Bacteremias por bacilos gram-negativos

São apresentados 31 casos de bacteremia por gram-negativos, assunto que vem merecendo muita atenção dos pesquisadores nos últimos anos. Os organismos etiológicos mais importantes que apareceram em igualdade de freqüência foram Escherichia coli e Klebsiella-Aerobacter, sendo responsáveis por 58% do total das infecções, seguidos por Pseudomonas. A porta de entrada mais freqüente foi o trato urinário em 61,3% dos casos. A infecção foi mais comum no sexo masculino e a faixa etária de 50 a 60 anos predominou. O uso prévio de antibióticos foi um fator predisponente muito importante, seguido pelo uso de esteróides e citostáticos. As principais doenças predisponentes foram diabetes mellitus e neoplasias malignas. Os principais fatores precipitantes foram a manipulação do aparelho urinário, com infecção prévia ou desencadeada, cirurgia do aparelho digestivo, uronatia obstrutiva e obstrução biliar. As principais manifestações clínicas foram a presença de febre, calafrios e hipotensão arterial. A complicação mais freqüente foi o choque bacteriano que incidiu em 58% dos casos, aproximadamente três vêzes aquela relatada na literatura. As outras foram a insuficiência renal aguda, superinfecção e infecção pulmonar metastática. Considerações terapêuticas gerais e esquemas de antibióticos são propostos para estes casos. A mortalidade da bacteremia simples foi de 30,7% e quando associada ao choque elevou-se para 72,2% . As infecções por Pseudomonas foram 100% fatais.

Doença Estreptocócica Invasiva Grave - Doença Emergente?

Introdução: A incidência da doença estreptocócica invasiva (DSI) tem vindo a aumentar na Europa e América do Norte desde o final dos anos 1980, provavelmente relacionada com a emergência de estirpes mais virulentas. Em oito meses foram internados no nosso hospital seis casos desta entidade rara. Objectivos: Descrever as características da doença estreptocócica invasiva grave. Métodos: Estudo descritivo, de Dezembro de 2007 a Julho de 2008. Analisaram-se parâmetros demográficos, factores de risco, clínica, terapêutica, complicações e evolução. Resultados: Identificaram-se seis casos com mediana de idade de 2,5 anos: síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS) (2), fasceíte necrotizante (2), bacteriémia (1) e infecção estreptocócica grave (1). Cinco casos ocorreram entre Dezembro e Fevereiro. Em quatro doentes registaram-se eventuais factores de risco (infecções virais e anti-inflamatórios não esteroides). Duas crianças necessitaram de cirurgia e três de tratamento em cuidados intensivos. Todas as estirpes eram susceptíveis à penicilina e clindamicina. Ocorreram complicações em 5/6 doentes: choque séptico (3), coagulação intravascular disseminada (2), insuficiência renal (2), abcesso de tecidos moles (2), sobreinfecção bacteriana (2), síndrome de dificuldade respiratória do adulto (1), osteomielite /artrite séptica (1) e pneumonia/derrame pleural (1). Não se registaram óbitos. Comentários: Seis casos de DSI num curto espaço de tempo podem indiciar a emergência de estirpes de Streptococcus grupo A (GAS) de maior virulência no nosso país, pelo que a realização de estudos moleculares será fundamental na identificação de clones invasivos. Apesar da susceptibilidade à penicilina, a DSI cursa com morbilidade elevada, pelo que, o importante parece ser procurar novas formas de tratar o doente e não o agente.

