Early vitamin K deficiency bleeding after maternal phenobarbital intake: management of massive intracranial haemorrhage by minimal surgical intervention.

Vitamin K deficiency bleeding within the first 24 h of life is caused in most cases by maternal drug intake (e.g. coumarins, anticonvulsants, tuberculostatics) during pregnancy. Haemorrhage is often life-threatening and usually not prevented by vitamin K prophylaxis at birth. We report a case of severe intracranial bleeding at birth secondary to phenobarbital-induced vitamin K deficiency and traumatic delivery. Burr hole trepanations of the skull were performed and the subdural haematoma was evacuated. Despite the severe prognosis, the infant showed an unexpected good recovery. At the age of 3 years, neurological examinations were normal as was the EEG at the age of 9 months. CT showed close to normal intracranial structures. CONCLUSION: This case report stresses the importance of antenatal vitamin K prophylaxis and the consideration of a primary Caesarean section in maternal vitamin K deficiency states and demonstrates the successful management of massive subdural haemorrhage by a limited surgical approach.

Kyste synovial de l'épaule traité par aspiration et infiltration sous échographie : rapport de 3 cas avec pathologies différentes

Introduction: Les kystes synoviaux localisés à l'épaule sont des conditions rares résultant de tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs, d'une omarthrose sévère, d'arthropathies microcristallines de l'articulation acromio-claviculaire ou gléno-humérale, ou d'une atteinte secondaire à un rhumatisme inflammatoire chronique. Ils se présentent cliniquement le plus souvent sous la forme d'une tuméfaction fluctuante indolore en regard du moignon de l'épaule ou de l'articulation acromio-claviculaire. L'imagerie par échographie permet de caractériser aisément la présence de ces kystes. La prise en charge thérapeutique est généralement non invasive par aspiration-infiltration. Les cas réfractaires sont susceptibles de subir une intervention chirurgicale en fonction de l'âge et de l'état général du patient.Patients et Méthodes: Nous rapportons les cas de 3 patients avec imagerie par échographie et IRM ou Scanner. Le premier cas est celui d'un homme de 47 ans, greffé rénal, présentant une arthrite récidivante des épaules sur arthropathie microcristalline mixte. De multiples kystes synoviaux sont mis en évidence dans la musculature du supra-épineux gauche, communiquant avec l'articulation acromio-claviculaire. Le patient a bénéficié à plusieurs ponctions-infiltrations dirigées par ultrasonographie. Le deuxième cas est celui d'un patient de 32 ans connu pour une arthrite psoriasique évoluant depuis 6 ans. Il présente une importante tuméfaction en regard du biceps à gauche sur un kyste synovial provenant de l'articulation gléno-humérale. Il bénéficie également d'une ponction-infiltration dirigée par ultrason. Le troisième cas est celui d'une femme de 91 ans chez qui au status d'entrée on objective une volumineuse masse polylobée en regard de l'acromio-claviculaire, présente depuis 2002 qui n'a jamais été symptomatique. Un US, puis un CT montrent qu'il s'agit de volumineux kystes articulaires en relation avec une arthropathie sévère dégénérative et à apatite de l'acromio-claviculaire.Résultats: Les trois patients ont bénéficié d'une imagerie diagnostique par échographie complétée par une IRM ou Scanner. Tous les trois ont également subi une aspiration dirigée sous échographie. Dans le premier cas, deux aspiration-infiltration des kystes qui apportaient une évolution favorable avec diminution important des kystes. Dans le deuxième cas nous avons retrouvé un kyste après 2 aspirations et dans ce cas une intervention chirurgicale est considérée. Dans le troisième cas, asymptomatique, une résection à visée esthétique a été refusée par la patiente.Conclusion: Les kystes synoviaux localisés à l'épaule restent des conditions rares, provenant d'entités diverses. Nous rapportons le développement de kystes synoviaux de l'épaule dans une arthropathie microcristalline chez un patient greffé rénal, dans une arthrite psoriasique chez un jeune patient en poussée inflammatoire, et finalement de gros kystes asymptomatiques chroniques sur une atteinte dégénérative et microcristalline chez une patiente âgée. Le diagnostic de ces kystes peut être rapidement obtenu par échographie, permettant l'aspiration guidée avec analyse du liquide. En raison d'un fort taux de récidive malgré un traitement par aspiration-infiltration, une intervention chirurgicale de ces kystes est considérée.

