A eficiência energética nas redes de telecomunicações e tecnologias de informação e comunicação

A presente tese pretende fazer uma abordagem ao crescimento dos consumos de energia elétrica, que se tem verificado, nos últimos anos, no setor das telecomunicações e das tecnologias de informação; devido ao constante crescimento das redes, dos equipamentos a ela ligados e do tráfego que nelas transita. Num contexto de globalização da economia, no qual, as redes de telecomunicações e de energia elétrica são dois dos maiores contribuintes, a presente tese procura encontrar enquadramentos e soluções para um dos maiores desafios que a humanidade enfrenta atualmente, e que em parte, é consequente dessa globalização: encontrar novas fontes e formas de utilização da energia, -particularmente da energia elétrica - para que a humanidade continue a usufruir, de uma forma sustentável, dos benefícios que a mesma proporciona. Na primeira parte, procura-se fazer uma abordagem que utiliza fontes de informação e conhecimento, do mercado global, nomeadamente, entidades reguladoras e normalizadoras, operadores, fornecedores de tecnologias e consumidores, que abrangessem os três maiores mercados mundiais – União Europeia, Estados Unidos da América e Ásia-Pacífico. Considerou-se fundamental fazê-lo, por se tratar de uma dissertação no âmbito de um Mestrado com o selo de garantia EUR-ACE. Ao longo da dissertação analisou-se a temática da eficiência energética nas redes de telecomunicações e das tecnologias de informação e comunicação, um tema cada vez mais pertinente, já que o número de pessoas com ligações à Internet, já supera os 3 mil milhões, e as redes passaram a ser o meio por onde são transmitidos, a cada segundo, terabytes de sinais de voz, dados e vídeo. Procurou-se encontrar as linhas de orientação que estão a ser traçadas, para otimizar os consumos energéticos, de um complexo sistema convergente de redes e serviços, formado por entidades reguladoras e normalizadoras, operadores, fornecedores de tecnologias e consumidores, onde nem sempre as fronteiras estão perfeitamente definidas. Perante a constatação da realidade exposta, analisou-se as políticas energéticas desenvolvidas nos últimos anos, pelos vários players do mercado das telecomunicações, das tecnologias de informação e dos sistemas elétricos de energia bem como algumas métricas e objetivos comumente aceites. viii São analisados os contributos das partes interessadas, para o desenvolvimento de políticas energéticas eficazes, por forma a permitirem uma implementação, que considere o funcionamento dos equipamentos como um todo, e não de uma forma isolada como tradicionalmente o assunto era abordado. As especificidades na forma como funcionam as redes de telecomunicações e respetivos equipamentos, são expostas sobre várias óticas, comprovando-se que a temática da eficiência energética é uma das áreas mais difíceis lidar, de todas as consideradas nas políticas energéticas. Demonstrou-se que muitos dos equipamentos não estão otimizados em termos de gestão de energia, procurou-se evidenciar as consequências dessa realidade, uma vez que os equipamentos referidos, têm a necessidade de estar permanentemente a ser alimentados pela rede de energia elétrica, para garantir as funções para que foram projetados. Da pesquisa efetuada e descrita ao longo da dissertação, constatamos o empenho de toda a comunidade científica, operadores e agências de energia e de telecomunicações, em resolver o problema, já que há a consciencialização de que o ritmo de crescimento da rede e equipamentos terminais, é superior ao registado na melhoria da eficiência energética dos vários componentes e equipamentos terminais. Na segunda parte do relatório da tese, procurou-se testar a aplicabilidade das normas e recomendações dos organismos que tutelam a atividade a nível global - algumas publicadas nos últimos 2 anos - a um caso prático. Um edifício hospitalar de média dimensão. Foi elaborada uma aplicação informática, que suportada numa metodologia padronizada, seja capaz de fazer a avaliação da eficiência energética dos equipamentos serviços de telecomunicações de informação e comunicação em funcionamento do hospital. Por dificuldades de disponibilidade dos responsáveis do edifício, os resultados ficaram aquém do esperado. Conseguiu-se desenhar a aplicação, inventariar-se apenas parte dos equipamentos. Demonstrou-se que, a forma como alguns equipamentos estão a ser utilizados, não cumprem regras de utilização racional e eficiente. Procurou-se sensibilizar alguns dos responsáveis, para a necessidade de alterar comportamentos e prosseguir o processo de inventariação, por forma, a que o trabalho iniciado atinja os objetivos propostos.

