânica com um escore de gravidade, preferencialmente algum que avalie diretamente cada falência orgânica, tais como o SOFA e o MODS (Marshall). O SOFA parece ter maior acurácia, mas o MODS tem melhor aplicabilidade devido à facilidade de uso.

Uso de corticoide na profilaxia para síndrome de embolia gordurosa em pacientes com fratura de osso longo

A reunião de revista "Telemedicina Baseada em Evidência - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) realizou uma revisão crítica da literatura e selecionou três artigos recentes sobre o uso de corticoide para a profilaxia da síndrome de embolia gordurosa. O foco desta revisão foi a indicação ou não do uso de corticoide nos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) com risco de desenvolverem embolia gordurosa pós traumática. O primeiro artigo foi um estudo prospectivo com o objetivo de estabelecer fatores preditivos confiáveis, precoces e úteis associados ao aparecimento da síndrome da embolia gordurosa (SEG) em pacientes traumatizados. O segundo artigo foi uma revisão de literatura sobre o papel do corticoide como medida profilática à síndrome de embolia gordurosa. O último artigo foi uma meta-análise sobre a capacidade do corticoide em reduzir o risco de síndrome da embolia gordurosa nos pacientes com fraturas de ossos longos. As principais conclusões e recomendações foram que pacientes traumatizados devem ser monitorizados na UTI com oximetria de pulso e medida do lactato já que estes fatores podem predizer o aparecimento de SEG e que não existe evidência suficiente para recomendar o uso de corticoide para a profilaxia desta síndrome.

Avaliação de prescrição de suplementos de flúor pré-natal em Curitiba e região metropolitana

Objetivo: avaliar a prescrição de suplementos de flúor durante o pré-natal por ginecologistas e obstetras na cidade de Curitiba e região metropolitana. Métodos: foram enviados questionários a 223 médicos especialistas em ginecologia e obstetrícia. As perguntas abordavam a prescrição ou não de flúor a gestantes, tempo de formado e local de trabalho, entre outros parâmetros. Para análise estatística empregou-se o teste t de Student, análise de variância (ANOVA), teste do chi² ou teste exato de Fisher. Resultados: foram devolvidos 137 questionários, correspondendo a 30% (137/441) dos profissionais da área de atuação e a 61,4% (137/223) dos questionários enviados. O flúor pré-natal é prescrito por 47,5% dos profissionais, dos quais 60% prescrevem porque acreditam em uma formação dentária melhor e na prevenção de cárie dos filhos. Os profissionais que não prescrevem possuem menor tempo de formado (t=2,27; p<0,05), sendo que os que trabalham exclusivamente no serviço público prescrevem menos do que os do setor privado (teste de Fisher, p<0,05). Conclusão: é grande o número de profissionais ginecologistas-obstetras que prescrevem flúor no pré-natal, apesar de os estudos recentes não indicarem qualquer vantagem para a criança. Portanto, existe a necessidade de uma maior divulgação da abordagem do mecanismo de ação, indicação e uso clínico do flúor para estes profissionais.

Carcinoma de Pequenas Células Hipercalcêmico do Ovário

Objetivos: apresentar três casos recentes de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico (CPCH) do ovário atendidos em nossa instituição quanto às suas características clínicas, diagnóstico e evolução pós-tratamento. Métodos: foram obtidos dados dos prontuários médicos arquivados no serviço de arquivo médico e estatística (SAME) com respeito às características epidemiológicas, clínicas e evolução, além de dados histopatológicos obtidos no serviço de anatomia patológica dos três pacientes com diagnóstico de carcinoma de pequenas células hipercalcêmico do ovário. Resultados: as idades quando do diagnóstico foram de 26, 36 e 68 anos. O diâmetro tumoral variou de 8,8 a 23 cm, com média de 14 cm. Todas as pacientes apresentavam hipercalcemia, com cálcio total de 8,9, 10,8 e 16,7 mEq/dL (VN = 8,8 a 10,2) e cálcio iônico de 1,26, 1,27 e 1,21 mEq/dL (VN = 1,12 a 1,23), respectivamente. Todas as pacientes foram submetidas a cirurgia e esquemas de quimioterapia contendo platina. Duas pacientes que receberam quimioterapia adjuvante à cirurgia apresentam-se sem evidência de doença 2 e 18 meses depois. A outra paciente, que teve o diagnóstico inicial de tumor de células da granulosa, recebeu quimioterapia apenas após a recidiva e encontra-se viva com doença 32 meses após o diagnóstico. Conclusão: dentre os indicadores prognósticos de maior importância encontramos: o estádio inicial da neoplasia, a idade, a presença de hipercalcemia, tamanho tumoral, presença de grandes células, tipo de cirurgia realizada e tempo para início do tratamento. O tratamento ideal para o carcinoma de pequenas células do tipo hipercalcêmico permanece desconhecido, devido a múltiplos fatores, como: estadiamento inadequado, múltiplas abordagens e esquemas terapêuticos empregados, dificuldade no diagnóstico histológico inicial e raridade de casos.