Comparison of intervention strategies for control of Triatoma dimidiata in Nicaragua

The effectiveness of three operational strategies for the control of Triatoma dimidiata was compared by a field trial in the Department of Madriz, Nicaragua. One strategy involved full pretrial evaluation, followed by spraying of all houses irrespective of whether or not they had been found to be infested. The second strategy minimised the pretrial evaluation by considering the locality infested as soon as one house was found to be positive, followed by spraying all houses. The third strategy involved full pretrial evaluation, followed by spraying only those houses found to be positive. Evaluation after twelve months indicated that all three strategies were similarly effective, since all sprayed houses remained free of infestation. However, comparative estimates of the unit intervention costs indicated that strategies 1 and 2 were substantially less efficient than the third strategy of spraying only positive houses.

Visual representation of food in the brain : effects of repeated exposure and gut hormone secretion

The thesis at hand is concerned with the spatio-temporal brain mechanisms of visual food perception as investigated by electrical neuroimaging. Due to the increasing prevalence of obesity and its associated challenges for public health care, there is a need to better understand behavioral and brain processes underlying food perception and food-based decision-making. The first study (Study A) of this thesis was concerned with the role of repeated exposure to visual food cues. In our everyday lives we constantly and repeatedly encounter food and these exposures influence our food choices and preferences. In Study A, we therefore applied electrical neuroimaging analyses of visual evoked potentials to investigate the spatio-temporal brain dynamics linked to the repeated viewing of high- and low-energy food cues (published manuscript: "The role of energetic value in dynamic brain response adaptation during repeated food image viewing" (Lietti et al., 2012)). In this study, we found that repetitions differentially affect behavioral and brain mechanisms when high-energy, as opposed to low-energy foods and non-food control objects, were viewed. The representation of high-energy food remained invariant between initial and repeated exposures indicating that the sight of high-energy dense food induces less behavioral and neural adaptation than the sight of low-energy food and non-food control objects. We discuss this finding in the context of the higher salience (due to greater motivation and higher reward or hedonic valuation) of energy- dense food that likely generates a more mnemonically stable representation. In turn, this more invariant representation of energy-dense food is supposed to (partially) explain why these foods are over-consumed despite of detrimental health consequences. In Study Β we investigated food responsiveness in patients who had undergone Roux-en-Y gastric bypass surgery to overcome excessive obesity. This type of gastric bypass surgery is not only known to alter food appreciation, but also the secretion patterns of adipokines and gut peptides. Study Β aimed at a comprehensive and interdisciplinary investigation of differences along the gut-brain axis in bypass-operated patients as opposed to weight-matched non-operated controls. On the one hand, the spatio-temporal brain dynamics to the visual perception of high- vs. low-energy foods under differing states of motivation towards food intake (i.e. pre- and post-prandial) were assessed and compared between groups. On the other hand, peripheral gut hormone measures were taken in pre- and post-prandial nutrition state and compared between groups. In order to evaluate alterations in the responsiveness along the gut-brain-axis related to gastric bypass surgery, correlations between both measures were compared between both participant groups. The results revealed that Roux-en- Y gastric bypass surgery alters the spatio-temporal brain dynamics to the perception of high- and low-energy food cues, as well as the responsiveness along the gut-brain-axis. The potential role of these response alterations is discussed in relation to previously observed changes in physiological factors and food intake behavior post-Roux-en-Y gastric bypass surgery. By doing so, we highlight potential behavioral, neural and endocrine (i.e. gut hormone) targets for the future development of intervention strategies for deviant eating behavior and obesity. Together, the studies showed that the visual representation of foods in the brain is plastic and that modulations in neural activity are already noted at early stages of visual processing. Different factors of influence such as a repeated exposure, Roux-en-Y gastric bypass