Subclinical coronary and aortic atherosclerosis detected by magnetic resonance imaging in type 1 diabetes with and without diabetic nephropathy.

BACKGROUND: Patients with type 1 diabetes and nephropathy maintain an excess cardiovascular mortality compared with diabetic patients with normoalbuminuria. We sought to evaluate coronary and aortic atherosclerosis in a cohort of asymptomatic type 1 diabetic patients with and without diabetic nephropathy using cardiovascular magnetic resonance imaging. METHODS AND RESULTS: In a cross-sectional study, 136 subjects with long-standing type 1 diabetes without symptoms or history of cardiovascular disease, including 63 patients (46%) with nephropathy and 73 patients with normoalbuminuria, underwent cardiovascular magnetic resonance imaging. All subjects underwent cardiac exercise testing and noninvasive tests for peripheral artery disease and autonomic neuropathy. Coronary artery stenoses were identified in 10% of subjects with nephropathy (versus 0% with normoalbuminuria; P=0.007). Coronary plaque burden, expressed as right coronary artery mean wall thickness (1.7+/-0.3 versus 1.3+/-0.2 mm; P<0.001) and maximum right coronary artery wall thickness (2.2+/-0.5 versus 1.6+/-0.3 mm; P<0.001), was greater in subjects with nephropathy. The prevalence of thoracic (3% versus 0%; P=0.28) and abdominal aortic plaque (22% versus 16%; P=0.7) was similar in both groups. Subjects with and without abdominal aortic plaques had similar coronary plaque burden. CONCLUSIONS: In asymptomatic type 1 diabetes, cardiovascular magnetic resonance imaging reveals greater coronary plaque burden in subjects with nephropathy compared with those with normoalbuminuria.

Angiografia por ressonância magnética na avaliação das artérias renais: achados de imagem

OBJETIVO: Descrever as indicações, os principais diagnósticos e os achados de imagem nas angiografias por ressonância magnética das artérias renais. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo retrospectivo, no período de 6/12/2001 a 11/3/2004, num total de 56 exames, totalizando 111 artérias renais estudadas. Os exames foram realizados em um equipamento de 1,5 tesla, segundo o protocolo do Serviço. RESULTADOS: Foi demonstrado que 55,4% (n = 31) pacientes eram masculinos e 44,6% (n = 25), femininos. O paciente mais novo tinha 12 anos e o mais velho, 88 anos. De um total de 25 diferentes indicações, a hipertensão arterial sistêmica com 26,7% (n = 15) foi a principal, seguida de dor abdominal e/ou lombar com 12,5% (n = 7), aneurisma da aorta abdominal com 10,7% (n = 6), estenose da artéria renal com 8,9% (n = 5), e outros. No que se refere às imagens, 43 (76,7%) exames tiveram algum tipo de alteração e 13 (23,2%) foram normais. Dentre os que tinham alterações, a maioria se deu no calibre, e dentre elas, as irregularidades parietais, aneurismas e estenoses foram as mais comuns. Na artéria renal direita as alterações mais comuns foram as irregularidades parietais com 17,87% (n = 10), e na artéria renal esquerda foram as estenoses com 25,45% (n = 14). CONCLUSÃO: A angio-RM mostrou-se excelente método no estudo das artérias renais, devido à sua sensibilidade e capacidade multiplanar para avaliar as estruturas vasculares.

A importância do diagnóstico por imagem na classificação dos endoleaks como complicação do tratamento endovascular de aneurismas aórticos

OBJETIVO: Relatar uma série de casos de endoleaks, com descrição da classificação vigente. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se um estudo retrospectivo dos endoleaks diagnosticados em nossa instituição, entre 2005 e 2009. Foram incluídos 20 casos, utilizados para ilustrar os diferentes tipos de endoleaks. RESULTADOS: Setenta por cento dos pacientes eram do sexo masculino. A idade variou entre 43 e 91 anos, média de 76,3 anos. Treze casos foram observados na aorta abdominal infrarrenal, quatro na aorta torácica, dois nas artérias ilíacas e um no território carotídeo. A ultrassonografia foi o método utilizado para o diagnóstico em 3 casos e a tomografia computadorizada, nos outros 17 casos. Classificação: tipo I, 60%; tipo II, 25%; tipo III, 15%. Não foram observados os demais tipos nesta série. CONCLUSÃO: O diagnóstico precoce e a correta classificação são fundamentais para o manejo adequado dos casos de endoleaks, tornando o conhecimento de seus subtipos conceito fundamental na formação do médico especialista em radiologia e diagnóstico por imagem e para o cirurgião vascular.

