Rostos da morte na era da técnica

Tendo em conta a ideia defendida por diversos teóricos, de que as civilizações se definem pelo modo como tratam os moribundos e os defuntos, a morte surge-nos como um indicador privilegiado de questionamento do contexto social, como um dos grandes reveladores das sociedades e das civilizações e um dos instrumentos mais importantes para o seu questionamento e a sua crítica. O Homem da antiguidade, que vivia num mundo impregnado de paganismo e de maravilhoso, detinha com a morte uma relação de proximidade que a partir daí parece ter deixado de conseguir. As mudanças, que durante séculos foram sendo graduais, conheceram, no século XX, uma grande celeridade, tendo a morte e o morrer sido revestidos de uma invisibilidade social que se tornou num dos traços mais marcantes da era moderna. Associados às mudanças operadas nas diversas estruturas sociais, os ideais que proliferam no ocidente a partir da segunda metade do século passado, afastaram o fim de vida e a morte para os bastidores da vida social. A emergência do novo ideal de felicidade que proliferou no Ocidente nas últimas décadas do século XX e a aceleração do ritmo da vida que a sociedade moderna conheceu (aceleração que não contempla interrupções, ritmo vertiginoso que se mostra indiferente à paragem definitiva a que a morte obriga), contribuíram para um certo silenciamento social de dimensões tão intrínsecas à existência quanto o sofrimento e a morte. Mas nos finais século XX, início do século XXI, o panorama parece ter voltado a mudar: o aparecimento de doenças de difícil ou impossível controlo que surgem ligadas à senescência e afectam um número importante de indivíduos, o aparecimento de novas doenças, as dificuldades com que a medicina se confronta no combate a doenças como o cancro, que se tornaram, sobretudo, doenças crónicas, com finais de vida muito prolongados exigindo um tipo de intervenção específica (em nome das quais a medicina paliativa se desenvolveu), bem como as acções terroristas, que, com os atentados 11 de Setembro de 2001, vieram pôr em causa a aparente intocabilidade do valor da vida do homem contemporâneo e a segurança que caracterizou os ideais da vida dos tempos modernos. Todos estes aspectos vieram dar uma nova visibilidade e conceptualização à morte dos dias de hoje.

Uma sombra o precede: lei da morte, hospitalidade e cuidados de suporte

O tópico “Saúde, complexidades e perplexidades” é uma óptima maneira de nos fazer pensar “sobre a morte e o morrer nas sociedades contemporâneas” sem facilidades e sem fingimentos. Bem hajam, pois, por esta oportunidade. O meu propósito neste trabalho é limitado: partilhar algumas interrogações em torno do desaparecimento da ordem social “hospitaleira”, ou seja, da invenção do moribundo anónimo. Antes quero deixar uma breve nota sobre a complexidade no horizonte da tensão inegável entre o decadente humanismo médico-assistencial e uma biomedicina “épica” e reificadora. Trata-se de aceitar o papel da incerteza e da incógnita no mundo da vida, no mundo das escolhas e dos valores: a medicina é, desde os gregos, uma prática de afrontamento e de redução do acaso (os gregos distinguiam, segundo o prognóstico, doenças do acaso e doenças da necessidade). Daqui a invenção do kairós, a boa ocasião, a exigência de acribia, a justa medida. Daqui a teoria da prudência, da precaução, o célebre preceito primo non nocere; muitos argumentos utilizados nos debates sobre as oposições aristotélicas tyché/techné (acaso/arte) e necessário/não necessário foram integrados na doutrina da Krisis, da decisão. No exercício da clínica (e na vida), o juízo é incerto, vulnerável, entre singularidade e complexidade. Com efeito, a melhor compreensão da complexidade organizada a partir da nova “iatromecânica” e da velha “iatrofilosofia” remete-nos hoje para o “todo” biopsicossocial. O acto médico, que já foi principalmente regime (dieta) e profecia (prognóstico), hoje é cura e cuidado, prevenção e reabilitação, tende a ser cada vez mais reparação e paliação. É, porém, sempre, encontro e relação terapêutica; mais que a doença, o seu foco é – deve ser – o doente e a sua circunstância. A boa posição é, por isso, clínica; o termo clínica significa, etimologicamente, à cabeceira do doente. Eis os contornos desta pequena apologia da hospitalidade em medicina, em especial do acolhimento e do reconhecimento do doente dependente ou em fim de vida. Afinal a morte é uma tragédia inter-pessoal: sempre único o ser humano, nunca é só. Uma sombra o precede.