Reprodução assistida como causa de morbidade materna e perinatal

OBJETVOS: realizar revisão bibliográfica do impacto das técnicas de fertilização assistida e reprodução assistida (RA) na morbidade materna e perinatal. MÉTODOS: foram pesquisadas fontes bibliográficas pelo SCI e MEDLINE, com o intuito de identificar o maior número de estudos relacionados com os termos: fertilização in vitro, reprodução assistida, técnicas reprodutivas, combinadas com morbidade e com mortalidade materna, perinatal e neonatal. RESULTADOS: a literatura permite concluir que o maior problema de morbidade materna relaciona-se à ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas, destacando-se em alguns estudos a maior freqüência de hipertensão induzida pela gravidez e diabetes gestacional. A ocorrência de maior número de gravidezes múltiplas aumenta consideravelmente as complicações maternas, fetais e dos recém-nascidos. Recomenda-se um pré-natal diferenciado, de enfoque multidisciplinar para otimizar resultados. Há evidências de maior número de malformações congênitas. Discutem-se as características especiais deste grupo de mulheres e das diferentes técnicas de RA, particularmente a ICSI, na etiologia dos defeitos congênitos, embora não existam diferenças claras entre os procedimentos. Algumas meta-análises recentes mostraram que o número de malformações congênitas em crianças nascidas por ICSI é maior do que entre as nascidas espontaneamente, mas não mais freqüentes que as nascidas por outras técnicas de RA. Não existe consenso se este fato é decorrente do procedimento per se, da manipulação dos gametas, da indução da ovulação ou do fato de que estes casais são inférteis e do tempo que levam para engravidar. Existem poucos estudos que avaliaram de modo consistente, sistemático e prolongado a evolução perinatal de crianças nascidas mediante a utilização de embriões congelados. CONCLUSÕES: em relação às malformações fetais há, definitivamente, maior número entre as originadas de RA, que entre as crianças concebidas naturalmente, com RR de 1,4 a 2,0 (IC 95%: 1,3-2,7). Não há tempo e registro suficientes para analisar os resultados originados de gravidezes com embriões congelados. Não é claro se os achados devem-se às características dos casais que se submetem a estes procedimentos, ou às peculiariedades de cada método. Muitos dos problemas relacionados à morbidade materna e perinatal devem-se ao significativo número de gravidezes múltiplas originadas de RA.

Diagnóstico pré-natal e parto transpelviano na osteogênese imperfeita: relato de caso

A osteogênese imperfeita é doença do tecido conjuntivo devida a anormalidades quantitativas ou qualitativas do colágeno tipo I, transmitida geneticamente, por gene autossômico dominante ou recessivo, que determina fragilidade óssea. Relata-se o caso clínico de paciente de 19 anos, primigesta, encaminhada ao setor de medicina fetal com ultra-sonografia pregressa evidenciando encurtamento de extremidades fetais. Na avaliação morfológica, identificou-se contorno craniano irregular com deformidade à compressão do pólo cefálico, membros com rizo e mesomelia, rarefação óssea e encurvamento de ossos longos (fraturas). A paciente evoluiu com parto transpelviano na 35ª semana de gestação. O recém-nascido apresentou Apgar de 6 no 1ª minuto e 8 no 5ª minuto, sexo masculino, pesando 1.990 gramas. Observado crânio irregular, ossificação diminuída, esclera azulada e fraturas consolidadas com deformidades em todos os membros. O recém-nascido apresentou boa evolução neonatal, recebendo alta hospitalar em boas condições. O diagnóstico pré-natal é de grande importância para adequado acompanhamento da gravidez e a via de parto transpelviana não ocasionou piora do prognóstico neonatal, pois não foram diagnosticadas fraturas recentes.

Carcinoma de mama: novos conceitos na classificação

O carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais comum em mulheres. Estudos moleculares do carcinoma de mama, baseados na identificação do perfil de expressão gênica por meio do cDNA microarray, permitiram definir pelo menos cinco sub-grupos distintos: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like. A técnica de tissue microarray (TMA), descrita pela primeira vez em 1998, permitiu estudar, em várias amostras de carcinoma, os perfis de expressão protéica de diferentes neoplasias. No carcinoma de mama, os TMAs têm sido utilizados para validar os achados dos estudos preliminares, identificando, desta forma, os novos subtipos fenotípicos do carcinoma de mama. Dentre os subtipos classicamente descritos, o grupo basal constitui um dos mais intrigantes subtipos tumorais e é freqüentemente associado com pior prognóstico e ausência de alvos terapêuticos definidos. A classificação histopatológica do carcinoma de mama tem pobre valor preditivo. Portanto, a associação entre o diagnóstico histológico com técnicas moleculares nos laboratórios de anatomia patológica, por meio do estudo imunoistoquímico, pode determinar o perfil molecular do carcinoma de mama, buscando melhorar a resposta terapêutica. Este estudo visou resumir os mais recentes conhecimentos em que se baseiam os novos conceitos da classificação do carcinoma de mama.

