Cognition, metacognition and patient safety

This article explores the factors that contribute to patient safety incidents. It highlights the importance of human factors in influencing the clinician's performance. Rather than focusing on clinical skills, the article explores the range of non-technical skills which are seen to each contribute to patient safety, including: communication, teamworking, leadership, active followership, situational awareness, decision-making, assertiveness, and workload management. It asks how cognitive processes can influence safe decision-making.

Endoscopic tri-modal imaging improves detection of gastric intestinal metaplasia among a high-risk patient population in Singapore

BACKGROUND: Detection of pre-neoplastic gastric mucosal changes and early gastric cancer (EGC) by white-light endoscopy (WLE) is often difficult. In this study we investigated whether combined autofluorescence imaging (AFI) and narrow band imaging (NBI) can improve detection of pre-neoplastic lesions and early gastric cancer in high-risk patients.

PATIENTS AND METHODS: Chinese patients who were 50-years-old or above with dyspepsia were examined by both high-resolution WLE and combined AFI followed by NBI (AFI-NBI), consecutively in a prospective randomized cross-over setting, by two experienced endoscopists. The primary outcome was diagnostic ability of the two methods for patients with pre-neoplastic lesions such as intestinal metaplasia (IM) and mucosal atrophy.

RESULTS: Sixty-five patients were recruited. One patient with large advanced gastric cancer was found and excluded from the analysis. Among the remaining 64 patients, 38 (59%) had IM; of these, 26 (68%) were correctly identified by AFI-NBI (sensitivity 68%, specificity 23%) and only 13 (34%) by WLE (sensitivity 34%, specificity 65%). AFI-NBI detected more patients with IM than did WLE (p=0.011). Thirty-one patients (48%) had mucosal atrophy. Ten patients (32%) were identified by AFI-NBI (sensitivity 32%, specificity 79%) and four patients (13%) by WLE (sensitivity 13%, specificity 88%) (p=0.100). No dysplasia or EGC was found.

CONCLUSION: AFI-NBI identified significantly more patients with IM than did WLE. Our result warrants further studies to define the role of combined AFI-NBI endoscopy for detection of precancerous conditions.

Comorbidity in severe asthma requiring systemic corticosteroid therapy: cross-sectional data from the Optimum Patient Care Research Database and the British Thoracic Difficult Asthma Registry

Objective: To determine the prevalence of systemic corticosteroid-induced morbidity in severe asthma.
Design: Cross-sectional observational study.Setting The primary care Optimum Patient Care Research Database and the British Thoracic Society Difficult Asthma Registry.
Participants: Optimum Patient Care Research Database (7195 subjects in three age- and gender-matched groups)—severe asthma (Global Initiative for Asthma (GINA) treatment step 5 with four or more prescriptions/year of oral corticosteroids, n=808), mild/moderate asthma (GINA treatment step 2/3, n=3975) and non-asthma controls (n=2412). 770 subjects with severe asthma from the British Thoracic Society Difficult Asthma Registry (442 receiving daily oral corticosteroids to maintain disease control).
Main outcome measures: Prevalence rates of morbidities associated with systemic steroid exposure were evaluated and reported separately for each group.
Results: 748/808 (93%) subjects with severe asthma had one or more condition linked to systemic corticosteroid exposure (mild/moderate asthma 3109/3975 (78%), non-asthma controls 1548/2412 (64%); p<0.001 for severe asthma versus non-asthma controls). Compared with mild/moderate asthma, morbidity rates for severe asthma were significantly higher for conditions associated with systemic steroid exposure (type II diabetes 10% vs 7%, OR=1.46 (95% CI 1.11 to 1.91), p<0.01; osteoporosis 16% vs 4%, OR=5.23, (95% CI 3.97 to 6.89), p<0.001; dyspeptic disorders (including gastric/duodenal ulceration) 65% vs 34%, OR=3.99, (95% CI 3.37 to 4.72), p<0.001; cataracts 9% vs 5%, OR=1.89, (95% CI 1.39 to 2.56), p<0.001). In the British Thoracic Society Difficult Asthma Registry similar prevalence rates were found, although, additionally, high rates of osteopenia (35%) and obstructive sleep apnoea (11%) were identified.

