Segurança do paciente em cirurgia oncológica: experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

A preocupação com a segurança do paciente em centro cirúrgico (CC) tem sido crescente, devido à elevada frequência de erros e eventos adversos, que muitas vezes poderiam ser prevenidos. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) propôs o Protocolo Universal (PU) para a prevenção do lado, procedimento e paciente errado. No Brasil foram poucas as instituições que o implantaram, sendo necessária a divulgação e avaliação da sua efetividade. O objetivo foi relatar a experiência do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) na implantação do PU-JCAHO. O protocolo inclui três etapas: verificação pré-operatória, marcação do sitio cirúrgico (lateralidade) e TIME OUT. O CC do ICESP está em funcionamento desde novembro de 2008. O PU-JCAHO é aplicado integralmente a todas as cirurgias. Até junho de 2009 foram realizadas 1019 cirurgias, sem registro de erro ou evento adverso. A implantação do PU-JCAHO é simples, sendo ferramenta útil para prevenir erros e eventos adversos em CC.

Avaliação da resposta bioquímica no câncer inicial de próstata: experiência uninstitucional comparando teleterapia exclusiva ou associada à braquiterapia de alta taxa de dose

OBJETIVO: Análise comparativa da resposta bioquímica em pacientes submetidos à teleterapia exclusiva ou associada à braquiterapia de alta taxa de dose para tumores localizados da próstata. MATERIAIS E MÉTODOS: De novembro de 1997 a janeiro de 2000, 74 pacientes foram submetidos à teleterapia com 45 Gy e reforço com braquiterapia de alta taxa de dose com irídio-192 e dose de 16 Gy em quatro inserções (BT). Estes foram comparados a 29 pacientes submetidos à teleterapia com 45 Gy e reforço com arcoterapia e dose mediana de 24 Gy (RT) entre outubro de 1996 e fevereiro de 2000. Nos dois grupos houve associação ocasional de hormonioterapia neoadjuvante. Sobrevida atuarial livre de doença em três anos (SB3) e fatores prognósticos pré-tratamento da resposta bioquímica, como o antígeno prostático-específico inicial (PSAi), escore de Gleason da biópsia de próstata (EG) e estádio clínico (EC), foram analisados. RESULTADOS: O seguimento mediano foi de 25 meses para o grupo RT e 37 meses para o BT. Na análise atuarial, a SB3 foi de 51% e 73% (p = 0,032) para RT e BT, respectivamente. Na análise estratificada pelo PSAi, a SB3 para RT e BT foi de 85,7% e 79,1% (p = 0,76) para PSAi < 10 ng/mL e de 38% e 68% (p = 0,023) para PSAi > 10 ng/mL, respectivamente. Quando estratificado pelo EG, a SB3 para RT e BT foi de 37% e 80% (p = 0,001) para EG < 6 e 78% e 55% para EG > 6 (p = 0,58); estratificando-se pelo EC, a SB3 para RT e BT foi de 36% e 74% (p = 0,018) para EC < T2a e 73% e 69% para EC > T2a (p = 0,692), respectivamente. O risco relativo bruto de recidiva bioquímica foi de 2,3 (95% IC: 1,0-5,1) para os pacientes tratados com RT, em relação à BT; quando ajustado pelo PSAi e EG, o risco relativo de recidiva bioquímica foi de 2,4 (95% IC: 1,0-5,7). CONCLUSÃO: A modalidade de tratamento foi fator prognóstico independente de recidiva bioquímica, com maior controle bioquímico associado à BT. Nossos resultados preliminares sugerem que o maior benefício com BT foi obtido nos pacientes com PSAi > 10 ng/mL, EC < T2a e EG < 6.

Cintilografia óssea no câncer de próstata

Este estudo propõe-se a revisar os aspectos de indicação da cintilografia óssea no estadiamento e acompanhamento dos pacientes com câncer de próstata. Os autores fazem um levantamento da literatura e analisam os critérios de indicação do exame, comparando-o com outras modalidades propedêuticas na avaliação desses pacientes. As aplicações da cintilografia óssea no câncer de próstata são estabelecidas segundo os novos parâmetros descritos na literatura, levando em conta, ainda, a relação custo/benefício.

