Implante de stents farmacológicos na artéria descendente anterior: indicadores de eventos tardios

FUNDAMENTO: A eficácia dos stents farmacológicos em reduzir os índices de eventos cardíacos não é uniforme a todos os subgrupos de lesões ou pacientes. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica tardia dos pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos nas lesões ateroscleróticas da artéria descendente anterior e identificar, entre as características clínicas, angiográficas e do ultra-som intravascular, quais as que permitem predizer risco de eventos cardíacos. MÉTODOS: De maio de 2002 a agosto de 2005, foram tratados 205 pacientes com implante de 236 stents farmacológicos guiados pelo ultra-som intravascular. RESULTADOS: Com um acompanhamento médio de 711 dias, a taxa de trombose do stent foi de 0,48%, a mesma observada para infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de revascularização. A taxa de revascularização da lesão tratada foi de 7,31% e a taxa global de eventos de 10,24%. Os indicadores de eventos, conforme análise multivariada, foram o implante de mais de um stent na mesma artéria, lesões concêntricas e área mínima intra-stent medida pelo ultra-som intravascular menor que 3,88 mm². CONCLUSÃO: Baseados nos dados obtidos, concluímos que a revascularização da artéria descendente anterior com implante de stents farmacológicos escolhidos e otimizados pelo ultra-som intravascular apresenta baixo índice de eventos tardios. O implante de dois stents farmacológicos para o tratamento das lesões longas foi o principal fator independente para a ocorrência de eventos tardios. A área luminal final maior que 3,88 mm² obtidos nos segmentos de pequenos diâmetros de referência é um indicador independente de evolução livre de eventos.

Análise de custo-efetividade dos stents farmacológicos e não farmacológicos na doença coronariana

FUNDAMENTO: Na literatura nacional há escassez de análises de custo-efetividade, comparando stents farmacológicos (SF) versus não farmacológicos (SNF), no seguimento tardio. OBJETIVO: Estimar a Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial. MÉTODOS: 217 pacientes (130 SF e 87 SNF), com 48 meses de seguimento (média=26). Desfecho primário: custo por re-estenose evitada, sendo efetividade definida como redução de eventos maiores. O modelo analítico de decisão foi baseado no estudo de Polanczyk et al. Os custos diretos foram aqueles utilizados diretamente nas intervenções. RESULTADOS: A amostra foi homogênea para idade e sexo. O SF foi mais utilizado em diabéticos: 59 (45,4%) vs 16 (18,4%)(p<0,0001) e com história de DAC: 53 (40,7%) vs 13 (14,9%)(p<0,0001). O SNF foi utilizado em lesões mais simples, porém com pior função ventricular. Os SF foram implantados preferencialmente nas lesões proximais: (p=0,0428) e os SNF no 1/3 médio (p=0,0001). Sobrevida livre de eventos: SF=118 (90,8%) vs SNF=74 (85,0%) (p=0,19); Angina: SF=9 (6,9%) vs SNF=9 (10,3%) (NS): Reestenose clínica: SF=3 (2,3%) vs SNF=10 (10,3%) (p=0,0253). Óbitos cardíacos: 2 (1,5%) no SF e 3 (3,5%) no SNF (NS). Custos: a árvore de decisão foi modelada na reestenose. O benefício líquido para SF necessitou de incremento de R$7.238,16. A RCEI foi R$131.647,84 por reestenose evitada (acima do limiar da OMS). CONCLUSÕES: O SF abordou lesões mais complexas. Os resultados clínicos foram similares. A reestenose foi maior no SNF. O SF foi uma estratégia não custo-efetiva.

Efetividade e segurança dos stents farmacológicos em um serviço de cardiologia em Curitiba-PR

