Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

OBJETIVO: Comparar o efeito da aplicação da pressão positiva intermitente e contínua em pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Neste estudo foram considerados quarenta pacientes, divididos em dois grupos: um submetido a pressão positiva contínua (Grupo CPAP), e outro submetido a pressão intermitente (Grupo Reanimador de Müller). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pré-operatório, 3ª, 24ª e 48ª horas, em relação às diversas variáveis do estudo. RESULTADOS: Os grupos de pacientes eram homogêneos em relação a diversas variáveis demográficas e clínicas. Os valores gasométricos de PO2, PCO2 e SO2 estiveram dentro dos parâmetros de normalidade e não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Na ventilometria os grupos apresentaram diferenças significativas no volume corrente e freqüência respiratória no pós-operatório de 48 horas. A dispnéia e a participação da musculatura acessória, nas avaliações do pós-operatório, foram encontradas com freqüência significativamente maior nos pacientes submetidos ao CPAP. Pacientes submetidos ao Reanimador de Müller apresentaram radiografia de tórax normal com maior freqüência do que pacientes submetidos ao CPAP. CONCLUSÃO: Observou-se que ambos os recursos foram capazes de manter valores de PO2, PCO2 e SO2 dentro da normalidade. Porém, quando se busca a reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposta, o Reanimador de Müller foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação e, conseqüentemente, apresentou menores índices de dispnéia, freqüência respiratória (FR) e atividade de musculatura acessória.

Impacto clínico da Tomografia por Emissão de Pósitrons realizada pelo sistema de coincidência com FDG-18F, na conduta terapêutica de pacientes com cardiopatia isquêmica pós-infarto do miocárdio

OBJETIVO: Avaliar a influência da PET por Sistema de Coincidência, na tomada de decisão terapêutica, em pacientes com cardiopatia isquêmica e disfunção ventricular. MÉTODOS: Trinta e um pacientes realizaram PET com FDG-18F por Sistema de Coincidência entre setembro de 2003 e novembro de 2004. Os médicos assistentes responderam a um questionário sobre a proposta terapêutica do paciente antes da PET e após seu resultado. RESULTADOS: Vinte e sete (87%) pacientes apresentaram viabilidade miocárdica. Vinte e um (68%) médicos concordaram em que a PET modificou a terapêutica proposta para o paciente e 27 (87%) acharam que a PET contribuiu diretamente para a conduta tomada, mesmo quando não modificada. O tratamento atual proposto para o paciente (clínico ou revascularização) correlacionou-se com o achado de viabilidade (p=0,006). CONCLUSÕES: A PET pelo Sistema de Coincidência demonstra ser útil por auxiliar o médico na tomada de decisão quanto ao melhor tratamento de pacientes com cardiopatia isquêmica. A sintomatologia, o eletrocardiograma, a fração de ejeção e a área de fibrose miocárdica não se correlacionam com a viabilidade e, portanto, não servem como guia para indicação ou não da realização da PET.

Efeitos do exercício agudo na lipemia pós-prandial em homens sedentários

OBJETIVO: Examinar os efeitos de uma sessão isolada de exercício físico isométrico na trigliceridemia pós-prandial em homens sedentários com valores de triglicérides em jejum < 150 mg/dl (NTG) ou > 150 mg/dl (TG ALT). MÉTODOS: Foram avaliados 27 indivíduos (10 NTG e 17 TG ALT), com idade entre trinta e 55 anos. Os triglicérides foram determinados no início, e após duas, quatro e seis horas da ingestão oral de uma solução com 50g/m² de gordura em duas oportunidades, em repouso e após exercício isométrico em esteira. RESULTADOS: O exercício agudo não modificou os níveis pós-prandiais de triglicérides, ou a área sob a curva (AUC) de triglicérides. Entretanto, o padrão anormal da curva de lipemia pós-prandial associou-se a maior trigliceridemia basal com exercício (TG basais: 147 ± 90 versus 238 ± 89 mg/dl, p = 0,02) e sem exercício (TG basais: 168 ± 93 versus 265 ± 140 mg/dl, p = 0,04). A análise das curvas ROC (receive operating characteristics) mostrou valores de corte de triglicérides basais com atividade física de 166,5 mg/dl (sensibilidade: 0,78; especificidade: 0,72) e AUC de 0,772 [IC 95%: 0,588-0,955], e sem atividade física de 172 mg/dl (sensibilidade: 0,78; especificidade: 0,61) e AUC de 0,722 [IC 95%: 0,530-0,914]. CONCLUSÃO: A trigliceridemia pós-prandial em homens sedentários não foi modificada pelo exercício agudo, sendo os valores basais de triglicérides preditores de uma resposta anormal dos triglicérides pós-prandiais.