¿Por qué las mujeres con cáncer de mama deben estar guapas y los hombres con cáncer de próstata pueden ir sin afeitar? Oncología, disidencia y cultura hegemónica

El universo oncológico, aparentemente, constituye un ámbito de profundos consensos; aliviar el sufrimiento de pacientes y familias, la búsqueda de una cura efectiva o erradicar el estigma asociado al diagnóstico son objetivos que generan un amplio acuerdo social. Desde una perspectiva cultural, sin embargo, se constata la presencia de ciertas áreas de tensión y disidencia en torno al cáncer. En este artículo, aplicando conceptos analíticos de Gramsci y Foucault, se define en forma de decálogo lugares comunes que como el pensamiento positivo, la feminidad, la prevención o el espíritu de lucha conforman una cultura hegemónica en cáncer de mama enfrentada a los discursos de culturas subalternas como la feminista o ambientalista. Frente a la idea de unidad y consenso, el análisis de la literatura antropológica proporciona una imagen compleja donde la vivencia del cáncer, resignificando la enfermedad como un espacio de conflicto ideológico, es construida en términos de lucha de intereses y proyectos de control social.

Espectroscopia por ressonância magnética no diagnóstico do câncer de próstata: experiência inicial

OBJETIVO: Demonstrar a experiência na implantação de um protocolo de espectroscopia por ressonância magnética do 1H tridimensional (3D 1H MRSI), disponível comercialmente, aplicando-o em pacientes com suspeita de neoplasia prostática e com diagnóstico estabelecido de tumor prostático. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo realizado de forma prospectiva, em 41 pacientes com idades entre 51 e 80 anos (média de 67 anos). Dois grupos foram formados: pacientes com uma ou mais biópsias negativas para câncer e antígeno prostático específico elevado (grupo A) e pacientes com câncer confirmado por biópsia (grupo B). Procurou-se, a partir dos resultados da ressonância magnética e espectroscopia por ressonância magnética, determinar a área-alvo (grupo A) ou a extensão do câncer conhecido (grupo B). RESULTADOS: No diagnóstico de câncer de próstata a espectroscopia por ressonância magnética apresentou especificidade abaixo da descrita pela literatura, cerca de 47%. Já para o estadiamento do tumor diagnosticado, houve correspondência com a literatura. CONCLUSÃO: A implantação e padronização da espectroscopia por ressonância magnética permitiram a obtenção de informações importantes para o diagnóstico presuntivo da existência de câncer de próstata, combinando as imagens por ressonância magnética com os dados metabólicos da espectroscopia por ressonância magnética.

Análise comparativa dos histogramas de dose e volume entre planejamentos tridimensionais conformados e convencionais não conformados na radioterapia do câncer de próstata

OBJETIVO: Analisar, comparativamente, doses de radiação em volumes alvos e órgãos de risco entre planejamentos conformados e não conformados em pacientes com câncer de próstata. MATERIAIS E MÉTODOS: No presente trabalho foram analisados planejamentos de 40 pacientes portadores de câncer de próstata. Foram realizados planejamentos conformados, não conformados isocêntricos e não conformados utilizando a distância fonte-superfície, simulados para cada caso, para comparação das doses em volumes alvos e órgãos de risco. Para a comparação foram analisados os histogramas de dose e volume para volumes alvos e órgãos de risco. RESULTADOS: As medianas das doses foram significativamente menores no planejamento conformado analisando-se os seguintes volumes no reto: 25%, 40% e 60%. As medianas das doses foram significativamente menores no planejamento conformado analisando-se os seguintes volumes na bexiga: 30% e 60%. As doses medianas foram significativamente menores no planejamento conformado analisando-se as articulações coxofemorais direita e esquerda. As doses máximas, médias e medianas no volume alvo clínico e no volume alvo planejado foram significativamente maiores no planejamento conformado. CONCLUSÃO: O presente estudo demonstrou que por meio do planejamento conformado em pacientes com câncer de próstata é possível entregar doses maiores no volume alvo e doses menores em órgãos de risco.

