Facteurs favorisants et obstacles à l'utilisation des services de soins de première ligne et des services d'urgence par les utilisateurs de drogues injectables

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Étude qualitative des perceptions de jeunes adolescents qui ont vécu un placement, à l'égard des services reçus

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Exploration des facteurs favorisant la réalisation d'interventions de courte durée en saines habitudes de vie par les infirmières des Services de santé courants du CSSS-IUGS

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Utilisation des services sociaux et insertion sociale de jeunes adultes avec antécédents de placement pour des motifs de protection

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Adaptation anglaise et validation d'un questionnaire visant à recueillir la perception de la qualité des services de réadaptation reçus par des personnes ayant subi un traumatisme crânien

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Pourparlers d'aide informelle : la négociation des services entre les acteurs formels et informels du soutien à domicile d’un aîné atteint de la maladie d’Alzheimer

À ce jour, 80% des aînés restent à domicile grâce au soutien d’une proche-soignante(Ducharme, Lebel et Bergman, 2001; Colinet, Clepkens et Meire, 2003; Laporthe, 2005). Dans une large proportion des cas, la condition de l’aîné requiert des soins spécifiques et le recours aux services formels s’impose. Lorsque tel est le cas, les acteurs formels et informels se côtoient. Cette recherche aborde la relation entre les intervenantes et les proches-soignantes d’un aîné dont la condition requiert des services formels, sous l’angle de la négociation des services. Plus précisément, elle vise à vérifier la présence de négociation dans les échanges entre les acteurs, à comprendre comment les proches-soignantes tentent de négocier les services et à découvrir l’objet de cette négociation ainsi que la forme de son expression, implicite ou explicite. Enfin, elle cherche à explorer par l’analyse des échanges, les techniques de négociations utilisées par les acteurs informels du soutien à l’aîné. Dans le cadre de cette étude qualitative, quatre entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de proches-soignantes d’aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. Les résultats indiquent qu’il y a présence de négociation et que celle-ci émerge du processus de réception des services. Elle résulte d’apprentissages tirés des expériences vécues avec les intervenantes et les services. Elle est utilisée par les proches-soignantes pour négocier plusieurs dimensions des services et s’actualise dans l’usage de diverses techniques de négociation.

L'État et la gouverne des services de santé : étude du secteur de la génétique au Québec

La reconnaissance du pluralisme du système de santé, et donc des interdépendances unissant l’État aux acteurs participant à l’offre des services de santé, pose non seulement la question de la capacité de l’État à gouverner selon ses objectifs, mais aussi celle de la forme des interventions entreprises à cette fin. Cette thèse vise à comprendre comment se développe la participation de l’État à la gouverne d’un secteur de services de santé, et plus particulièrement comment ses interactions avec les acteurs impliqués dans l’offre des services affectent, au fil du temps, les possibilités d’actions étatiques sous-jacentes à la sélection d’instruments de gouverne spécifiques. Elle propose pour ce faire un modèle théorique qui s’inspire de la littérature traitant des instruments de gouverne ainsi que de la théorie de la pratique (Bourdieu). La participation de l’État à la gouverne y est conçue comme le résultat d’un processus historique évolutif, marqué alternativement par des périodes de stabilité et de changement en regard des instruments mobilisés, qui se succèdent selon l’articulation des interactions et des contextes affectant les possibilités d’action que les acteurs perçoivent avoir. Ce modèle a été appliqué dans le cadre d’une étude de cas portant sur le secteur génétique québécois (1969-2010). Cette étude a impliqué l’analyse processuelle et interprétative de données provenant de sources documentaires et d’entrevues réalisées auprès de représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que de médecins et chercheurs œuvrant dans le secteur de la génétique. Ces analyses font émerger quatre périodes de stabilité en regard des instruments de gouverne mobilisés, entrecoupées de périodes de transition au cours desquelles le Ministère opère une hybridation entre les instruments jusque là employés et les nouvelles modalités d’intervention envisagées. Ces résultats révèlent également que l’efficacité de ces instruments - c’est-à-dire la convergence entre les résultats attendus et produits par ceux-ci - perçue par le Ministère constitue un facteur de première importance au regard de la stabilisation et du changement des modalités de sa participation à la gouverne de ce secteur. En effet, lorsque les instruments mobilisés conduisent les médecins et chercheurs composant le secteur de la génétique à agir et interagir de manière à répondre aux attentes du Ministère, les interventions ministérielles tendent à se stabiliser autour de certains patterns de gouverne. À l’inverse, le Ministère tend à modifier ses modes d’intervention lorsque ses interactions avec ces médecins et chercheurs le conduisent à remettre en cause l’efficacité de ces patterns. On note cependant que ces changements sont étroitement liés à une évolution particulière du contexte, amenant une modification des possibilités d’action dont disposent les acteurs. Ces résultats révèlent enfin certaines conditions permettant au Ministère de rencontrer ses objectifs concernant la gouverne du secteur de la génétique. Les instruments qui impliquent fortement les médecins et chercheurs et qui s’appuient sur des expertises qu’ils considèrent légitimes semblent plus susceptibles d’amener ces derniers à agir dans le sens des objectifs ministériels. L’utilisation de tels instruments suppose néanmoins que le Ministère reconnaisse sa propre dépendance vis-à-vis de ces médecins et chercheurs.