Alta dose de amiodarona em curto período reduz incidência de fibrilação atrial e flutter atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica

OBJETIVOS: Avaliar se a administração de amiodarona, em doses altas e curso rápido, reduz a incidência de fibrilação ou flutter atrial, após cirurgia de revascularização miocárdica e se reduz, também, o tempo de internação hospitalar. MÉTODOS: A amostra se constituiu de 93 pacientes randomizados, em estudo duplo-cego, para receberem amiodarona (46 pacientes) ou placebo (47 pacientes). A terapia consistia na aplicação de 600mg de amiodarona, três vezes ao dia, iniciada no mínimo 30 horas e no máximo 56 horas antes da cirurgia. RESULTADOS: Fibrilação ou flutter atrial no pós-operatório ocorreu em 8 dos 46 pacientes no grupo amiodarona (17,4%) e em 19 dos 47 pacientes no grupo placebo (40,4%) (p=0,027). A dose média de amiodarona foi de 2,8g. Os pacientes do grupo amiodarona ficaram hospitalizados por 8,9±3,1 dias, enquanto a internação dos pacientes do grupo placebo foi de 11,4± 8,7 dias (p=0,07). O tempo de internação foi significativamente prolongado nos pacientes que desenvolveram fibrilação ou flutter atrial após a cirurgia, independente do grupo randomizado. CONCLUSÃO: Esta nova alternativa de administração de amiodarona em alta dose e por um curto período, antes da cirurgia de revascularização miocárdica, reduz a incidência de fibrilação ou flutter atrial no pós-operatório desta cirurgia.

Cirurgia de revascularização na fase aguda do infarto do miocárdio: análise dos fatores pré-operatórios preditores de mortalidade

OBJETIVO: Analisar os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, em pacientes submetidos à RM nos primeiros 30 dias após infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Entre 3/1998 e 7/2002, foram incluídos, consecutiva e prospectivamente, em um banco de dados, 753 pacientes com IAM, sendo que 135 (17,9%) foram submetidos à revascularização miocárdica (RM) isolada e incluídos neste estudo. Estudaram-se os seguintes fatores prognósticos, através de análise multivariada: idade, sexo, diabete, história de IAM, RM ou angioplastia (ATC), localização do IAM, IAM Q, uso de fibrinolítico, intervalo entre o IAM e a cirurgia, presença de complicações no pré-operatório. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar global foi de 6,7%, variando de 12,5% nos pacientes portadores de complicações pré-operatórias a 1,4% naqueles sem complicações. Tiveram correlação estatisticamente significante com a mortalidade pós-operatória apenas história prévia de angioplastia (p=0,037) e choque cardiogênico (p=0,002). Em contrapartida, o uso de trombolítico na abordagem inicial do IAM apresentou correlação negativa com a mortalidade (p=0,035). CONCLUSÃO: A RM na fase aguda do IAM é um procedimento que apresenta mortalidade cirúrgica distinta, na dependência da condição clínica pré-operatória do paciente. Dentre os fatores analisados, a presença de choque cardiogênico pré-operatório e história de angioplastia prévia determinaram pior prognóstico neste grupo de pacientes.

