Reconstruction fronto-orbitaire complexe avec prothèse en PEEK et expansion cutanée : à propos d'un cas [Complex fronto-orbital reconstruction with a PEEK prosthesis and skin expansion: about a case].

INTRODUCTION: Reconstructions of the fronto-orbital area remain a challenge to the reconstructive surgeon, due to the functional and esthetic impact. OBSERVATION: The authors present a case of a complex fronto-orbital reconstruction with a PEEK (PolyEtherEtherKetone) implant, associated with a skin expansion. DISCUSSION: With a follow-up of over three years, the cosmetic result is excellent. The authors believe that this technique is reliable, fast with long-term good results.

Isolated limb perfusion with tumor necrosis factor and melphalan for non-resectable soft tissue sarcomas : long-term results on efficacy and limb salvage in a selected group of patients

Rapport de synthèse : Introduction : La perfusion isolée de membre (isolated limb perfusion, ou ILP) par TNF-alpha et melphalan, utilisés en association, est une stratégie de prise en charge chirurgicale des sarcomes non opérables des extrémités. Elle a été en partie développée au CHUV dans les années 1990, sous l'impulsion du Professeur F. Lejeune, ancien Chef du Service d'oncologie médicale (CePO). Les résultats des 31 premiers patients ont été publiés en 2000 dans l'European Journal of Surgical Oncology. Les données dans la littérature manquant sur les résultats à long terme, nous avons revu tous les patients traités au CHUV depuis 1992 pour tenter des de déterminer ces résultats à long terme, en se focalisant sur l'efficacité du traitement, symbolisée par le taux de sauvetage de membres, autrement condamnés à l'amputation ou à une chirurgie mutilante. Matériel et méthode : Etude rétrospective. De 1992 à mars 2006, 51 patients ont été traités par ILP dans notre institution, certains à deux reprises (58 ILP au total). Quatre-vingt-huit pour cent présentaient un sarcome de haut grade de malignité, et 84% une tumeur localement avancée (T2b NO Mo ou plus). Résultats : Le follow-up moyen est de 38.9 mois (4-159, médiane 22 mois), on note 21 % de complications immédiates et 23% de complications tardives ou chroniques. Une réponse complète (nécrose totale ou disparition de la tumeur) a été observée dans 25% des cas, une réponse partielle (>50% de nécrose ou de diminution de taille tumorale) dans 42%, une stabilité de la maladie dans 14% et une progression tumorale dans 14%. Un traitement adjuvant a été entrepris dans 31 % des cas, une résection des résidus tumoraux a pu être effectuée chez 65% des patients. On note un taux de récidive locale de 35% (après 20,3 mois en moyenne) et un taux de récidive à distance de 45% (après 13,4 mois en moyenne). Le disease-free survival est de 14,9 mois et la survie à 5 ans de 43,5%. Le taux d'amputation s'élève à 24%. Conclusion : La perfusion isolée de membre est un traitement grevé d'un taux élevé de complications, mais il peut étre entrepris dans les sarcomes les plus sévères avec un succès significatif. Ainsi, dans notre série, une chirurgie mutilante (en général l'amputation) a pu être épargnée à 76% des patients.

Almost routine prophylactic cholecystectomy during laparoscopic gastric bypass is safe