La mise en œuvre de services cliniques intégrés sous l’angle du sensemaking organisationnel : le cas des services intégrés en santé mentale et en dépendance

Cette thèse a comme objectif général d’enrichir la compréhension du phénomène de mise en œuvre des services cliniques intégrés en contexte organisationnel. Elle s’inscrit dans la perspective théorique du sensemaking organisationnel (Weick, 1995). Dans un premier temps, nous avons étudié comment des acteurs ont construit le sens du projet d’intégration qu’ils devaient mettre en œuvre, et les répercussions de cette construction de sens sur des enjeux cliniques et organisationnels. Le contexte étudié est une nouvelle organisation de santé créée afin d’offrir des services surspécialisés à des personnes aux prises avec un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. Une stratégie de recherche de type qualitatif a été utilisée. L’analyse a reposé sur des données longitudinales (8 ans) provenant de trois sources : des entrevues semi-dirigées, des observations et de l’analyse de documents. Deux articles en découlent. Alors que l’article 1 met l’accent sur la transformation des pratiques professionnelles, l’article 2 aborde le phénomène sous l’angle de l’identité organisationnelle. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une analyse critique des écrits. Celle-ci a porté sur les tendances actuelles dans la façon d’étudier la mise en œuvre des services intégrés pour les troubles concomitants. Les résultats obtenus sont présentés dans l’article 3. Quatre grands constats se dégagent de l’ensemble de ce travail. Le premier est que la mise en œuvre de services cliniques intégrés est un phénomène dynamique, mais sous contrainte. Autrement dit, il s’agit d’un phénomène évolutif qui se définit et se redéfinit au gré des événements, mais avec une tendance lourde à maintenir la direction dans laquelle il s’est déployé initialement. L’énaction et l’engagement des professionnels sont apparus des mécanismes explicatifs centraux à cet égard. Le second constat est que la mise en œuvre s’actualise à travers des niveaux d’intégration interdépendants, ce qui signifie que le contexte et l’objet qui est mis en œuvre coévoluent et se transforment mutuellement. Nos résultats ont montré que la notion de "pratiques de couplage" était utile pour capter cette dynamique. Notre troisième constat est que la mise en œuvre demeure profondément ancrée dans le sens que les membres organisationnels construisent collectivement du projet d’intégration à travers leurs actions et interactions quotidiennes. Cette construction de sens permet de comprendre comment le contenu et la forme du projet d’intégration se façonnent au gré des circonstances, tant dans ses aspects cliniques qu’organisationnels. Enfin, le quatrième constat est que ces dynamiques demeurent relativement peu explorées à ce jour dans les écrits sur l’implantation des services intégrés pour les troubles concomitants. Nous faisons l’hypothèse que ce manque de reconnaissance pourrait expliquer une partie des difficultés de mise en œuvre actuelles. Globalement, ces constats permettent d’enrichir considérablement la compréhension du phénomène en révélant les dynamiques qui le constituent et les enjeux qu’il soulève. Aussi, leur prise en compte par les décideurs et les chercheurs a-t-elle le potentiel de faire progresser les pratiques vers une intégration accrue.

Infirmière-chef : acteur clé pour assurer la qualité et la sécurité des soins

Rapport de stage présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l'obtention du grade de Maître ès sciences (M. Sc.) en sciences infirmières option administration des services infirmiers

Impacts de la réforme du réseau québécois de la santé et des services sociaux (2003) sur la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail

Cette thèse porte sur le travail des gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux québécois suite à la réforme de ce secteur mise en œuvre à partir de 2003 par le ministre de l’époque, Philippe Couillard. Le projet de réingénierie de l’État dans lequel s’inscrit cette réforme se fonde sur une certaine représentation des organisations publiques découlant du Nouveau Management Public (NMP). Concrètement la réforme a profondément modifié le contexte dans lequel œuvre le personnel d’encadrement des établissements de ce secteur. En effet, celle-ci a entraîné une modification majeure des structures des établissements composant le système de santé et de services sociaux québécois, des règles encadrant les relations du travail dans ces établissements, des conditions d’exercice du travail du personnel d’encadrement, ainsi que des responsabilités qui leur sont dévolues. Dans ce contexte, l’objectif de cette recherche était de saisir les impacts de cette réforme sur la nature du travail des gestionnaires œuvrant dans les centres de santé et de services sociaux (CSSS). Privilégiant une approche microsociologique et adoptant une posture épistémologique compréhensive, nous nous sommes intéressés aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail. C’est donc dire que nous avons cherché à comprendre comment les gestionnaires définissent leur travail en terme du rôle qu’ils jouent dans l’organisation. Sur le plan méthodologique, nous avons fait le choix de procéder à une étude de cas multiples. Nous avons sélectionné deux CSSS et y avons réalisé quarante-neuf entrevues semi-dirigées auprès de gestionnaires provenant de tous les secteurs et de tous les niveaux hiérarchiques. De manière à accéder aux représentations qu’ont les gestionnaires de leur travail, deux idéaux types représentant deux conceptions opposées du travail de gestion ont été créés. Ces idéaux types nous ont permis de constater que nous assistons actuellement à une homogénéisation de la représentation qu’ont les gestionnaires de leur travail. Ainsi, suite à la réforme Couillard, les gestionnaires d’établissements de santé et de services sociaux sont de plus en plus nombreux à adhérer à une représentation managériale de leur rôle. Surtout, cette thèse montre comment se réalise cette évolution. Il appert que la structure des CSSS entraîne des conditions d’exercice qui favorisent une certaine représentation du travail de gestion et font obstacle à une autre. Qui plus est, cette nouvelle structure et les conditions d’exercice qui en découlent ont bousculé les rapports de pouvoir au sein même de la catégorie des gestionnaires. Ce faisant, certains sous-groupes voient leur représentation valorisée et sont en mesure d’imposer celle-ci à leurs collègues. Si certains gestionnaires émettent des doutes quant à ces changements, il appert que très peu d’entre eux ont les moyens d’y résister.

Contexte de genre, autonomie des femmes et utilisation des services de santé maternelle en milieu rural africain : analyse par modèles d’équations structurelles