Desordem linfoproliferativa pós-transplante em paciente pediátrico

Terapias de imunossupressão, a que pacientes transplantados devem ser submetidos, os expõe a um alto risco de desenvolver desordens linfoproliferativas pós-transplante (PTLD). Descrevemos o caso de uma criança submetida a transplante cardíaco aos sete meses de idade e que acabou desenvolvendo PTLD, aos nove anos, diagnosticada por meio de retirada de nódulo pulmonar.

Evolução hospitalar e tardia pós-implante de stent coronariano em paciente com angina instável e síndrome mielodisplásica

Homem de 61 anos de idade, com diagnóstico de síndrome mielodisplásica e angina instável foi submetido a angiografia coronariana e implante de stent. O hemograma revelou 40.000/mm³ plaquetas. A angiografia coronariana, precedida por transfusão de plaquetas, revelou obstrução de 80% no óstio da artéria coronariana direita (ACD). Após o uso de clopidogrel 75mg, o paciente foi submetido à nova transfusão de plaquetas e a implante de stent LEKTON 3,0x10mm na lesão da ACD. Não ocorreram sangramentos após as retiradas dos introdutores. Após seis meses, o teste de esforço foi positivo e nova angiografia, sob as mesmas condições anteriores, mostrou reestenose intra-stent. Esse relato sugere que o implante de stent coronariano em pacientes com plaquetopenia é seguro, contanto que se realize a transfusão profilática de plaquetas, embora em longo prazo possa haver reestenose.

Acompanhamento clínico de pacientes portadores de cardioversor-desfibrilador implantável

OBJETIVO: Relatar o perfil de terapias apropriadas (TA) e inapropriadas (TI) do cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) em portadores de cardiopatia isquêmica e não-isquêmica e as complicações precoces e tardias do procedimento. MÉTODOS: Foram analisados 155 pacientes (119 homens e 36 mulheres), idade média de 47 (21-88) anos, submetidos ao implante de CDI. Foram divididos em grupos I - pacientes pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) (n = 80), grupo II - cardiopatia não-isquêmica e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) < 40% (n = 45): chagásicos (n = 18), portadores de cardiopatia dilatada idiopática (n = 12), hipertensiva (n = 8), hipertrófica (n = 4) e valvar (n = 3); grupo III - displasia arritmogênica do ventrículo direito (n = 13) e grupo IV- canalopatias: síndrome de Brugada (n = 8) e arritmias ventriculares primárias (n = 9). Os pacientes eram submetidos a estudo eletrofisiológico (EEF) antes do implante. RESULTADOS: No seguimento médio de 26 meses foi observado um alto índice (46%) de TA (terapias antitaquicardia e/ou choques) do CDI nos 4 grupos, sem diferença estatística. Os 4 grupos não diferiram na mortalidade total (8,4%) ou arrítmica (1,3%). Não houve correlação entre as TA do CDI e a apresentação clínica dos pacientes ou arritmia ventricular indutível, com 4% de complicações precoces e tardias do procedimento. CONCLUSÃO: A alta incidência de TA do CDI e a baixa incidência de morte súbita sugerem que o CDI é uma estratégia terapêutica valiosa no manejo de pacientes isquêmicos e não isquêmicos selecionados previamente com EEF.

Complicações cardiovasculares em criança com insuficiência renal crônica

Relatamos o caso de uma criança de 11 anos, com doença renal crônica e hiperparatireoidismo secundário. Havia sido tratada com diálise, calcitriol, carbonato de cálcio e, na evolução, apresentou dislipidemia e trombos calcificados em vários vasos e órgãos. O exame anatomopatológico revelou necrose cerebral isquêmica, calcificação nas artérias coronárias e infarto do miocárdio.