O discurso da boa morte nas vozes de quem cuida

Através deste estudo pretendeu-se compreender quais os elementos que configuram o sistema de valores dos profissionais de saúde que trabalham num serviço de cuidados paliativos. A construção de um sistema de valores permite que os profissionais de saúde atribuam significado ao trabalho que desenvolvem com doentes terminais. O conceito de boa morte é aqui introduzido como a categoria analítica que permite compreender os elementos que configuram esse sistema de valores. O facto de à partida se definir a boa morte como um processo que envolve a realização de uma série de procedimentos sociais, conduz a que os diversos actores envolvidos no processo de morrer possuam uma expectativa concreta e diferenciada do que consideram ser uma morte ideal. Ora, ao se propor que o sistema de valores partilhado pelos profissionais de saúde é construído e reconstruído dentro do cenário de prestação de cuidados, parte-se da hipótese de que a ocorrência ou não de uma boa morte tem implicações directas na configuração desse sistema de valores. Optou-se por desenvolver a pesquisa numa unidade residencial de prestação de cuidados paliativos a doentes oncológicos terminais. Privilegiou-se o método de estudo de caso, através da observação participante e continuada do investigador, por um período de quatro meses. A partir da análise qualitativa de 9 entrevistas em profundidade feitas a enfermeiros, com idades compreendidas entre os 26 e os 64 anos, procurou-se então perceber quais os elementos que configuram o sistema de valores partilhado por esses profissionais de saúde.

Avaliação da qualidade de vida em doentes com insuficiência cardíaca refractária submetidos a terapêutica de prevenção de morte súbita

Tem sido documentado o impacto da terapêutica com cardioversor-desfibrilhador (CDI) e ressincronização cardíaca (TRC) na qualidade de vida, em doentes com insuficiência cardíaca congestiva grave (ICC). No entanto, permanece controverso o efeito mantido destas modalidades de tratamento nas diferentes dimensões que constituem a qualidade de vida. Objectivo: avaliar o impacto da TRC e do CDI na qualidade de vida de doentes com ICC refractária à terapêutica farmacológica optimizada em análises sequenciais consecutivas nos primeiros 6 meses pós-implantação destes dispositivos.

Diabetes como causa básica ou associada de morte no Estado de São Paulo, Brazil, 1992

INTRODUÇÃO: As estatísticas de mortalidade, em geral, baseiam-se na análise das causas básicas de óbito. No caso do diabetes, sua importância é sempre subestimada, pois os diabéticos geralmente morrem devido às complicações crônicas da doença, sendo estas que figuram como a causa básica do óbito. Para atenuar esse problema, deveriam ser analisadas todas as causas mencionadas no atestado de óbito. Como contribuição ao problema foi analisada a freqüência das menções do diabetes nas declarações de óbito e as principais causas associadas. METODOLOGIA: Os coeficientes específicos e a mortalidade proporcional por diabetes, como causa básica ou associada, foram calculados com base nas informações extraídas dos atestados de óbito, através do sistema ACME (Automated Classification of Medical Entities), para o Estado de São Paulo, em1992. RESULTADOS E CONCLUSÕES: De um total de 202.141 óbitos, o diabetes foi mencionado em 13.786 (6,8%), sendo a causa básica em 5.305 (2,6%). A proporção foi maior para mulheres do que para homens (10,1 vs 4,6% como causa mencionada e 6,1 vs 2,9% como causa básica). Entre os óbitos com menção de diabetes no atestado, as principais causas básicas foram: diabetes (38,5%), doenças cardiovasculares (37,2%), doenças respiratórias (8,5%) e neoplasias (4,8%). Quando o diabetes foi a causa básica, as principais causas associadas foram: doenças cardiovasculares (42,2%), respiratórias (10,7%) e geniturinárias (10,1%) . Nos casos onde o diabetes figura como causa associada, as principais causas básicas foram as doenças cardiovasculares (60,5%), respiratórias (13,8%) e neoplásicas (7,9%). Apesar das limitações dos dados obtidos dos atestados de óbito, observou-se que o diabetes representa uma importante causa de morte, traduzindo um problema de saúde de grande magnitude. Também, a análise pelas causas múltiplas de morte fornece um perfil da morbidade associada ao diabetes por ocasião do óbito, salientando a importância das doenças cardiovasculares.

