Ecocardiografia de pacientes talassêmicos sem insuficiência cardíaca em tratamento com transfusões sanguíneas e quelação

FUNDAMENTO: Pacientes com talassemia major (TM) apresentam hemólise crônica e necessitam de transfusões sanguíneas egularmente que podem causar cardiomiopatia por sobrecarga de ferro e insuficiência cardíaca crônica. A hemocromatose é caracterizada por acúmulo excessivo de ferro nos tecidos; acometimento do coração é a principal causa de óbito em pacientes com talassemia. OBJETIVO: Avaliar as estruturas e a função cardíaca por meio de ecocardiografia com Doppler convencional e Doppler tecidual em pacientes com TM, sem evidência clínica de insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de estudo observacional prospectivo de 18 pacientes com TM que recebem transfusão sanguínea regularmente. Para avaliar, separadamente, os efeitos da anemia e da transfusão sanguínea, dois grupos controles pareados por gênero, idade, peso e altura foram incluídos: um com indivíduos saudáveis (Saudável, n = 18) e outro com pacientes com anemia por deficiência de ferro (Anemia, n = 18). Análise estatística foi realizada utilizando ANOVA seguida pelo teste de Tukey ou Kruskal-Wallis e teste de Dunn. RESULTADOS: As seguintes variáveis ecocardiográficas apresentaram valores significativamente mais elevados no grupo TM do que nos grupos Anemia e Saudável: índice de volume do átrio esquerdo (Saudável: 16,4 ± 6,08; Anemia: 17,9 ± 7,02; TM: 24,1 ± 8,30 cm/m); razão E/Em septal mitral (Saudável: 6,55 ± 1,60; Anemia: 6,74 ± 0,74; TM: 8,10 ± 1,31) e duração do fluxo reverso em veias pulmonares [Saudável: 74,0 (59,0-74,0); Anemia: 70,5 (67,0-74,0); TM: 111 (87,0-120) ms]. Arazão E/A mitral foi maior no grupo TM do que no grupo Anemia (Saudável: 1,80 ± 0,40; Anemia: 1,80 ± 0,24; TM: 2,03 ± 0,34). Não foram encontradas diferenças entre os grupos em variáveis estruturais do ventrículo esquerdo e em índices de função sistólica. CONCLUSÃO: A ecocardiografia com Doppler convencional e o Doppler tecidual permite que alterações na função diastólica do ventrículo esquerdo sejam identificadas em pacientes assintomáticos com talassemia major.

Alta reatividade plaquetária durante tratamento é preditora de eventos cardíacos em pacientes com stents farmacológicos

FUNDAMENTO: O papel dos testes de reatividade plaquetária (RP) na predição de eventos em longo prazo em pacientes latino-americanos tratados com stents farmacológicos (SF) não foi estabelecido. OBJETIVOS: Analisar o papel dos testes de RP na predição de eventos após a implantação de SF. MÉTODOS: De maio de 2006 a janeiro de 2008, foram incluídos 209 pacientes brasileiros que se submeteram a tratamento eletivo com SF. A RP foi avaliada 12 a 18 horas após o procedimento, por agregometria de transmitância de luz com 5µM de ADP. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente por até 4,8 anos. Dezessete (8%) dos indivíduos foram perdidos durante o acompanhamento e a coorte final foi composta de 192 pacientes. A curva ROC foi utilizada para determinar o melhor ponto de corte de 5µM de ADP para prever eventos. O endpoint primário foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose definitiva de stent, e revascularização de artéria alvo.Modelos de risco proporcional de Cox foram utilizados para determinar as variáveis independentemente associadas com o tempo até o primeiro evento. RESULTADOS: O melhor ponto de corte de 5µM de ADP foi de 33%. Cento e sete (55,7%) pacientes apresentaram 5mM de ADP > 33%. A taxa de sobrevivência livre de eventos em 1.800 dias foi de 55% contra 70% para os indivíduos com ADP5 acima e abaixo desse ponto de corte, respectivamente (p = 0,001). Preditores de tempo independentes para o primeiro evento foram tabagismo atual (HR 3,49, IC95%: 1,76-6,9, p = 0,0003), ADP 5mM > 33% (HR 1,95, IC95%: 1,09-3,51, p = 0,025) e idade (HR 1,03 IC 95%: 1,0-1,06, p = 0,041). CONCLUSÕES: Neste estudo, 55,7% dos pacientes apresentaram alta reatividade plaquetária durante tratamento. 5µM de ADP > 33% foi um preditor independente de eventos em longo prazo.

Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante fator de risco cardiovascular, no entanto os níveis de controle pressórico persistem inadequados. A avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo com a utilização da monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas pode representar um importante auxílio na busca de metas de controle da HAS. OBJETIVO: Avaliar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo e a sua relação com os valores de PA obtidos pela MAPA de 24 horas entre pacientes hipertensos de centros de atenção primária à saúde (APS). MÉTODOS: Estudo transversal com 143 pacientes hipertensos de amostra representativa de serviço de APS do município de Antônio Prado, RS. Foi realizada aplicação do teste de Morisky e Green para avaliar a aderência ao tratamento e a verificação do número de medicamentos utilizados, seguida pela aplicação da MAPA de 24 horas. RESULTADOS: Observou-se que 65,7% da amostra foram considerados aderentes ao tratamento proposto, 20,3% eram moderadamente aderentes, enquanto somente 14% foram classificados como não aderentes. Do total de 143 pacientes avaliados, 79 (55,2%) foram identificados como HAS controlada (<130/80 mmHg) pelas medidas da MAPA de 24 horas, 64 (44,8%) não estavam controlados (&gt;130/80 mmHg), 103 (72%) apresentaram ausência de descenso noturno da PA e 60 (41,9%) não estavam controlados durante o período de vigília. CONCLUSÃO: Verificamos, no presente estudo, que não há um controle adequado da HAS, com consequente perda de oportunidade dos profissionais envolvidos na APS de ajuste adequado das metas de PA preconizados. Esse fato ocorre a despeito de apropriada adesão ao tratamento anti-hipertensivo dos pacientes vinculados ao ambulatório de APS.

Avaliação do conhecimento dos cardiologistas sobre diretrizes do tratamento da fibrilação atrial

FUNDAMENTO: Não existem estudos locais avaliando o conhecimento dos cardiologistas sobre as condutas no tratamento da fibrilação atrial (FA) e o conhecimento dessas diretrizes. OBJETIVO: Avaliar o conhecimento de diretrizes e práticas clínicas no tratamento da FA, relacionando-o com o tempo de graduação médica. MÉTODOS: Estudo transversal incluindo, aleatoriamente, cardiologistas, membros da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul (SOCERGS). Os médicos foram divididos pelas datas de graduação em dois grupos: acima (G1) e abaixo (G2) de 25 anos da formatura. RESULTADOS: Dos 859 membros da SOCERGS, 150 foram entrevistados, sendo que seis se recusaram a participar do estudo. O G1 foi formado por 71 e o G2 por 73 médicos. Houve diferença nos seguintes fatores: uso de beta bloqueador como droga de primeira escolha para controle da resposta na FA 59,2%(G1) vs. 91,8%(G2) (p<0,0001); uso de digoxina como droga preferencial no controle da resposta da FA=19,7%(G1) vs. 0% (G2)(p< 0,0001); warfarina como anticoagulante preferencial 71,8%(G1) vs. 93,2%(G2)(p=0,009); aplicação de algum escore de risco para anticoagulação em 73,2%(G1) vs. 87,7%(G2)(p=0,02). Em questões sobre o conhecimento das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de FA, o percentual geral de acertos foi de 82,3 %. CONCLUSÃO: A maioria das condutas clínicas referentes ao manejo da FA está de acordo com as diretrizes e a prática clínica difere conforme o tempo de graduação.

