Fatores biopsicossociais de adultos em idade avançada e o ensino de língua estrangeira : subsídios para o professor

Este estudo tem como objetivo discutir aspectos biológicos, psicológicos e sociais envolvidos em aulas de língua estrangeira com alunos da adultez avançada e ver como os professores lidam com eles. Também fornece subsídios para profissionais ligados à educação desse público. Três professores e trinta e um alunos participaram da pesquisa. Os procedimentos usados para a coleta de dados foram observações de aulas, gravações de aulas em vídeo e entrevistas com os professores. O estudo é de cunho qualitativo seguindo os princípios da pesquisa interpretativista, sem categorias pré-estabelecidas. Foram analisados aspectos como ansiedade, auto estima e algumas questões sociais e físicas. Os resultados mostram que os professores estão cientes da interferência desses fatores e procuram criar um ambiente propício à aquisição.

Conflito e negociação : estudo de caso em uma indústria de transformação do Rio Grande do Sul

Esta pesquisa trata do tema conflito e negociação. O objetivo geral foi mapear e analisar situações de conflito e o seu processo de negociação em uma indústria de transformação do Rio Grande do Sul. Utilizou-se tanto o método do estudo de caso para uma pesquisa exploratória e de caráter descritivo, como a pesquisa-ação. Os sujeitos da pesquisa foram 21 alunos de um curso de “Negociação” em abril de 2002, o superintendente e a chefia do setor Talentos Humanos da empresa. Para a coleta dos dados foram utilizadas observações participantes, análise de documentos, filmagens e entrevistas semi-estruturadas. A coleta de dados ocorreu entre abril de 2002 e abril de 2003. Investigou-se e foi realizada intervenção na dinâmica dos conflitos no âmbito interno da empresa, diagnosticando os conflitos e analisando os resultados obtidos por meio do método de negociação desenvolvido na Universidade de Harvard. Os resultados demonstraram que a iniciativa para a escolha do modelo negocial integrativo ou competitivo partia da chefia; os subordinados apenas reagiam seguindo o modelo proposto, ou seja, de forma integrativa ou competitiva. Em se tratando de negociações entre colegas e com fornecedores, o modelo integrativo era adotado por iniciativa dos sujeitos, inclusive virando jogos competitivos em integrativos. Também foi constatado que a utilização do processo integrativo para solução de conflitos/problemas no âmbito organizacional é uma forma apropriada para melhores resultados e mais satisfação para todos os envolvidos, humanizando e trazendo a ética para as relações. A participação de uma terceira pessoa na reformulação da forma de negociar trouxe desdobramentos significativos para os sujeitos, atribuindo-se a isso a postura imparcial e a credibilidade alcançada. Finalmente, as conexões entre o pensamento de Habermas desenvolvido na Teoria da Ação Comunicativa e o método de negociação de Harvard ficaram evidentes.

Análise o comportamento hidrodinâmico e sedimentológico do estuario do Rio Piranji - CE (NE/Brasil)

Cerca de dois terços das maiores áreas metropolitanas mundiais estão nas proximidades dos estuários, portanto são regiões comumente sujeitas à situações de risco impostas pela pressão populacional. Instalações portuárias, efluentes diversos, uso indevido das suas margens, estão entre os riscos potenciais à grande diversidade de seus recursos naturais. A ação das marés, das ondas e o aporte fluvial interagem tornando bastante complexa a caracterização do seu funcionamento. A presente dissertação foca os seguintes aspectos: hidrodinâmica, transporte de sedimentos em suspensão, sedimentologia, morfologia e classificação do ambiente. A hidrodinâmica e o transporte de sedimentos foram estudados em duas etapas de campo em condições de maré de sizígia e de quadratura, cada qual com abrangência de dois ciclos de maré (25 hs). Estas etapas foram realizadas numa estação fixa com medições de: maré, velocidade da corrente, material em suspensão, sólidos totais dissolvidos, salinidade, pH, oxigênio dissolvido e temperatura. As características sedimentológicas foram avaliadas pela coleta de sedimentos de fundo em 24 pontos. Os aspectos morfológicos foram reconhecidos por uma batimetria detalhada e por aerofotografias. Os resultados revelaram a dominância das correntes de maré vazante em sizígia e de enchente em quadratura. O fluxo total de sedimentos por ciclo de maré na sizígia foi de 71 ton. (vazante), enquanto que na quadratura foi de 2,2 ton. (enchente). Os sedimentos de fundo variaram de areia muito grossa a silte. A profundidade máxima foi de 7,4 m (maré alta de sizígia). A comparação das aerofotografias revela a instabilidade morfológica da desembocadura. Relaciona-se este fato à influência variável da deriva litorânea e da descarga hidráulica. Este estuário foi classificado como: de frente de barreira arenosa; de circulação do tipo xvi parcialmente misturada e, por vezes, verticalmente homogênea; de Tipo 2b (quadratura); de tipo intermerdiário 2a e 2b (sizígia); de negativo; de mesomaré e de energia mista.