Tratamento do tromboembolismo pulmonar maciço por fragmentação percutânea do trombo

OBJETIVOS: Avaliar a segurança e a eficácia da fragmentação percutânea do trombo (FPT) no tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço em pacientes com contra-indicação à administração de trombolíticos. MÉTODOS: Entre julho de 1999 e agosto de 2005, 10 pacientes (7 homens, 3 mulheres, idade média de 57±18 anos) com TEP maciço e contra-indicação à administração de trombolíticos foram submetidos a FPT. A saturação arterial de oxigênio (Sat.O2), índice de Walsh (IW), pressão arterial pulmonar média (PAP), pressão arterial sistêmica média (PAS) e função ventricular direita (FVD) ao ecocardiograma Doppler transtorácico foram avaliados pré e pós-procedimento. Foi realizada análise estatística por meio do teste de Wilcoxon pareado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: Após o tratamento por FPT houve melhora da Sat. O2 [87,4±1,3% vs 92,3±3,1% (p<0,001)], do IW [6,4±1,07 vs 4,4±1,42 (p=0,003), PAP [31,8±4,6 mmHg vs 25,5±3,4 mmHg (p<0,001)] e PAS [73,9±8,7 vs 85±8,3 (p=0,001). A FVD pré-procedimento percutâneo era grave nos 10 pacientes, porém até o 10º dia após a FPT passou a ser normal ou discreta em 8 e moderada em 1. Não houve complicações técnicas ou do sítio vascular de acesso relacionadas a FPT. Houve 1 óbito hospitalar (10%). O paciente em questão foi o único em quem não se obteve sucesso com o procedimento. CONCLUSÃO: A FPT mostrou-se segura pela ausência de complicações relacionadas ao procedimento. A melhora na Sat.O2, no IW, na PAP, na PAS e na FVD em 90% dos casos, revelaram a eficácia do procedimento, sugerindo ser esse uma alternativa no tratamento do TEP maciço em pacientes com contra-indicação à trombolíticos sistêmicos.

Evolução clínica pós-stent coronariano em pacientes submetidos a transplante de rim

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes submetidos a transplante de rim, portadores de doença arterial coronariana, que foram tratados com implante de stent coronariano (ATC-ST). MÉTODOS: Entre julho de 1998 e novembro de 2004, foram realizados, no total, 3.334 transplantes de rim em nossa Instituição (Hospital do Rim e Hipertensão). Desse total, 33 pacientes previamente submetidos a transplante de rim fizeram ATC-ST para o tratamento de 62 estenoses graves em 54 artérias coronárias, nos quais foi realizada análise retrospectiva. O registro dos eventos clínicos foi feito por meio de análise do prontuário médico, consulta médica e ligações telefônicas. RESULTADOS: No seguimento clínico de 30 meses, após a ATC-ST, observou-se que 67% dos pacientes permaneceram assintomáticos, 18% dos pacientes apresentaram quadro de angina estável, 6% apresentaram síndrome coronariana aguda sem supra de ST e 3% apresentaram síndrome coronariana aguda com supra de ST. Não houve pacientes com acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva ou morte cardíaca. Houve três mortes não-cardíacas. Foi observado índice de reestenose de 9%, que é comparável ao dos estudos de stent farmacológico. CONCLUSÃO: Concluímos que pacientes submetidos a transplante de rim que desenvolveram doença arterial coronariana e que foram tratados com stent coronariano tiveram baixo porcentual de reestenose clínica, provavelmente relacionado ao regime de imunossupressão administrado para evitar rejeição renal.

Uso de betabloqueador no pós-operatório de cirurgia de Norwood modificada por Sano com cianose persistente

A cianose persistente constitui complicação freqüente no pós-operatório da cirurgia de Norwood modificada por Sano. Sua ocorrência pode ser explicada pela obstrução dinâmica da anastomose proximal do conduto sintético, que liga o ventrículo direito ao tronco pulmonar, evidenciada à ecocardiografia. A fim de melhorar a saturação arterial de oxigênio, foi recentemente descrita a utilização de betabloqueador, no período pós-operatório. Neste relato, descrevemos a utilização de propranolol em dois casos de cirurgia de Norwood modificada por Sano, demonstrando diminuição do gradiente no tubo sintético, aumento dos níveis de saturação arterial de oxigênio, diminuição da freqüência cardíaca e aumento da pressão arterial, traduzido em melhora clínica. Concluímos que autilização de betabloqueador nesses casos mostrou-se benéfica.

Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: características do perfil clínico associadas a óbitos hospitalares

OBJETIVO: Identificar fatores associados à maior chance de óbitos hospitalares em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio (RM), que tenham apresentado fibrilação atrial (FA) no pós-operatório. MÉTODOS: No período de 2000 a 2003, foi analisada uma série consecutiva de 397 pacientes submetidos a RM que desenvolveram FA no pós-operatório. Esses pacientes foram divididos em dois grupos (G), sendo o G1 formado pelos pacientes que sobreviveram (n=369) e o G2, por aqueles que faleceram na fase hospitalar (n=28). Foram realizados os testes t de Student e do qui-quadrado, sendo p significativo quando < 0,05. RESULTADOS: A análise comparativa entre o G1 e o G2 demonstrou não haver diferença entre os grupos quanto a idade (67,3 ± 8,4 anos vs 69,3 ± 9,6 anos; p = 0,4), sexo masculino (75,9% vs 64,3%; p = 0,1), hipertensão arterial sistêmica (75,3% vs 85,7%; p = 0,2) e insuficiência cardíaca congestiva (17% vs 17%; p = 1). O G2 apresentou maiores taxas de infarto agudo do miocárdio prévio (14,6% vs 28,6%; p = 0,05), fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40% (12,2% vs 32,1%; p = 0,003), acidente vascular encefálico prévio (0,8% vs 17,9%; p = 0,03), intervenção coronariana percutânea prévia (19,5% vs 39,3%; p = 0,01), e revascularização cirúrgica do miocárdio prévia (19,3% vs 35,7%; p = 0,03). CONCLUSÃO: Antecedentes de infarto agudo do miocárdio, RM, intervenção coronariana percutânea, acidente vascular encefálico e déficit ventricular grave foram mais freqüentes no grupo que faleceu na fase hospitalar, sugerindo possível associação entre esses fatores e maior chance de óbito no pós-operatório de RM.

Efeitos do betacaroteno e do tabagismo sobre a remodelação cardíaca pós-infarto do miocárdio

OBJETIVO: Analisar os efeitos do betacaroteno no processo de remodelação ventricular após o infarto agudo do miocárdio (IAM), em ratos expostos à fumaça do cigarro. MÉTODOS: Após o IAM, os animais foram divididos em quatro grupos: 1) grupo C, 24 animais que receberam dieta-padrão; 2) grupo BC, 26 animais que receberam betacaroteno; 3) grupo EFC, 26 animais que receberam dieta-padrão e foram expostos à fumaça de cigarro; e 4) grupo BC+EFC, 20 animais que receberam betacaroteno e foram expostos à fumaça de cigarro. Após seis meses, foi realizado estudo morfofuncional. Utilizou-se significância de 5%. RESULTADOS: Em relação às áreas diastólicas (AD) e sistólicas (AS), os valores do grupo BC foram maiores que os do grupo C. Considerando a AD/peso corporal (PC) e AS/PC, os valores do grupo BC+EFC foram maiores que os valores de C. Em relação à fração de variação de área, foram observadas diferenças significativas entre EFC (valores menores) e C (valores maiores) e entre BC (valores menores) e C (valores maiores). Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação ao tamanho do infarto. O grupo EFC apresentou valores maiores da área seccional dos miócitos (ASM) que os animais-controle. Em adição, o grupo BC+EFC apresentou maiores valores de ASM que BC, EFC e C. CONCLUSÃO: Após o infarto do miocárdio, o tabagismo e o betacaroteno promoveram intensificação do processo de remodelação cardíaca; houve potencialização dos efeitos deletérios no processo de remodelação com os dois tratamentos em conjunto.