O fígado nas leptospiroses

Os autores chamam a atenção para o aspecto endêmico-epidêmico da infecção na Guanabara e regiões próximas. Assinalam fatos referentes a gravidade da infecção e ao pouco conhecimento das formas anictéricas. Dão ênfase às manifestações digestivas e assinalam a importância de se incluir as leptospiroses no diagnóstico diferencial de àbdome cirúrgico principalmente aqueles com icterícia. Consideram como sinais de prognóstico grave a insuficiência renal aguda com anúria, e presença de hemorragia digestiva, convulsões e/ou choque. Das exteriorizações digestivas o comprometimento hepático e a icterícia são os itens analisados no trabalho. O material estudado consta de 42 casos analisados do ponto de vista funcional e histopatolôgico sendo que o material de autópsia foi obtido de apenas 3 casos e o restante, através de punção-biopsia. O maior grau de icterícia foi alcançado na 2ª e 3ª semanas de doença e o predomínio absoluto é o da fração da bilirrubina direta. Elevações expressivas da fosfatase alcalina e colesterol ao lado de hiperbilirrubinemias severas em tôrno da 2ª e 3ª semana de doença, configuraram em muitos casos um componente obstrutivo importante com correspondência nos achados de histopatologia. Em nenhuma ocasião as transaminases ultrapassaram a 250 u Karmen assim como necrose hepátioa em nenhum espécime histopatolôgico foi importante. 22 pacientes apresentaram cifras de atividade protrombínica interiores a 60% e os casos que receberam vitamina Kl, respostas não foram obtidas. Os principais elementos de eletroforese protéica encontrados em 26 pacientes foram: hipoalbuminemia em todos, alfa 2 elevada sem exceção, beta acima de 0,90 g% em 14 e gama superior a 1,4 em 15. As provas de floculação e turvação se mostraram bastante alteradas em 14. Os principais elementos de patologia encontrados foram localização centrolobular da lesão, dissociação trabecular, colestase, degeneração e regeneração hepatocitárias e proliferação kupfferiana. Estas lesões podem ser encontradas em pacientes com história clínica de mais de 30 dias de evolução. Finalizam discutindo a patogenia da doença e a fisiopatologia das alterações hepáticas no decurso das leptospiroses.

Diagnóstico Pré-Natal das Anomalias do Tracto Urinário: Dez Anos de Experiência

Introdução: As anomalias do tracto urinário são detectadas com uma frequência cada vez maior devido à sistematização da vigilância ecográfica durante a gravidez aliada à sofisticação técnica e à experiência dos ecografistas. Objectivo: Analisar os principais diagnósticos pós-natais investigados na sequência do estudo evolutivo prolongado das uropatias fetais seguidas no ambulatório da nefrologia pediátrica do Hospital de Dona Estefânia. Doentes e Métodos: Estudo retrospectivo dos 392 casos de uropatia fetal observados num período de dez anos e submetidos ao protocolo de investigação em uso na unidade. Resultados: O estudo inclui 362 casos; excluímos 30 processos que não completaram a investigação. A relação sexo masculino: feminino foi de 2: 1. O diagnóstico pré-natal foi realizado em média às 28.9 semanas e a idade média de admissão foi de 68 dias. No estudo evolutivo pós-natal verificou-se a formulação de um diagnóstico definitivo em 349 (96.4%) das crianças. Em 109 crianças (30%) a anomalia fetal foi transitória. Em 75 (20.7%) a dilatação era funcional. Confirmou-se a existência de uropatia em 165/362 crianças: refluxo vesico-ureteral 70/165 (42.4%), displasia multiquística 21%, síndroma da junção pielo-ureteral 16.4%, entre os principais. Nenhum caso evoluiu para insuficiência renal e há a registar, apenas, um caso de hipertensão arterial por poliquistose renal. Conclusão: A planificação da investigação pós-natal reveste-se ainda de alguma controvérsia e continua a evoluir principalmente no grupo das anomalias unilaterais e assintomáticas.

Malária Grave — Um Caso Clínico

Descreve-se um caso de malária grave por Plasmodium falciparum numa criança de raça negra, de 5 anos de idade, residente em Angola até 2 semanas antes do internamento. Apesar da terapêutica com quinino i.v. o quadro evoluiu com falência multiorgânica, nomeadamente coma, insuficiência renal, necrose hepática, diátese hemorrágica e rabdomiólise. Foi necessário instituir ventilação mecânica e na terapêutica de suporte recorreu-se à administração de derivados plasmáticos, aminas vasoactivas e diuréticos em altas doses, tendo havido regressão do quadro clínico. Discutem-se as complicações bem como os factores de mau prognóstico presentes neste caso.