Acurácia na reprodutibilidade do posicionamento diário de pacientes submetidos a radioterapia conformada (RT3D) para câncer de próstata

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do posicionamento de pacientes com diagnóstico de câncer de próstata submetidos a radioterapia conformada. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados 960 (posições anterior e lateral) filmes radiológicos, de um total de 120 pacientes que receberam radioterapia conformada na próstata com técnica isocêntrica. As imagens foram obtidas em acelerador linear de partículas 6 MV. Aplicou-se protocolo específico para planejamento e tratamento da próstata, com o paciente em posição supina, mãos colocadas sobre o tórax, pés apoiados em suporte apropriado. Diariamente, os pacientes foram posicionados conforme demarcações na pele, coincidentes com os lasers da sala. Os filmes radiológicos foram comparados com as radiografias reconstruídas digitalmente (digitally reconstructed radiography - DRR) em sistema de planejamento computadorizado Eclipse, a partir das tomografias. As radiografias de posicionamento foram realizadas no primeiro dia e após, semanalmente, até o término do tratamento. RESULTADOS: As médias dos deslocamentos observados foram de 1,99 ± 1,25 mm no sentido crânio-caudal, 1,37 ± 0,84 mm no látero-lateral e 1,94 ± 1,10 mm no ântero-posterior. CONCLUSÃO: O uso de protocolos específicos para posicionamento dos pacientes é possível na prática clínica, possibilita reprodutibilidade adequada e rápida correção dos possíveis erros.

Radioterapia e cirurgia na abordagem do câncer do reto: revisão de literatura, fatores prognósticos e resultados de tratamento

O objetivo principal deste estudo foi avaliar os resultados da cirurgia isolada ou associada a radioterapia pré-operatória em pacientes portadores de adenocarcinoma do reto. Foram analisados retrospectivamente 96 pacientes submetidos a cirurgias curativas entre 1972 e 1993. A análise visou, principalmente, comparar as taxas de sobrevida global em cinco anos e de recidiva local. Quarenta e seis pacientes tratados por cirurgias isoladas tiveram taxas de sobrevida em cinco anos e de recidiva local de 51,7% e 26,9%, respectivamente, nos estádios II e III. Cinqüenta pacientes submeteram-se a radioterapia pré-operatória na dosagem de 4.500 cGy, em 25 sessões de 180 cGy, com taxas de sobrevi da em cinco anos e de recidiva local de 60,8% e 18,2%, respectivamente, nos estádios II e III. As diferenças entre os dois grupos terapêuticos não foram estatisticamente significativas. A análise multivariada demonstrou que o estadiamento da neoplasia, principalmente com relação à presença ou não de linfonodos regionais metastáticos, foi o fator prognóstico mais importante, independentemente do grupo terapêutico analisado. Baseados nos resultados apresentados, discutimos que a indicação da radioterapia em câncer do reto deve ser mais seletiva, com realização de cirurgia imediata em pacientes portadores de tumores retais móveis, mesmo infiltrativos na parede, irradiando no pós-operatório apenas os casos com maior risco de recidiva, de acordo com o resultado do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Pacientes portadores de tumores com mobilidade reduzida em relação às paredes pélvicas devem ser irradiados no pré-operatório com a finalidade de facilitação do ato cirúrgico e diminuição do risco de disseminação de células tumorais no intra-operatório e conseqüente diminuição das taxas de recidiva local.