Les enseignants face à la diversité culturelle des élèves

Le XXe siècle fut marqué, à l’échelle européenne, par deux grandes guerres mondiales (1914-18 et 1939-45), par les guerres civiles, les gouvernements de dictature de gauche et de droite, l’indépendance d’anciennes colonies, les déplacements de populations, les extrémismes et les processus d’extermination. Il fut également marqué par de grands mouvements de liberté et de démocratie, par la valorisation de l’individu et de ses compétences, celle du bonheur, de la beauté, du bien-être, de la protection de l’environnement, ainsi que par les progrès techniques et scientifiques propres à l’époque. On peut même affirmer, nous semble-t-il, que la première moitié du XXe siècle fut marquée par les dictatures pour que l’apologie et la défense des minorités trouvent enfin leur concrétisation, comme s’il s’agissait d’expier certains événements passés. Toutefois, en période de crise économique, où les répercussions se font sentir à divers niveaux, ce sont les groupes minoritaires, dépourvus de pouvoir, qui se voient toujours contraints d’assumer le rôle de bouc émissaire, car ce sont les groupes les plus fragiles, les plus dépendants et les moins intégrés à la société. En outre, leurs différences les rendent plus visibles. En dépit des recommandations émises par le Conseil de l’Europe, datant des années 1960 et portant en premier lieu sur la scolarisation des enfants d’immigrants portugais et espagnols dans les pays d’accueil européens, il semble que le long chemin parcouru jusqu’à ce jour n’ait pas encore été suffisant pour modifier les opinions, les conceptions, les points de vue concernant ceux qui sont différents de nous et qui nous inspirent la crainte, voire la peur. Les enquêtes que nous avons menées dans les années 1990 dans des établissements scolaires publics au Portugal, situés dans des zones d’accueil de populations originaires des anciennes colonies portugaises et d’enfants portugais appartenant à l’unique groupe ethnique portugais – celui des Tsiganes –, ont pour la première fois, et de manière explicite, attiré l’attention sur l’existence d’une discrimination au sein même de l’école primaire, impliquant des enseignants, élèves, parents/personnels chargés d’éducation, personnels administratifs, jusqu’à la société civile elle-même. Les résultats de ces études, loin d’appartenir à une époque, semblent au contraire être confirmés par d’autres enquêtes entreprises par des étudiants de doctorat ou de master, sous notre direction. En d’autres termes, le problème demeure d’actualité, est bien réel, voire inquiétant, et mérite qu’on l’examine de manière adéquate, en prenant les mesures qui s’imposent, au sein d’une Europe caractérisée par la richesse de sa diversité et des valeurs qu’elle diffuse et met en avant, en faveur de l’égalité des chances des individus.

Contributos dos doutores palhaços da Operação Nariz Vermelho para a qualidade da adaptação e do desenvolvimento em contexto pediátrico: o olhar da criança e seus pais

Tese de doutoramento em Ciências da Educação (Área Especialidade em Psicologia da Educação)