Acute Kidney Injury after Pediatric Cardiac Surgery: Risk Factors and Outcomes. Proposal for a Predictive Model

Objectives: To characterize the epidemiology and risk factors for acute kidney injury (AKI) after pediatric cardiac surgery in our center, to determine its association with poor short-term outcomes, and to develop a logistic regression model that will predict the risk of AKI for the study population. Methods: This single-center, retrospective study included consecutive pediatric patients with congenital heart disease who underwent cardiac surgery between January 2010 and December 2012. Exclusion criteria were a history of renal disease, dialysis or renal transplantation. Results: Of the 325 patients included, median age three years (1 day---18 years), AKI occurred in 40 (12.3%) on the first postoperative day. Overall mortality was 13 (4%), nine of whom were in the AKI group. AKI was significantly associated with length of intensive care unit stay, length of mechanical ventilation and in-hospital death (p<0.01). Patients’ age and postoperative serum creatinine, blood urea nitrogen and lactate levels were included in the logistic regression model as predictor variables. The model accurately predicted AKI in this population, with a maximum combined sensitivity of 82.1% and specificity of 75.4%. Conclusions: AKI is common and is associated with poor short-term outcomes in this setting. Younger age and higher postoperative serum creatinine, blood urea nitrogen and lactate levels were powerful predictors of renal injury in this population. The proposed model could be a useful tool for risk stratification of these patients.

Tuberculose e infecção VIH/SIDA : uma análise comparativa em Portugal continental no biénio 2008-2009

RESUMO - Introdução: Actualmente 11,3 milhões de indivíduos estão co-infectados pela Tuberculose/Vírus Imunodeficiência Humana (TB/VIH), uma das principais causas de incapacidade e morte no mundo. É determinada pela exposição dos indivíduos aos factores de risco e condições/determinantes sociais de saúde. Várias são as medidas criadas a nível nacional e internacional na luta contra TB e a infecção VIH. Objectivo: Caracterizar e comparar os casos de TB entre os indivíduos não infectados com VIH e os infectados com VIH, considerando as características sócio-demográficas, o tratamento, patologias associadas e factores de risco. Método: Estudo descritivo, quantitativo e observacional. A informação foi obtida a partir da base de dados do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose dos casos de TB notificados entre 1 de Janeiro de 2008 a 31 de Dezembro de 2009. Para tratamento e análise estatística (descritiva e inferencial) o programa usado foi o SPSS versão 18,0. Resultados: 12,8% dos indivíduos estavam co-infectados com TB/VIH e 87,2% não estavam co-infectados. A presença de VIH nos casos de tuberculose apresenta evidência de relação com quase todas variáveis em estudo (p<0,00) excepto a presença de insuficiência renal (p<0,307). Apresentam maior probalidade de risco da co-infecção TB/VIH os homens, a faixa etária [35;44[, os estrangeiros, os desempregados, estar em retratamento e fumar. Os indivíduos com Doença Hepática (OR= 5,238; IC95%: 3,706;7,403; ORA = 3,104; IC95%: 2,164;4,454), patologias associadas (OR=13,199; IC95%: 11,246; 15,491; ORA=21,348; IC95%:17,569; 25,940) e factores de risco (OR=3,237; IC95%: 2,968; 3,531; ORA=2,644; IC95%: 2,414; 2,985) tem maior probalidade da co-infecção TB/VIH. O ajustamento para o sexo e a idade interferiu em todas variáveis em estudo. Conclusão: Os homens, da faixa etária [35;44 [, desempregados, estrangeiros, em retratamento, fumadores apresentam maior probalidade de risco de estar co-infectado com TB/VIH.

Hemoptise/s e síndrome de angústia respiratória do adulto como causas de morte na leptospirose: mudanças de padrões clínicos e anatomopatológicos

A leptospirose humana, uma das principais endemias/epidemias dos centros urbanos no Brasil, vem crescendo de forma dramática nas três últimas décadas, com prevalência após enchentes causadas pelas chuvas de verão. São descritas as recentes modificações de seus padrões clínicos em nossa região, constituídas pelo surgimento de hemoptise/s maciça/s e da síndrome de angústia respiratória do adulto, ou de ambas associadamente. Essas evidentes mudanças situadas nas estruturas respiratórias despontaram como séria ameaça à vida e como mecanismos de morte, passando a representar entre nós, por sua grande freqüência, a principal causa de óbito na leptospirose. A nova face da doença impõe revisão dos conceitos sobre sua gravidade e especulação sobre a patogenia dessas alterações. A evolução fatal dos seis pacientes descritos, dois deles sem icterícia e sem insuficiência renal, mostra a grandeza do desafio.