Conclusions: Oral corticosteroid-related adverse events are common in severe asthma. New treatments which reduce exposure to oral corticosteroids may reduce the prevalence of these conditions and this should be considered in cost-effectiveness analyses of these new treatments.

Sources of patient knowledge and financing of cataract surgery in rural China: the Sanrao Study of Cataract Outcomes and Up-Take of Services (SCOUTS), report 6.

AIM: To study patient sources of knowledge about cataract surgical services, and strategies for financing surgery in rural China. DESIGN: Cross-sectional case series. METHODS: Patients undergoing cataract surgery by local surgeons in a government, village-level facility in Sanrao, Guangdong between 8 August and 31 December 2005 were examined and had standardised interviews an average of 12 months after surgery. RESULTS: Of 313 eligible patients, 239 (76%) completed the questionnaire. Subjects had a mean (SD) age of 69.9 (10.2) years, 36.4% (87/239) were male, and 87.0% (208/239) had been blind (presenting visual acuity < or = 6/60) before surgery. Word-of-mouth advertising was particularly important: 198 (85.0%) of the subjects knew a person who had undergone cataract surgery, of whom 191 (96.5%) had had cataract surgery at Sanrao itself. Over 70% of subjects (166/239) watched TV daily, whereas 80.0% (188/239) "never" read the newspaper. Nearly two-thirds of suggestions from participants (n = 211, 59.6%) favoured either TV advertisements or word-of-mouth to publicise the programme. While the son or daughter had paid for surgery in over 70% of cases (164/233), the patient's having paid without help was the sole predictor of undergoing second-eye surgery (OR 2.27 (95% CI 1.01 to 5.0, p = 0.04)). DISCUSSION: Strategies to increase uptake of cataract surgery in rural China may benefit from enhancing word-of-mouth advertising (such as with pseudophakic motivators), using television advertising where affordable, and micro-credit or other programmes to enable patients to pay their own fees, thus increasing uptake of second-eye surgery.

Waiting time for cataract surgery and its influence on patient attitudes.

PURPOSE:

To characterize willingness to pay for private operations and preferred waiting time among patients awaiting cataract surgery in Hong Kong.

METHODS:

This was a cross-sectional survey. Subjects randomly selected from cataract surgical waiting lists in Hong Kong (n = 467) underwent a telephone interview based on a structured, validated questionnaire. Data were collected on private insurance coverage, preferred waiting time, amount willing to pay for surgery, and self-reported visual function and health status.

RESULTS:

Among 300 subjects completing the interview, 144 (48.2%) were 76 years of age or older, 177 (59%) were women, and mean time waiting for surgery was 17 +/- 15 months. Among 220 subjects (73.3%) willing to pay anything for surgery, the mean amount was US$552 +/- 443. With adjustment for age, education, and monthly household income, subjects willing to pay anything were less willing to wait 12 months for surgery (OR = 4.34; P = 0.002), more likely to know someone having had cataract surgery (OR = 2.20; P = 0.03), and more likely to use their own savings to pay for the surgery (OR = 2.21; P = 0.04). Subjects considering private cataract surgery, knowing people who have had cataract surgery, using nongovernment sources to pay for surgery, and having lower visual function were willing to pay more.

CONCLUSIONS:

Many patients wait significant periods for cataract surgery in Hong Kong, and are willing to pay substantial amounts for private operations. These results may have implications for other countries with cataract waiting lists.

“CAPACITAR O DOENTE ONCOLÓGICO COM DOENÇA AVANÇADA E/OU O CUIDADOR PARA A GESTÃO DA DOR EM DOMICÍLIO” “EMPOWER THE ONCOLOGIC PATIENT WITH ADVANCED DISEASE AT HOME AND/OR THE CAREGIVER FOR THE MANAGEMENT OF PAIN”