Cicatrização de feridas: estudo comparativo em ratos hipertensos não tratados e tratados com inibidor da enzima conversora da angiotensina

OBJETIVO: Reconhecer a interferência do captopril na cicatrização de feridas cutâneas de ratos hipertensos. MÉTODOS: Distribuíram-se 111 ratos em quatro grupos: controle normotenso (N=30); controle hipertenso (N=30), os quais receberam 1 ml/dia de solução de cloreto de sódio a 0.9% por via oral; grupo experimento (N=31), hipertensos que receberam 7,5mg/kg/dia de captopril e um grupo aferição (N=20), 10 hipertensos e 10 normotensos, nos quais aferiu-se a pressão na aorta abdominal, no último dia de experimento. Após 15 dias de medicação, fez-se uma incisão da pele e da tela subcutânea, na região médio-dorsal dos grupos I, II e III, seguida de síntese. Ressecaram-se as cicatrizes de 10 animais de cada grupo, no 4.º, 7.º e 14.º dias após a operação, que divididas em duas partes foram enviadas para a tensiometria e para análise histológica. RESULTADOS: A pressão arterial média de 83,18 ± 7,51 mmHg nos normotensos e 151,36 ± 10,51 mmHg nos hipertensos. As cicatrizes dos hipertensos tratados e não tratados eram menos resistentes que as dos normotensos, nos tempos iniciais (p<0,05) e que ao 14.º dia as resistências se igualaram. Não houve diferença entre o grupo tratado e o não tratado. A densidade de colágeno total foi maior nos normotensos em todos os tempos (p<0,05) e não houve diferença entre hipertensos tratados e não tratados. A epitelização, a reação inflamatória e a formação do tecido de granulação foi semelhante nos três grupos. CONCLUSÕES: O captopril, em ratos, não modifica a cicatrização, ficando as diferenças relacionadas à hipertensão.

Avaliação do bem-estar fetal pela dopplervelocimetria com mapeamento em cores

Objetivos: Avaliar a eficiência do exame dopplervelocimétrico no diagnóstico do bem-estar fetal. Metodologia: Foram analisadas 130 gestantes atendidas no Serviço de Ultra-Sonografia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, entre a 28ª e a 42ª semana. Foram feitas correlações entre o Doppler das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal fetal com os resultados perinatais adversos. As gestantes selecionadas para o estudo foram submetidas eletivamente ao parto cesáreo, no máximo quatro horas após o exame Doppler. Considerou-se como resultados perinatais adversos: índice de Apgar ao 5º minuto menor que sete, internação em unidade de terapia intensiva neonatal, retardo de crescimento intra-uterino, sofrimento fetal agudo, mortalidade perinatal, hipoglicemia, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral. Os índices de impedância das artérias umbilical, cerebral média e aorta abdominal foram relacionados caso a caso com os resultados perinatais adversos. Resultados: a relação sístole/diástole da artéria umbilical apresentou maior sensibilidade (80,76%) do que o índice de pulsatilidade e índice de resistência da artéria umbilical. O estudo Doppler da artéria umbilical apresentou melhor sensibilidade que o da artéria cerebral média e da aorta abdominal na detecção de resultados perinatais adversos. Conclusão: a dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média apresentou boa capacidade de avaliação do bem-estar fetal e associação significativa com resultados perinatais adversos.