Avaliação da tolerância e nefrotoxicidade do antimonial pentavalente administrado na dose de 40mg Sb v/kg/dia, de 12/12h, por 30 dias na forma cutaneo-mucosa de leishmaniose

Foi avaliada a função renal de 11 pacientes com leishmaniose cutâneo-mucosa tratados com antimonial pentavalente na dose de 40mg SbV/kg/dia aplicada de 12/12 horas, em esquema contínuo, durante trinta dias. No estudo, um paciente apresentou insuficiência renal reversível e dois desenvolveram alterações enzimáticas hepáticas e eletrocardiográficas sendo o esquema terapêutico interrompido. Nos demais pacientes observou-se efeitos nefrotóxicos tais como diminuição da taxa de filtração glomerular, diminuição da capacidade de concentração urinária, avaliada por um jejum hídrico de 16 horas e aumento na fração de excreção de sódio. No exame do sedimento urinário observou-se um aumento no número de leucócitos e cilindros. Os resultados encontrados neste estudo sugerem que o tratamento com antimonial pentavalente na dose de 40mg SbV/kg/dia foi menos tolerado em virtude de seus efeitos tóxicos, não parecendo apresentar índice de cura superior ao esquema atualmente preconizado de 20mg SbV/kg/dia.

Acidente por serpentes do gênero Bothrops: série de 3.139 casos

Em avaliação dos prontuários médicos de 3.139 pacientes picados por serpentes do gênero Bothrops atendidos no Hospital Vital Brazil (HVB), de 1981 a 1990, observou-se maior acometimento do sexo masculino (75,7%). Em 1.412 casos (45,0%) a serpente foi identificada, sendo 1.376 B. jararaca, 20 B. jararacussu, 11 B. neuwiedi, 2 B. moojeni, 2 B. alternatus e 1 B. pradoi. As regiões anatômicas mais comumente picadas foram: pé (47,5%) e mão (21,3%). O torniquete foi realizado em 38,2% dos casos e sua freqüência diminuiu durante esse período (p < 0,001). As manifestações clínicas mais freqüentes foram: dor (95,6%), edema (95,4%), equimose (56,1%), bolha (13,8%), necrose (16,5%), abscesso (11,0%), sangramento extratecidual (12,3%), insuficiência renal (1,6%) e choque (0,7%). A coagulação sanguínea foi avaliada em 2.990 casos e estava alterada em 1.730 (57,9%). Ocorreram 21 amputações (0,7%) e 9 óbitos (0,3%). A dose de soro administrada no HVB diminuiu ao longo desse período (p < 0,001).

Formas graves de leptospirose: aspectos clínicos, demográficos e ambientais

São descritas as características de 1.016 pacientes internados com leptospirose no Hospital Couto Maia, Salvador, BA, entre 1993 e 1997. Aumento na precipitação pluviométrica mostrou relação com aumento do número de internamentos no mês subsequente. Sexo masculino correspondeu a 81,1% (824/1.016); a média da idade foi 35,7±15,4 anos. Quase 94% (778/829) dos 829 com informação sobre raça eram negros ou mulatos. Para idade igual ou superior a 18 anos, quase 93% não cursaram o segundo grau. A média do período de incubação foi estimado em 6,3±3,9 dias. A duração dos sintomas foi em média 6,1±2,4 dias. Episódios hemorrágicos corresponderam a 14,3% (145/1.016). A letalidade entre 1.009 pacientes não transferidos foi de 14,2% (143/1.009). Insuficiência renal foi a causa atribuída de morte em 76,2% (109/143). Os dados indicam que leptospirose é estreitamente relacionada com baixos níveis socioeconômicos e que aumento da precipitação pluviométrica precede surtos epidêmicos.