Semelhanças e diferenças de valores pessoais dos consumidores supermercadistas caxienses de marca própria e de marca do fabricante

O varejo no Brasil, especificamente o setor supermercadista, passou por grandes transformações na década de 90, acentuadas com a estabilização econômica decorrente da implantação do Plano Real em 1994: mudanças no comportamento do consumidor, utilização de novas tecnologias que modernizaram o setor, crescimento das empresas nacionais e entrada de empresas estrangeiras. Produtos de marcas próprias são utilizados pelas redes varejistas como estratégia de fidelização dos clientes e aumento do poder de negociação com os fornecedores. No entanto, estudos relativos à decisão de compra do consumidor em relação às marcas próprias ainda são escassos. Cultura, crenças, valores e atitudes são alguns dos fatores que influenciam o processo decisório de compra do consumidor, por esse motivo são objeto de estudos de pesquisa em marketing. Identificar semelhanças e diferenças entre os valores pessoais dos consumidores supermercadistas caxienses, de marca própria e de marca do fabricante, configurou-se como o objetivo principal deste trabalho. O estudo envolveu pesquisa descritiva, utilizando-se a Escala de Valores de Rokeach – RVS, composta de duas listas com dezoito valores cada: Valores Terminais (estados preferidos de ser/estar) e Valores Instrumentais (modos preferidos de conduta social). Instrumento de coleta de dados contendo a RVS foi aplicado a 402 consumidores de uma das duas redes supermercadistas caxienses que comercializam marcas próprias, no período de 2 a 7 de julho de 2002. Os resultados demonstraram que não existem diferenças significativas nos valores que determinem a aquisição ou não de produtos de marcas próprias. Os Valores Terminais mais importantes para ambos os grupos de consumidores foram: Um mundo de paz, Segurança familiar, Felicidade, Harmonia interior, Amizade verdadeira e Auto-respeito. Também coincidiram os Valores Instrumentais elencados como mais importantes: Honesto, Responsável, Polido, Amoroso e Capaz. Os resultados demonstraram que consumidores de marcas próprias e consumidores de marcas do fabricante percebem de forma diferenciada os valores Igualdade, Liberal e Independente. O estudo possibilitou ainda identificar correlação entre faixa etária e estado civil e o fato de o consumidor adquirir ou não produtos de marca própria. Foram também identificados os produtos de marcas próprias adquiridos pelos consumidores e as principais razões para a compra dos referidos produtos.

Análise de fatores depressivos no trabalho do enfermeiro psiquiátrico : uma abordagem Dejouriana

O presente texto trata de um estudo de caso que foi norteado pelo seguinte problema: “Qual a influencia dos fatores depressivos no trabalho do enfermeiro psiquiátrico?”. Nesse sentido, verificar os fatores responsáveis pela dualidade sofrimento e prazer no trabalho do enfermeiro psiquiátrico, levando em consideração os fatores depressivos existentes nesta profissão, será a questão mostradora desta pesquisa, que tem como base à teoria de Cristoph Dejours. A coleta de dados foi realizada por meio de um roteiro composto de questões fechadas com o intuito de caracterizar os entrevistados. Na seqüência, as entrevistas sofreram um processo de semi-estruturação, primeiramente, gravadas e posteriormente, transcritas. Essa coleta utilizou-se de sete enfermeiros da categoria psiquiátrica da unidade psiquiátrica do hospital geral (UPHG), ligada a uma Instituição Federal de Ensino Superior localizada na cidade de Santa Maria no interior do Estado do Rio grande do Sul. Para análise das respostas referentes às questões das entrevistas, foi utilizada a metodologia da Análise de Conteúdo. Os resultados estão apresentados em quatro categorias, que foram: “Trabalho em linhas gerais”, relata o trabalho num sentido mais amplo; “A valorização do bem-estar do enfermeiro”, que ressalta a importância de se ter um ambiente agradável de trabalho; “A busca do prazer no trabalho”, que mostra caminhos para a busca do prazer no trabalho e por fim “Ações preventivas para combater a depressão no ambiente de trabalho”, que compreende formas de evitar aspectos depressivos na realidade do enfermeiro psiquiátrico.

A satisfação dos usuários e dos trabalhadores da saúde no município de Porto Alegre : um estudo de caso no Centro de Saúde Modelo