Efeitos da ingestão de glicose sobre a circulação materno-fetal

OBJETIVOS: analisar o efeito da glicose na hemodinâmica materno-fetal pela avaliação doplervelocimétrica da circulação materno-fetal e fetoplacentária. MÉTODOS: trata-se de estudo realizado por único observador, no qual foram incluídas 31 gestantes clinicamente sadias entre a 28ª e a 36ª semana. Os parâmetros foram avaliados imediatamente antes e 60 minutos após a ingestão de 50 g de glicose. Foram utilizados como critérios de inclusão a avaliação clínica e laboratorial normal, a presença de feto único, a idade gestacional entre a 28ª e a 36ª semana de gestação confirmada por exame de ultra-sonografia e/ou a data da última menstruação, a glicemia de jejum menor ou igual a 110 mg/dL e o teste de sobrecarga após 50 g de glicose menor de 140 mg/dL. Como critérios de exclusão, adotaram-se a presença de malformação ou alterações de desenvolvimento fetal, o trabalho de parto, os antecedentes familiares de diabetes, as patologias próprias ou intercorrentes à gestação e o uso de fumo, álcool ou outras drogas. Foram avaliados os vasos maternos da artéria carótida comum e artérias uterinas, os vasos placentários da artéria umbilical e os vasos fetais da artéria cerebral média e aorta abdominal. Foram analisados os seguintes parâmetros em cada vaso: índice de resistência, índice de pulsatilidade, velocidade sistólica máxima, velocidade diastólica final e tempo de aceleração. A freqüência cardíaca fetal foi avaliada pelo modo M da ultra-sonografia. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student quando a variável diferença de antes e depois da ingestão de glicose apresentou distribuição normal no teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando a normalidade foi rejeitada, utilizamos o teste não-paramétrico de Wilcoxon, com o nível de significância sempre estabelecido de p<0,05. RESULTADOS: Observou-se a elevação da glicemia materna após a ingestão de 50 g de glicose (pré: 68,0±10,1 mg/dL e pós: 104,6±28,2 mg/dL; p<0,001) A freqüência cardíaca fetal diminuiu após a ingestão de glicose (pré: 137,9±6,1 bpm e pós: 134,5±6,9 bpm; p=0,01). Na artéria umbilical, houve aumento do índice de pulsatilidade (pré: 0,8±0,1 e pós: 0,9±0,2; p=0,03). Não foram encontradas alterações velocimétricas significativas nos demais vasos e dos demais índices investigados. CONCLUSÕES: apesar da variação dos níveis de glicemia materna e da freqüência cardíaca fetal, após a ingestão de glicose, não ocorreram alterações significativas de fluxo nos vasos arteriais: umbilical, cerebral média e aorta fetais e carótidas e uterina maternas. Concluímos que a concentração da glicose utilizada pode ser liberada sem interferência hemodinâmica no compartimento materno-fetal.

Artérias mesentéricas cranial e caudal em mocós Kerodon rupestris (Wied, 1820)

No estudo sobre a origem e ramificações das artérias mesentéricas cranial (AMCr) e caudal (AMCa) do mocó, foram utilizados 20 animais (18 machos e 2 fêmeas) de diferentes idades, que, após morte natural, foram dissecados rebatendo-se as paredes torácica e abdominal, pelo antímero esquerdo, expondo-se a aorta que foi então canulada em seu trajeto pré-diafragmático, procedendo-se a injeção de neoprene látex corado, no sentido caudal. A seguir, foram fixados em solução aquosa de formol a 10%, durante 48 horas, e posteriormente dissecados. Os resultados mostraram que em 18 animais (90%), a AMCr originou-se da aorta abdominal isoladamente, logo após a artéria celíaca, emitindo as artérias cólica média (CoM), pancreaticoduodenal caudal (PDC), duodenojejunal (DJ), jejunal (J) e ileocecocólica (ICeCo). Em um mocó (5%), as AMCr e AC se originaram da aorta abdominal em um tronco comum. Neste caso, a AMCr originou às artérias CoM, PDC, ICeCo e J. Em uma observação (5%), as artérias AMCr e AMCa surgiram em tronco comum. Neste animal, as artérias PDC, DJ, ICeCo, CoM e J foram originadas da AMCr, enquanto as aterias cólica esquerda (CoE) e retal cranial (ARCr) derivaram da AMCa. Dois animais (10%) apresentaram como colaterais da AMCr as artérias CoM, PDC, DJ, J e o tronco ICeCo, que originou às artérias CoD e ileocecal (ICe). No que diz respeito a AMCa, nos 20 casos (100%) originou as artérias CoE e RCr.