surgery, motivation (nutrition state), as well as the energy density of the visually perceived food were identified. En raison de la prévalence croissante de l'obésité et du défi que cela représente en matière de santé publique, une meilleure compréhension des processus comportementaux et cérébraux liés à la nourriture sont nécessaires. En particulier, cette thèse se concentre sur l'investigation des mécanismes cérébraux spatio-temporels liés à la perception visuelle de la nourriture. Nous sommes quotidiennement et répétitivement exposés à des images de nourriture. Ces expositions répétées influencent nos choix, ainsi que nos préférences alimentaires. La première étude (Study A) de cette thèse investigue donc l'impact de ces exposition répétée à des stimuli visuels de nourriture. En particulier, nous avons comparé la dynamique spatio-temporelle de l'activité cérébrale induite par une exposition répétée à des images de nourriture de haute densité et de basse densité énergétique. (Manuscrit publié: "The role of energetic value in dynamic brain response adaptation during repeated food image viewing" (Lietti et al., 2012)). Dans cette étude, nous avons pu constater qu'une exposition répétée à des images représentant de la nourriture de haute densité énergétique, par opposition à de la nourriture de basse densité énergétique, affecte les mécanismes comportementaux et cérébraux de manière différente. En particulier, la représentation neurale des images de nourriture de haute densité énergétique est similaire lors de l'exposition initiale que lors de l'exposition répétée. Ceci indique que la perception d'images de nourriture de haute densité énergétique induit des adaptations comportementales et neurales de moindre ampleur par rapport à la perception d'images de nourriture de basse densité énergétique ou à la perception d'une « catégorie contrôle » d'objets qui ne sont pas de la nourriture. Notre discussion est orientée sur les notions prépondérantes de récompense et de motivation qui sont associées à la nourriture de haute densité énergétique. Nous suggérons que la nourriture de haute densité énergétique génère une représentation mémorielle plus stable et que ce mécanisme pourrait (partiellement) être sous-jacent au fait que la nourriture de haute densité énergétique soit préférentiellement consommée. Dans la deuxième étude (Study Β) menée au cours de cette thèse, nous nous sommes intéressés aux mécanismes de perception de la nourriture chez des patients ayant subi un bypass gastrique Roux- en-Y, afin de réussir à perdre du poids et améliorer leur santé. Ce type de chirurgie est connu pour altérer la perception de la nourriture et le comportement alimentaire, mais également la sécrétion d'adipokines et de peptides gastriques. Dans une approche interdisciplinaire et globale, cette deuxième étude investigue donc les différences entre les patients opérés et des individus « contrôles » de poids similaire au niveau des interactions entre leur activité cérébrale et les mesures de leurs hormones gastriques. D'un côté, nous avons investigué la dynamique spatio-temporelle cérébrale de la perception visuelle de nourriture de haute et de basse densité énergétique dans deux états physiologiques différent (pre- et post-prandial). Et de l'autre, nous avons également investigué les mesures physiologiques des hormones gastriques. Ensuite, afin d'évaluer les altérations liées à l'intervention chirurgicale au niveau des interactions entre la réponse cérébrale et la sécrétion d'hormone, des corrélations entre ces deux mesures ont été comparées entre les deux groupes. Les résultats révèlent que l'intervention chirurgicale du bypass gastrique Roux-en-Y altère la dynamique spatio-temporelle de la perception visuelle de la nourriture de haute et de basse densité énergétique, ainsi que les interactions entre cette dernière et les mesures périphériques des hormones gastriques. Nous discutons le rôle potentiel de ces altérations en relation avec les modulations des facteurs physiologiques et les changements du comportement alimentaire préalablement déjà démontrés. De cette manière, nous identifions des cibles potentielles pour le développement de stratégies d'intervention future, au niveau comportemental, cérébral et endocrinien (hormones gastriques) en ce qui concerne les déviances du comportement alimentaire, dont l'obésité. Nos deux études réunies démontrent que la représentation visuelle de la nourriture dans le cerveau est plastique et que des modulations de l'activité neurale apparaissent déjà à un stade très précoce des mécanismes de perception visuelle. Différents facteurs d'influence comme une exposition repetee, le bypass gastrique Roux-en-Y, la motivation (état nutritionnel), ainsi que la densité énergétique de la nourriture qui est perçue ont pu être identifiés.