Fatores associados à dislipidemia na pós-menopausa

OBJETIVO: avaliar os fatores associados à dislipidemia da mulher durante o climatério. MÉTODOS: desenvolveu-se um estudo caso-controle de casos prevalentes e controle selecionados do ambulatório para mulheres no climatério. A partir de parâmetros bioquímicos recentes encontrados nos prontuários, as mulheres foram classificadas em dois grupos: caso e controle. Considerou-se caso aquelas mulheres que apresentaram alguma alteração nos níveis sanguíneos de colesterol total, LDL colesterol, triglicerídios e/ou HDL colesterol; foram consideradas controle aquelas que apresentavam níveis normais destes. Coletaram-se dados referentes à situação socioeconômica, atividade física, etilismo e tabagismo, medidas antropométricas e dados de ingestão alimentar. Em seguida, comparou-se esses dados dos dois grupos. As proporções foram comparadas através do teste do χ2, teste exato de Fisher e/ou teste t de Student, dependendo do modelo de distribuição. A relação crua entre os diversos fatores e a presença de dislipidemia foi estimada através de regressão logística. RESULTADOS: foram coletados dados de 84 mulheres nas faixas etárias entre 42 e 59 anos, sendo 45 delas da classificação caso (dislipidêmicas) e 39, controle (não dislipidêmicas). As médias de idade para caso e controle foram, respectivamente, 52,1±4,2 e 52,2±4,7 anos. A amostra era homogênea em relação às características socioeconômicas (renda, ocupação e escolaridade), prática de atividade física, etilismo, tabagismo e consumo alimentar, não havendo evidência de associação desses fatores com a dislipidemia. Caso e controle apresentaram uma renda de até dois salários mínimos, escolaridade baixa (até a quarta série do ensino fundamental) e ocupação de dona-de-casa (serviços domésticos). Os hábitos do fumo e da ingestão de bebida alcoólica foram pouco freqüentes. A prática de atividade física não foi presente, caracterizando uma população sedentária. O consumo de alimentos foi adequado para carboidratos, proteína e lipídios, mas inadequado para colesterol (excessivo) e fibras (insuficiente) em ambos os grupos. Em relação à avaliação antropométrica, verificou-se associação com a dislipidemia, pois os valores de índice de massa corpórea e circunferência da cintura foram significativamente maiores em caso do que em controle. A razão cintura/quadril foi semelhante em ambos os grupos. O excesso de peso foi encontrado na maioria dos casos (73,3%) e aproximadamente metade das mulheres (44,4%) apresentou circunferência da cintura >88 cm (risco muito aumentado). CONCLUSÕES: conclui-se que na amostra estudada apenas as medidas antropométricas foram consideradas fatores de risco associados à dislipidemia durante a pós-menopausa.

Pré-eclâmpsia: estresse oxidativo, inflamação e disfunção endotelial

Pré-eclâmpsia é uma síndrome sistêmica caracterizada por intenso estado inflamatório e antiangiogênico. A fisiopatologia da pré-clâmpsia envolve alterações no processo de invasão trofoblástica, com consequente inadequado suprimento sanguíneo uterino e estresse oxidativo do tecido placentário. As alterações placentárias decorrentes desse processo levam à maior produção de sFlt-1, um receptor solúvel para as moléculas de VEGF e PlGF. O sFlt-1 impede com que VEGF e PlGF realizem suas funções na homeostase endotelial, culminando com disfunção dessas células. De uma maneira geral, os processos inflamatórios, de disfunção endotelial e estresse oxidativo estão interligados e agem de maneira sinérgica. Trabalhos recentes têm demonstrado que elevações nas concentrações séricas de sFlt-1 ocorrem 5 a 6 semanas antes das manifestações clínicas da pré-eclâmpsia. Concomitantemente, observa-se queda nas concentrações séricas de PlGF. Sendo assim, as dosagens séricas de sFlt-1 e PlGF têm sido sugeridas para o diagnóstico precoce de pré-eclâmpsia. Ademais, os conhecimentos adquiridos a respeito dos fatores antiangiogênicos proporcionam ainda a possibilidade de novas linhas de pesquisa sobre possíveis terapias para a pré-eclâmpsia. Neste artigo, foram revisados os aspectos inflamatórios e antiangiogênicos envolvidos na fisiopatologia da pré-eclâmpsia. Por fim, foram correlacionados esses aspectos com o risco elevado para doenças cardiovasculares apresentado por essas pacientes ao longo de suas vidas.