La carte postale et la représentation des espaces public et intime

La carte postale est un kaléidoscope de vues, d’ornements et de couleurs, qui consacre un tout petit espace au message. C’est à la photographie et aux procédés de reproduction photomécaniques que revient le mérite d’avoir industrialisé la production de la carte postale. Et ce sont les clichés de villes, avec leurs monuments et leurs paysages, qui confèrent à la carte postale son statut de moyen de communication de masse et qui lui concèdent une affinité avec l’industrie du tourisme. La carte postale s’est ainsi emparée de l’ambition photographique de reproduire le monde, s’alliant aux « besoins de l’exploration, des expéditions et des relevés topographiques » du médium photographique à ses débuts. Ayant comme point de départ la carte postale, notre objectif est de montrer les conséquences culturelles de la révolution optique, commencée au milieu du XIXe siècle, avec l’invention de l’appareil photo, et consumée dans la seconde moitié du XXe siècle, avec l’apparition de l’ordinateur. En effet, depuis l’apparition de l’appareil photographique et des cartes postales jusqu’au flux de pixels de Google Images et aux images satellite de Google Earth, un entrelacement de territoire, puissance et technique a été mis en oeuvre, la terre devenant, en conséquence, de plus en plus auscultée par les appareils de vision, ce qui impacte sur la perception de l’espace. Nous espérons pouvoir montrer avec cette étude que la lettre traditionnelle est à l’email ce que la carte postale est au post que l’on publie dans un blog ou dans des réseaux comme Facebook et Twitter. À notre sens, les cartes postales correspondent à l’ouverture maximale du système postal moderne, qui d’universel devient dépendant et partie intégrante des réseaux télématiques d’envoi. Par elles sont annoncés, en effet, la vitesse de transmission de l’information, la brièveté de la parole et l’hégémonie de la dimension imagétique du message, et pour finir, l’embarras provoqué par la fusion de l’espace public avec l’espace privé.

Avaluació d’un nou protocol MAC per IEEE 802.11 en un entorn multicel·lular exterior

Estudi realitzat a partir d’una estada al laboratori LSR (Logiciels, Systèmes, Réseaux) – IMAG a Grenoble, França, entre els mesos de setembre del 2005 i febrer del 2006. El grup de recerca Drakkar d’aquest laboratori va desenvolupar un nou mecanisme d’accés al medi per a xarxes d’àrea local sense fils (WLAN) anomenat Idle Sense. S’ha avaluat aquest mecanisme en entorns cel·lulars i s’ha comparat del seu comportament amb l’estàndard IEEE 802.11 DCF mitjançant la implementació en un simulador. En els entorns cel·lulars es troben condicions de transmissió molt allunyades de les ideals, i de les analitzades fins al moment, que consisteixen en escenaris formats per una única cel·la aïllada. Per aquest motiu, primer s’ha estudiat els mecanismes d’accés al medi d’Idle Sense en una cel·la i en condicions de transmissió adverses. Després, s’ha estudiat en entorns multicel·lulars, on les comunicacions entre estacions es veuen influenciades pel problema de solapament de cel·les i per les interferències provocades per les transmissions d’estacions d’altres cel·les. També s’ha comparat els resultats obtinguts amb el comportament d’IEEE 802.11 DCF i d’altres propostes de millora: Asymptotically Optimal Backoff (AOB) i Slow Decrease. Finalment, s’ha realitzat una modificació sobre Idle Sense, que s’ha anomenat Weighted Idle Sense, que resulta més adecuat per a treballar en xarxes d’àrea local sense fils en mode infraestructura.

Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients : does it matter ?

RESUME DE THESEContexte de l'étudeLe but de cette étude est de comparer le drainage percutané (DP) et la chirurgie d'urgence (CU) de la vésicule biliaire (VB) pour le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique/alithiasique dans un groupe homogène de patients gravement malades et hospitalisés aux soins intensifs (SI).Patients et méthodeEntre les années 2001 et 2007, tous les patients successivement traités par DP ou CU pour cholécystite aiguë aux SI ont été rétrospectivement analysés. Les cas ont été collectés à partir d'une base de données prospective. Le DP était effectué par voie trans-hépatique et la chirurgie par voie ouverte ou laparoscopique. L'état général des patients et la dysfonction des organes étaient évalués par deux scores validés (SAPS Π et SOFA, respectivement). L'analyse des données s'est portée sur les complications à court terme (morbidité, mortalité hospitalière) et à long terme (récurrence des symptômes) après drainage ou chirurgie en urgence.RésultatsQuarante-deux patients (âge médian 65 ans, 32-94 ans) ont été inclus dans l'étude ; 45% ont eu une CU (10 laparoscopics, 9 voies ouvertes) et 55% un DP (n=23) de la vésicule biliaire. Le DP et la CU ont eu des taux de succès respectifs de 91 et 100% pour la résolution du sepsis lié à la cholécystite aigiie. Après drainage et chirurgie de la VB, la dysfonction des organes secondaire au sepsis s'est résolue dans les 3 jours. Malgré le drainage, deux patients ont nécessité une cholécystectomie en urgence pour cholécystite gangréneuse. Le taux de conversion de la laparoscopic à la voie ouverte était de 20%. La morbidité majeure était de 0% après drainage et 21% après chirurgie en urgence (p=0.034). Finalement, la mortalité hospitalière était similaire (13% après DP vs. 16% après CU, p=1.0) et uniquement liée aux co-morbidités des patients. La récurrence des symptômes liés à la VB n'est apparue que chez des patients initialement drainés pour cholécystite lithiasique.ConclusionsChez les patients gravement malades des soins intensifs, le drainage percutané et la chirurgie en urgence de la VB sont tous deux efficaces pour la résolution d'un sepsis lié à une cholécystite aigiie. Cependant, la chirurgie d'urgence est associée à une morbidité majeure accrue et l'approche par laparoscopic n'est pas toujours réalisable. Le drainage percutané de la VB est donc une modalité de traitement valable, mais nécessite à distance de l'épisode aigu une cholécystectomie par laparoscopic, surtout après une cholécystite lithiasique.