La vie des femmes du continent africain et de leurs enfants continue d’être mise en danger lors de chaque accouchement car les risques de décès maternels et infantiles sont encore très élevés. Il est estimé chaque année à environ le quart du million le nombre de décès maternel et de près de quatre millions celui des enfants de moins de cinq ans. La comparaison de la situation sanitaire avec d’autres contextes permet de mieux cerner l’ampleur du problème : en Afrique sub-Saharienne, le risque de décès lié à la grossesse est de l’ordre de 1 pour 31, alors qu’il n’est que de 1 pour 4300 dans les pays industrialisés. Cette situation est évitable et, le plus souvent, résulte de la sous ou non-utilisation des services de santé maternelle, du manque de structures adéquates de soins ou de personnel de santé qualifié. Notre thèse cherche à comprendre la manière dont les inégalités de genre au sein du ménage et dans la communauté renforcent les inégalités quant à l’utilisation des services de santé maternelle, ainsi qu’aux relations empiriques qui lient les différents recours aux soins. Concrètement, elle vise à 1) proposer une mesure des normes de genre favorables à la violence contre les femmes et à analyser son influence sur leur prise de décision au sein du ménage, 2) analyser simultanément l’influence de ces normes et de l’autonomie des femmes sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté et finalement, 3) cerner l’influence des soins prénatals sur le recours à l’accouchement assisté. Chacun de ces objectifs se heurte à un problème méthodologique substantiel, soit de mesure ou de biais de sélection, auxquels l’approche par modèles d’équations structurelles que nous avons adoptée permet de remédier. Les résultats de nos analyses, présentés sous forme d’articles scientifiques, s’appuient sur les données issues des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Ghana, du Kenya, de l’Ouganda et de la Tanzanie et concernent les femmes vivant en milieu rural. Notre premier article propose une mesure des normes de genre et, plus exactement, celles liées à la violence contre les femmes en recourant à l’approche des variables latentes. Les cinq questions des EDS relatives à l’attitude des femmes sur la légitimation de la violence ont permis de saisir cette mesure au niveau contextuel. Les résultats suggèrent d’une part que cette mesure a de bons critères de validité puisque l’Alpha de Cronbach varie de 0.85 pour le Kenya à 0.94 pour le Ghana; les chi-deux sont non significatifs partout; le RMSEA est en dessous de 0.05; le CFI supérieur à 0.96 et les saturations sont pour la plupart supérieures à 0.7 dans tous les pays. D’autre part, à l’aide du modèle d’équations structurelles multiniveaux, nous avons trouvé qu’au-delà de leur propre attitude envers la violence contre les femmes, celles qui vivent dans un milieu où les normes de genres sont plus favorables à la violence ont plus de chances d’être de faible autonomie ou sans autonomie (comparativement à forte autonomie) dans l’ensemble des pays étudiés. Le second article documente l’influence des inégalités de genre, cernées au niveau contextuel par les normes favorables à la violence contre les femmes et au niveau individuel par l’autonomie de prise de décision au sein du ménage, sur la survenue des soins prénatals au cours du premier trimestre et sur les recours à au moins 4 consultations prénatales et à l’accouchement assisté. En utilisant également les modèles d’équations structurelles multiniveaux sur les mêmes données du premier article, nous constatons que chacune de ces variables dépendantes est fortement influencée par la grappe dans laquelle la femme vit. En d’autres mots, son lieu de résidence détermine le comportement de santé maternelle que l’on adopte. De même, en contrôlant pour les autres variables explicatives, nos résultats montrent que les femmes qui vivent dans un milieu où les normes de genre liées à la violence contre les femmes sont élevées ont, en moyenne, une plus grande chance de ne pas accoucher auprès d’un personnel qualifié au Ghana et en Ouganda, de ne pas débuter leurs soins prénatals dans le premier trimestre dans les mêmes pays, et de ne pas recourir à au moins quatre consultations prénatales en Tanzanie. Par contre, cette variable contextuelle n’influence pas significativement le recours aux soins de santé maternelle au Kenya. Enfin, les résultats montrent que les normes de genre favorables à la violence contre les femmes sont plus déterminantes pour comprendre le recours aux soins de santé maternelle dans les pays étudiés que l’autonomie de prise de décision de la femme. Dans le cadre du troisième et dernier article empirique de la thèse, nous nous sommes intéressés à l’importance des soins prénatals dans le processus de recours à l’accouchement assisté et à la place du contenu des soins reçus avant l’accouchement dans cette relation. Cet article met en exergue l’existence de biais d’endogénéité au Kenya et en Tanzanie, où sans sa prise en compte, l’effet des soins prénatals sur le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié serait fortement biaisé. De plus, il ressort qu’à l’exception du Ghana et dans une moindre mesure de la Tanzanie, cet effet est totalement médiatisé par le contenu des soins prénatals que les femmes reçoivent. L’article met ainsi en relief le rôle des prestataires de soins qui pour atteindre plus efficacement les populations doivent agir en tant que leaders au sein de leur communauté.

Rôle des associations de quartier dans l’organisation des services publics dans les quartiers précaires à Port-au-Prince : Une étude de cas à Village Solidarité

Port-au-Prince, la ville la plus peuplée des Caraïbes est ceinturée de quartiers précaires connus sous l’appellation de bidonvilles. Ces quartiers construits généralement sur des terrains dangereux, envahis par une population en quête de logement, abritent la plus forte proportion des habitants de la ville. Ils constituent en même temps des lieux d’observation de l’inimaginable capacité des populations locales à garantir l’accès à certains services. À travers l’action d’une association locale évoluant à Village solidarité dans la zone métropolitaine de Port-au-Prince, nous avons étudié les apports et les limites des stratégies utilisées dans l’organisation de services publics d’électricité. L’analyse repose fondamentalement sur une approche de développement local reposant sur cinq notions complémentaires et interreliées qui sont les suivantes : le projet commun, l’appartenance et l’identité collective, les ressources, le leadership, l’opportunité politique. Les résultats de la recherche font état d’un projet commun aux contours assez flous qui reflète des insuffisances au niveau des modes de pensée, et au niveau des ressources matérielles et financières mises en jeu. Le style de leadership en place au sein de l’association est teinté de déterminisme religieux, pris au piège des manœuvres clientélistes des politiciens locaux et infantilisé par l’action des agences gouvernementales. A la fin de l’étude nous dégageons des pistes pour dynamiser les forces du milieu et réorienter l’action associative afin d’aller vers un projet collectif. Ces pistes reposent fondamentalement sur la transformation des modes de pensée influençant l’action et la transformation des pratiques organisationnelles.