FUNDAMENTO: A efetividade e segurança de stents farmacológicos (SF) ainda têm sido questionadas. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade e segurança desses stents, e a incidência da revascularização da lesão tratada (RLT), além de identificar possíveis variáveis que influenciam a necessidade de RLT. MÉTODOS: Selecionaram-se 203 pacientes do Hospital Costantini que tiveram acompanhamento clínico no período de 1 a 3 anos. RESULTADOS: Observou-se o seguinte quadro: 470 lesões; 171 (84,24%) pacientes eram homens; 54 (26,6%), diabéticos; 131 (64,35%), hipertensos; 127 (62,56%), dislipidêmicos; 40 (19,70%), tabagistas; e 79 (38,92%) apresentavam história familiar de coronariopatia. Ainda: 49 (24,14%) pacientes apresentavam angina estável; 58 (28,57%), angina instável; e 6 (2,96%), infarto agudo do miocárdio. Desses pacientes, 85 (41,87%) eram assintomáticos, e 146 (71,92%), multiarteriais. Nas características das lesões, 77,45% foram B2/C (AHA/ACC). Taxus foi implantado em 73,62% dos pacientes. Em 381 (81,96%), constataram-se stents com diâmetro > 2,5 mm. O comprimento de stent era < 30 mm em 67,87% das lesões, com média de 2,3 stents por paciente. Após acompanhamento, 19 pacientes (9,3%) submeteram-se à RLT. Houve morte de 4 pacientes (1,97%), sendo 2 pacientes por IAM (0,98%), um com AVC (0,49%) e um com aneurisma de aorta abdominal (0,49%). Ainda observamos um paciente com trombose tardia (0,49%) e um com reinfarto (0,49%). Na análise estatística realizada, apenas a característica da lesão em bifurcação aproximou-se de significância estatística com p < 0,06. CONCLUSÃO: Concluímos que os stents farmacológicos apresentam boa efetividade e segurança, observamos incidência de 9,3% de RLT e não identificamos variável que indicasse a necessidade de RLT.

Uso de stents farmacológicos na "vida real": a importância dos registros

Nas últimas décadas, a eficácia e a segurança dos stents não-farmacológicos (SNF) e dos stents farmacológicos (SF) têm sido demonstradas em muitos ambientes clínicos diferentes, levando ao seu uso em mais de 75% de procedimentos no mundo todo. Comparados aos SNF, os SF mostraram menores taxas de reestenose angiográfica e revascularização do vaso-alvo. Esse benefício foi inicialmente demonstrado em estudos que excluíram pacientes com lesões mais complexas, tais como aquelas com vasos mais calibrosos ou finos, oclusão crônica, lesões bifurcadas, reestenose de stent, lesões longas e do tronco da coronária esquerda. Essa população do "mundo real" tem sido recentemente avaliada em muitos registros e meta-análises que são aqui revisados.

Os stents farmacológicos são seguros e eficazes em longo prazo?

A introdução de stents farmacológicos em 2002 revolucionou a cardiologia invasiva através da redução de reestenoses. No final de 2006 surgiram relatos de aumento da incidência de trombose tardia de stent com esses stents em comparação com os de metal sem revestimento, provavelmente em decorrência do atraso de endotelização. No entanto, esses estudos continham sérias falhas metodológicas. Meta-análises posteriores mostraram de forma clara um risco apenas discretamente aumentado de trombose tardia de stent entre todos os grupos de pacientes. Um achado importante foi o de que os stents farmacológicos proporcionaram benefício significativo e mantido devido à redução de reestenose e, portanto, de revascularização de repetição. Vários registros obtidos na prática clínica confirmaram esses resultados e sugeriram que o uso de stents farmacológicos em situações mais complexas não está associado a resultados desfavoráveis. A trombose de stent é um problema multifatorial no qual o stent é apenas um dos elementos. Novos estudos serão necessários para determinar a técnica para o procedimento e o esquema antiplaquetário ideais. Os stents farmacológicos são seguros e eficazes em longo prazo, embora estudos intensivos continuem sendo realizados com o propósito de reduzir o risco de trombose de stent na próxima geração.

Avaliação angiográfica do volume de placa e eventos cardiovasculares após implante de stents coronarianos

FUNDAMENTO: O volume de placa (VP) está relacionado a eventos cardiovasculares maiores (ECVM) após o implante de stents coronarianos. OBJETIVO: Avaliar a associação entre o VP antes do procedimento avaliado por angiografia e desfechos clínicos. MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte prospectivo incluindo pacientes submetidos a implante de stents coronarianos em um centro de referência. O VP antes do implante do stent foi avaliado pela fórmula descrita por Giugliano (Am J Cardiol 2005; 95:173): VP = À X (comprimento da lesão) X [(diâmetro do vaso/2)² - (diâmetro luminal mínimo/2)²]. Os ECVM foram registrados no seguimento clínico de um ano e análise de regressão linear múltipla foi realizada para identificar os preditores de eventos. RESULTADOS: A amostra estudada consistiu em 824 pacientes, com idade média de 60 ± 11 anos, sendo 70,0% do gênero masculino. O diabete melito estava presente em 21,0% e o comprometimento triarterial em 12,0%. O diâmetro médio de referência foi de 3,3 ± 3,2 mm, a média do comprimento da lesão foi de 10,2 ± 4,7 mm e a média da estenose residual foi de 1,0% ± 12,0%. Os pacientes com ECVM apresentaram VP maior do que aqueles sem eventos (92,84 ± 42,85 vs 85 ± 46,85; p = 0,03). Outras variáveis associadas com ECVM na análise univariada foram comprometimento triarterial, IAM, diâmetro do vaso e comprimento da lesão tratada. O VP manteve a associação significativa com ECVM após ajuste para as variáveis descritas e diabete melito. CONCLUSÃO: O volume da placa do ateroma antes do implante do stent foi maior nos pacientes que apresentaram ECVM no seguimento clínico em um ano, independentemente de outros preditores de eventos.