Esta pesquisa avalia o nível de satisfação dos usuários e trabalhadores da saúde no Centro de Saúde Modelo do Município de Porto Alegre. Baseia-se no modelo de avaliação em saúde de Avèdis Donabedian, aplicado às condições, contexto e limitações de um estudo de posto de saúde. Responderam às entrevistas 9 trabalhadores e 9 usuários. As mesmas serviram como base para a elaboração de um instrumento de coleta de dados quantitativo; além disso foi feita análise do discurso dessas entrevistas. Para os questionários, foi utilizado uma escala tipo Likert, com respostas de 1 a 5, correspondendo aos níveis de satisfação: muito insatisfatório, insatisfatório, indiferente, satisfatório e muito satisfatório. As questões abrangem aspectos relativos às dimensões de estrutura, processo e resultado. Foi elaborado um questionário com questões que avaliam o nível de satisfação dos usuários quanto ao serviço do Centro de Saúde Modelo, e outro, que, além destas questões, com a finalidade de avaliar a percepção dos trabalhadores da saúde quanto ao serviço que eles produzem, agrega questões referentes à avaliação do nível de satisfação dos trabalhadores no seu ambiente de trabalho. Os resultados evidenciam que o nível de satisfação tanto dos usuários quanto dos trabalhadores do Centro de Saúde Modelo de Porto Alegre é satisfatório, sendo que os resultados foram bem positivos em praticamente todos os atributos pesquisados. A análise das variáveis permite identificar diversas questões a serem melhoradas, bem como, sugere um aprofundamento das questões mais polêmicas.

Regimes próprios de previdência social : o papel do controle na manutenção do equilíbrio financeiro e atuarial do sistema

O presente estudo demonstra a importância do controle exercido sobre as atividades de um Regime Próprio de Previdência Social (RPPS) no sentido de mantê-lo equilibrado financeira e atuarialmente ao longo do tempo. Neste contexto, aborda-se o controle como uma das funções do administrador; adotando-se, para tanto, uma visão moderna de administração. Objetivando a identificação do que deverá ser controlado, são especificados os fatores determinantes do equilíbrio financeiro e atuarial das entidades previdenciárias. Também é realizada uma análise da importância dada ao controle nas entidades que se encontram em atividade. Esta análise baseou-se na coleta de informações, por meio de questionários de pesquisa, junto a uma amostra de tais entidades. Por fim, desenvolveu-se um método de controle para entidades desta natureza, e criou-se um caso hipotético visando a demonstração da forma de implantação do método ora delineado.

Integração de dados em ambiente SIG para mapeamento de favorabilidade mineral de ouro na ilha cristalina de Rivera (Uruguai)

Guias para exploração mineral são normalmente baseados em modelos conceituais de depósitos. Esses guias são, normalmente, baseados na experiência dos geólogos, em dados descritivos e em dados genéticos. Modelamentos numéricos, probabilísticos e não probabilísticos, para estimar a ocorrência de depósitos minerais é um novo procedimento que vem a cada dia aumentando sua utilização e aceitação pela comunidade geológica. Essa tese utiliza recentes metodologias para a geração de mapas de favorablidade mineral. A denominada Ilha Cristalina de Rivera, uma janela erosional da Bacia do Paraná, situada na porção norte do Uruguai, foi escolhida como estudo de caso para a aplicação das metodologias. A construção dos mapas de favorabilidade mineral foi feita com base nos seguintes tipos de dados, informações e resultados de prospecção: 1) imagens orbitais; 2) prospecção geoquimica; 3) prospecção aerogeofísica; 4) mapeamento geo-estrutural e 5) altimetria. Essas informacões foram selecionadas e processadas com base em um modelo de depósito mineral (modelo conceitual), desenvolvido com base na Mina de Ouro San Gregorio. O modelo conceitual (modelo San Gregorio), incluiu características descritivas e genéticas da Mina San Gregorio, a qual abrange os elementos característicos significativos das demais ocorrências minerais conhecidas na Ilha Cristalina de Rivera. A geração dos mapas de favorabilidade mineral envolveu a construção de um banco de dados, o processamento dos dados, e a integração dos dados. As etapas de construção e processamento dos dados, compreenderam a coleta, a seleção e o tratamento dos dados de maneira a constituírem os denominados Planos de Informação. Esses Planos de Informação foram gerados e processados organizadamente em agrupamentos, de modo a constituírem os Fatores de Integração para o mapeamento de favorabilidade mineral na Ilha Cristalina de Rivera. Os dados foram integrados por meio da utilização de duas diferentes metodologias: 1) Pesos de Evidência (dirigida pelos dados) e 2) Lógica Difusa (dirigida pelo conhecimento). Os mapas de favorabilidade mineral resultantes da implementação das duas metodologias de integração foram primeiramente analisados e interpretados de maneira individual. Após foi feita uma análise comparativa entre os resultados. As duas metodologias xxiv obtiveram sucesso em identificar, como áreas de alta favorabilidade, as áreas mineralizadas conhecidas, além de outras áreas ainda não trabalhadas. Os mapas de favorabilidade mineral resultantes das duas metodologias mostraram-se coincidentes em relação as áreas de mais alta favorabilidade. A metodologia Pesos de Evidência apresentou o mapa de favorabilidade mineral mais conservador em termos de extensão areal, porém mais otimista em termos de valores de favorabilidade em comparação aos mapas de favorabilidade mineral resultantes da implementação da metodologia Lógica Difusa. Novos alvos para exploração mineral foram identificados e deverão ser objeto de investigação em detalhe.

