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Automedida da pressão arterial para o controle das cifras tensionais e para a adesão ao tratamento
Resumo:
FUNDAMENTO: A medida da pressão arterial (PA) pelo próprio paciente, sem protocolos rÃgidos, com treinamento adequado, aparelhos validados e no próprio domicÃlio, é definida como automedida da pressão arterial (AMPA). OBJETIVO: Avaliar a interferência da AMPA na adesão ao tratamento e no controle pressórico. MÉTODOS: Participaram do estudo 57 pacientes, 38 no grupo de estudo (GE) e 19 no grupo de controle (GC). Esses pacientes foram seguidos por 12 meses e avaliados na randomização (V1), bem como no sexto (V2) e no décimo segundo mês (V3). Comparadas as médias da PA pela medida casual, pela AMPA e pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), exames laboratoriais e as respostas ao questionário sobre o estilo de vida. Os aparelhos utilizados foram: OMRON HEM 714, para a AMPA; OMRON 705 CP, para a medida casual; e Monitor SPACELABS 9002, para a MAPA. RESULTADOS: A idade média em anos foi de 62,05 ± 10,78 e de 55,42 ± 11,87 no GE e no GC (p = 0,03), respectivamente. Os valores da pressão arterial sistólica (PAS) pela medida casual no GE e no GC foram: 140,01 ± 16,73 mmHg e 141,79 ± 23,21 mmHg em V1 (p = 0,72); 135,49 ± 12,73 mmHg e 145,69 ± 19,31 mmHg em V2 (p = 0,02); 131,64 ± 19,28 mmHg e 134,88 ± 23,21 mmHg em V3 (p = 0,59). Os valores da pressão arterial diastólica (PAD) foram: 84,13 ± 10,71 mmHg e 86,29 ± 10,35 mmHg em V1 (p = 0,47); 81,69 ± 10,88 mmHg e 89,61 ± 11,58 mmHg em V2 (p = 0,02); 80,31 ± 11,83 mmHg e 86 ± 13,38 mmHg em V3 (p = 0,12). CONCLUSÃO: Os pacientes do GE apresentaram adesão ao tratamento não farmacológico semelhante ao GC, mas tiveram maior adesão ao tratamento medicamentoso e utilizaram menor número de drogas anti-hipertensivas. Não houve diferença entre os grupos na comparação do perfil metabólico e da função renal. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0)
Resumo:
FUNDAMENTO: A avaliação clÃnico-hemodinâmica à beira do leito e o uso do cateter de artéria pulmonar para a estimativa de dados hemodinâmicos têm sido utilizados na insuficiência cardÃaca descompensada. Entretanto, não existem dados com o uso da monitorização hemodinâmica contÃnua não invasiva. OBJETIVO: Comparar as medidas obtidas com a monitorização hemodinâmica não invasiva com as invasivas em pacientes com insuficiência cardÃaca descompensada e refratária ao tratamento. MÉTODOS: As medidas hemodinâmicas não invasivas foram obtidas através da monitorização contÃnua da pressão arterial sistêmica pelo modelo de ondas de pulso (modelflow) e foram comparadas com as medidas obtidas pela passagem do cateter de artéria pulmonar, simultaneamente. RESULTADOS: Foram realizadas 56 medidas em 14 pacientes estudados em dias e horários diferentes. O Ãndice de correlação entre as medidas da pressão arterial sistólica foi de r = 0,26 (IC 95% = 0,00 a 0,49, p = 0,0492) e da diastólica de r = 0,50 (IC 95% = 0,27 a 0,67, p < 0,0001). A correlação foi de r = 0,55 (IC 95% = 0,34 a 0,71, p 0,0001) para o Ãndice cardÃaco e de r = 0,32 (IC 95% = 0,06 a 0,53, p = 0,0178) para a resistência vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Houve correlação entre as medidas hemodinâmicas não invasivas quando comparadas à s medidas do cateter de artéria pulmonar. A monitorização hemodinâmica contÃnua não invasiva pode ser útil para pacientes internados com insuficiência cardÃaca descompensada.