Évaluation économique des services écosystémiques dans la région de Montréal : analyse spatiale et préférences exprimées

Les services écosystémiques (SE) réfèrent aux bénéfices que produisent et soutiennent la biodiversité et les écosystèmes et qui profitent à l’être humain. Dans beaucoup de cas, ils ne sont pas pris en compte dans le système économique. Cette externalisation des SE engendre des décisions sur l’utilisation du territoire et des ressources naturelles qui ignorent leur contribution à la qualité de vie des communautés. Afin notamment de sensibiliser l’opinion publique à l’importance des SE et de mieux les intégrer dans les processus décisionnels, ont été développées des démarches d’évaluation économique des SE. Dans cette thèse, nous avons cherché à comprendre à la fois comment l’utilisation passée et actuelle des sols dans la région de Montréal affecte la valeur des SE et comment ces aménités naturelles sont perçues et valorisées par la population, dans une perspective d’aménagement futur du territoire. Pour ce faire, nous avons utilisé deux approches : l’analyse spatiale recourant aux systèmes d’information géographique et l’analyse des préférences exprimées par des techniques d’enquête. Pour l’analyse spatiale, nous avons combiné des analyses cartographiques à des valeurs monétaires associées aux SE publiées dans la littérature. Nous avons alors estimé la valeur des écosystèmes d’un territoire par le transfert de bénéfices, de prix de marchés directs et de coûts évités. Cette démarche nous a permis de comprendre la relation entre l’utilisation actuelle du territoire du Grand Montréal écologique et la valeur des services fournis par les écosystèmes, que nous avons estimée à 2,2 milliards de dollars par année. Elle nous a permis aussi de mesurer les effets sur la valeur des SE du changement d’utilisation des sols entre les années 1960 et 2010. Nous avons montré que malgré différentes politiques de contrôle et d’encadrement de l’étalement urbain au cours de cette période, les pertes économiques non marchandes liées aux SE s’élèvent à 236 millions de dollars par année. Pour l’analyse des préférences exprimées, nous avons utlilisé deux méthodes, l’évaluation contingente et le choix multi-attributs, avec l’objectif de mesurer le consentement à payer de répondants pour des variations dans l’aménagement du territoire. Nous avons montré d’une part que les répondants valorisent significativement l’incidence des pratiques agro-environnementales sur la qualité de l’environnement et des paysages en consentant à payer entre 159 et 333 dollars par ménage par année pour une amélioration de la diversité du paysage agricole. D’autre part, leur volonté à payer pour l’amélioration de l’état des milieux humides du Québec est estimée entre 389 et 455 dollars par ménage par année. L’utilisation conjointe des deux méthodes nous a permis d’en comparer les résultats. Nous avons en outre démontré que le choix du format de question de valorisation de l’évaluation contingente affecte la convergence des résultats. Enfin, nous avons proposé des pistes de recherches futures portant sur l’intégration des démarches d’analyse biophysique, économique et politique dans des outils de prise de décision mieux adaptés à la dynamique des écosystèmes, de la biodiversité et des communautés humaines.

L’implication du syndicat dans la gestion de la prestation des services municipaux : une comparaison Québec-Écosse

Pour devenir plus flexible, le secteur public a ouvert la voie à de nouveaux principes inspirés de la gestion propre aux firmes, soit la marchandisation des services (Fairbrother et Poynter, 2001). Notre recherche souhaite mieux comprendre les facteurs qui peuvent influencer l’implication du syndicat lorsque la marchandisation est introduite dans la gestion de la prestation des services municipaux. Pour se faire, nous avons choisi de comparer des cas des municipalités dans deux pays, la Ville de Québec et Edinburgh en Écosse, afin de nous aider à comprendre davantage les interactions entre les influences nationales et locales. Nous proposons que les ressources de pouvoir du syndicat local et la stratégie patronale influencent l’implication du syndicat dans la gestion de la prestation des services municipaux, peu importe le contexte national. Les résultats de la recherche nous indiquent que les ressources de pouvoir et la stratégie patronale influencent directement l’implication syndicale. Alors que les ressources de pouvoir donnent un rapport de force au syndicat face à l’employeur, la stratégie patronale peut encourager ou freiner l'implication syndicale. Nos résultats ont aussi soulevé certaines différences entre les contextes nationaux de l’Écosse et du Québec affectant l’implication syndicale: les législations de « Best Value » au Royaume-Uni et celles encadrant les conventions collectives et relations de travail au Québec. Ainsi, des recherches futures sont nécessaires pour mettre à l’épreuve les modèles nationaux couramment utilisés en relations industrielles pour contribuer à la création d’une nouvelle théorie comparative.

Favoriser le transfert de connaissance des infirmières par des dîners-causeries de formation continue

Rapport de stage présenté à la Faculté des sciences infirmières en vue de l’obtention du grade de Maîtrise en sciences infirmières (M.Sc.), sciences infirmières option administration des services infirmiers