Análise do perfil dos clientes de academias de ginástica : o primeiro passo para o planejamento estratégico

Neste estudo, buscou-se identificar as motivações humanas para a prática de atividade física, a fim de compreender os motivos de aderência e permanência dos indivíduos nas academias de ginástica, e a partir disso, contribuir para criar a base de uma estratégia de marketing voltada à fidelização de clientes de academias. Como metodologia, adotou-se a pesquisa descritiva como forma de aplicar conhecimentos na direção da solução de um problema específico, composto de duas etapas distintas: a primeira qualitativa (com caráter exploratório) e a segunda quantitativa (através da estruturação, aplicação de um questionário, para verificar e mensurar o comportamento dos consumidores de academias de ginástica). A partir da coleta, tabulação e análise dos resultados obtidos sobre a motivação dos clientes de academias, foi possível criar orientações para o planejamento estratégico voltado à fidelização dos clientes de academias de ginástica.

Indicadores que promovem a aceitação do aluno com Síndrome de Down no ensino regular

Partindo do pressuposto que cada vez mais alunos com Síndrome de Down estão sendo incluídos nas classes regulares de ensino, procuramos através deste estudo apontar os indicadores que promovem a aceitação dos alunos com Síndrome de Down nas classes regulares de ensino. Esta investigação desenvolveu-se dentro de um modelo qualitativo de investigação, através do estudo de caso, com amostra constituída por três alunos (dois de terceira série e um de segunda série , do ensino fundamental), três professoras (duas de terceira e uma de segunda) e membros da equipe diretiva de uma escola da rede particular de ensino da cidade de Porto Alegre. Os instrumentos utilizados para a coleta dos dados foram: a) entrevista semi-estruturada com a equipe diretiva e com as professoras envolvidas na investigação; b) observações em dois momentos distintos: em situação de sala de aula e em situações extraclasse; c) análise do conteúdo da Proposta Pedagógica da escola e dos relatos dos alunos a partir de uma atividade pedagógica. Constatou-se após a análise dos dados a relevância das ações, a seguir pontuadas, como promovedoras de aceitação: a metodologia utilizada pelos professores nas suas práticas pedagógicas; a filosofia inclusivista da escola; a promoção dos relacionamentos sociais e a forma como são construídas as redes de relações; a participação da família e, em especial, o reconhecimento das possibilidades individuais, respeitando as diferenças. As ações anteriormente citadas, acrescidas de outras peculiaridades da instituição investigada, bem como a promoção das interações sociais, sinalizam para os indicadores de aceitação do aluno incluído por seus pares nas classes regulares de ensino.

O que sustenta a formação continuada de professores na inclusão escolar? : a experiência no município de Cachoeira do Sul-RS

O presente trabalho tem como objeto de estudo compreender o que sustenta a formação continuada de professores(as) na inclusão escolar. Para realizá-lo, utilizei a metodologia de pesquisa do modelo qualitativo, cuja abordagem foi o estudo de caso, com a coleta de dados feita através da entrevista semi-estruturada. Esta pesquisa ocorreu no município de Cachoeira do Sul – RS, em uma escola de ensino fundamental da rede municipal de educação, com três professoras que possuem em suas turmas crianças com necessidades educacionais especiais, sendo duas de primeira série e uma da segunda série. Ao me deparar com esta problemática, a primeira necessidade que senti foi de definir o que eu entendia por educação inclusiva. Revisando a teoria pertinente, percebi que a inclusão de crianças com necessidades educacionais especiais no ensino regular está relacionada ao paradigma da educação para todos. Buscando estabelecer conceitos e novas interpretações a respeito da formação continuada de professores, e relacionando-a ao ensino inclusivo, fui construindo este texto permeado pela análise das entrevistas realizadas, ao mesmo tempo em que procurei conhecer o projeto de formação de educadores da Associação de Familiares e Amigos do Down desse município Os resultados desta investigação apontam para a importância de serem estruturados dentro das escolas, pelas suas equipes diretivas e pelas secretarias de educação dos municípios, o espaço e o tempo necessários para a formação continuada dos seus(suas) professores(as). Verifiquei também a relevância de serem estabelecidas parcerias com ONGs buscando este mesmo objetivo. No entanto, conclui que a continuidade da formação do(a) professor(a) deve acontecer a partir do seu movimento, interno e externo, na direção da construção e reconstrução dos seus conhecimentos e dos seus saberes.