Fatores associados à incoagulabilidade sangüínea no envenenamento por serpentes do gênero Bothrops

Com o objetivo de conhecer fatores associados à incoagulabilidade sangüínea no envenenamento botrópico, foram obtidas informações de 2.991 prontuários médicos de pacientes atendidos no Instituto Butantan de 1981 a 1990. Associaram-se positivamente à incoagulabilidade sangüínea (p<0,05): picadas no final do ano e em extremidades dos membros inferiores; dor, edema e equimose local; hemorragia e choque; dose de antiveneno; tempo do acidente à chegada ao Instituto Butantan. Associaram-se negativamente à incoagulabilidade (p<0,05): tamanho de Bothrops jararaca; uso de torniquete; tempo entre a chegada ao Instituto Butantan e o início da administração do antiveneno. Não se associaram à incoagulabilidade (p>0,05): horário do acidente; presença de presa recém-deglutida no tubo digestivo da serpente; sexo e idade do paciente; ocorrência de bolha, necrose, abscesso e incisão local, amputação, insuficiência renal e óbito. Pode-se concluir que, embora a incoagulabilidade sangüínea apresente associação com manifestações precoces do envenenamento, não tem boa associação com a evolução clínica do paciente.

Infecções bacterianas pioram o prognóstico da hepatite alcoólica

As infecções bacterianas cursam com altos índices de morbilidade e mortalidade na cirrose hepática. O objetivo do nosso trabalho foi avaliar se também na hepatite alcoólica as infecções bacterianas são fatores de mau prognóstico. Na avaliação retrospectiva de 681 pacientes hospitalizados em um único centro, por período de 6 anos, foram bem documentados 52 (7,5%) casos de hepatite alcoólica, sendo 73,1% com biópsia hepática para análise histopatológica e os restantes por diagnóstico clínico-bioquímico. Houve predomínio do sexo masculino (relação 3,3:1,0), com idade média de 40 anos e ingestão média de etanol puro de 193g/dia por mais de 3 anos. As principais complicações foram: encefalopatia hepática (n=5), insuficiência renal (n=4) e hemorragia digestiva alta (n=3). Houve infecção bacteriana em 11 (21,1%) pacientes, sendo pulmonar (n=5), peritonite bacteriana espontânea (PBE) (n=2), urinária (n=3) e dermatológica (n=1). Óbito precoce, durante o período de internação ocorreu em 8 (15,4%) casos e a análise comparativa entre eles e os sobreviventes mostrou serem fatores de mau prognóstico a presença de encefalopatia hepática (p=0,012), bilirrubinas > 20mg% (p=0,012) e associação com infecções graves (pulmonar/PBE), com p=0,004. Em conclusão, demonstramos que as infecções bacterianas são fatores de mau prognóstico na hepatite alcoólica. Recomendamos, portanto, que a profilaxia com antibióticos que se faz durante hemorragia digestiva alta na cirrose e em casos de insuficiência hepática fulminante, seja estendida para a hepatite alcoólica, em sua forma grave, com finalidade de evitar infecções bacterianas e mortalidade precoce.

Erucismo por Lonomia spp em Teresópolis, RJ, Brasil: relato de um caso provável e revisão da literatura

Relata-se o caso de um homem de 44 anos, natural do Rio de Janeiro, residente no município de Teresópolis (RJ), vítima de um provável acidente por lagarta do gênero Lonomia, que evoluiu com quadro caracterizado por anemia hemolítica, plaquetopenia e insuficiência renal aguda. O diagnóstico de erucismo por Lonomia foi estabelecido a partir da anamnese e das manifestações clínicas e laboratoriais. O esquema terapêutico, baseado em hemodiálise e hemotransfusão, resultou em excelente resposta clínica. São discutidos os aspectos clínicos e fisiopatológicos do erucismo por Lonomia.

Comparação entre a epidemiologia do acidente e a clínica do envenenamento por serpentes do gênero Bothrops, em adultos idosos e não idosos

O objetivo do presente estudo foi conhecer diferenças epidemiológicas e clínicas do envenenamento por Bothrops spp em adultos idosos (>60 anos) e não idosos (20 a 59 anos). Os dados foram obtidos de 1.930 prontuários de pacientes atendidos no Instituto Butantan de 1981 a 1992. Quanto maior a idade do paciente maior a freqüência do acometimento das mãos em relação aos pés (p<0,05). Porcentagem pouco maior dos idosos (17%) em relação aos não idosos (11%) foi atendida >12 horas após a picada (p<0,05). A necrose foi mais comum entre idosos (p<0,05) e a insuficiência renal entre pacientes com 50 anos ou mais, em relação aos mais jovens (p<0,05). Concluiu-se que indivíduos com idade mais avançada são mais comumente picados nas mãos e menos nos pés e evoluem mais freqüentemente para necrose na região da picada e para insuficiência renal do que os mais jovens.