Desnervação simpática renal no tratamento da hipertensão arterial resistente : perspectivas atuais

Os autores revisam o conceito de hipertensão arterial resistente e o envolvimento do sistema nervoso simpático na hipertensão arterial como base racional para a técnica de desnervação simpática renal (DSR), realizada por via percutânea. A presente revisão é resultado de uma busca ativa de artigos científicos com o nome "renal denervation" na base de dados Medline e PubMed. A técnica e os dispositivos empregados no procedimento são apresentados, bem como os resultados clínicos em seis, 12 e 24 meses após a intervenção com o cateter Symplicity. Observam-se reduções expressivas e progressivamente maiores da PAS e PAD após a DSR. A taxa de complicações foi mínima. Novos dispositivos para a DSR e respectivos estudos clínicos em andamento são citados. Em conclusão, a DSR apresenta-se como um procedimento efetivo e seguro para a abordagem da hipertensão arterial resistente. Resultados de estudos em andamento e tempo maior de seguimento desses pacientes são aguardados para confirmar os resultados iniciais e colocar em perspectiva a ampliação da utilização do procedimento na abordagem da hipertensão arterial.

Tratamento otimizado e redução da frequência cardíaca na insuficiência cardíaca crônica

FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome que cursa com má evolução nas formas avançadas. O bloqueio neuro-hormonal modifica essa história natural; no entanto, ele com frequência é subotimizado. OBJETIVO: Neste estudo procuramos verificar em qual percentual médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia. MÉTODOS: Foram selecionados consecutivamente 104 pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica, todos sob tratamento estabilizado. Avaliaram-se dados demográficos e o tratamento verificando-se as doses atingidas. Os achados são apresentados em percentual e fizeram-se correlações entre as diferentes variáveis. RESULTADOS: A idade média dos pac. foi de 64,1 ± 14,2 anos, com PAS 115,4 ± 15,3 mmHg, FC de 67,8 ± 9,4 bpm, peso 76,0 ± 17,0 kg e em ritmo sinusal (90,4%). Quanto ao tratamento, 93,3% estavam recebendo um bloqueador do SRA (52,9% IECA), todos recebiam betabloqueador (BB), sendo o carvedilol o mais prescrito (92,3%). Quanto às doses: 97,1% dos que recebiam um BRA estavam com dose abaixo da ideal; os que recebiam IECA 52,7% receberam dose otimizada. Quanto ao BB, em 76,0% foi possível prescrever as doses alvos. Nesse grupo de pac. a maioria com dose alvo do BB, pode-se observar que 36,5% apresentavam frequência cardíaca igual ou maior que 70 bpm em ritmo sinusal. CONCLUSÕES: Médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo de inibidores da ECA e BB para a maioria dos pac. Mesmo recebendo as doses preconizadas, cerca de um terço dos pac. persiste com FC acima de 70 bpm e deveria ter seu tratamento otimizado.

Tratamento da parada cardíaca experimental com adrenalina, vasopressina ou placebo

FUNDAMENTO: Na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) prolongada, o efeito dos vasoconstritores não foi plenamente esclarecido. OBJETIVOS: Avaliar o efeito pressórico da adrenalina e da vasopressina, e observar o retorno da circulação espontânea (RCE). MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, cego e placebo-controlado. Após sete minutos em fibrilação ventricular, porcos receberam ciclos de dois minutos de RCP. Tentou-se a desfibrilação (4 J/kg) uma vez aos 9 minutos e após cada ciclo, conforme o ritmo verificado, reiniciando-se a RCP imediatamente. Aos 9 minutos e depois de cada cinco minutos, aplicou-se adrenalina 0,02 mg/kg (n = 12 porcos), ou vasopressina 0,4 U/kg (n = 12), ou solução salina 0,9% 0,2 mL/kg (n = 8). A RCP continuou por 30 minutos ou até o RCE. RESULTADOS: A pressão de perfusão coronária aumentou para aproximadamente 20 mmHg nos três grupos. Com os vasoconstritores, a pressão alcançou 35 mmHg versus 15 mmHg com placebo (p < 0,001). Com vasopressina, manteve-se efeito de 15-20 mmHg após três doses versus zero com adrenalina ou placebo. Observou-se o RCE com frequência diferente (p = 0,031) entre adrenalina (10/12), vasopressina (6/12) e placebo (2/8). O tempo médio até o RCE não diferiu (16 minutos), nem o número de doses recebidas até então (uma ou duas). Entre os vasoconstritores não houve diferença significante, mas, frente ao placebo, apenas a adrenalina aumentou significantemente o RCE (p = 0,019). CONCLUSÃO: O efeito pressórico inicial dos vasoconstritores foi equivalente, e a vasopressina manteve um efeito tardio na ressuscitação prolongada. Apesar disso, comparando-se ao placebo, apenas a adrenalina aumentou significantemente a frequência do retorno da circulação espontânea.