Equivalência entre revisões da Classificação Internacional de Doenças: causas de morte

OBJETIVO: Avaliar a comparabilidade entre a causa básica e as causas múltiplas de morte codificadas segundo as regras e disposições correlatas da nona e da décima revisões da Classificação Internacional de Doenças. MÉTODOS: Os dados provieram de uma amostra sistemática de 3.313 declarações de óbito de falecidos residentes no Estado de São Paulo, no ano de 1992 (1,6% do total dos óbitos naquele ano). Os dados foram processados pelo sistema "Automated Classification of Medical Entities", incluindo códigos para todas as afecções mencionadas nos atestados médicos e a causa básica que havia sido avaliada e revista segundo as disposições da nona revisão. Todas as afecções foram recodificadas segundo as disposições da décima revisão e os códigos resultantes introduzidos no banco de dados original para seleção da causa básica pelo sistema de declarações de óbito de São Paulo. As tabulações das causas múltiplas de morte codificadas pela nona e pela décima revisões foram obtidas pelas versões respectivas do programa "Tabulador de Causas Múltiplas". A comparação das causas de morte foi realizada a partir dos capítulos de ambas as revisões da Classificação Internacional de Doenças. RESULTADOS/CONCLUSÕES: As mudanças mais importantes para as causas básicas, ocorridas nos capítulos I, III e VIII da nona revisão e nos correspondentes capítulos I, IV e X da décima revisão, devem-se ao deslocamento das mortes causadas pela doença devido ao vírus da imunodeficiência humana e pela preterição das pneumonias como causa de morte. Em relação às causas múltiplas de morte, verificou-se o aumento de menções de doenças respiratórias e a correspondente diminuição de menções incluídas no capítulo das afecções mal definidas, devido à recodificação da insuficiência respiratória.

Causas básicas e associadas de morte por Aids, Estado de São Paulo, Brasil, 1998

OBJETIVOS: Descrever o padrão da mortalidade devida a Aids segundo causas básica e associadas de morte no Estado de São Paulo, em 1998. MÉTODOS: Os dados sobre a mortalidade e a população residente no Estado de São Paulo, SP, para 1998, foram obtidos na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade). As causas de morte foram codificadas pelas disposições da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Os registros de Aids como causa básica e associada de morte foram recuperados e revistos. RESULTADOS: A Aids foi a causa básica em 4.619 mortes, correspondendo à décima causa (2,0%) e ao coeficiente de mortalidade de 13,1 por 100.000 habitantes. As razões das mortes e os respectivos coeficientes entre homens e mulheres foram de 2,4 e 2,5. A Aids foi a segunda causa entre os homens de 20 a 34 anos de idade e entre as mulheres de 25 a 34. A idade média ao morrer entre as mulheres (34,1±12,2 anos) foi estatisticamente menor que a dos homens (36,4±10,7 anos) -- p<0,001. As principais causas associadas em mortes por Aids foram a insuficiência respiratória (36,1%), pneumonias (27,0%), tuberculose (19,6%), septicemias (18,6%), toxoplasmose (12,2%), pneumonia por P. carinii (8,3%) e caquexia (7,9%). A Aids apresentou-se como causa associada em outras 84 mortes. As principais causas básicas destas mortes foram neoplasias malignas (28/84), afecções devidas ao uso do álcool (23/84) e diabetes mellitus (7/84). A idade média ao morrer por Aids como causa básica (35,7±11,2 anos) foi estatisticamente menor que a idade média nas mortes em que Aids foi mencionada como causa associada (39,9±11,8 anos) -- p<0,001. CONCLUSÕES: As causas múltiplas de morte resgatam parcialmente a história natural da Aids e oferecem subsídios para medidas preventivas adequadas e específicas.