Correlação entre a graduação histológica de biópsias e do espécimen cirúrgico em câncer da prostata

Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 120 pacientes com câncer localizado da próstata nos estádios clínicos T1, T2 e T3a e que foram submetidos a 1infadenectomia ilíaca e a cirurgia radical da próstata. Todos haviam sido graduados pela escala de Gleason através de biópsias da próstata guiadas pela ultra-sonografia transretal. Correlacionamos a graduação histo1ógica destas biópsias da próstata com a graduação final obtida no exame da peça cirúrgica correspondente e obtivemos exata concordância em 39 pacientes (32,50%). Ao considerarmos a concordância de ± 1unidade, observamos concordância de resultado em 81 pacientes (67,50%). A subgraduação histológica das biópsias prostáticas foi encontrada em 75 pacientes (62,50%) dos casos.

Avaliação dos resultados da cirurgia conservadora do câncer da laringe

OBJETIVO: Avaliar retrospectivamente os resultados de pacientes submetidos a laringectomias parciais por carcinoma epidermóide de laringe no serviço do HMCP. MÉTODOS: Dos doentes estudados, 28 eram do sexo masculino (93,5%) e dois do feminino (6,5%) com idade variável de 42 a 66 anos, com média de 58 anos. Em relação ao procedimento cirúrgico, este foi variável, dependendo do local da extensão tumoral e do estádio. A técnica mais utilizada foi a laringectomia frontolateral em 12 pacientes (40%), seguido pela laringectomia vertical em oito (26,6%), laringectomia supraglótica em quatro (13,3%), laringectomia supracricóidea em quatro (13,3%), laringectomia near-total em um (3,3%) e cordectomia em um (3,3%). RESULTADOS: Na avaliação pós-operatória precoce, três pacientes (10%) apresentaram complicações evidenciadas por fístula faringocutâneas em dois, com boa evolução após tratamento conservador, e pneumotórax no paciente restante com boa evolução após drenagem do tórax. No que se refere à avaliação da deglutição, cinco pacientes (16,6%) apresentaram dificuldade de ingestão oral devido a aspirações recorrentes com tempo variável de 45 a 180 dias (média - 65 dias), o que obrigou a um paciente ser submetido à totalização da laringectomia devido a pneumonias recorrentes. Na avaliação tardia, de seis a 125 meses e média de 29 meses, quatro pacientes (13,3%) apresentaram recidiva locorregional, sendo dois submetidos à laringectomia vertical, um à frontolateral e o restante à supracricóidea. Em todos foram realizadas totalização e/ou radioterapia, e dois evoluíram a óbito pela doença. Vinte e quatro pacientes (84%) apresentaram preservação da voz. CONCLUSÃO: Assim, os autores concluem que a cirurgia conservadora da laringe proporciona bom controle da doença e com sobrevida aceitável, já que 90% dos pacientes estudados estão vivos e sem doença até o final da avaliação. Além disso, apresentam melhor qualidade de vida já que a maioria dos pacientes demonstrou voz e ingestão oral bem satisfatórias.

Proposta de metodização da linfadenectomia mediastinal na cirurgia do câncer de pulmão

OBJETIVO: Estabelecer uma padronização anatômica da linfadenectomia mediastinal como complementação à cirurgia do câncer de pulmão. MÉTODO: 1 - Foram enviados para vinte e dois cirurgiões torácicos brasileiros, questionários sobre linfadenectomia mediastinal. 2 - Realizou-se extensa revisão bibliográfica sobre a anatomia dos linfáticos do mediastino e descrições das técnicas de dissecação linfática mediastinal. 3 - Procedeu-se à dissecação do mediastino em cinco cadáveres não formolizados. 4 - Estabelecido os limites anatômicos de cada loja linfonodal foram realizadas vinte e sete fotografias de cada uma das referidas lojas antes e após a dissecação. RESULTADOS: Não houve consenso entre os cirurgiões que responderam ao questionário quanto a realização ou não e quanto à forma de realizar a linfadenectomia do mediastino na cirurgia do câncer pulmonar, significando que a técnica merece uma metodização. Movidos por esta necessidade e baseados na análise dos itens 2, 3 e 4 acima relacionados, propusemos uma metodização da linfadenectomia mediastinal de forma objetiva, definindo claramente os limites anatômicos de cada loja ganglionar no mediastino direito e esquerdo e especificando aquelas a serem abordadas de acordo com o sítio primário da lesão no lobo pulmonar. CONCLUSÃO: É possível definir claramente uma metodização técnica de fácil execução da linfadenectomia mediastinal, baseado em critérios anatômicos.