Resumo:
O exame fÃsico cardiovascular, em particular a ausculta cardÃaca, é uma das habilidades clÃnicas mais difÃceis para os alunos durante seu treinamento médico. Estudos sugerem que o uso de tecnologias, como o estetoscópio digital, aumente a acurácia do exame clÃnico, entretanto, seu impacto no ensino da propedêutica da ausculta cardÃaca em alunos de graduação de Medicina não é conhecido. O objetivo é demonstrar a utilidade do estetoscópio digital, em comparação com métodos tradicionais, como instrumento de ensino da ausculta cardÃaca. Estudo de intervenção, longitudinal, controlado, unicêntrico e randomizado. Foram inscritos 38 alunos de medicina para um curso de semiologia cardiovascular com duração de oito semanas. Definiu-se um programa com aulas expositivas e à beira do leito nas enfermarias de Cardiologia. Nas aulas práticas, os alunos foram randomizados em dois grupos: 1) (n = 21) estetoscópio digital (Littmann® modelo 3200, 3M); e 2) (n = 17) estetoscópios convencionais. Foi realizada uma avaliação pré-treinamento, através de um teste utilizando o software Heart Sounds®, que foi repetida ao final do curso. As médias das avaliações foram comparadas pelo teste T pareado e não pareado. Observa-se que, ao final do curso, houve uma melhora significativamente maior no grupo que utilizou o estetoscópio digital (51,9%) quando comparado ao grupo que utilizou o estetoscópio convencional (29,5%). Intervenções de curta duração para o ensino de semiologia cardÃaca são capazes de contribuir de modo significativo para melhora da proficiência da identificação dos sons cardÃacos. O uso do estetoscópio digital demonstrou ser um fator positivo no ensino dessas habilidades.
Resumo:
Hipertensão resistente (HAR) é definida como a pressão arterial que permanece acima da meta pressórica, apesar do uso de três classes de anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles um diurético. Além disso, são considerados também hipertensos resistentes os pacientes que usam quatro ou mais classes e possuem suas pressões controladas. Embora essa definição seja útil na categorização de um maior grupo de resistentes, visto esses dois subgrupos compartilharem alto risco cardiovascular, algumas importantes particularidades clÃnicas e fisiopatológicas necessitam ser mais bem avaliadas antes de resistentes controlados e não controlados pertencerem ao mesmo grupo. Foram comparadas algumas caracterÃsticas cardiovasculares nesses dois subgrupos de hipertensos resistentes. Embora algumas semelhanças, o subgrupo HRNC apresenta fenótipos cardiovasculares com pior prognóstico como maior rigidez vascular e hipertrofia ventricular esquerda, além de função endotelial mais prejudicada e menor queda de pressão arterial no perÃodo noturno, entre outras. Frente à s diferenças, o subgrupo HRNC está associado à maior risco cardiovascular, podendo ser considerado mais resistente ao tratamento anti-hipertensivo. Além da importância de melhor prevenção e tratamento da HAR com medidas de identificar precocemente os fatores de risco e otimizar a terapia farmacológica, algumas implicações clÃnicas devem ser consideradas na abordagem de pacientes controlados e não controlados como semelhantes ao grupo de resistentes.
Resumo:
FUNDAMENTO: Grande parte da relação entre o estado de saúde e o conhecimento sobre saúde e doença pode ser atribuÃda aos efeitos combinados de comportamento dÃsparrelacionado à saúde, condições ambientais e estruturas socioeconômicas, bem como o contato com a atenção à saúde e prestação da mesma. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi descrever e comparar o conhecimento dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC),incluÃdos em programas de reabilitação cardÃaca (RC) no Brasil e no Canadá, sobre os fatores relacionados à DAC. MÉTODOS: Duas amostras de 300 pacientes brasileiros e 300 pacientes canadensesincluÃdos em RC foram comparadas transversalmente. Os pacientes brasileiros foram recrutados de dois centros de RC no Sul do Brasil, enquanto os pacientes canadenses foram recrutados de um centro de RC em Ontário. O conhecimento foi avaliado utilizando o Questionário de Educação de Doença Arterial Coronariana (CADE-Q), psicometricamente validado em Português e Inglês. Os dados foram processados por meio de estatÃsticas descritivas, post-hoc eteste t de Student. RESULTADOS: A pontuação média total de conhecimento para toda a amostra foi de 41,42 ± 9,3. Os entrevistados canadenses apresentaram pontuações totais de conhecimento significativamente maiores do que os entrevistados brasileiros. O domÃnio mais bem esclarecido em ambas as amostras foi o exercÃcio fÃsico.Em 13 de 19 questões, os entrevistados canadenses relataram pontuações de conhecimento significativamente maiores do que os entrevistados brasileiros. CONCLUSÃO: Pacientes ambulatoriais canadenses relataram conhecimento significativamente maior que suas contrapartes brasileiras. Os resultados também sugeremque um currÃculo educacional estruturado em programas de RC pode contribuir para um maior conhecimentodo paciente, o que pode em última análise facilitar as mudanças comportamentais.