Causas múltiplas de morte relacionadas à tuberculose no Estado de São Paulo, 1998

OBJETIVO: Estudar a mortalidade relacionada à tuberculose no Estado de São Paulo segundo causas múltiplas de morte, e suas inter-relações com outras causas básicas. MÉTODOS: Foram estudados os óbitos ocorridos e no Estado de São Paulo, em 1998, tendo como causa a tuberculose. Os dados foram obtidos na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). As causas de morte pelas formas clínicas da tuberculose foram codificadas no agrupamento A15-A19 e suas seqüelas na categoria B90, segundo as disposições da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. As causas associadas de morte foram processadas pelo Tabulador de Causas Múltiplas (TCM). Para análise estatística, foram usados o teste de variância, o teste t de Student e qui-quadrado. RESULTADOS: A tuberculose foi considerada a causa básica em 1.644 óbitos, correspondendo ao coeficiente de mortalidade de 4,6/100.000 habitantes. As principais causas associadas forami a insuficiência respiratória (46,9%), pneumonias (16,5%), outros sintomas e sinais especificados relativos aos aparelhos circulatório e respiratório (13,9%), caquexia (12,9%), doenças do sistema circulatório (10,3%), afecções devidas ao uso do álcool (8,4%), septicemias (7,2%) e desnutrição (7,1%). Como causa associada, a tuberculose ocorreu em outras 1.388 mortes. O coeficiente de mortalidade, incluindo a tuberculose como causa básica ou associada, foi de 8,9/100.000 habitantes, praticamente o dobro do valor do coeficiente clássico. As mortes em que a tuberculose foi mencionada como causa associada teve como principal causa básica a Aids (65,3%). As formas clínicas de tuberculose do sistema nervoso e miliar foram mais freqüentes como causas associadas de Aids que nos óbitos devido a outras causas básicas de morte (p<0,001). CONCLUSÕES: As menções da tuberculose como causa de morte praticamente dobram o respectivo coeficiente de mortalidade. O aumento da mortalidade por tuberculose mostrou-se influenciado pela epidemia da Aids.

Impacto de causas básicas de morte na esperança de vida em Salvador e São Paulo, 1996

OBJETIVO: Avaliar e comparar o impacto de algumas causas básicas de morte na esperança de vida de residentes em duas áreas metropolitanas. MÉTODOS: Trata-se de um estudo ecológico descritivo, transversal, utilizando dados oficiais secundários (óbitos e populações) e estimativas para residentes nos municípios de Salvador, BA, e São Paulo, SP, em 1996. Analisou-se a importância dos grupos de causas de óbito na esperança de vida, utilizando-se tábuas de vida e a teoria de riscos competitivos. RESULTADOS: As esperanças de vida ao nascer masculinas para cada município (64,1 anos, em Salvador, e 63,4 anos, em São Paulo) são menores que as das mulheres (70,3 anos, em Salvador e 73,9 anos, em São Paulo). Doenças de caráter infeccioso têm influência maior nas primeiras idades. As causas externas atuam principalmente entre os homens de idades intermediárias. Nas idades mais avançadas, destacam-se as doenças do aparelho circulatório. Por ordem de importância, atuaram, nos homens, as doenças do aparelho circulatório, as causas externas, as neoplasias, as doenças do aparelho respiratório e, por fim, as doenças infecciosas e parasitárias, em ambos os municípios estudados. No sexo feminino, a ordenação foi: doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças do aparelho respiratório, doenças infecciosas e parasitárias e, por fim, as causas externas. CONCLUSÕES: As conhecidas disparidades sociais entre as duas capitais interferem, primeiramente, no nível estrutural, que vai desde a oferta e qualidade dos serviços disponíveis para a população até o grau de informação que estes serviços conseguem gerar, prejudicando análises mais minuciosas.

A cor da morte: causas de óbito segundo características de raça no Estado de São Paulo, 1999 a 2001