New methods for detecting antibiotic resistant bacteria and preventing their spread

Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteria have emerged in the early 1980's in numerous health care institutions around the world. The main transmission mechanism within hospitals and healthcare facilities is through the hands of health care workers. Resistant to several antibiotics, the MRSA is one of the most feared pathogens in the hospital setting since it is very difficult to eradicate with the standard treatments. There are still a limited number of anti-MRSA antibiotics but the first cases of resistance to these compounds have already been reported and their frequency is likely to increase in the coming years. Every year, the MRSA infections result in major human and financial costs, due to the high associated mortality and expenses related to the required care. Measures towards a faster detection of resistant bacteria and establishment of appropriate antibiotic treatment parameters are fundamental. Also as part as infection prevention, diminution of bacteria present on the commonly touched surfaces could also limit the spread and selection of antibiotic resistant bacteria. During my thesis, projects were developed around MRSA and antibiotic resistance investigation using innovative technologies. The thesis was subdivided in three main parts with the use of atomic force microscopy AFM for antibiotic resistance detection in part 1, the importance of the bacterial inoculum size in the selection of antibiotic resistance in part 2 and the testing of antimicrobial surfaces creating by sputtering copper onto polyester in part 3. In part 1 the AFM was used two different ways, first for the measurement of stiffness (elasticity) of bacteria and second as a nanosensor for antibiotic susceptibility testing. The stiffness of MRSA with different susceptibility profiles to vancomycin was investigated using the stiffness tomography mode of the AFM and results have demonstrated and increased stiffness in the vancomycin resistant strains that also paralleled with increased thickness of the bacterial cell wall. Parts of the AFM were also used to build a new antibiotic susceptibility-testing device. This nano sensor was able to measure vibrations emitted from living bacteria that ceased definitively upon antibiotic exposure to which they were susceptible but restarted after antibiotic removal to which they were resistant, allowing in a matter of minute the assessment of antibiotic susceptibility determination. In part 2 the inoculum effect (IE) of vancomycin, daptomycin and linezolid and its importance in antibiotic resistance selection was investigated with MRSA during a 15 days of cycling experiment. Results indicated that a high bacterial inoculum and a prolonged antibiotic exposure were two key factors in the in vitro antibiotic resistance selection in MRSA and should be taken into consideration when choosing the drug treatment. Finally in part 3 bactericidal textile surfaces were investigated against MRSA. Polyesters coated after 160 seconds of copper sputtering have demonstrated a high bactericidal activity reducing the bacterial load of at least 3 logio after one hour of contact. -- Au cours des dernières décennies, des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) ont émergé dans les hôpitaux du monde entier. Depuis lors, le nombre de BMR et la prévalence des infections liées aux soins (IAS) continuent de croître et sont associés à une augmentation des taux de morbidité et de mortalité ainsi qu'à des coûts élevés. De plus, le nombre de résistance à différentes classes d'antibiotiques a également augmenté parmi les BMR, limitant ainsi les options thérapeutiques disponibles lorsqu'elles ont liées a des infections. Des mesures visant une détection plus rapide des bactéries résistantes ainsi que l'établissement des paramètres de traitement antibiotiques adéquats sont primordiales lors d'infections déjà présentes. Dans une optique de prévention, la diminution des bactéries présentes sur les surfaces communément touchées pourrait aussi freiner la dissémination et l'évolution des bactéries résistantes. Durant ma thèse, différents projets incluant des nouvelles technologies et évoluant autour de la résistance antibiotique ont été traités. Des nouvelles technologies telles que le microscope à force atomique (AFM) et la pulvérisation cathodique de cuivre (PCC) ont été utilisées, et le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a été la principale BMR étudiée. Deux grandes lignes de recherche ont été développées; la première visant à détecter la résistance antibiotique plus rapidement avec l'AFM et la seconde visant à prévenir la dissémination des BMR avec des surfaces crées grâce à la PCC. L'AFM a tout d'abord été utilisé en tant que microscope à sonde locale afin d'investiguer la résistance à la vancomycine chez les SARMs. Les résultats ont démontré que la rigidité de la paroi augmentait avec la résistance à la vancomycine et que celle-ci corrélait aussi avec une augmentation de l'épaisseur des parois, vérifiée grâce à la microscopie électronique. Des parties d'un AFM ont été ensuite utilisées afin de créer un nouveau dispositif de test de sensibilité aux antibiotiques, un nanocapteur. Ce nanocapteur mesure des vibrations produites par les bactéries vivantes. Après l'ajout d'antibiotique, les vibrations cessent définitivement chez les bactéries sensibles à l'antibiotique. En revanche pour les bactéries résistantes, les vibrations reprennent après le retrait de l'antibiotique dans le milieu permettant ainsi, en l'espace de minutes de détecter la sensibilité de la bactérie à un antibiotique. La PCC a été utilisée afin de créer des surfaces bactéricides pour la prévention de la viabilité des BMR sur des surfaces inertes. Des polyesters finement recouverts de cuivre (Cu), connu pour ses propriétés bactéricides, ont été produits et testés contre des SARMs. Une méthode de détection de viabilité des bactéries sur ces surfaces a été mise au point, et les polyesters obtenus après 160 secondes de pulvérisation au Cu ont démontré une excellente activité bactéricide, diminuant la charge bactérienne d'au moins 3 logio après une heure de contact. En conclusion, l'utilisation de nouvelles technologies nous a permis d'évoluer vers de méthodes de détection de la résistance antibiotique plus rapides ainsi que vers le développement d'un nouveau type de surface bactéricide, dans le but d'améliorer le diagnostic et la gestion des BMR.