RESUMO ABSTRACT Comunicações orais e Posters Oral communications and posters Este formulário, após preenchido, e aceites as condições descritas no regulamento das Comunicações orais e Posters deve ser enviado para isnr@porto.ucp.pt After complete this form and accept the conditions described in the oral communications and posters regulation, please sent to isnr@porto.ucp.pt Tipo de comunicação (comunicação oral ou poster): Comunicação oral Type of communication: (oral communication or poster): Oral comunication Título (Title): “CAPACITAR O DOENTE ONCOLÓGICO COM DOENÇA AVANÇADA E/OU O CUIDADOR PARA A GESTÃO DA DOR EM DOMICÍLIO” “EMPOWER THE ONCOLOGIC PATIENT WITH ADVANCED DISEASE AT HOME AND/OR THE CAREGIVER FOR THE MANAGEMENT OF PAIN” Autoria (Authors): CORREIA, Isabel* (doutoranda em Enfermagem na Universidade de Lisboa) LOPES, Manuel (orientador do projeto) Afiliação dos autores (Authors affiliation): – Professora adjunta na Universidade de Évora, Escola Superior de Enfermagem de São João de Deus de Évora, doutoranda em enfermagem Universidade de Lisboa - – Professor Doutor em Enfermagem, Diretor da Escola Superior de Enfermagem de São João de Deus de Évora, Universidade de Évora E-mail: icorreia@uevora.pt - 964078445 mjl@uevora.pt Resumo (3000 caracteres com espaços) INTRODUÇÃO Um dos sintomas mais frequentes no doente oncológico com doença avançada é a dor. Segundo Palliative Care in European, a dor oncológica, tem uma importância especial porque o cancro é a segunda causa de morte em Portugal e por existir dor moderada a intensa em mais de 90% dos doentes em situação oncológica terminal. O desenvolvimento de um programa estruturado de intervenção de enfermagem que vá de encontro às necessidades do doente oncológico com doença avançada e/ou cuidador, relativamente à gestão da dor, poderá ter um impacto muito significativo no controlo da dor e de outros sintomas. OBJETIVOS Avaliar o efeito de um programa de Intervenção de Enfermagem na capacidade de gestão da dor por parte do doente oncológico com doença avançada e/ou o cuidador em domicílio. MATERIAIS E MÉTODOS A implementação do programa tem a duração prevista para 6 semanas. Compreende duas sessões educativas, três telefonemas e uma sessão de avaliação final. O programa foi elaborado, após uma Revisão sistemática de Literatura, com base no programa “ THE PRO-SELF”, nas Orientações Genéricas preconizadas pelo Plano Nacional de Luta Contra a dor e na Intervenção de enfermagem “Controle da Dor” da Nursing Intervention Classification (NIC). RESULTADOS O projeto encontra-se na fase de implementação e avaliação do programa educativo. No início os doentes não apresentam informação relativamente à gestão da dor, no final demonstram capacidade para a monitorização da dor e de outros sintomas e para a gestão da terapêutica, realizando os registos num diário de bordo. A literacia, a situação clínica e a disponibilidade interferem na capacidade de gestão. A proximidade da morte e a alteração do estado de consciência interferem na autonomia e na tomada de decisão. CONCLUSÃO Em fase de colheita e análise de dados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. FREIXO, Manuel. Metodologia Cientifica - Fundamentos, Metodos e Tecnicas. s.l. : Piaget, 2011. 2. Bulechek, Gloria M. e etal. Classificaçaõ das Intervenções de Enfermagem (NIC). Rio de Janeiro : elsevier, 2010. 3. Tsigaroppoulos, T. e etal. Problems faced by relatives caring for cancer patients at home. International Journal Of Nursing Practice. 15, 2009, Vol. 1, Nursing Pratice. 4. west, C.:Dodd,M., et al. Pain Control Program-an effective approach for cancer pain management. Oncology Nursing Forum. 1, 2003, Vol. 30, Oncology Nursing. 5. NR/rdonlyres/6861126B-C57A-46E1-B065-316C0CF8DACD/0/ControlodaDor.pdf, . (2008). . Consultado em 30 de Novembro de 2012 a partir de. Direcção-Geral da Saúde . http://www.portaldasaude.pt. [Online] 2008. [Citação: 30 de Novembro de 2012.] http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/6861126B-C57A-46E1-B065-316COCF8DACD/0/Controlodador.pdf . Abstract (3000 characters with spaces) INTRODUCTION One of the most frequent symptoms in oncological patient with advanced disease is pain. According to Palliative Care in European, oncological pain, has a special importance because the cancer is the second most common cause of death in Portugal and there is moderate to severe pain in more than 90 % of patients in oncological terminal situation. The development of a structured program of nursing intervention that will meet the needs of the oncological patient with advanced disease and/or caregiver at home on pain management, will be able to provide for the management of pain, increasing knowledge for the control of pain while minimizing the associated symptoms that influence the quality of life of the patient and the caregiver's anxiety. PURPOSE/GOAL/AIM To evaluate the effect of an educational program of Nursing Intervention on pain management by the oncological patient with advanced disease and/or caregiver. RESEARCH/PROBLEM What is the effect of a structured program of nursing intervention directed to the patient and/or oncological patient caregiver with advanced disease at home, in the management of pain? METHODOLOGY Almost experimental study, with assessment of the management capacity of the oncological patient pain with advanced disease at home and/or informal caregiver, before and after the intervention of nursing (educational program) and transverse evaluation throughout the study. Population: oncological patients with advanced disease at home, with more than 18 years, and or family caregiver, attending an Oncology Unit – Hospital during the day. RESULTS Made an application in an Oncology service in oncological patients with advanced disease at home, it was found that at the beginning the patients did not present information regarding pain management, at the end demonstrated capacity for monitoring of pain and other symptoms and therapeutic management, performing a logbook records. CONCLUSION In the process of collection and analysis of data. KEYWORDS Educational Program; oncological patient; oncological pain.