Impacto da insuficiência renal crônica na eficácia de stents farmacológicos: estudo de seguimento de longo prazo

FUNDAMENTO: Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) submetidos à angioplastia coronária apresentam maiores taxas de revascularização da lesão alvo (RLA) e mortalidade. Os stents farmacológicos (SF) estão associados com taxas menores de reestenose, quando comparados aos stents não farmacológicos (SNF), embora em pacientes com IRC os dados da eficácia e segurança do SF sejam limitados. OBJETIVO: Buscamos avaliar a segurança e eficácia dos SF em pacientes com IRC significante, quando comparados a pacientes com função renal normal em um registro da "vida real". MÉTODOS: 504 pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea com SF em dois centros foram incluídos. Os desfechos foram estratificados baseados na presença de IRC, definida como taxa de filtração glomerular basal < 60 ml/min/1,73 m². RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 22,7 meses. A IRC estava presente em 165 pacientes (32,7%). Pacientes com IRC eram mais velhos, tinham mais hipertensão e diabete. Pacientes com IRC apresentaram maior incidência de morte (12,3% vs 2,4%, p < 0,001) e infarto do miocárdio (IM) (7,4% vs 3,3%, p = 0,04), quando comparados aos pacientes sem IRC. Taxas de RLA foram similares entre os grupos (4.8% vs 5.6%, p = 0,7, pacientes com e sem IRC, respectivamente). Preditores independentes de morte foram a IRC (HR 6,93; 2,4 - 19,5, p < 0,001), tabagismo atual (HR 3,66; 1,20 - 11,10, p = 0,02) e diabete (HR 2,66; 1,3 - 6,60, p = 0,045). CONCLUSÃO: Neste registro, a intervenção coronariana com SF em pacientes com IRC foi associada com RLA similar comparada aos pacientes sem IRC, demonstrando a eficácia dos FS na prevenção da reestenose intra-stent nessa população de pacientes. A IRC foi relacionada a um aumento significativo das taxas de IM e mortalidade.

Implante de stents em conduto cirúrgico cavopulmonar: relato de dois casos

Apesar dos avanços na cirurgia de Fontan, obstruções nos condutos extracardíacos podem ocorrer e causar deterioração clínica. Relatamos dois casos em que foram realizados implante de stent para correção de estenose na cirurgia de Fontan. Ascite era o sinal clínico comum; um paciente tinha enteropatia perdedora de proteínas.Todos os procedimentos obtiveram sucesso angiográfico e clínico.

Impacto dos stents e do sirolimus por via oral na vasomotilidade coronariana dependente e independente do endotelio

FUNDAMENTO: Não há consenso sobre o impacto do implante de stent sobre a função endotelial no longo prazo. Há relatos de disfunção endotelial aumentada com stent com sirolimus quando comparado com o stent metálico convencional (BMS). OBJETIVO: Este estudo visa a avaliar o impacto do BMS e o efeito do sirolimus por via oral sobre a função endotelial. MÉTODOS: Quarenta e cinco pacientes foram randomizados em três grupos: BMS + altas doses de sirolimus oral (dose inicial de 15 mg, seguida de 6 mg/dia durante quatro semanas); BMS + baixa dose de sirolimus (6 mg, seguida de 2 mg por dia durante quatro semanas) e BMS sem sirolimus. Mudanças na vasoconstrição ou vasodilatação, em um segmento de 15 milímetros começando pelo extremo distal do stent em resposta a acetilcolina e nitroglicerina, foram avaliadas por angiografia quantitativa. RESULTADOS: Os grupos apresentaram características angiográficas semelhantes. A variação percentual de diâmetro em resposta a acetilcolina foi semelhante em todos os grupos, nos dois momentos (p = 0,469). Quatro horas após o implante de stent, o segmento alvo apresentou uma disfunção endotelial que se manteve após oito meses em todos os grupos. Em todos os grupos, a vasomotricidade independente de endotélio em resposta a nitroglicerina foi semelhante, às quatro horas e aos oito meses, com diâmetro do segmento alvo aumentado após a infusão de nitroglicerina (p = 0,001). CONCLUSÃO: A disfunção endotelial esteve igualmente presente no segmento distal de 15 milímetros do segmento tratado, às 4 horas e aos 8 meses após implante do stent. O sirolimus administrado por via oral durante quatro semanas para evitar a reestenose não afetou o estado de vasomotricidade endotélio dependente e independente.