Resumo:
FUNDAMENTO: O envelhecimento e a aterosclerose estão relacionados à hipertensão renovascular em indivÃduos idosos. Independentemente das comorbidades, a estenose de artéria renal é, por si só, importante causa de morbidade e mortalidade cardiovascular. OBJETIVO: Definir a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo dos exames não invasivos utilizados no diagnóstico de estenose da artéria renal. MÉTODOS: Um grupo de 61 pacientes recrutados permitiram a análise de 122 artérias e a definição de sensibilidade, especificidade e da contribuição relativa de cada exame realizado (Doppler, cintilografia e angiotomografia, comparados a arteriografia renal). RESULTADOS: A média das idades foi de 65,43 (desvio padrão: 8,7) anos. Das variáveis relacionadas à população do estudo e comparadas à arteriografia, duas estiveram correlacionadas à estenose da artéria renal, à disfunção renal e aos triglicerÃdeos. A mediana do ritmo de filtração glomerular foi de 52,8 mL/min/m². O Doppler identificou sensibilidade de 82,90%, especificidade de 70%, valor preditivo positivo de 85% e valor preditivo negativo de 66,70%. Para a tomografia, encontraram-se sensibilidade de 66,70%, especificidade de 80%, valor preditivo positivo de 87,50% e valor preditivo negativo de 55,20%. Esses achados permitiram identificar os exames que melhor detectavam a estenose. CONCLUSÃO: A tomografia e o Doppler mostraram qualidade e grande possibilidade no diagnóstico de estenose da artéria renal, com vantagem para o segundo, pois não há necessidade do uso de meio de contraste na avaliação de uma doença que, frequentemente, ocorre em diabéticos e associa-se à disfunção renal e à disfunção ventricular esquerda grave.
Estresse Isolado ou Associado ao Etanol Libera Prostanóides em Aorta de Ratos via ?2-Adrenoceptores
Resumo:
Fundamento: Estresse e etanol são ambos, independentemente, importantes fatores de risco cardiovascular. Objetivo: avaliar o risco cardiovascular do consumo de etanol e exposição ao estresse, isolados e em associação, em ratos machos adultos. Métodos: Os ratos foram separados em quatro grupos: controle, etanol (20% na água de beber durante seis semanas), estresse (imobilização 1h dia/5 dias por semana/ 6 semanas) e estresse/etanol. As curvas de concentração-resposta à noradrenalina - na ausência e na presença de ioimbina, L-NAME ou indometacina - ou fenilefrina foram determinadas em aortas torácicas com e sem endotélio. EC50 e resposta máxima (n = 8-12) foram comparadas através de ANOVA de dois fatores (two-way) / método de Bonferroni. Resultados: Estresse ou estresse em associação com o consumo de etanol aumentaram as respostas máximas de noradrenalina em aortas intactas. Essa hiper-reatividade foi eliminada pela remoção do endotélio, ou pela presença da indometacina ou ioimbina, mas não foi alterada pela presença de L-NAME. Enquanto isso, o consumo de etanol não alterou a reatividade à noradrenalina. As respostas da fenilefrina em aortas com e sem endotélio também permaneceram inalteradas independentemente do protocolo. Conclusão: O estresse crônico aumentou as respostas aórticas dos ratos à noradrenalina. Esse efeito é dependente do endotélio vascular e envolve a liberação de prostanóides vasoconstritores através da estimulação de α-2 adrenoceptores endoteliais. Além disso, o consumo crônico de etanol pareceu não influenciar as respostas de noradrenalina em aorta de rato, nem modificar o aumento de tais respostas observadas em consequência da exposição ao estresse.