OBJETIVO: Sob a premissa de que há diferenças sociais segundo a etnia e que essas diferenças se constituem vulnerabilidade para doença, realizou-se estudo para averiguar se a raça/cor condiciona padrões característicos de óbito. MÉTODOS: Pelos registros de óbitos do Estado de São Paulo dos anos de 1999 a 2001, analisou-se a mortalidade proporcional por causa básica, segundo os capítulos da CID-10, entre as categorias de raça ou cor: branca, preta, parda e outras. A tabela de contingência permitiu, além do teste de chi2, a análise de resíduo, que aponta o excesso de óbitos estatisticamente significante, em cada categoria de causa básica e cor. Usou-se a análise de correspondência para a representação gráfica das relações multidimensionais das distâncias chi2 entre as categorias das variáveis estudadas. RESULTADOS: Foram analisados 647.321 registros válidos, sendo 77,7% de brancos, 5,4% de pretos, 14,3% de pardos e 2,6% de outros. Foi encontrada associação significante entre causas de óbito e raça/cor. Observou-se no mapa multidimensional apresentado que pretos e pardos aparecem distantes, ainda que apresentem um perfil de óbito semelhante, ao contrário de brancos e outros que poderiam ser agrupados numa única categoria. À parte as causas mal definidas que caracterizam apenas os óbitos de pretos, as outras causas de óbito desse grupo são comuns a pretos e pardos, variando, no entanto, em ordem de relação e intensidade. CONCLUSÕES: Foi encontrado na análise da mortalidade segundo a raça/cor, que a morte tem cor. Há uma morte branca que tem como causa as doenças, as quais, embora de diferentes tipos, não são mais que doenças. Há uma morte negra que não tem causa em doenças: são as causas externas, complicações da gravidez e parto, os transtornos mentais e as causas mal definidas.

Osteometria radiográfica de fetos: contributo para a estimativa da idade à data da morte

A estimativa da idade gestacional em restos cadavéricos de fetos é importante em contextos forenses. Para esse efeito, os especialistas forenses recorrem à avaliação do padrão de calcificação dentária e/ou ao estudo do esqueleto. Neste último, o comprimento das diáfises de ossos longos é um dos métodos mais utilizados, sendo utilizadas tabelas e equações de regressão de obras pouco actuais ou baseadas em dados ecográficos, cujas medições diferem das efectuadas directamente no osso. Este trabalho tem como objectivo principal a construção de tabelas e equações de regressão para a população Portuguesa, com base na medição das diáfises de fémur, tíbia e úmero, utilizando radiografias post-mortem, que não diferem muito das medições em osso. Pretende-se também determinar qual dos três ossos é mais credível e se existem diferenças significativas entre fetos de género feminino e de género masculino.

Mulheres em morte-cor: os objetos que fazem e desfazem corpos e cancros metastáticos

Este texto sintetiza o último capítulo da investigação de doutoramento – Objetos feitos de cancro: a cultura material como pedaço de doença em histórias de mulheres contadas pela arte. Através de uma reflexão em torno dos objetos e materialidades que ganham forma e relevo em projetos artísticos referentes à experiência feminina do cancro, esta tese propõe conceitos alternativos de cultura material e de doença oncológica. Rejeita-se uma separação ou diferenciação entre dimensões materiais e intangíveis na doença, entendendo-se os objetos de cultura material como pedaços de cancro, ou seja, enquanto partes constitutivas das ideias, sensações, emoções e gestos que fazem a experiência do corpo doente. Objetos hospitalares, domésticos e pessoais, de uso coletivo ou individual, onde se incluem materialidades descartáveis, vestuário, mobiliário, equipamento e máquinas, compõem uma lista de realidades que se encastram nas experiências do corpo em diagnóstico, internamento, tratamento, reconstrução, remissão, recorrência, metastização e morte. Dando nome a esta continuidade indivisa, propus os conceitos “objeto nosoencastrável” e “doença modular”, pretendendo, na forma como defino as coisas, os mesmos encaixes que existem na realidade vivida. Para compreender a ação, os usos e os sentidos dos objetos que fazem e são pedaços de cancro(s), o campo de trabalho desta investigação abrangeu as imagens e os textos explicativos de cento e cinquenta projetos artísticos produzidos por ou com mulheres que viveram a experiência desta doença. Expostos na Internet, os exercícios criativos, amadores ou profissionais, de fotografia comercial e artística, pintura, desenho, colagem, modelagem, escultura, costura e tricô serviram de terreno narrativo e visual, permitindo-me encontrar a versão émica dos encaixes entre cultura material e doença. Tocar a continuidade entre objetos e cancros, juntando os saberes do corpo, da arte e da antropologia, assentou numa abordagem teórica e metodológica onde ensaiei o potencial heurístico daquilo a que chamo a “terceira metade das coisas e do conhecimento”.

Citotoxicidade do ácido peracético: avaliação metabólica, estrutural e de morte em fibroblastos L929

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)