Avaliação da endotelização de hastes de stents em artérias ilíacas de coelhos

FUNDAMENTO: A rápida endotelização pós-implante de stent é ocorrência desejável por teoricamente reduzir a possibilidade de trombose do stent. OBJETIVO: Avaliar a extensão da endotelização de hastes de stents eluidores de sirolimus (liberados da face luminal e abluminal e abluminal exclusivamente) em artérias ilíacas de coelhos. MÉTODOS: Foram implantados em artérias ilíacas de 10 coelhos quatro stents eluidores de sirolimus na face luminal e abluminal, três stents eluidores de sirolimus na face abluminal, seis stents recobertos com polímero e quatro stents sem recobrimento. Após quatro semanas, foi realizada eutanásia e utilizou-se microscopia eletrônica de varredura para quantificação da área de hastes de stent exposta e da porcentagem de endotelização. RESULTADOS: A área (média ± DP) (mm²) de hastes expostas de stent sem recobrimento, stent recoberto com polímero, stent eluidor de sirolimus na face luminal e abluminal e stent eluidor de sirolimus na face abluminal foi de 0,12 ± 0,08; 0,09 ± 0,12; 0,60 ± 0,67 e 0,05 ± 0,04 respectivamente (p = 0,120). A porcentagem de endotelização (média ± DP) (%) de stent sem recobrimento, stent recoberto com polímero, stent eluidor de sirolimus na face luminal e abluminal e stent eluidor de sirolimus na face abluminal foi de 99 ± 01; 99 ± 0; 97 ± 03 e 99 ± 0 respectivamente (p = 0,133). CONCLUSÃO: Após quatro semanas de implante em artérias ilíacas de coelhos, os stents com liberação de sirolimus tanto da face luminal e abluminal quanto da face abluminal exclusivamente apresentaram taxas de endotelização de hastes de stent semelhantes aos apresentados nos demais tipos de stents sem eluição de medicamento.

Alta reatividade plaquetária durante tratamento é preditora de eventos cardíacos em pacientes com stents farmacológicos

FUNDAMENTO: O papel dos testes de reatividade plaquetária (RP) na predição de eventos em longo prazo em pacientes latino-americanos tratados com stents farmacológicos (SF) não foi estabelecido. OBJETIVOS: Analisar o papel dos testes de RP na predição de eventos após a implantação de SF. MÉTODOS: De maio de 2006 a janeiro de 2008, foram incluídos 209 pacientes brasileiros que se submeteram a tratamento eletivo com SF. A RP foi avaliada 12 a 18 horas após o procedimento, por agregometria de transmitância de luz com 5µM de ADP. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente por até 4,8 anos. Dezessete (8%) dos indivíduos foram perdidos durante o acompanhamento e a coorte final foi composta de 192 pacientes. A curva ROC foi utilizada para determinar o melhor ponto de corte de 5µM de ADP para prever eventos. O endpoint primário foi uma combinação de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose definitiva de stent, e revascularização de artéria alvo.Modelos de risco proporcional de Cox foram utilizados para determinar as variáveis independentemente associadas com o tempo até o primeiro evento. RESULTADOS: O melhor ponto de corte de 5µM de ADP foi de 33%. Cento e sete (55,7%) pacientes apresentaram 5mM de ADP > 33%. A taxa de sobrevivência livre de eventos em 1.800 dias foi de 55% contra 70% para os indivíduos com ADP5 acima e abaixo desse ponto de corte, respectivamente (p = 0,001). Preditores de tempo independentes para o primeiro evento foram tabagismo atual (HR 3,49, IC95%: 1,76-6,9, p = 0,0003), ADP 5mM > 33% (HR 1,95, IC95%: 1,09-3,51, p = 0,025) e idade (HR 1,03 IC 95%: 1,0-1,06, p = 0,041). CONCLUSÕES: Neste estudo, 55,7% dos pacientes apresentaram alta reatividade plaquetária durante tratamento. 5µM de ADP > 33% foi um preditor independente de eventos em longo prazo.