Avaliação morfométrica e hemodinâmica comparativa dos vasos envolvidos no shunt portossistêmico congênito em cães

Foram realizados o estudo morfométrico e o estudo hemodinâmico da veia porta em vinte cães clinicamente normais, de idade igual e inferior a 120 dias e em quatorze cães portadores de shunt portossistêmico, de idades entre 90 e 360 dias. Nos cães do grupo controle, as margens hepáticas apresentaram-se entre 1,50cm e 3,00cm caudalmente à margem costal. Os diâmetros médios da veia porta (VP), veia cava caudal (VCC) e aorta abdominal (AO) obtidas foram respectivamente, 0,38cm, 0,37cm e 0,41cm. As proporções entre os diâmetros médios VP/VCC e VP/AO apresentaram médias de 1,10 e 0,94, respectivamente. As médias das áreas da VP, VCC e AO resultaram respectivamente em 0,12cm² , 0,11cm² e 0,14cm². No estudo hemodinâmico da VP destes animais, utilizando-se o ultrassom Doppler, a velocidade média de fluxo sangüíneo portal (VMFSP) mediu 17,76cm/s. A média de fluxo sangüíneo portal (FSP) resultou em 83,11ml/min/kg. O índice de congestão (IC) apresentou média de 0,006. Para o grupo de cães portadores de shunt portossistêmico, o fígado apresentou redução de seu volume, sendo as margens hepáticas visibilizadas entre 1,00cm e 2,00cm cranialmente à margem costal. No estudo morfométrico, as médias dos diâmetros médios obtidos de VP, VCC e AO resultaram respectivamente em 0,40cm, 0,74cm e 0,56cm. As proporções entre os diâmetros médios VP/VCC e VP/AO resultaram respectivamente em 0,54 e 0,69. As médias das áreas de VP, VCC e AO resultaram respectivamente em 0,14cm², 0,31cm² e 0,25cm². Ao ultrassom Doppler a VMFSP mediu 22,29cm/s e a média do IC da VP obtido foi de 0,006.

Síndrome de quebra-nozes (nutcracker) em uma mulher jovem em investigação por quadro de hematúria recorrente: um relato de caso

INTRODUÇÃO: A síndrome de quebra-nozes (SQN) é uma condição na qual há compressão da veia renal esquerda pela aorta e a artéria mesentérica superior, associada a uma sintomatologia característica, porém pouco específica. RELATO DO CASO: Trata-se de uma paciente de 37 anos, apresentando hematúria macroscópica intermitente sem etiologia estabelecida até então. Durante a investigação, uma angiotomografia evidenciou compressão da veia renal esquerda no seu trajeto entre a artéria mesentérica superior e aorta abdominal, associada a importante dilatação de veia ovariana esquerda. DISCUSSÃO: A síndrome desencadeada pela compressão da veia renal esquerda pela aorta e artéria mesentérica superior apresenta prevalência provavelmente aumentada no sexo feminino e postula-se que seja associada a situações particulares, como a nefroptose e a escassez de gordura retroperitoneal. Hematúria, sinal típico, teria como causa a ruptura do fino septo que separa as veias do sistema coletor urinário. Vários exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico. O tipo de tratamento que deve ser adotado ainda é controverso, existindo diversas opções cirúrgicas, como o uso de stent intravascular e a conduta conservadora. De diagnóstico costumeiramente tardio, essa síndrome deve ser incluída na investigação de pacientes com quadro de hematúria a esclarecer.

Implicaciones clínicas y quirúrgicas de las variaciones anatómicas vasculares del riñón