Procedimentos Minimamente Invasivos ? Formas Direta e Videoassistida no Tratamento das Cardiopatias

Fundamento: Procedimentos cardiovasculares minimamente invasivos t&#234;m sido progressivamente empregados no tratamento das cardiopatias. Objetivo: Descrever as t&#233;cnicas e os resultados imediatos dos procedimentos minimamente invasivos ao longo de uma experi&#234;ncia de 5 anos. M&#233;todos: Estudo unic&#234;ntrico, descritivo e prospectivo, com abordagem quantitativa, no qual 102 pacientes foram submetidos a procedimentos minimamente invasivos de forma direta e de forma videoassistida. Foram avaliadas vari&#225;veis cl&#237;nicas, operat&#243;rias e evolu&#231;&#227;o imediata dos pacientes operados. Resultados: Quatorze pacientes foram submetidos a procedimentos minimamente invasivos diretos e 88 a videoassistidos. Entre os submetidos a procedimentos minimamente invasivos diretos, 13 tinham cardiopatia valvar a&#243;rtica. Entre os submetidos a procedimentos minimamente invasivos videoassistidos, 43 tinham cardiopatia valvar mitral, 41 defeito do septo interatrial e quatro tumores. Entre os portadores de cardiopatia valvar mitral, foram realizadas 26 trocas e 17 reconstru&#231;&#245;es valvares. As m&#233;dias de tempo de clampeamento a&#243;rtico, de extracorp&#243;rea e do procedimento foram, respectivamente, 91,6 &#177; 21,8, 112,7 &#177; 27,9 e 247,1 &#177; 20,3 minutos entre os submetidos a procedimentos minimamente invasivos diretos. J&#225; entre os submetidos a procedimentos minimamente invasivos videoassistidos, foram 71,6 &#177; 29, 99,7 &#177; 32,6 e 226,1 &#177; 42,7 minutos, respectivamente. Considerando os tempos de terapia intensiva e de internamento, foram 41,1 &#177; 14,7 horas e 4,6 &#177; 2 dias entre os submetidos a procedimentos minimamente invasivos diretos e 36,8 &#177; 16,3 horas e 4,3 &#177; 1,9 dias entre os videoassistidos. Conclus&#227;o: Procedimentos minimamente invasivos foram empregados de duas formas - direta e videoassistida - com seguran&#231;a no tratamento das cardiopatias valvares, do defeito do septo interatrial e das neoplasias do cora&#231;&#227;o. Constatamos tempos maiores das vari&#225;veis operat&#243;rias nesses procedimentos. Contudo, a recupera&#231;&#227;o na fase hospitalar foi r&#225;pida, independentemente do acesso e da doen&#231;a tratada.

Treinamento Físico Aeróbico como Tratamento não Farmacológico da Síncope Neurocardiogênica