Resumo:
Êste estudo está ligado à s pesquisas de polinização realizadas em 1964, na Secção de Apicultura da ESALQ, nas quais o autor participou como colaborador. No atual trabalho, são relatadas as observações morfológicas, anatômicas bem como a função de secreção dos nectários das flôres masculinas e femininas de Sechium edule Sw. planta conhecida, vulgarmente como chuchu. No estudo morfológico dos nectários, foi verificada a localização, número de cavidades nectarÃferas, tamanho e aspecto. No estudo anatômico, observou-se a localização e estrutura do tecido nectarÃfero. No tocante à função, foram feitas observações sobre a secreção, o perÃodo do dia em que ela se processa e quantidade de nectar produzido. Confrontaram-se os nectários das flôres masculinas e femininas, obtendo-se os seguintes resultados: Morfológicos 1. Os nectários das flôres masculinas e femininas não diferem quanto à forma e posição, mas sim quanto ao tamanho, sendo maiores nas flôres femininas. 2. O número de emergências globosas nas quais se localizam os tecidos nectarÃferos, é maior nas flôres masculinas, embora sejam menos volumosas, quando comparadas à quelas das flôres femininas. 3. Nas flôres femininas a parede que separa os pares de nectários pode ser incompleta, não atingindo, pois, a superfÃcie, ocasionando assim, a fusão de ambos. Anatômicos 1. O tecido nectarÃfero consta de uma região composta de algumas camadas de células que fixam mais intensamente o corante "Fast Green", o que revela citoplasma mais denso. Essa região possui células produtoras de açúcar (glucose e levulose) como pudemos comprovar pela reação do licor de Fehling. Fisiológicos 1. O néctar é eliminado principalmente pelas emergências globosas através da delicada epiderme. 2. Não excluimos a possibilidade de secreção de néctar através dos pêlos glandulares existentes na periferia das cavidades nectarÃferas. 3. O néctar segregado já se encontra à disposição dos insetos à s primeiras horas da manhã, emergindo pela abertura da cavidade nectarÃfera na forma de gotÃcuias. 4. O volume de néctar segregado varia com as condições do meio ambiente. 5. Em uma verificação cuja amostragem constou de 6 flôres, foram obtidos apenas 10 microlitros (1 microlitro é igual à milésima parte do ml). Nesse dia, a mesma quantidade de néctar foi obtido de flôres masculinas e femininas.
Resumo:
Os resultados do estudo da variação na composição dos aminoácidos em caules e raÃzes de plantas de algodoeiro resistentes e suscetÃveis a Fusarium oxysporum f. vasinfectum, revelaram maiores diferenças nos caules, quando comparados com aquêles obtidos para raÃzes. No estágio cotiledonar, tanto para plantas inoculadas como n]ao inoculadas, os caules de plantas da variedade suscetÃvel apresentaram maior teor de aminoácidos, quando comparados com aquêles de plantas resistentes. Os caules das plantas suscetÃveis em estágio de 3a 4 fôlhas verdadeiras, quando inoculadas, apresentaram maior teor de aminoácidos, quando comparadas com aquêles de plantas resistentes inoculadas com a mesma idade. Porém, para o caso de plantas não inoculadas, o teor de aminoácidos das plantas suscetÃveis era ligeiramente inferior que o observado para as plantas resistentes.
Resumo:
O presente trabalho teve como objetivo estudar as interações lineares, N' xP';N' x K'e P' x K', em quatro grupos de ensaios fatoriais 3³ de adubação de milho, com N, P e K, num total de 117 experimentos com 3.159 parcelas. Os grupos eram assim constituÃdos: Grupo 1: 53 ensaios, realizados em Ribeirão Preto (SP), utilizando-se as doses 0; 40 e 80 kg/ha de N, de P(2)0(5) e de K(2)0. Grupo 2: 41 ensaios, realizados no Estado do Rio de Janeiro, com as doses: 0, 30 e 60 kg/ha de N e de K(2)0 e 0; 60 e 120 kg/ha de P2Os. Grupo 3: 10 ensaios, realizados no Triângulo Mineiro, com as doses: 0; 75 e 150 kg/ha para os três nutrientes. Grupo 4: 13 ensaios, realizados: 7 no Triângulo Mineiro e 6 em Patos de Minas (MG), utilizando-se em ambos os subgrupos, as doses: 0; 60 e 120 kg/ha para os três nutrientes. Foi observado que somente as interações N' x P', referente à s doses 0 e 1 no grupo 1, e P' x K', referente à s doses 0 e 2 no grupo 2, foram significativas. É possÃvel, pois, concluir com grande generalidade, que nos ensaios fatoriais 3³ de adubação de milho, quando se consideram doses moderadas de nutrientes, as interações são de importância secundária e, na grande maioria dos casos, são de pequena monta, quando comparadas aos efeitos principais dos nutrientes.