Introducción: Conocer y diagnosticar las variaciones más frecuentes de la vasculatura renal es de gran importancia para la planificación de la nefrectomía laparoscópica en el donante y para la reconstrucción vascular en el trasplante renal. De igual forma, considerar las variaciones vasculares −especialmente las del sistema venoso− es indispensable en reconstrucción vascular debido a la gran proporción de variaciones venosas asociadas a aneurismas de la aorta abdominal; además, es ideal en el estudio de condiciones clínicas tales como el síndrome de congestión pélvica y la hematuria. Metodología: Se trata de una revisión de la bibliografía sobre la proporción, diagnóstico, procedimientos quirúrgicos y síndromes clínicos asociados a las variaciones de la vasculatura renal, basada en el material encontrado con la siguiente estrategia de búsqueda: “Renal Artery/abnormalities”[Mesh] OR Renal Veins/abnormalities”[Mesh] AND “surgery”[Mesh] OR “transplantation”[Mesh] OR “radiography”[Mesh] “Kidney Pelvis/abnormalities”[Mesh] AND “Kidney Pelvis/blood supply”[Mesh]. Esta estrategia se modificó de acuerdo con las bases de datos: MEDLINE/PubMed, MEDLINE OVID, SCIENCEDIRECT, HINARI y LILACS. Desarrollo: Se revisó el origen y los tipos más frecuentes de variaciones de la vasculatura renal. Se investigó sobre las implicaciones quirúrgicas y los síndromes clínicos asociados.

Testicular arteries systematization based on different levels of scrotal configuration in caprines

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

Lesão por esmagamento do nervo isquiático de ratos: estudo da vascularização

Este trabalho teve como objetivo estudar as alterações microvasculares intraneurais aguda em nervo isquiático de rato submetido a esmagamento por diferentes cargas. Foram utilizados 60 ratos machos da linhagem Wistar, distribuídos em grupos experimentais de acordo com a injeção de vasos e com a carga de esmagamento. Os nervos isquiáticos direitos foram isolados e submetidos ao esmagamento com cargas (0,5 Kg, 1 Kg, 5 Kg, 10 kg e 15 kg) por 10 minutos e os nervos isquiáticos esquerdos foram utilizados como controle. Após esmagamento, os animais foram submetidos à cateterização da aorta abdominal e injeção dos vasos, em seguida 30 nervos direitos e esquerdos foram fixados em formol 10%, desidratados e diafanizados para análise longitudinal dos vasos intraneurais e os restantes retirados em toda a sua extensão, cortados em 3 fragmentos, congelados em isopentano em gelo seco e armazenados em freezer -70°C, seccionados transversalmente para análise e contagem dos vasos intraneurais. As análises macroscópica e microscópica mostraram regiões de hematoma endoneural e epineural nas diferentes cargas de esmagamento. A análise morfométrica sugere que a lesão aos vasos intraneurais foi proporcional à carga de esmagamento, causando hematoma endoneural e epineural, que cria microambiente desfavorável para a regeneração das fibras nervosas.

Efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano sobre a função renal em cães sob pinçamento aórtico infra-renal

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O pinçamento infra-renal da aorta abdominal pode produzir alterações renais. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano sobre a função renal, em cães submetidos a pinçamento aórtico infra-renal. MÉTODO: O estudo aleatório foi realizado em 30 cães, distribuídos em três grupos, de acordo com o anestésico halogenado utilizado durante a anestesia, em concentrações equipotentes de 0,75 CAM: GH (n = 10) - halotano a 0,67%; GI (n = 10) - isoflurano a 0,96%; e GS (n = 10) - sevoflurano a 1,8%. em todos os animais foi realizada ligadura infra-renal da aorta, por período de 30 minutos. Os atributos renais foram estudados nos momentos: C (controle), após 15 (Ao15) e 30 (Ao30) minutos de pinçamento aórtico, e após 15 (DAo15) e 30 (DAo30) minutos do despinçamento aórtico. RESULTADOS: A depuração de água livre foi menor nos grupos GI e GS, em relação ao GH, após o despinçamento aórtico (p < 0,05). Durante o pinçamento aórtico, nos três grupos, houve aumento do débito urinário, da excreção urinária de sódio e da depuração de sódio, e diminuição da osmolaridade urinária (p < 0,05). A resistência vascular renal e a fração de filtração aumentaram somente em GS (p < 0,05), enquanto a excreção fracionária de sódio aumentou em GH e GI (p < 0,05). Após o despinçamento aórtico, houve normalização dos atributos que haviam se alterado, com exceção da osmolaridade urinária, que continuou em níveis menores do que os do controle em todos os grupos (p < 0,05). A resistência vascular renal e a fração de filtração continuaram mais elevadas em GS, acompanhadas por diminuição do fluxo sangüíneo renal e da depuração de para-aminohipurato de sódio (p < 0,05). CONCLUSÕES: No cão nas condições experimentais empregadas, a inalação de halotano e isoflurano a 0,75 CAM, mas não de sevoflurano, atenuou a principal alteração após o pinçamento infra-renal da aorta, que é o aumento da resistência vascular renal.

Efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano nas respostas cardiovasculares ao pinçamento aórtico infra-renal: estudo experimental em cães

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O pinçamento infra-renal da aorta abdominal pode produzir alterações hemodinâmicas. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos do halotano, isoflurano e sevoflurano sobre a função cardiovascular, em cães submetidos à pinçamento aórtico infra-renal. MÉTODO: O estudo aleatório foi realizado em 30 cães, distribuídos em três grupos, de acordo com o anestésico halogenado utilizado durante a anestesia, em concentrações equipotentes de 0,75 CAM: GH (n=10) - halotano a 0,67%; GI (n=10) - isoflurano a 0,96%; e GS (n=10) - sevoflurano a 1,8%. em todos os animais foi realizada ligadura infra-renal da aorta, por período de 30 min. Os atributos hemodinâmicos foram estudados nos momentos: C (Controle), Ao15 e Ao30, respectivamente após 15 e 30 minutos do pinçamento aórtico, e DAo e DAo15, respectivamente, imediatamente e após 15 min do despinçamento aórtico. RESULTADOS: Durante o pinçamento aórtico houve, em todos os grupos, aumento das pressões arterial média e do átrio direito, e dos índices cardíaco, sistólico e de trabalho sistólico dos ventrículos direito e esquerdo. A pressão da artéria pulmonar aumentou em GI e GS e a pressão pulmonar ocluída em GH e GI. Após o despinçamento aórtico, houve normalização dos atributos que haviam se elevado, com exceção dos índices cardíaco e sistólico, que continuaram elevados, acompanhados de diminuição do índice de resistência vascular sistêmica. Não houve diferença significante entre os grupos em relação aos atributos estudados, com exceção da freqüência cardíaca que foi sempre menor em GH, em relação aos demais grupos, durante o pinçamento e despinçamento aórtico. CONCLUSÕES: No cão, nas condições experimentais empregadas, a inalação do halotano, isoflurano e sevoflurano em concentrações equipotentes (0,75 CAM) não atenua as respostas cardiovasculares ao pinçamento aórtico infra-renal.

Curva de aprendizado em cirurgia aórtica videolaparoscópica: estudo experimental em porcos

CONTEXTO: A cirurgia videolaparoscópica (CVL) vem evoluindo como alternativa cirúrgica menos invasiva para o tratamento da doença aterosclerótica oclusiva aorto-ilíaca e do aneurisma da aorta abdominal. Poucos estudos avaliaram objetivamente a curva de aprendizado com essa técnica em cirurgia vascular. OBJETIVO: Avaliar objetivamente os tempos e a evolução de cada passo cirúrgico e demonstrar a exeqüibilidade dessa técnica. MÉTODOS: Entre outubro 2007 e janeiro de 2008, dois cirurgiões vasculares iniciantes na CVL operaram, após cursos e treinamentos, seis porcos consecutivos, com dissecção aórtica e interposição de um enxerto de dácron em um segmento da aorta infra-renal abdominal, com técnica totalmente laparoscópica. RESULTADOS: Todos os tempos cirúrgicos foram decrescentes ao longo do estudo, apresentando redução de 45,9% no tempo total de cirurgia, 85,8% no tempo de dissecção da aorta, 81,2% na exposição da aorta, 55,1% no clampeamento total, 71% na confecção da anastomose proximal e 64,9% na anastomose distal. CONCLUSÃO: O presente estudo mostrou que os resultados técnicos satisfatórios da CVL vascular ocorreram somente após longa curva de aprendizado, que foi decrescente ao longo do tempo, à medida que aumentou a experiência e vivência com os materiais e com a visão não-estereoscópica. Essa técnica pode ser realizada com perfeição por cirurgiões vasculares desde que façam cursos especializados, com treinamento em simuladores e animais, e desde que busquem constante aprimoramento a fim de conseguir resultados similares aos obtidos com a cirurgia convencional.