Processo de interação escola-empresa : o caso do Núcleo de Assessoria Técnica Tecnológica (NATT), do Centro Tecnológico de Mecatrônica SENAI-RS de Caxias do Sul

Muitas empresas passaram utilizar a tecnologia como um diferencial competitivo, seja no processo de produção ou no desenvolvimento de produtos. Contudo, somente algumas empresas conseguem realizar os investimentos necessários à manutenção de recursos humanos qualificados para o desenvolvimento de processos e de produtos, fazendo com que muitas empresas optem por realizar essas funções por meio de parcerias com universidades, institutos ou escolas técnicas. Por outro lado, algumas escolas técnicas, com equipes técnicas qualificadas, buscam novas formas de interação com o setor produtivo, além da formação de recursos humanos. Tal interação também é uma fonte de recursos financeiros para auxiliar na auto-sustentação destas escolas. Este trabalho descreve o processo de interação Escola-Empresa, especificamente o caso do Núcleo de Assessoria Técnica e Tecnológica (NATT), do Centro Tecnológico de Mecatrônica de Caxias do Sul, e tem como objetivo identificar como ocorrem os processos de interação Escola -Empresa em projetos do NATT, nas suas diferentes fases, sob a ótica do representante da empresa e do técnico de desenvolvimento, bem como, identificar fatores facilitadores e oportunidades de melhoria nos processos de interação. Neste trabalho são abordados assuntos relevantes ao tema, como o processo de interação escola-empresa, as formas de interação, os fatores facilitadores e possíveis oportunidades de melhoria deste tipo de processo, apresenta-se a forma de coleta de dados, os resultados da pesquisa realizada e as conclusões. Dentre as constatações deste estudo, destacam-se a efetiva interação do NATT com o setor produtivo, a iniciativa do setor produtivo na busca pela interação e a formalização dos registros de atendimento que permitem a transformação dos conhecimentos tácitos em explícitos.

Acessibilidade tecnológica e pedagógica na apropriação das tecnologias de informação e comunicação por pessoas com necessidades educacionais especiais

Esta dissertação trata de uma investigação, no âmbito da Informática na Educação Especial no que se refere à acessibilidade às tecnologias de informação e comunicação (TIC) utilizadas como apoio educacional por pessoas com necessidades educacionais especiais (PNEEs). Portanto, tem como objetivo estudar o campo da acessibilidade homem-computador e especificamente uma análise de recursos de acessibilidade técnico-pedagógicos para PNEEs e procura responder a seguinte questão desta pesquisa: “Que recursos tecnológicos e pedagógicos necessitam PNEEs para apropriação de ferramentas computacionais, na interação com ambientes digitais/virtuais?” Neste sentido, realizamos uma revisão de literatura da acessibilidade digital, para contextualizar o tema e obter sinalizadores na forma de premissas que fundamentam os pressupostos de acessibilidade tecnológicos e, a partir deste contexto, apresentamos recomendações de acessibilidade à Web, dispositivos de hardware e software que possibilitam o acesso ao computador e ao software convencional. Como aporte pedagógico, utilizamos a teoria sócio-histórica que considera importante para o desenvolvimento humano, a apropriação das experiências presentes na cultura pelos indivíduos, no nosso caso, as TIC. Foi adotada a metodologia qualitativa e para a coleta e análise de dados, optamos pelo estudo de caso através da observação direta, que incluíram como sujeitos de pesquisa pessoas com necessidades especiais distintas.

Qualidade do atendimento aos clientes do Programa Brasil Empreendedor em Curitiba/PR

A presente dissertação trata da qualidade do atendimento aos clientes do Programa Brasil Empreendedor em Curitiba/PR. O Programa Brasil Empreendedor presta apoio financeiro ao micro e pequeno empresário, financiando recursos a juros menores que os do mercado e oferecendo fac ilidades de pagamento. Envolve o esforço conjunto de três setores da sociedade: o setor governamental (primeiro setor) – representado pelo Ministério do Trabalho e emprego e Banco do Brasil; o setor privado (segundo setor) – representado pelo SEBRAE e por micro e pequenos empreendedores, clientes do Programa Brasil Empreendedor; e o setor de responsabilidade social corporativa (terceiro setor) representado pelo Centro Cape – Centro de Capacitação e Apoio ao Empreendedor – instituição de caráter não governamental. A Fundação Banco do Brasil também participa dessa parceria. Os recursos do Programa Brasil Empreendedor vêm do FAT – Fundo de Amparo ao Trabalhador. O objetivo geral deste trabalho é avaliar a satisfação em relação à qualidade dos serviços de crédito a micro e pequenos empresários do Programa Brasil Empreendedor, na linha de crédito do PROGER Empresarial Urbano, por meio de pesquisa de satisfação dos clientes, considerando todos os processos, do primeiro contato com o cliente ao pós-crédito. Tem como fundamentação teórica o incentivo à micro e pequena empresa por parte do Governo Federal, apresentando o funcionamento do Programa Brasil Empreendedor, suas linhas de crédito, e itens não financiáveis. Pelo fato de o Programa atender a empreendedores, apr esenta-se também a fundamentação teórica sobre empreendedorismo, oportunidade e plano de negócios; marketing empresarial, marketing institucional, marketing social, responsabilidade social e cidadania corporativa; marketing de serviços, seu papel e escopo e marketing mix; marketing financeiro, produtos financeiros, os 4Ps aplicados ao setor financeiro e estratégia de marketing de relacionamento para produtos e serviços financeiros; e finalizando a parte teórica, o terceiro setor. Como método de pesquisa, foi feita a pesquisa de marketing, classificada como descritiva, que utilizou uma técnica padronizada de coleta de dados, descrevendo as características da população (clientes do Programa Brasil Empreendedor) em relação ao problema de pesquisa, descrevendo a situação de mercado. Com base nos dados obtidos, observou-se que, em relação à qualidade do atendimento no primeiro contato, a maioria considera “bom’ os esclarecimentos recebidos; o tempo de atendimento e a cortesia são considerados pela maioria como “muito bom”. Quanto à qualidade do atendimento após o primeiro contato, a maioria considera o tempo de liberação do financiamento, exigência de documentação, facilidade de entendimento do formulário e respostas a informações técnicas ou financeiras como sendo “bom” As opiniões sobre a qualidade do treinamento demonstram que, entre os clientes que participaram do curso “Viabilidade de negócios”, a maioria o considerou “bom”. Foi também pesquisado sobre a opinião dos clientes em relação à qualidade do crédito obtido e qualidade dos benefícios obtidos com o projeto; no geral, a percepção dos clientes entrevistados, com relação à qualidade dos serviços, tendeu a “bom”.