Resumo:
Em cinco árvores do parque da Escola Superior de Agricultura "Luiz de Queiroz", pertencentes à s espécies, Aspidospernia polyneuron Müell, Cariniana estrellensis Raddi, Paratecoma peroba Record, Aleurites moluccana Wield e Piptadenia rÃgida, foram coletadas três amostras constituÃdas de folhas consideradas novas, medianas e velhas, aparentemente. As 15 amostras obtidas foram lavadas para micronutrientes, secadas em estufa a aproximadamente 70ºC, moÃdas e analisadas sob três repetições, quanto a seus teores em N, R, K, Ca, Mg, Cu, Fe, Mn e Zn. O delineamento experimental utilizado foi o inteiramente casualizado, e as diferenças estatÃsticas significativas entre as médias dos vários tratamentos, detectadas pela análise de variância, foram comparadas através do teste Tukey. Os seguintes contrastes puderam ser observados : a) Pelo menos uma árvore dentre as cinco, diferiu das demais quanto à concentração relativa de cada um dos nutrientes considerados . b) Em todas as árvores estudadas, com exceção da pertencente à espécie Aleurites moluccana (nogueira de Iguape), os nutrientes constatados em maior concentração foram o N e o Ca, enquanto que, na nogueira detectou-se maior concentração de N e K. c) Piptadenia rÃgida (angico branco) e Cariniana estrellensis (jequitibá branco) mostraram concentrações particularmente elevadas de Fe. d) Genericamente, as folhas novas das essências observadas apresentaram tendência de possuÃrem maiores concentrações de N, R, K e Cu, enquanto as folhas velhas mostraram maiores concentrações de Ca e Mn.
Resumo:
Estudaram-se, em condições de campo, os efeitos da adubação nÃtrica e amoniacal nas produções de massa verde e seca, atividade da redütase do nitrato, concentrações de nitrogênio total e nÃtrica nas partes vegetativa e as concentrações de nitrogênio total e nÃtrica nos grãos de Vigna. Adotaram-se 2 épocas de amostragem: a) aos 90 dias, coletando-se amostras das partes vegetativas das plantas; b) ao final do ciclo vegetativo da cultura fazendo-se a amostragem de grãos. As plantas em geral desenvolveram-se bem melhor com a fonte N-NO-3 e apresentaram melhores resultados em todas as determinações realizadas (produção de massa, N-total, N-NO-3 e atividade da redutase do NO-3) na massa seca, massa verde e grãos quando comparadas com as mesmas doses (0, 50, 100, 200 e 400 kg/ha) aplicadas na forma de N-NH+4. O adubo amoniacal comportou-se dentro de certos limites, como agente inibidor da atividade enzimática, principalmente nas doses de 200 e 400 kg/ha de N-NH+4. Todos os tratamentos aumentaram o N-total da massa secae principalmente dos grãos, apresentando incrementos na produção, independentemente da for ma de N aplicada. Nos tratamentos com altas doses de N, houve um incremento alto de nitrato nos grãos, fator de preocupação, pois estes teores ultrapassam os limites de segurança para a saúde dos seres vivos.