Intervenção coronária percutânea utilizando Full Metal Jacket com stents farmacológicos: eventos cardíacos adversos maiores em um ano

FUNDAMENTO: O benefício clínico de intervenção coronária percutânea (ICP) para lesões coronárias longas é incerto; além disso, foram levantadas dúvidas questões sobre a sua segurança. OBJETIVO: Avaliar os preditores de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) associados à ICP utilizando Full Metal Jacket (FMJ), definido como a sobreposição de stents farmacológicos (SF) medindo >60 mm de comprimento, para lesões muito longas. MÉTODOS: Foram incluídos 136 pacientes consecutivos com lesões coronárias longas, requerendo FMJ em nosso cadastro de centro único. O desfecho primário incluiu a ocorrência combinada de todas as causas de morte, infarto do miocárdio (IM) e revascularização do vaso alvo (RVA). Variáveis demográficas, clínicas, angiográficas e de procedimento foram avaliadas por meio de análise de regressão de Cox para determinar os preditores independentes de desfecho. RESULTADOS: O comprimento médio do stent por lesão foi de 73,2 ± 12,3 mm e o diâmetro médio do vaso de referência foi de 2,9 ± 0,6 mm. O sucesso angiográfico foi de 96,3%. A ausência de ECAM foi de 94,9% em 30 dias e 85,3% em um ano. No acompanhamento de um ano, a taxa de mortalidade por todas as causas foi de 3,7% (1,5% por mortes cardíacas), a taxa de IM foi de 3,7%, e a incidência de trombose de stent (TS) definitiva ou provável foi de 2,9%. O gênero feminino [risco relativo (RR), 4,40; intervalo de confiança de 95% (IC), 1,81-10,66, p = 0,001) e ICP de artéria coronária não direita (RR, 3,49; p = 0,006; IC 95%, 1,42-8,59) foram preditores independentes de ECAM em um ano. A ausência de eventos adversos em um ano foi maior em pacientes com angina estável submetidos à ICP (RR, 0,33; IC 95% 0,13-0,80, p = 0,014). CONCLUSÕES: A ICP utilizando FMJ com SF para lesões muito longas foi eficaz, mas associada a uma alta taxa de TS em acompanhamento de um ano. No entanto, a taxa de mortalidade cardíaca, IM não relacionado a procedimento, e ECAM foi relativamente baixa. ICP de vaso coronário alvo, apresentação clínica, e gênero feminino são novos fatores clínicos contemporâneos que parecem apresentar efeitos adversos sobre o resultado da ICP utilizando FMJ para lesões longas.

Efficacy and Safety of Drug-Eluting Stents in the Real World: 8-Year Follow-Up

Background: Drug-eluting stents have been used in daily practice since 2002, with the clear advantages of reducing the risk of target vessel revascularization and an impressive reduction in restenosis rate by 50%-70%. However, the occurrence of a late thrombosis can compromise long-term results, particularly if the risks of this event were sustained. In this context, a registry of clinical cases gains special value. Objective: To evaluate the efficacy and safety of drug-eluting stents in the real world. Methods: We report on the clinical findings and 8-year follow-up parameters of all patients that underwent percutaneous coronary intervention with a drug-eluting stent from January 2002 to April 2007. Drug-eluting stents were used in accordance with the clinical and interventional cardiologist decision and availability of the stent. Results: A total of 611 patients were included, and clinical follow-up of up to 8 years was obtained for 96.2% of the patients. Total mortality was 8.7% and nonfatal infarctions occurred in 4.3% of the cases. Target vessel revascularization occurred in 12.4% of the cases, and target lesion revascularization occurred in 8% of the cases. The rate of stent thrombosis was 2.1%. There were no new episodes of stent thrombosis after the fifth year of follow-up. Comparative subanalysis showed no outcome differences between the different types of stents used, including Cypher®, Taxus®, and Endeavor®. Conclusion: These findings indicate that drug-eluting stents remain safe and effective at very long-term follow-up. Patients in the "real world" may benefit from drug-eluting stenting with excellent, long-term results.