Incidência de infecção por Legionella pneumophila em pacientes que internaram no HCPA com pneumonia adquirida na comunidade

Introdução: O diagnóstico microbiológico da infecção por Legionella é complexo, pois a bactéria não é visualizada à coloração de Gram no escarro, e sua cultura não é realizada na maioria dos laboratórios clínicos. A imunofluorescência direta nas secreções respiratórias tem baixa sensibilidade, em torno de 40% e a técnica da “PCR” não é ainda recomendada para o diagnóstico clínico (CDC, 1997). A detecção de anticorpos no soro é a técnica mais utilizada, e o critério definitivo é a soroconversão para no mínimo 1:128, cuja sensibilidade é de 70 a 80% (Edelstein, 1993). Como critérios diagnósticos de possível pneumonia por Legionella, eram utilizados: título único de anticorpos a L pneumophila positivo na diluição 1:256, em paciente com quadro clínico compatível (CDC, 1990) e o achado de antígeno a Legionella na urina (WHO, 1990). Nos últimos anos, porém, com o uso crescente do teste de antigenúria, foram detectados casos de pneumonia por Legionella, que não eram diagnosticados por cultura ou sorologia, tornando-o método diagnóstico de certeza para o diagnóstico de pneumonia por Legionella (CDC, 1997). Por sua fácil execução, resultado imediato, e alta sensibilidade - de 86% a 98% (Kashuba & Ballow, 1986; Harrison & Doshi, 2001), tem sido recomendado para o diagnóstico das PAC que necessitam internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001; Marrie, 2001), especialmente em UTI (ATS, 2001). Vários estudos documentaram baixo valor preditivo positivo do título único positivo de 1:256, tornando-o sem valor para o diagnóstico da pneumonia por Legionella, exceto, talvez, em surtos (Plouffe et al., 1995). Outros detectaram alta prevalência de anticorpos positivos na diluição 1:256 na população, em pessoas normais (Wilkinson et al., 1983; Nichol et al., 1991). A partir de 1996, o CDC de Atlanta recomendou que não seja mais utilizado o critério de caso provável de infecção por Legionella pneumophila por título único de fase convalescente ≥1:256, por falta de especificidade(CDC, 1997). A pneumonia por Legionella é raramente diagnosticada, e sua incidência é subestimada. Em estudos de PAC, a incidência da pneumonia por Legionella nos EUA, Europa, Israel e Austrália, foi estimada entre 1% a 16% (Muder & Yu, 2000). Nos EUA, foi estimado que cerca de 8 000 a 23 000 casos de PAC por Legionella ocorrem anualmente, em pacientes que requerem hospitalização (Marston et al., 1994 e 1977). No Brasil, a incidência de PAC causadas por Legionella em pacientes hospitalizados é tema de investigação pertinente, ainda não relatado na literatura. Objetivo: detectar a incidência de pneumonias causadas por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em pacientes que internaram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre por PAC, por um ano. Material e Métodos: o delineamento escolhido foi um estudo de coorte (de incidência), constituída por casos consecutivos de pneumonia adquirida na comunidade que internaram no HCPA de 19 de julho de 2000 a 18 de julho de 2001. Para a identificação dos casos, foram examinados diariamente o registro computadorizado das internações hospitalares, exceto as internações da pediatria e da obstetrícia, sendo selecionados todos os pacientes internados com o diagnóstico de pneumonia e de insuficiência respiratória aguda. Foram excluídos aqueles com menos de 18 anos ou mais de 80 anos; os procedentes de instituições, HIV-positivos, gestantes, pacientes restritos ao leito; e portadores de doença estrutural pulmonar ou traqueostomias. Foram excluídos os pacientes que tivessem tido alta hospitalar nos últimos 15 dias, e aqueles já incluídos no decorrer do estudo. Os pacientes selecionados foram examinados por um pesquisador, e incluídos para estudo se apresentassem infiltrado ao RX de tórax compatível com pneumonia, associado a pelo menos um dos sintomas respiratórios maiores (temperatura axilar > 37,8ºC, tosse ou escarro; ou dois sintomas menores (pleurisia, dispnéia, alteração do estado mental, sinais de consolidação à ausculta pulmonar, mais de 12 000 leucócitos/mm3). O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do HCPA. Os pacientes eram entrevistados por um pesquisador, dando seu consentimento por escrito, e então seus dados clínicos e laboratoriais eram registrados em protocolo individual. Não houve interferência do pesquisador, durante a internação, exceto pela coleta de urina e de