L'intégration de l'adaptation au changement climatique dans la conduite des politiques publiques: déficit de mise en oeuvre ou déficit de légitimité?

L'échec des tentatives de juguler les émissions globales de gaz à effet de serre a mené au renforcement d'un discours sur la nécessité de l'adaptation au changement climatique. Il est de plus souvent considéré qu'une transformation de l'action publique serait nécessaire afin de réduire les impacts de grande magnitude qui découlent du changement climatique. Depuis les années 2000, on constate ainsi un développement des activités étatiques dans le domaine de l'adaptation. Cette évolution suscite une question centrale: quels sont les effets réels que provoque l'intégration de l'adaptation au changement climatique dans la conduite des politiques publiques et comment expliquer les éventuelles limites à ces processus? La littérature spécialisée sur l'adaptation fait preuve d'un certain réductionnisme à l'égard de la complexité de l'action publique en considérant que lorsque la capacité d'agir contre le problème de la vulnérabilité au changement climatique existe, toute forme d'inaction publique serait un déficit de mise en oeuvre provoqué par des barrières à l'action qu'il faudrait lever. A contrario, cette thèse considère l'adaptation comme une norme de politique publique dont l'intégration est susceptible de provoquer des changements institutionnels dans la forme et le contenu des politiques publiques, et des effets concrets sur les acteurs vulnérables au changement climatique. Afin de mesurer les effets de l'intégration politique de l'adaptation, un concept est formulé sur la base d'un idéal-type du régime institutionnel adaptatif, soit une construction théorique des régulations qu'impliquerait une gestion cohérente du système socioécologique complexe dans lequel s'insère le système climatique. L'auteur propose un cadre d'analyse empirique des processus publics d'adaptation qu'il applique ensuite à deux États: l'Inde (politique agricole) et la Suisse (politique du tourisme hivernal), avec pour objectif de repérer des mécanismes explicatifs communs aux effets de l'intégration dans ces deux contextes extrêmement dissemblables. L'étude débouche sur six résultats qui constituent une contribution appréciable à la littérature. L'auteur montre: premièrement, que l'intégration politique de l'adaptation conduit à une production d'actes symboliques, qui s'explique notamment par le manque de pression publique à agir sur le problème de la vulnérabilité au changement climatique; deuxièmement, que le processus d'intégration agit sur la réalité sociale par le biais d'un mécanisme d'attribution de ressources publiques à certains acteurs du champ politique; troisièmement, que les groupes sociaux qui bénéficient de ces ressources publiques ne sont pas nécessairement les plus vulnérables, mais ceux détenant les ressources d'action nécessaires à l'activation de l'intervention publique; quatrièmement, que l'absence de clefs de répartition des coûts de l'adaptation, de procédures de monitoring et d'instruments d'action contraignants limitent les effets des programmes publics d'adaptation; cinquièmement, que la faible articulation institutionnelle entre objectif d'adaptation et objectifs de protection de l'environnement accentue le risque de processus d'adaptation produisant des externalités environnementales; sixièmement, que les transformations dont la littérature souligne la nécessité ne sont pas nécessairement faisables ni désirables. Sur la base de cette analyse, cette thèse s'écarte de la littérature dominante en concluant que les processus publics d'adaptation ne souffrent pas d'un déficit de mise en oeuvre, mais d'un déficit de légitimité lié à leurs effets pernicieux. L'auteur formule alors trois recommandations pour améliorer la légitimité de ces politiques et trois questions ouvertes sur le futur politique de l'adaptation.

Reduction in catheter-related bloodstream infections in critically ill patients through a multiple system intervention.

Els catéters venosos centrals són necessaris per al maneig del pacient crític però poden ser l´origen d´una bacteriemia. Aquest estudi prospectiu de cohort té com a objectiu determinar la utilitat de l´aplicació d´unes mesures bàsiques de prevenció per disminuir la incidència de bacteriemia associada a catéter. Els resultats de l´estudi confirmen que l´aplicació d´aquest sistema d´intervenció múltiple basat en l´evidencia redueix de forma significativa les bacteriemies associades a catéter a la nostra UCI.

Impact of an intervention to control risk associated with patient transfer.

QUESTION UNDER STUDY: Hospitals transferring patients retain responsibility until admission to the new health care facility. We define safe transfer conditions, based on appropriate risk assessment, and evaluate the impact of this strategy as implemented at our institution. METHODS: An algorithm defining transfer categories according to destination, equipment monitoring, and medication was developed and tested prospectively over 6 months. Conformity with algorithm criteria was assessed for every transfer and transfer category. After introduction of a transfer coordination centre with transfer nurses, the algorithm was implemented and the same survey was carried out over 1 year. RESULTS: Over the whole study period, the number of transfers increased by 40%, chiefly by ambulance from the emergency department to other hospitals and private clinics. Transfers to rehabilitation centres and nursing homes were reassigned to conventional vehicles. The percentage of patients requiring equipment during transfer, such as an intravenous line, decreased from 34% to 15%, while oxygen or i.v. drug requirement remained stable. The percentage of transfers considered below theoretical safety decreased from 6% to 4%, while 20% of transfers were considered safer than necessary. A substantial number of planned transfers could be "downgraded" by mutual agreement to a lower degree of supervision, and the system was stable on a short-term basis. CONCLUSION: A coordinated transfer system based on an algorithm determining transfer categories, developed on the basis of simple but valid medical and nursing criteria, reduced unnecessary ambulance transfers and treatment during transfer, and increased adequate supervision.