RAPPORT DE SYNTHESE : Introduction : les patients obèses morbides présentent un risque majeur de développer des calculs biliaires en raison d'une sécrétion accrue de cholestérol dans la bile. Ce risque, davantage élevé dans la phase de perte pondérale rapide consécutive à la chirurgie bariatrique ou lors de régimes amaigrissants, est souvent la cause de nombreux symptômes, voire de complications biliaires. Aussi l'association d'une cholécystectomie à la chirurgie bariatrique, notamment le bypass gastrique laparoscopique a-t-elle été proposée afin d'éviter ces complications parfois redoutables dans cette population fragile. Ce concept a cependant fait l'objet de démentis dans de récentes études où ce risque apparaîtrait moins élevé, et la cholécystectomie durant le by- pris gastrique laparoscopique pourrait être grevée de difficultés et présenter des risques opératoires non négligeables pour le patient. Patients et méthodes : notre série comporte 772 patients opérés entre 2000 et 2007 par by-pass gastrique laparoscopique, avec montage d'une anse en Y selon Roux. Ces patients obèses morbides avaient été sélectionnés sur la base d'une anamnèse concluante, d'un examen anthropométrique, d'un bilan sanguin et d'un ultrason abdominal. Une analyse rétrospective des résultats d'ultrason abdominal préopératoire et des rapports histopathologiques des vésicules biliaires en postopératoire a été réalisée chez les patients opérés avant 2004. Résultats : 58 patients (7,5 %) avaient déjà eu une cholécystectomie. L'US abdominal a révélé des calculs ou de la boue biliaire chez 81 patients (11,3 %), un polype chez un patient et une vésicule biliaire normale chez les patients restants. La cholécystectomie a été réalisée concomitamment au by-pass gastrique chez 66S patients (91,7 %) et des calculs biliaires retrouvés à l'examen per-opératoire des vésicules biliaires chez 25 patients (3,9 %), rapportant alors la prévalence de la cholélithiase à 21,2 % dans cette population. L'âge des patients porteurs de calculs biliaires était significativement plus élevé que celui des patients sans calculs biliares (43,5 contre 38,7 ans, P < 0,0001). A l'examen histopathologique, des anomalies ont été décrites dans 81,8 % des vésicules biliaires, consistant pour la plupart en cholécystite chronique et cholestérolose. Aucune complication post-opératoire n'a été associée à la cholécystectomie et le prolongement du temps opératoire était en moyenne de 19 minutes (4 - 45 minutes) sans aucun impact sur le séjour hospitalier. La cholécystectomie n'a pas été réalisée chez 59 patients (8,3 %) en raison de conditions opératoires défavorables, notamment une exposition insuffisante. Un traitement d'acide ursodésoxycholique a été prescrit sur une période de 6 mois et aucun de ces patients n'a manifesté de symptômes biliaires. Conclusion : la cholécystectomie peut être réalisée à titre prophylactique et en toute sécurité au cours du by-pass gastrique laparoscopique. Cet acte opératoire supplémentaire sans conséquence sur le séjour hospitalier, constitue selon la présente étude une forme de prophylaxie recommandable dans la prévention de la formation des calculs biliaires dans la phase de perte pondérale post-opératoire. Sa supériorité ou non par rapport à la prophylaxie médicamenteuse à l'acide ursodésoxycholique n'a pas encore été établie. Des études prospectives randomisées seraient nécessaires afin de confirmer l'avantage de l'une ou l'autre de ces deux alternatives.

Fracture de la paroi mediale de l'orbite. A propos de 4 observations. [Fracture of the medial wall of the orbit. Apropos of 4 cases]

Fractures or the medial wall of the orbit are uncommon and clinical signs are often discreet. This report was focused on isolated fractures of the medial wall of the orbit. Blow-out trauma is usually the cause. In these cases the clinical signs ranged from simple ecchymosis to blindness by haematoma of the orbital cone. Computed tomography is a major tool for diagnosis and making therapeutic indications for these fractures. Treatment depends on the oculomotor involvements as measured by forced duction tests.

Open elbow arthrolysis for posttraumatic elbow stiffness

Résumé Introduction et objectif : l'articulation du coude est vulnérable à l'enraidissement, en particulier après un traumatisme. Le but de cette étude est d'évaluer les résultats du traitement chirurgical des raideurs post-traumatiques du coude. Type d'étude : étude rétrospective de cohorte. Les patients : dix-huit patients ont été évalués cliniquement par un observateur indépendant dans un intervalle moyen de 16 mois (6 à 43) après avoir subi une arthrolyse ouverte du coude, avec comme indication opératoire une raideur post traumatique du coude. Les traumatismes subis étaient : 11 fractures isolées, 1 luxation isolée, 6 fracture-luxations complexes. Les prises en charge initiales étaient : non-chirurgicales pour 3 patients, résection de la tête radiale pour 1 patient, réduction ouverte et ostéosynthèse pour 14 patients. Les patients ont présenté des types de raideurs mixtes pour la plupart d'entre eux. Type d'intervention : arthrolyse ouverte du coude. Evaluation : la fonction du coude et la satisfaction des patients furent les principales données récoltées. Lacs de l'évaluation, les scores de SECEC (Société Européenne de Chirurgie d'Epaule et du Coude) ont été calculés. Une analyse radiologique a aussi été effectuée. Résultats : trois patients ont présenté des complications postopératoires mineures : 1 déhiscence de plaie, 1 infection sous-cutanée, 1 sérome. Aucune de ces complications n'a eu de répercussion sur le résultat final. Le gain d'amplitude articulaire moyen était de 40°, avec un gain moyen en flexion du coude de 14° (0°-45°), et de 26° en extension (5°-67°) Aucun patient n'a présenté d'instabilité du coude. Il n'y a pas eu de signe de progression d'arthrose sur les clichés radiographiques à la revue. Nous n'avons pas mis en évidence de rapport entre le type de raideur et la voie d'abord sur les résultats. Les patients ayant présentés les raideurs les plus importantes ont bénéficiés des meilleurs résultats en terme de mobilité (p<0.001). Les meilleurs résultats ont été obtenus pour les patients opérés dans la première année aptes le traumatisme initial (p=0.008). Le score SECEC moyen était de 88 points pour les coudes opérés (52-100), et de 96 points pour les coudes sains (88-100). Conclusion : l'arthrolyse ouverte confère de bons résultats pour les patients présentant une raideur post traumatique du coude. Les meilleurs résultats sont obtenus pour les patients présentant une raideur sévère, prise en charge dans l'année qui suit le traumatisme initial.