Variabilidade da frequência cardíaca como método de avaliação do sistema nervoso autônomo na síndrome dos ovários policísticos

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma condição endócrina que está associada a diversos fatores de risco cardiometabólico, tais como obesidade central, resistência à insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólica e hipertensão arterial. Esses fatores estão associados à hiperatividade adrenérgica, que é um importante fator prognóstico para o desenvolvimento de distúrbios cardiovasculares. Nos últimos anos, diante das alterações cardiometabólicas comuns na SOP, estudos têm investigado o controle autonômico cardíaco dessas pacientes, principalmente empregando-se a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Nesse sentido, nesta revisão, discorreremos sobre os achados recentes dos estudos que buscaram investigar a VFC em mulheres com SOP, assim como os métodos não invasivos de análise do controle autonômico a partir de índices básicos relacionados a essa metodologia de investigação.

Alterações da matriz extracelular causadas pelo diabetes: o impacto sobre a continência urinária

A prevalência de incontinência urinária em gestantes diabéticas é significantemente elevada e persiste por até dois anos após o parto cesárea, podendo ser a sequela mais frequente da hiperglicemia gestacional comparada a outras complicações. Dessa forma, identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da incontinência urinária em diabéticas é o principal objetivo na prevenção dessa condição tão comum. Pesquisas recentes apontam que não apenas o músculo uretral mas também a matriz extracelular uretral desempenham papel importante no mecanismo da continência urinária. Os trabalhos do nosso grupo de pesquisa evidenciaram que, em ratas, o diabetes durante a prenhez lesa a matriz extracelular e o músculo estriado uretral, o que pode explicar a alta prevalência de incontinência e disfunção do assoalho pélvico em mulheres com diabetes mellitus gestacional. O diabetes exerce efeito sobre a expressão, organização e alteração dos componentes da matriz extracelular em diversos órgãos, e a remodelação do tecido e a fibrose parecem ser uma consequência direta dele. Assim, a compreensão do impacto de fatores de risco modificáveis, como o diabetes, permitirá que, utilizando estratégias preventivas, reduzamos as taxas de incontinência urinária, bem como os custos de assistência à saúde, e melhoremos a qualidade de vida das mulheres, especialmente na gestação e no pós-parto.

Aspectos epidemiológicos e obstétricos de mulheres com perdas recorrentes da gravidez em uma maternidade pública do Nordeste do Brasil

OBJETIVO:Descrever as características epidemiológicas e obstétricas de mulheres com perdas gestacionais de repetição.MÉTODOS:Estudo descritivo e analítico, que teve como critério de inclusão mulheres atendidas no ambulatório de perdas gestacionais de repetição (grupo de perdas), entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010. Foram excluídas as pacientes que não residiam em Salvador, na Bahia, e aquelas que não puderam ser contatadas por telefone. O Grupo Controle foi constituído por 204 gestantes de baixo risco ao pré-natal, atendidas entre maio de 2007 e abril de 2008. Foram excluídas desse grupo aquelas que não aceitaram participar da entrevista e com risco obstétrico. As variáveis pesquisadas foram: idade, escolaridade, ocupação, estado civil, etilismo, índice de massa corpórea e, como antecedentes obstétricos, a idade da gestação em que ocorreram as perdas. Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS, versão 18.0. As médias e os desvios padrão das variáveis contínuas foram comparados utilizando-se o teste t de Student, já para as frequências das variáveis nominais, aplicou-se o teste do χ2.RESULTADOS:A média de idade das mulheres de perdas foi mais elevada do que no Controle (32,3±6,3 versus 26,5±6,4 anos; p<0,01). Houve predomínio do consumo de bebidas alcoólicas no grupo de perdas (36,9 versus 22,1%; p=0,01), assim como no estado civil (93,2 versus 66,7%; p<0,01), no qual elas eram casadas ou viviam em união estável, respectivamente. O índice de massa corpórea pré-gestacional foi superior no grupo de perdas (26,9 versus 23,5%; p<0,01). Nos antecedentes obstétricos, 103 mulheres com perdas gestacionais relataram 334 gestações. Destas, 56 tiveram dois ou mais abortos no primeiro trimestre e em 31 delas, duas ou mais gestações evoluíram para abortos tardios/prematuros extremos.CONCLUSÕES:Mulheres com perdas recorrentes incluídas neste estudo tiveram alguns fatores de risco identificados, tais como a idade mais avançada e o índice de massa corpórea superior. As observações são coerentes com as propostas mais recentes a respeito de perdas recorrentes que consideram a inclusão das perdas em várias idades gestacionais.