Pre- and post-settlement processes regulating recruitment of the shore crab Carcinus maenas

O sucesso do recrutamento em espécies com ciclos de vida complexos, i.e. com duas ou mais fases de desenvolvimento, depende do fornecimento de larvas aos locais apropriados do assentamento (mecanismos de pré-assentamento) e na consequente sobrevivência destas larvas até aos estágios bentónicos iniciais (mecanismos de pós-assentamento). O estudo dos principais processos físicos que controlam a variabilidade intra-anual do recrutamento do caranguejo Carcinus maenas foi possível com à obtenção em séries diárias da abundância de megalopas no plâncton e do seu assentamento em substratos artificiais de assentamento, e de parâmetros físicos relacionados com a amplitude de maré e o upwelling, durante os meses da época reprodutiva deste caranguejo. Os nossos resultados demonstraram um padrão cíclico de fornecimento de megalopas de C. maenas aos estuários na costa ocidental de Portugal, relacionado com a amplitude de maré e favorecido pelos ventos de sul. O assentamento de megalopas nos substratos artificiais de assentamento mostrou-se desacoplado do fornecimento nos dois estuários. Os dados obtidos sugerem que as megalopas são transportadas para a costa após a acção de ventos de downwelling, e o fornecimento para os estuários ocorre por transporte selectivo por corrente de maré. A utilização de substratos artificiais para medir densidades de juvenis de Carcinus maenas deve ser ponderada, uma vez que se verificou que em habitats estruturalmente menos complexos os juvenis utilizam os colectores como refúgio; em habitats mais complexos, os juvenis preferiram refugiar-se nas ervas marinhas existentes. No entanto, a estimativa de abundâncias diárias medidas nos colectores permitiu a descrição das abundâncias dos vários estádios de desenvolvimento juvenis, bem como as respectivas taxas de crescimento. As capacidades locomotoras de diferentes classes de tamanho de juvenis de C. maenas foram estimadas mediante o cálculo de um índice de locomoção. Os nossos resultados sugerem que os juvenis mais pequenos estão relativamente protegidos em habitats com vegetação densa, provavelmente porque este tipo de habitats inibe os movimentos dos juvenis de maiores dimensões. Foram também encontradas evidências da existência de segregação temporal na actividade locomotora das diferentes classes de juvenis, que funcionará como um mecanismo que permite reduzir o canibalismo e, consequentemente, aumentar a capacidade de suporte dos habitats juvenis. Foi realizado um estudo sobre o canibalismo nos juvenis de C. maenas na Ria de Aveiro, in situ e utilizando densidades reais. Verificou-se que as presas mais pequenas eram as mais vulneráveis, sendo os juvenis de maiores dimensões os predadores mais eficazes. Por outro lado, as taxas de canibalismo foram menores em habitats com elevadas densidades de refúgio (Zostera noltii). A estimativa das taxas diárias de mortalidade devidas ao canibalismo são aproximadamente metade das taxas diárias de mortalidade devidas aos processos de pré-assentamento, indicando que esta população de C. maenas será regulada pelo fornecimento larvar, i.e., será uma população regulada essencialmente por mecanismos préassentamento.