Statistique des coûts et des prestations

On connaît le manque de données permettant de s'assurer que les prestations prises en charge par la LAMal sont adéquates, efficaces et économiques. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a décidé de proposer et faire valider quelques nouveaux indicateurs. Le but du présent article est de présenter les projets qui vont être mis en oeuvre entre l'été 2008 et 2011. [Intertitres] Identification des maladies. Episodes ambulatoires. Mesure de l'impact des soins sur l'état de santé. Prévention. Etablissement de profils de pratique médicaux. Hospitalisations potentiellement évitables. Calendrier et coût des projets.

Face à la fragmentation des savoirs et des pratiques : l'apport de l'anthropologie clinique

Dans notre société caractérisée par l'« individualisme démocratique », on assiste à un développement effréné de savoirs et de pratiques, qui menace le lien social. Le monde de la science n'y échappe pas : construction de disciplines hyperspécialisées, revendiquant un territoire et une reconnaissance toujours plus difficiles à obtenir.L'anthropologie clinique, en particulier d'inspiration phénoménologique, se veut - au plus près de son étymologie - une pensée sur la pratique des soins auprès de l'homme en souffrance. Sa visée : d'une part, réinscrire une clinique des fonctions de l'organisme dans une clinique du sujet humain incarné dans son monde quotidien et, d'autre part, proposer une méthode (la réduction phénoménologique) dans le but de dégager la vision de l'homme toujours très partielle que véhicule tout modèle scientifique.L'anthropologie clinique peut-elle ainsi contribuer à l'échange entre praticiens habitant des mondes séparés ?

Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse latente chez les requérants d'asile récemment arrivés dans le canton de Vaud Dépistage et traitement de l'infection tuberculeuse latente chez les requérants d'asile récemment arrivés dans le canton de Vaud

I. Facteurs associés avec l'infection tuberculose latent chez les requérants d'asile entrant dans le canton de Vaud : Une étude transversale dans le canton de Vaud. Objectifs : Les objectifs de cette étude étaient l'identification des facteurs associés à l'infection tuberculeuse latente (ITBL) chez les requérants d'asile récemment arrivés au Canton de Vaud et leur utilisation pondérée pour l'élaboration d'un score prédictif qui pourrait permettre la meilleure sélection des individus à dépister avec les Interferon Gamma Release Assays (IGRA). Méthode : Le protocole de l'étude prévoyait l'inclusion des requérants d'asile de plus de 16 ans, récemment arrivés dans deux centre de requérant du canton de Vaud ceux de Sainte-Croix et de Crissier. De septembre 2009 à juillet 2010 les requérants d'asile ont bénéficié lors des visites au centre de soins infirmier (CSI) d'informations sur l'ITBL et le protocole et les enjeux de l'étude. Les requérants d'asile ont d'emblée été informées que leur participation à l'étude n'aurait pas d'impact sur le débouché de leur dossier d'asile et qu'il n'y aurait pas de compensation financière à leur participation. Après avoir signé le consentement éclairé les requérants d'asile bénéficiaient d'une entrevue avec l'infirmière du centre où un questionnaire démographique et médical était remplit. 10cc de sang étaient prélevés à la fin de l'entrevue pour l'examen IGRA. Les patients présentant des symptômes évocateurs de tuberculose active ou un anamnèse de traitement pour une tuberculose active étaient exclus de l'étude et adressés au médecin référant du centre pour une visite médicale. Selon les résultats du test T-SPOT.TB (IGRA), les requérants étaient classés en deux groupes : positifs et négatifs. Le groupe IGRA positif était adressé au médecin référant. L'analyse statistique des données de l'étude a été réalisée par le logiciel STATA 11.2. Les coefficients de l'analyse multivariée ont été combinées pour la création d'un score pronostic dont la puissance de discrimination a été évaluée par une courbe ROC. Le protocole de l'étude avait reçu l'aval de la commission d'éthique de l'Université de Lausanne. Résultats : Durant la période de l'étude, 788 requérants d'asile ont été hébergés dans les deux centres de l'étude. 639 avaient plus de 16 ans et 393 d'entre eux ont participé à l'étude (61.50%). 295 (75.06%) avaient un IGRA négatif et 98 (24.93%) étaient positifs. A noter que parmi les 98 positifs, 5 avaient une tuberculose active non détecté précédemment. Les analyses univarié et multivarié ont permis d'identifier 6 facteurs associées à l'ITBL : Région d'origine, moyen de transport, état civil, âge, toux et antécédent d'exposition à la tuberculose. Le score élaboré en combinant ces 6 facteurs présente un AUC de 81% avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 70% et des valeurs prédictive positive et négative respectivement de 45% et 92% quant un seuil de 13 est utilisé. Conclusion : Les requérants d'asile qui immigrent en Suisse proviennent de pays où l'incidence de la tuberculose est supérieure à celle des pays de l'Europe occidentale et présentent un risque élevé pour l'infection tuberculose latente (ITBL). L'origine comme seul facteur n'est pas suffisant pour stratifier le risque d'ITBL et ne peut pas justifier la prescription d'un traitement préventif d'ITBL. L'introduction des tests de détection, hautement spécifiques de l'infection au M. tuberculosis tel que les IGRA ainsi que le taux élevé de réussite des traitements préventifs de l'infection latente ont ouvert la voie à un dépistage précoce de l'ITBL qui compléterait le dépistage de la tuberculose active actuellement effectué à la frontière. Afin de mieux cibler le dépistage par ces tests une meilleure sélection des individus à dépister est impérative. Elle pourrait se faire en évaluant le score individuel de risque ITBL par requérant. -- II. Taux élevé d'adhérence au traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente prescrit à un collectif de requérants d'asile dans un canton suisse. Objectifs: L'efficacité du traitement préventif de l'infection tuberculeuse latente dépend de l'adherence du sujet au traitement. Un traitement bien conduit pour une duré prévue est en mesure de prévenir l'activation des cas d'infection tuberculeuse latente (ITBL). Le plus grand enjeu dans un programme préventif pour la tuberculose est, outre de cibler la détection des individus les plus à risque pour l'ITBL, de pouvoir traiter efficacement le collectif dépisté positif. Cette étude évaluait la faisabilité d'un traitement préventif court parmi un collectif de requérants d'asile porteurs d'une ITBL dans le canton de Vaud. Méthode: Nous avons effectué une étude prospective de cohorte parmi des requérants d'asile récemment attribués dans le canton de Vaud, âgés de plus de 16 ans et qui avaient été dépistés positifs par IGRA. L'ensemble du collectif selon le protocole de l'étude était adressé au médecin référant afin d'exclure une tuberculose active et pour discuter du traitement préventif si le diagnostic d'ITBL était confirmé. Lors de la première visite médicale, outre l'examen clinique, un bilan radiologique avec une radiographie du thorax et un bilan de la biologie hépatique ainsi qu'un test de dépistage HIV était proposé à l'ensemble du collectif. En cas de suspicion clinique ou d'image radiologique suspecte de tuberculose active le sujet était adressé pour des examens complémentaires. Les sujets porteurs d'ITBL se voyaient proposés, en l'absence de contre indications, un traitement de rifampicine de quatre mois. En acceptant de participer à l'étude ils s'engageaient de se présenter à leur contrôle médical mensuel où était évaluée l'adhérence au traitement et l'apparition d'effets indésirable ou de complications. Si l'adhérence était jugée correcte l'ordonnance du traitement était renouvelée d'un mois et le requérant recevait son prochain rendez-vous de contrôle. L'adhérence était considéré satisfaisante si le patient était adhérent à son schéma de visites médicales et demandait le renouvellement de son ordonnance. Si le requérant d'asile ne se présentait pas à deux contrôles il était considéré comme non adhérent et son traitement est suspendu. Résultats : Notre collectif comptait 98 sujet présument atteint de ITBL sur la base du test T-SPOT.TB ce qui représentait 24.9% du collectif initial. L'âge moyen était de 26.7 ans, 74% était des hommes. La majorité étaient des africains: 66 %, 17% étaient asiatiques et les populations balkaniques et de l'exunion soviétique étaient représentés à part égale d'huit pourcent. Parmi notre collectif nous n'avions pas de sujet immunodéficient notamment HIV positif. Des 98 sujets, 11 ne se sont pas présenté à leur visite médicale initiale. La visite médicale initiale a permis la détection de 8 patients porteurs d'une tuberculose active, dont cinq ont reçu un traitement antituberculeux, ou d'une autre affection pulmonaire non tuberculeuse. Chez deux patients il y avait une contre-indication au traitement préventif et deux avaient un anamnèse positif de traitement antituberculeux non précédemment déclaré. Le traitement préventif a été prescrit à 74 requérants d'asile. Durant le suivi mensuel trois requérants ne se sont pas présentés lors de la première visite de suivi, trois lors de la seconde et sept lors de la troisième pour un total de 13 sujets. Chez deux sujets le traitement préventif a du être suspendu à cause d'une adhérence problématique secondaire à des abus de substances illégales. Durant le suivi, nous n'avons pas eu de sérieuses complications ni d'effets indésirables au traitement qui auraient nécessité son arrêt. En final 60/75 des sujets ont achevé leur traitement soit 80% du collectif. Conclusion: Malgré la vulnérabilité et la volatilité inhérente à cette population qui est d'ailleurs la plus à risqué de réactivation d'une ITBL, cette étude montre que il est possible d'obtenir de taux d'adhérence très élevés au traitement préventif. Nous considérons que les conditions qui ont permis ces résultats sont la prescription d'un schéma de traitement préventif court, un suivi médico-soignant régulier et l'hébergement contrôlée et stable où résidait notre collectif.