Lateral condyle fracture of the humerus in children treated with bioabsorbable materials

Les fractures du condyle externe de l'enfant sont un traumatisme relativement fréquent qui survient le plus souvent chez l'enfant entre 5 et 15 ans. Elles sont classées en 3 grades : le grade 1 sans déplacement qui peuvent être traitées conservativement et les grades 2 (déplacées) et 3 (disloquées) qui nécessitent une prise en charge chirurgicale par réduction ouverte et embrochage. Le traitement traditionnel de ces fractures consistent en la mise en place de broches/vis métalliques qui doivent être retirées quelques semaines plus tard lors d'une seconde intervention. Depuis les années 90, des matériaux bio-résorbables à base d'acide polyglycoliques sont apparus en chirurgie orthopédique et traumatologique. En raison de la survenue de complications telles que réactions inflammatoires, formation de séromes ou ostéolyse, l'utilisation du matériel conventionnel a été préférée. Cependant, depuis quelques années, de nouveaux matériaux en acide polylactique sont apparus sur le marché. La période de résorption étant beaucoup plus lente, ces matériaux induisent des réactions beaucoup plus faibles, sans conséquences cliniques relevées jusqu'à présent. Chez l'adulte, de récentes études ont prouvés l'efficacité et l'absence d'effets secondaires liés à ces matériaux. Par contre, chez l'enfant, peu d'études à moyen terme ont été réalisées et l'impact sur l'os en croissance est peu connu, même si pour l'heure aucune conséquence clinique n'a été relevée. Dans le cadre de notre étude, nous avons comparé 2 groupes d'enfants traités pour des fractures du condyle externe du coude. Le premier groupe traité par du matériel conventionnel et le second par matériel résorbable. Les enfants ont tous étés suivis de manière très étroite durant la première année et la récupération clinique est similaire pour les 2 groupes. A 4 ans du traumatisme, les résultats fonctionnels sont identiques pour les 2 groupes et aucune complication liée au matériel résorbable n'a été mise en évidence. Par ailleurs, à 1 et 4 ans, les clichés radiologiques montrent l'absence de lésions liées au matériel résorbable. En conclusion, dans le cadre de notre travail nous avons pu montrer l'efficacité des matériaux résorbables dans la prise en charge des fractures du condyle externe du coude chez l'enfant. Ces matériaux permettent d'optimiser la prise en charge de ce type de fracture en prévenant un risque opératoire et anesthésique liés à une seconde intervention nécessaire au retrait du matériel d'ostéosynthèse conventionnel. Par ailleurs le coût lié à la prise en charge globale de ce type de fracture est moindre lors de l'utilisation de matériel résorbable.

Comparaison de l'Ambu® aScope 2 versus fibroscope conventionnel pour l'intubation trachéale des patients avec colonne cervicale immobilisée par une minerve