Radiological imaging in digital systems: the effect of exposure parameters in diagnostic quality and patient dose

Esta tese pretende contribuir para o estudo e análise dos factores relacionados com as técnicas de aquisição de imagens radiológicas digitais, a qualidade diagnóstica e a gestão da dose de radiação em sistema de radiologia digital. A metodologia encontra-se organizada em duas componentes. A componente observacional, baseada num desenho do estudo de natureza retrospectiva e transversal. Os dados recolhidos a partir de sistemas CR e DR permitiram a avaliação dos parâmetros técnicos de exposição utilizados em radiologia digital, a avaliação da dose absorvida e o índice de exposição no detector. No contexto desta classificação metodológica (retrospectiva e transversal), também foi possível desenvolver estudos da qualidade diagnóstica em sistemas digitais: estudos de observadores a partir de imagens arquivadas no sistema PACS. A componente experimental da tese baseou-se na realização de experiências em fantomas para avaliar a relação entre dose e qualidade de imagem. As experiências efectuadas permitiram caracterizar as propriedades físicas dos sistemas de radiologia digital, através da manipulação das variáveis relacionadas com os parâmetros de exposição e a avaliação da influência destas na dose e na qualidade da imagem. Utilizando um fantoma contrastedetalhe, fantomas antropomórficos e um fantoma de osso animal, foi possível objectivar medidas de quantificação da qualidade diagnóstica e medidas de detectabilidade de objectos. Da investigação efectuada, foi possível salientar algumas conclusões. As medidas quantitativas referentes à performance dos detectores são a base do processo de optimização, permitindo a medição e a determinação dos parâmetros físicos dos sistemas de radiologia digital. Os parâmetros de exposição utilizados na prática clínica mostram que a prática não está em conformidade com o referencial Europeu. Verifica-se a necessidade de avaliar, melhorar e implementar um padrão de referência para o processo de optimização, através de novos referenciais de boa prática ajustados aos sistemas digitais. Os parâmetros de exposição influenciam a dose no paciente, mas a percepção da qualidade de imagem digital não parece afectada com a variação da exposição. Os estudos que se realizaram envolvendo tanto imagens de fantomas como imagens de pacientes mostram que a sobreexposição é um risco potencial em radiologia digital. A avaliação da qualidade diagnóstica das imagens mostrou que com a variação da exposição não se observou degradação substancial da qualidade das imagens quando a redução de dose é efectuada. Propõe-se o estudo e a implementação de novos níveis de referência de diagnóstico ajustados aos sistemas de radiologia digital. Como contributo da tese, é proposto um modelo (STDI) para a optimização de sistemas de radiologia digital.

Patient classification for intelligent wheelchair adaptation

A importância e preocupação dedicadas à autonomia e independência das pessoas idosas e dos pacientes que sofrem de algum tipo de deficiência tem vindo a aumentar significativamente ao longo das últimas décadas. As cadeiras de rodas inteligentes (CRI) são tecnologias que podem ajudar este tipo de população a aumentar a sua autonomia, sendo atualmente uma área de investigação bastante ativa. Contudo, a adaptação das CRIs a pacientes específicos e a realização de experiências com utilizadores reais são assuntos de estudo ainda muito pouco aprofundados. A cadeira de rodas inteligente, desenvolvida no âmbito do Projeto IntellWheels, é controlada a alto nível utilizando uma interface multimodal flexível, recorrendo a comandos de voz, expressões faciais, movimentos de cabeça e através de joystick. Este trabalho teve como finalidade a adaptação automática da CRI atendendo às características dos potenciais utilizadores. Foi desenvolvida uma metodologia capaz de criar um modelo do utilizador. A investigação foi baseada num sistema de recolha de dados que permite obter e armazenar dados de voz, expressões faciais, movimentos de cabeça e do corpo dos pacientes. A utilização da CRI pode ser efetuada em diferentes situações em ambiente real e simulado e um jogo sério foi desenvolvido permitindo especificar um conjunto de tarefas a ser realizado pelos utilizadores. Os dados foram analisados recorrendo a métodos de extração de conhecimento, de modo a obter o modelo dos utilizadores. Usando os resultados obtidos pelo sistema de classificação, foi criada uma metodologia que permite selecionar a melhor interface e linguagem de comando da cadeira para cada utilizador. A avaliação para validação da abordagem foi realizada no âmbito do Projeto FCT/RIPD/ADA/109636/2009 - "IntellWheels - Intelligent Wheelchair with Flexible Multimodal Interface". As experiências envolveram um vasto conjunto de indivíduos que sofrem de diversos níveis de deficiência, em estreita colaboração com a Escola Superior de Tecnologia de Saúde do Porto e a Associação do Porto de Paralisia Cerebral. Os dados recolhidos através das experiências de navegação na CRI foram acompanhados por questionários preenchidos pelos utilizadores. Estes dados foram analisados estatisticamente, a fim de provar a eficácia e usabilidade na adequação da interface da CRI ao utilizador. Os resultados mostraram, em ambiente simulado, um valor de usabilidade do sistema de 67, baseado na opinião de uma amostra de pacientes que apresentam os graus IV e V (os mais severos) de Paralisia Cerebral. Foi também demonstrado estatisticamente que a interface atribuída automaticamente pela ferramenta tem uma avaliação superior à sugerida pelos técnicos de Terapia Ocupacional, mostrando a possibilidade de atribuir automaticamente uma linguagem de comando adaptada a cada utilizador. Experiências realizadas com distintos modos de controlo revelaram a preferência dos utilizadores por um controlo compartilhado com um nível de ajuda associado ao nível de constrangimento do paciente. Em conclusão, este trabalho demonstra que é possível adaptar automaticamente uma CRI ao utilizador com claros benefícios a nível de usabilidade e segurança.