Médecine de l'addiction: naissance d'une nouvelle discipline

Les addictions ont fortement consolidé leur place dans le champ de la médecine à la fin du 20e siècle parce que la certitude de leurs fondements neurobiologiques était désormais acquise et que les preuves de l'efficacité des stratégies de prévention et de traitement étaient suffisantes. La médecine de l'addiction couvre un champ très large de l'activité médicale allant de la prévention de l'usage à risque, en passant par le dépistage des formes peu sévères de dépendance au traitement des formes les plus graves, chroniques et invalidantes. Cette activité médicale prend place dans une grande diversité de lieux de soins, en médecine de premier recours, particulièrement dans les cabinets de médecine de famille, mais aussi aux urgences et en pédiatrie. La médecine de l'addiction est très présente en psychiatrie où ses formes sont souvent sévères. Malgré cela, aujourd'hui seul un patient sur dix touché par une problématique d'addiction est traité. C'est la raison pour laquelle la Suisse, comme c'est le cas aux Etats-Unis et aux Pays-Bas par exemple, doit se doter d'un système promouvant une médecine de l'addiction à «large spectre», permettant d'identifier et de traiter la grande diversité des troubles rencontrés dans les lieux de soins les plus touchés. En Suisse, les médecins sont actuellement insuffisamment préparés pour assumer ce rôle. C'est aux disciplines concernées de proposer des filières de formation. Cette stratégie contribuera à améliorer les compétences de l'ensemble du corps médical dans ce domaine, avec pour conséquence d'offrir au plus grand nombre de patients touchés par les addictions les traitements les plus efficaces

Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire des patients avec multiples vulnérabilités dans un service d'urgence

Introduction: Les centres d'urgence se trouvent régulièrement confrontés à des patients avec de multiples vulnérabilités médico-sociales qui recourent préférentiellement aux urgences pour y recevoir des soins de bases. Leurs fréquentes consultations contribuent à encombrer les urgences : dans notre service d'urgence entre avril 2008 et mars 2009, une étude ayant pour but de caractériser ces patients a montré que 14 % de l'ensemble des consultations ont été causées par 5 % des patients admis > 4 x/an.Matériel et méthode: Cohorte prospective des patients admis aux urgences et présentant des critères touchant > 3 axes de vulnérabilités sur les 5 axes reconnus habituellement (déterminants somatiques, de santé mentale, comportemental, social, de consommation de soins). Les patients inclus ont été soit signalés par le personnel médico-infirmier des urgences, soit dépistés par une équipe pluridisciplinaire (2 infirmières, 1 assistant social, 1 médecin) durant les jours ouvrables du 1.9.2010 au 14.12.2010.Résultats: 75 patients ont été inclus (65 % d'hommes). La moyenne d'âge était de 43 ans. 59 % étaient des migrants en provenance de : Europe (22 %), Afrique (22 %), Asie (12 %), Amériques du Sud (6 %) et du Nord (1 %). Les vulnérabilités les plus fréquentes étaient: somatiques 76 % (maladies aiguës/chroniques sévères 50 %, mauvaise adhérence thérapeutique 40 %), liées à la santé mentale 65 % (troubles anxieux et dépressifs 54 %), comportementales 80 % (addictions aux substances 73 %), sociales 93 % (absence de domicile fixe 31 %, absence d'assurance-maladie 15 %, barrières linguistiques 24 %, à l'assistance sociale 46 %) et consommation de soins (> 4 visites aux urgences/an 57 %, absence de médecin de premier recours 33 %). La charge de travail moyenne pour orienter ces patients vers des structures de santé primaire était de 3 heures/cas. Les interventions ont été d'évaluer le réseau de soins déjà impliqué (98 %), de réorienter dans le réseau ambulatoire (64 %) ou vers les services sociaux (37 %).Conclusion: Les vulnérabilités multiples sont relativement peu fréquentes dans notre service d'urgence mais leur complexité requiert des ressources qui dépassent ce que peuvent offrir des équipes de soins habituelles aux urgences. Une prise en charge individuelle par une équipe pluridisciplinaire est susceptible de fournir ces ressources et de réorienter ces patients vers des structures ambulatoires adaptées à leurs besoins.