Fundamento: Caracterizada por perda s&#250;bita e transit&#243;ria da consci&#234;ncia e do t&#244;nus postural, com recupera&#231;&#227;o r&#225;pida e espont&#226;nea, a s&#237;ncope &#233; causada por uma redu&#231;&#227;o aguda da press&#227;o arterial sist&#234;mica e, por conseguinte, do fluxo sangu&#237;neo cerebral. Os resultados insatisfat&#243;rios com o uso de f&#225;rmacos permitiu que o tratamento n&#227;o farmacol&#243;gico da s&#237;ncope neurocardiog&#234;nica fosse contemplado como primeira op&#231;&#227;o terap&#234;utica. Objetivos: Comparar, em pacientes com s&#237;ncope neurocardiog&#234;nica, o impacto do Treinamento F&#237;sico Aer&#243;bico (TFA) de moderada intensidade e de uma interven&#231;&#227;o controle, na positividade do Teste de Inclina&#231;&#227;o Passiva (TIP) e no tempo de toler&#226;ncia ortost&#225;tica. M&#233;todos: Foram estudados 21 pacientes com hist&#243;ria de s&#237;ncope neurocardiog&#234;nica recorrente e TIP positivo. Esses foram aleatorizados em: Grupo Treinado (GT), n = 11, e Grupo Controle (GC), n = 10. O GT foi submetido a 12 semanas de TFA supervisionado, em cicloerg&#244;metro, e o GC, a um procedimento controle que consistia na realiza&#231;&#227;o de 15 minutos de alongamentos e 15 minutos de caminhada leve. Resultados: O GT apresentou efeito positivo ao treinamento f&#237;sico, com aumento significativo do consumo de oxig&#234;nio-pico. J&#225; o GC n&#227;o apresentou nenhuma mudan&#231;a estatisticamente significante, antes e ap&#243;s a interven&#231;&#227;o. Ap&#243;s o per&#237;odo de interven&#231;&#227;o, 72,7% da amostra do GT apresentou resultado negativo ao TIP, n&#227;o apresentando s&#237;ncope na reavalia&#231;&#227;o. Conclus&#227;o: O programa de treinamento f&#237;sico aer&#243;bico supervisionado por 12 semanas foi capaz de reduzir o n&#250;mero de TIP positivos, assim como foi capaz de aumentar o tempo de toler&#226;ncia na posi&#231;&#227;o ortost&#225;tica durante o teste ap&#243;s o per&#237;odo de interven&#231;&#227;o.

Variação Temporal no Prognóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada - Antes e Após 2000

Fundamento: O tratamento da insufici&#234;ncia card&#237;aca evoluiu nas &#250;ltimas d&#233;cadas, sugerindo que sua sobrevida tem aumentado. Objetivo: Verificar se houve melhora na sobrevida dos pacientes com insufici&#234;ncia card&#237;aca avan&#231;ada. M&#233;todos: Comparamos retrospectivamente os dados de seguimento e tratamento de duas coortes de pacientes com insufici&#234;ncia card&#237;aca sist&#243;lica admitidos para compensa&#231;&#227;o at&#233; o ano 2000 (n = 353) e ap&#243;s 2000 (n = 279). Foram analisados: morte hospitalar, re-hospitaliza&#231;&#245;es e morte no seguimento de 1 ano. Utilizamos os testes U de Mann-Whitney e qui-quadrado para compara&#231;&#227;o entre os grupos. Os preditores de mortalidade foram identificados pela an&#225;lise de regress&#227;o por meio do m&#233;todo dos riscos proporcionais de Cox e an&#225;lise de sobrevida pelo m&#233;todo de Kaplan-Meier. Resultados: Os pacientes internados at&#233; o ano 2000 eram mais jovens, tinham menor comprometimento ventricular esquerdo e receberam menor propor&#231;&#227;o de betabloqueadores na alta. A sobrevida dos pacientes hospitalizados antes de 2000 foi menor do que a dos hospitalizados ap&#243;s 2000 (40,1% vs. 67,4%; p < 0,001). Os preditores independentes de mortalidade na an&#225;lise de regress&#227;o foram: a etiologia chag&#225;sica (hazard ratio: 1,9; intervalo de confian&#231;a de 95%: 1,3-3,0), inibidores da enzima conversora da angiotensina (hazard ratio: 0,6; intervalo de confian&#231;a de 95%: 0,4-0,9), betabloqueador (hazard ratio: 0,3; intervalo de confian&#231;a de 95%: 0,2-0,5), creatinina &#8805; 1,4 mg/dL (hazard ratio: 2,0; intervalo de confian&#231;a de 95%: 1,3-3,0), s&#243;dio s&#233;rico &#8804; 135 mEq/L (hazard ratio: 1,8; intervalo de confian&#231;a de 95%: 1,2-2,7). Conclus&#245;es: Pacientes com insufici&#234;ncia card&#237;aca avan&#231;ada apresentaram melhora significativa na sobrevida e redu&#231;&#227;o nas re-hospitaliza&#231;&#245;es. O bloqueio neuro-hormonal, com inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores, teve papel importante no aumento da sobrevida desses pacientes com insufici&#234;ncia card&#237;aca avan&#231;ada.