sangue para exame laboratoriais específicos da pesquisa. Os pacientes eram agendados, no ambulatório de pesquisa, num prazo de 4 a 12 semanas após sua inclusão no estudo, quando realizavam nova coleta de sangue, RX de tórax de controle, e outros exames que se fizessem necessários para esclarecimento diagnóstico.Todos os pacientes foram acompanhados por 1 ano, após sua inclusão no estudo.Foram utilizadas a técnica de imunofluorescência indireta para detecção de anticorpos das classes IgG, IgM e IgA a Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 no soro, em duas amostras, colhidas, respectivamente, na 1ª semana de internação e depois de 4 a 12 semanas; e a técnica imunológica por teste ELISA para a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina, colhida na primeira semana de internação. As urinas eram armazenadas, imediatamente após sua coleta, em freezer a –70ºC, e depois descongeladas e processadas em grupos de cerca de 20 amostras. A imunofluorescência foi feita no laboratório de doenças Infecciosas da Universidade de Louisville (KY, EUA), em amostras de soro da fase aguda e convalescente, a partir da diluição 1:8; e a detecção do antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1, nas amostras de urina, foi realizada no laboratório de pesquisa do HCPA, pelos investigadores, utilizando um kit comercial de teste ELISA fabricado por Binax (Binax Legionella Urinary Enzyme Assay, Raritan, EUA). As urinas positivas eram recongeladas novamente, para serem enviadas para confirmação no mesmo laboratório americano, ao fim do estudo. Foram adotados como critérios definitivos de infecção por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, a soroconversão (elevação de 4 vezes no título de anticorpos séricos entre o soro da fase aguda e da fase convalescente para no mínimo 1:128); ou o achado de antígeno de L pneumophila sorogrupo 1 na urina não concentrada, numa razão superior a 3, conforme instruções do fabricante e da literatura.Os pacientes foram classificados, de acordo com suas características clínicas, em 1º) portadores de doenças crônicas (doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal); 2º) portadores de doenças subjacentes com imunossupressão; 3º) pacientes hígidos ou com outras doenças que não determinassem insuficiência orgânica. Imunossupressão foi definida como esplenectomia, ser portador de neoplasia hematológica, portador de doença auto-imune, ou de transplante; ou uso de medicação imunossupressora nas 4 semanas anteriores ao diagnóstico (Yu et al., 2002b); ou uso de prednisolona 10 mg/dia ou equivalente nos últimos 3 meses (Lim et al., 2001). As características clínicas e laboratoriais dos pacientes que evoluíram ao óbito por pneumonia foram comparados àquelas dos pacientes que obtiveram cura. Para a análise das variáveis categóricas, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variáveis numéricas contínuas, utilizou-se o teste “t“ de Student. Um valor de p< 0,05 foi considerado como resultado estatisticamente significativo (programas SPSS, versão 10). Foi calculada a freqüência de mortes por pneumonia na população estudada, adotando-se a alta hospitalar como critério de cura. Foi calculada a incidência cumulativa para pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, em um hospital geral, no período de 1 ano. Resultados: durante um ano de estudo foram examinados 645 registros de internação, nos quais constavam, como motivo de baixa hospitalar, o diagnóstico de pneumonia ou de insuficiência respiratória aguda; a maioria desses diagnósticos iniciais não foram confirmados. Desses 645 pacientes, foram incluídos no estudo 82 pacientes, nos quais os critérios clínicos ou radiológicos de pneumonia foram confirmados pelos pesquisadores. Durante o acompanhamento desses pacientes, porém, foram excluídos 23 pacientes por apresentarem outras patologias que mimetizavam pneumonia: DPOC agudizado (5), insuficiência cardíaca (3), tuberculose pulmonar (2), colagenose (1), fibrose pulmonar idiopática (1), edema pulmonar em paciente com cirrose (1), somente infecçâo respiratória em paciente com sequelas pulmonares (4); ou por apresentarem critérios de exclusão: bronquiectasias (4), HIV positivo (1), pneumatocele prévia (1). Ao final, foram estudados 59 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, sendo 20 do sexo feminino e 39 do sexo masculino, com idade entre 24 e 80 anos (média de 57,6 anos e desvio padrão de ±10,6). Tivemos 36 pacientes com doenças subjacentes classificadas como “doenças