A juvenile recruitment prediction model for Ruditapes decussatus (L.) (Bivalvia : Mollusca)

Despite the importance of larval abundance in determining the recruitment of benthic marine invertebrates and as a major factor in marine benthic community structure, relating planktonic larval abundance with post-settlement post-larvae and juveniles in the benthos is difficult. It is hampered by several methodological difficulties, including sampling frequency, ability to follow larval and post-larval or juvenile cohorts, and ability to calculate growth and mortality rates. In our work, an intensive sampling strategy was used. Larvae in the plankton were collected at weekly intervals, while post-larvae that settled into collectors were analysed fortnightly. Planktonic larval and benthic post-larval/juvenile cohorts were determined, and growth and mortality rates calculated. Integration of all equations allowed the development of a theoretical formulation that, based on the abundance and planktonic larval duration, permits an estimation of the future abundance of post-larvae/juveniles during the first year of benthic life. The model can be applied to a sample in which it was necessary only to measure larval length.

Effects of environmental conditions on planktonic abundances, benthic recruitment and growth rates of the bivalve mollusc Ruditapes decussatus in a Portuguese coastal lagoon

Controlling environmental parameters for the early stages of marine invertebrates have received little attention, particularly in field studies. This study involves measurement of abundances and growth rates of the bivalve Ruditapes decussatus Linnaeus 1758 during its planktonic larval and early benthic life stages in a coastal lagoon: Ria Formosa, Portugal. Measured abundances were compared with tidal amplitude, water temperature, salinity, wind velocity and direction, and a food availability indicator 2chlorophyll a). Data were obtained on abundance and prodissoconch length of the larvae, measured two tothreetimes perweek,and ofpost-larval stagesindividuals thathadsettled inartificial collectors over10months.Larval and juvenile cohorts were identified using size-frequency distributions and larval ages estimated by larval shell growth lines.

Strategic Human Resource Management of Volunteers and the Link to Hospital Patient Satisfaction

This article uses strategic human resource management theory to consider the ways in which volunteers can potentially enhance hospital patient satisfaction. Results of a structural equation modeling analysis of multi-source data on 107 U.S. hospitals show positive associations between hospital strategy, volunteer management practices, volunteer workforce attributes, and patient satisfaction. Although no causality can be assumed, the results shed light on the volunteer–patient satisfaction relationship and have important implications for hospital leaders, volunteer administrators, and future research.

How hydrogen peroxide and CXCL8 modulate neutrophil recruitment "in vivo"

Tese de doutoramento, Ciências Biomédicas (Biologia Celular e Molecular), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2014

Managing Stress and Pain to Prevent Patient Discomfort, Distress and Delayed Wound Healing.

Evidence suggests stress slows the healing of wounds but pain may also play a part. Regular assessment could improve patients' quality of life and recovery time.