Esofagectomia de resgate após quimiorradioterapia radical exclusiva: resultados do departamento de cirurgia abdôminopélvica do Instituto Nacional de Câncer

OBJETIVO: Relatar a experiência e os resultados da Seção de Cirurgia Abdôminopélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA) com a esofagectomia de resgate em paciente portador de câncer de esôfago recidivado após tratamento quimiorradioterápico exclusivo. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 14 pacientes portadores de câncer de esôfago recidivado e que foram submetidos à esofagectomia de resgate entre março de 1999 e maio de 2006. Todos os pacientes incluídos no estudo receberam tratamento primário quimiorradioterápico radical exclusivo conforme protocolo RTOG 85-01 e apresentaram persistência ou recidiva de doença. RESULTADOS: A idade média foi de 63 anos (39-72 anos). Oito pacientes eram do sexo masculino e seis pacientes do sexo feminino. Nove pacientes apresentavam o tumor localizado no esôfago médio e cinco pacientes apresentavam doença no esôfago distal, sendo carcinoma epidermóide em 12 pacientes e adenocarcinoma em dois pacientes. A mediana do tempo cirúrgico foi de 305 minutos (240-430 minutos). A ressecção completa do tumor (cirurgia R0) foi realizada em 13 pacientes e somente um paciente apresentou doença residual macroscópica em ápice pulmonar. A morbidade total da série foi de 69,2 %. A mortalidade operatória foi zero (todos os pacientes evoluíram para alta hospitalar). CONCLUSÃO: A esofagectomia de resgate demonstrou-se factível tecnicamente porém apresenta elevada morbidade operatória. Esta modalidade cirúrgica corresponde atualmente ao melhor tratamento disponível para se obter cura nos casos de tumor recidivado ou que tenho persistido com doença após quimiorradioterapia radical exclusiva. Todos os outros tipos de tratamento são considerados paliativos e com resultados de sobre-vida desapontadores.

Fístulas orocutâneas após cirurgia de câncer da cavidade oral: fatores de risco

OBJETIVO: Quantificar as fístulas após cirurgia de câncer da cavidade oral e identificar fatores de risco. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, interessando pacientes submetidos à cirurgia. Seguimento pós-operatório mínimo de dois anos. Variáveis estudadas: sexo, comorbidades, tabagismo, etilismo, risco anestésico e pulmonar, estadiamento clínico, linfadenectomia cervical, tratamento radioterápico, acidentes cirúrgicos, infecção ou deiscência de ferida operatória, seroma ou hematoma de sítio cirúrgico, infecção respiratória no pós-operatório, tipo de cirurgia e reconstrução realizadas. RESULTADOS: Estudados 159 pacientes. Ocorreu fístula orocutânea em 30,3% (48 pacientes). Pacientes T3 tiveram fístula em 16% dos casos, T4 em 40,3% e naqueles estádio T1 ou T2, 26,6% e 1,8% respectivamente (p=0,0138). Os casos N+ evoluíram com fístula em 22.9% (N2c com 42,8%, p=0,0136), os com radioterapia pré-operatória em 63,6% (p=0,0346). Aqueles com infecção de sítio cirúrgico em 47,3% (p=0,0146) e aqueles com deiscência de ferida operatória em 53,7% (p=0,0030). O índice de fístula foi de 60% nos retalhos regionais mucocutâneos, de 39,2% nos miocutâneos e de 12,5% com retalho microcirúrgico (p=0,0286). CONCLUSÃO: O índice de fístulas foi de 30,3%. Foram estatisticamente significativos para ocorrência de fístulas: estádio T, linfadenectomia cervical bilateral, radioterapia pré ou pós-operatória, infecção e deiscência de ferida operatória, e o uso de retalhos para reconstrução.