crônicas”, dos quais 18 pacientes apresentavam mais de uma co-morbidade, por ordem de prevalência: doenças pulmonares, cardíacas, diabete mellitus, hepatopatias e insuficiência renal; neoplasias ocorreram em 9 pacientes, sendo sólidas em 7 pacientes e hematológicas em 2. Dos 59 pacientes, 61% eram tabagistas e 16,9%, alcoolistas. Do total, 10 pacientes apresentavam imunossupressão. Dos demais 13 pacientes, somente um era previamente hígido, enquanto os outros apresentavam tabagismo, sinusite, anemia, HAS, gota, ou arterite de Takayasu. A apresentação radiológica inicial foi broncopneumonia em 59,3% dos casos; pneumonia alveolar ocorreu em 23,7% dos casos, enquanto ambos padrões ocorreram em 15,2% dos pacientes. Pneumonia intersticial ocorreu em somente um caso, enquanto broncopneumonia obstrutiva ocorreu em 5 pacientes (8,5%). Derrame pleural ocorreu em 22% dos casos, e em 21 pacientes (35%) houve comprometimento de mais de um lobo ao RX de tórax. Foram usados beta-lactâmicos para o tratamento da maioria dos pacientes (72,9%9). A segunda classe de antibióticos mais usados foi a das fluoroquinolonas respiratórias, que foram receitadas para 23 pacientes (39,0%), e em 3º lugar, os macrolídeos, usados por 11 pacientes (18,6%). Apenas 16 pacientes não usaram beta-lactâmicos, em sua maioria recebendo quinolonas ou macrolídeos. Dos 43 pacientes que usaram beta-lactâmicos, 25 não usaram nem macrolídeos, nem quinolonas. Em 13 pacientes as fluoroquinolonas respiratórias foram as únicas drogas usadas para o tratamento da pneumonia. Do total, 8 pacientes foram a óbito por pneumonia; em outros 3 pacientes, o óbito foi atribuído a neoplasia em estágio avançado. Dos 48 pacientes que obtiveram cura, 33 (68,7%) estavam vivos após 12 meses. Os resultados da comparação realizada evidenciaram tendência a maior mortalidade no sexo masculino e em pacientes com imunossupressão, porém essa associação não alcançou significância estatística. Os pacientes que usaram somente beta-lactâmicos não apresentaram maior mortalidade do que os pacientes que usaram beta-lactâmicos associados a outras classes de antibióticos ou somente outras classes de antibióticos. Examinando-se os pacientes que utiizaram macrolídeos ou quinolonas em seu regime de tratamento, isoladamente ou combinados a outros antibióticos, observou-se que também não houve diferença dos outros pacientes, quanto à mortalidade. Os pacientes com padrão radiológico de pneumonia alveolar tiveram maior mortalidade, e essa diferença apresentou uma significância limítrofe (p= 0,05). Nossa mortalidade (11,9%) foi similar à de Fang et al. (1990), em estudo clássico de 1991 (13,7%); foi também similar à média de mortalidade das PAC internadas não em UTI (12%), relatada pela ATS, no seu último consenso para o tratamento empírico das PAC (ATS, 2001). Foram detectados 3 pacientes com pneumonia por Legionella pneumophila sorogrupo 1 na população estudada: 2 foram diagnosticados por soroconversão e por antigenúria positiva, e o 3º foi diagnosticado somente pelo critério de antigenúria positiva, tendo sorologia negativa, como alguns autores (McWhinney et al., 2000). Dois pacientes com PAC por Legionella não responderam ao tratamento inicial com beta-lactâmicos, obtendo cura com levofloxacina; o 3º paciente foi tratado somente com betalactâmicos, obtendo cura. Conclusões: A incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6, no HCPA, foi de 5,1%, que representa a incidência anual de PAC por Legionella pneumophila sorogrupos 1 a 6 em um hospital geral universitário. Comentários e Perspectivas: Há necessidade de se empregar métodos diagnósticos específicos para o diagnóstico das pneumonias por Legionella em nosso meio, como a cultura, a sorologia com detecção de todas as classes de anticorpos, e a detecção do antígeno urinário, pois somente com o uso simultâneo de técnicas complementares pode-se detectar a incidência real de pneumonias causadas tanto por Legionella pneumophila, como por outras espécies. A detecção do antígeno de Legionella na urina é o teste diagnóstico de maior rendimento, sendo recomendado seu uso em todas as PAC que necessitarem internação hospitalar (Mulazimoglu & Yu, 2001; Gupta et al., 2001); em todos os pacientes com PAC que apresentarem fatores de risco potenciais para legionelose (Marrie, 2001); e para o diagnóstico etiológico das pneumonias graves (ATS, 2001). Seu uso é indicado, com unanimidade na literatura, para a pesquisa de legionelose nosocomial e de surtos de legionelose na comunidade.