La prise en charge des voies aériennes est un aspect majeur de l'anesthésie dont le défaut de gestion reste la première cause de mortalité per-anesthésique. La fibroscopie reste à l'heure actuelle une technique clé pour la gestion des situations d'intubation difficiles, mais les fibroscopes standards réutilisables sont couteux, fragiles et doivent être nettoyés et désinfectés entre chaque utilisation. L'apparition sur le marché de l'Ambu ®aScope?2, vidéoscope souple à usage unique pourrait servir d'alternative si ses capacités d'intubation dans des situations cliniques difficiles étaient démontrées. Plusieurs études existaient démontrant l'efficacité de cet appareil sur des mannequins en situation standard ou difficile simulée, mais aucune n'avait testé son efficacité dans des situations difficiles sur patients réels, l'expérience dans se domaine se limitant à quelques case reports. Le but de cette étude était de comparer l'Ambu ®aScope?2 au fibroscope conventionnel dans des situations d'intubation difficiles sur patients réels. Après leur accord, 100 patients prévus pour une chirurgie élective nécessitant une intubation oro-trachéale ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes homogènes de 50. La difficulté d'intubation était induite par la mise en place d'une minerve semi-rigide après anesthésie générale, empêchant ainsi toute mobilisation cervicale et limitant grandement l'ouverture de bouche. Les points de comparaisons étaient : Succès ou échec d'intubation, temps nécessaire pour la procédure, difficulté subjective du geste et qualité de vision des structures anatomiques. Tous les patients ont été intubés avec succès dans les deux groupes dans des délais tout à fait satisfaisant. Cependant, le temps nécessaire à l'obtention d'un positionnement correct du tube dans la trachée était significativement plus long avec l'Ambu ®aScope?2. Par ailleurs, la qualité de vision, tout en restant suffisante pour permettre l'intubation était globalement moins bonne avec l'appareil à usage unique. Quand à la difficulté subjective du geste, elle était plus souvent classée intermédiaire ou difficile dans ce groupe, sans pour autant que la différence soit significative. Les difficultés étaient principalement dues à un manque de mobilité de la partie flexible, l'absence de canal d'aspiration des sécrétions et une lentille de moins bonne qualité, troublant la vision au contacte de la salive. Bien que le taux de succès des intubations soit identique dans les deux groupes, il est probable que la solide expérience de l'anesthésiste en matière de fibroscopie ait permis de contourner les conditions plus difficiles du groupe de l'Ambu ®aScope?2 et ses performances techniques inférieures. Il est donc difficile de le recommander comme alternative équivalentes au fibroscope conventionnel pour les diverses situations d'intubation difficiles que l'on peut rencontre en clinique.

Atteintes de la chevill et du tarse postérieur dans les maladies métaboliques

De nombreuses maladies métaboliques peuvent atteindre la cheville et le tarse postérieur. Dans la phase aiguë, la goutte peut toucher l'arrière-pied, la cheville, le médio-tarse ou le tendon calcanéen. Une rougeur intense des tissus souscutanés du dos du pied peut être en rapport avec une inflammation liée à des microtophus sous-cutanés. Un diagnostic de certitude se fait par la mise en évidence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide de ponction articulaire ou dans les tissus. L'imagerie par tomodensitométrie ou par échographie peut orienter de façon pratiquement certaine le diagnostic. Le traitement de la goutte de l'arrière-pied fait appel aux antiinflammatoires, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et à la colchicine. Dans la phase chronique, un traitement hypo-uricémiant au long terme est à instaurer. L'hémochromatose se manifeste principalement sous forme d'une arthrose, liée souvent à une chondrocalcinose de la cheville et du tarse postérieur. L'enthésopathie hyperostosante diffuse peut causer des talalgies ou des douleurs du fascia plantaire liées à des exostoses. L'hypercholestérolémie familiale provoque souvent des xanthomes tendineux des tendons calcanéens. Des calcifications apatitiques de la région du talon peuvent s'observer, notamment chez des patients en hémodialyse chronique. Numerous metabolic diseases can affect the ankle and the hind-foot. In the acute phase, gout can affect the rear of the foot, the ankle, the mid-foot and the calcaneal (Achilles) tendon. Intense redness of the subcutaneous tissue of the back of the foot can be present in conjunction with inflammation associated with subcutaneous micro-tophaceous deposits. A definitive diagnosis is made by confirming the existence of sodium urate crystals in joint puncture fluid or in tissue. CT scan or ultrasonography images can also be used to provide a fairly definitive diagnosis. Treatment of gout of the rear of the foot requires the use of anti-inflammatory medication, NSAIDs and colchicine. In the chronic phase, long-term hypouricemic therapy is to be used. Haemochromatosis mainly shows in the form of arthritis, often associated with chondrocalcinosis of the ankle and hind-foot. A diffuse hyperostosis enthesopathy can cause talalgia or pain to the plantar fascia associated with exostoses. Familial hypercholesterolaemia often leads to tendinous xanthoma on the calcaneal tendons. Apatitic calcifications to the heel can also be observed, especially undergoing chronic haemodialysis.

The use of 3D planning in facial surgery: Preliminary observations.

Three-dimensional (3D) planning is becoming a more commonly used tool in maxillofacial surgery. At first used only virtually, 3D planning now also enables the creation of useful intraoperative aids such as cutting guides, which decrease the operative difficulty. In our center, we have used 3D planning in various domains of facial surgery and have investigated the advantages of this technique. We have also addressed the difficulties associated with its use. 3D planning increases the accuracy of reconstructive surgery, decreases operating time, whilst maintaining excellent esthetic results. However, its use is restricted to osseous reconstruction at this stage and once planning has been undertaken, it cannot be reversed or altered intraoperatively. Despite the attractive nature of this new tool, its uses and practicalities must be further evaluated. In particular, cost-effectiveness, hospital stay, and patient perceived benefits must be assessed.