Resumo:
Com o objetivo de estudar a eficiência de três materiais potássicos originários de Poços de Caldas, MG, e submetidos a tratamento hidrotérmico, foi conduzido um experimento de campo, utilizando o sorgo sacarino (Sorghum bicolor (L.) Moench) cultivar "Start". Os materiais potássicos foram analisados para determinação do teor de potássio; também foram feitas análises granulométricas dos mesmos. O experimento foi desenvolvido na Fazenda Experimental Areio da Escola Superior de Agricultura "Luiz de Queiroz", Piracicaba, São Paulo, em Terra Roxa Estruturada de fertilidade mediana. As fontes de potássio foram comparadas com o cloreto de potássio e utilizou-se de duas doses de K2O/ha (100 kg/ha de K(2)0 e 200 kg/ /ha de K2O). Após a colheita do experimento foram feitas análises de produção de colmos e grãos, teores de potássio nas folhas, colmos e grãos, quantidade do elemento exportado pelos colmos e grãos, além de análises tecnológicas para determinação das quantidades de açúcar total recuperável e de álcool etÃlico. Através dos resultados obtidos e analisados concluiu-se que: - O material potássico designado por amostra 2 apresentou maior teor de K2O solúvel em ácido cÃtrico 2% (26,02%) e resultou em maior produção de grãos e maior quantidade de potássio extraÃda pelos mesmos, quando aplicado na dose 2 (200 kg/ /ha de K2O). - O material potássico designado por amostra 1 (27,5% de K2O solúvel em ácido cÃtrico 2%) apresentou a menor granulometria, porém, nem sempre o material de menor grau de finura é o mais solúvel. - Houve resposta à aplicação das fontes de potássio no que diz respeito aos teores deste elemento nos colmos e a quantidade do elemento extraÃda pelos mesmos, porém não houve diferença entre as fontes utilizadas. - O cloreto de potássio, quando aplicado na dose 2 (200 kg/ha de K2OT teve efeito negativo na produção de grãos, na porcentagem de potássio nos grãos e a quantidade de potássio extraÃda pelos mesmos. - Houve resposta ã aplicação das fontes de potássio no que diz respeito à quantidade de açúcar total recuperável e produção de álcool teorico, porém, o comportamento das fontes foi semelhante.
Resumo:
Para a obtenção de milho com elevada produtividade de grãos e alto conteúdo em óleo, realizou-se na população ESALQ-VD-2, seleção para produtividade entre famÃlias de meios irmãos e seleção visual para embrião grande dentro dessas famÃlias, pois a porcentagem de óleo apresenta estreita relação com o tamanho do embrião. O presente trabalho objetivou avaliar o método de seleção empregado, através da porcentagem de óleo, após cinco ciclos de seleção. A fim de evitar possÃveis efeitos da fonte polinizadora, usou-se sementes S1. Foram comparadas, entre si, a população Original onde se efetuou seleção entre e dentro de famÃlias de meios irmãos para produtividade e, a população Alto Óleo onde, além da seleção entre famÃlias de meios irmãos para produtividade realizou-se seleção visual para embrião grande dentro das famÃlias. Este sistema usado permitiu elevar o conteúdo de óleo nos grãos de milho, promovendo um ganho médio, por ciclo, de 1,44% na população Alto Óleo em relação à população Original.
Resumo:
O uso de levedura seca e concentrada de vinhaça, associados ao bagaço de cana-de-açúcar auto-hi drolisado (BAH) em rações de confinamento, foi testado em comparação com rações também à base de BAH, contendo farelo de algodão como fonte de proteÃna. Durante 122 dias foi conduzido ura experimento de ganho de peso com novilhos confinados (peso vivo inicial = 316kg). As rações, formuladas para proporcionarem ganho de peso lkg por dia, continham 50% de BAH, 12,7% da fonte de proteÃna (farelo de algodão ou concentrado de vinhaça ou levedura), 17,8% de milho e 12,5% de cana picada como volumoso complementar, na materia seca (M.S.). 0 ganho de peso médio foi de 843, 989 e 580g/cabeça/dia para as rações contendo farelo de algodão, levedura e concentrado de vinhaça, respectivamente. As rações contendo levedura e farelo de algodão proporcionaram ganhos de peso significativamente superiores (R <_ 0,01) quando comparadas à ração contendo concentrado de vinhaça, não ocorrendo diferenças significativas entre as duas primeiras, nem mesmo ao nÃvel de 5% pelo teste de Tukey. Conclui-se que a levedura seca pode substituir totalmente o farelo de algodão em rações completas para confinamento contendo bagaço de cana auto-hidrolisado, devendo-se, entretanto, considerar os aspectos econômicos dessa substituição.