Ventricular resynchronization through biventricular cardiac pacing for the treatment of refractory heart failure in dilated cardiomyopathy

OBJECTIVE: The biventricular pacing (BVP) approach has good results in the treatment of congestive heart failure (CHF) in patients (pts) with disorders of intraventricular conduction. METHODS: We have applied BVP to 28 pts, with left ventricular pacing using minitoracotomy in 3 pts and the transvenous aproach via coronary sinus in 25 pts. The mean duration of the QRS complexes was 187 ms, in the presence of the left branch block in 22 pts, and right branch block + divisional hemiblock in 6 pts. All pts had been considerated candidates to cardiac transplantation, and were under optimized drug therapy. Sixteen pts were in Functional Class (NYHA) IV, and 12 in class III. The ejection fraction varied from 22 to 46% (average = 34%). The pacing mode employed was biventricular triple-chamber in 22 pts, and bi-ventricular dual-chamber in 6 pts (one with ICD). RESULTS: The pts were followed up for a period that ranged from 10 days to 14 months (mean 5 months). All pts presented clinical improvement after implant, chaging the NYHA Functional Class at the end of follow-up to Class I (9pts), Class II (10 pts) and Class III (6 pts). The initial mean ejection fraction have-raised to 37%. Two pts died suddenly. One patient died due to a pulmonary fungal infection. CONCLUSION: Ventricular resynchronization through BVP, improved significantly the Functional Class and, therefore, the quality of life. Assessments of myocardial function acutely performed do not reflect the clinical improvement observed.

Multiple Embolism in a Female Patient with Infective Endocarditis: Low Back Pain and Hematuria as the Initial Clinical Manifestations

A 59-year-old female patient with mitral valve prolapse and a previous history of lumbosacral spondyloarthrosis and lumbar disk hernia had an episode of infective endocarditis due to Streptococcus viridans, which evolved with peripheral embolism to the left kidney, spleen, and left iliac artery, and intraventricular cerebral hemorrhage. Her clinical manifestations were low back pain and hematuria, which were initially attributed to an osteoarticular condition. Infective endocarditis is a severe polymorphic disease with multiple clinical manifestations and it should always be included in the differential diagnosis by clinicians.

Evaluation of antimicrobial strategies against biomaterial-associated infections: impact of the surrounding environmental conditions

Dissertação de mestrado em Bioengenharia

Treatment of delayed rupture of the left ventricle after mitral valve replacement

Rupture of the left ventricle following mitral valve replacement is a catastrophic complication with deadly consequences. We report here the case of a 75-year-old man who underwent elective mitral valve replacement for severe mitral regurgitation. Delayed type 1 rupture of the left ventricle developed 3 hours postoperatively in the intensive care unit. A salvaging maneuver was used, which gained time, allowing reoperation and successful intraventricular repair.

Percutaneous transluminal septal alcoholization for the treatment of refractory hypertrophic obstructive cardiomyopathy: initial experience in the Federal District

OBJECTIVE: To analyze the efficacy of percutaneous transluminal septal alcoholization in the treatment of refractory obstructive hypertrophic cardiomyopathy (HOC). METHODS: The patients were referred for alcoholization after Doppler echocardiography. Before and after alcoholization, the intraventricular pressure gradient was recorded. Alcoholization was performed with a 3mL injection of absolute alcohol through a coronary angioplasty balloon catheter. The procedure was concluded after a significant reduction or abolition of the pressure gradient. RESULTS: Of 22 patients, 18 (81.8%) successfully concluded the procedure with a reduction in intraventricular pressure gradient at baseline (from 67.6±24.2 mmHg to 3.8± 1.9 mmHg, p<0.005) and after extrasystole (from 110.4± 24.2 mmHg to 9.6±2.6 mm Hg, p<0.005). A significant reduction in mean interventricular septal thickness (from 2± 0.3 mm to 1.7±0.2 mm, p<0.005) and in peak pressure gradient (from 90.7±23.5 mmHg to 6.1±1.4 mmHg, p<0.005) was observed on Doppler echocardiography after 6 months, when all patients were in functional class I. The most frequent acute complication, present in 11% of the patients, was the need for definitive pacing implantation. Relapse of the symptoms and reappearance of the pressure gradient occurred in 16.6% of the patients. One patient (5.5%) died probably due to a diffuse coronary spasm prior to the procedure, and another died suddenly on late follow-up. CONCLUSION: Percutaneous transluminal septal alcoholization is effective and safe in the treatment of HOC.

Sincronia ventricular em portadores de miocardiopatia dilatada e indivíduos normais: avaliação através da ventriculografia radioisotópica

OBJETIVO: Estabelecer parâmetros de sincronia intra- e interventricular em indivíduos normais e compará-los aos de pacientes com miocardiopatia dilatada com e sem distúrbios de condução ao eletrocardiograma (ECG). MÉTODOS: Três grupos de pacientes foram incluídos no estudo: 18 indivíduos (G1) sem cardiopatia e com ECG normal (52+/-12 anos, 29% masculinos); 50 portadores de miocardiopatia dilatada e disfunção ventricular esquerda grave, sendo 20 pacientes (G2) com QRS < 120 ms (51+/-10 anos, 75% masculinos) e 30 pacientes (G3) com QRS > 120 ms (57+/-12 anos, 60% masculinos). Todos foram submetidos à ventriculografia radioisotópica (VR). Para avaliar dissincronia intraventricular esquerda foi estudada a largura do histograma de fase e para avaliar dissincronia interventricular foi medida a diferença da média do ângulo de fase entre o ventrículo direito e o esquerdo (DifDE). RESULTADOS: As frações de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)s foram: 62±6% (G1), 27±6% (G2) e 22±7% (G3) e do VD foram: 46 ± 4% (G1), 38±9%(G2) e 37±9% (G3). A avaliação da largura do histograma de fase foi de: 89±18 ms (G1), 203±54 ms (G2) e 312±130 ms (G3), p<0,0001. A medida da difVDVE foi de: 14±11 ms (G1), 39±40 ms (G2) e 87±49 ms (G3); quando se compararam G1 x G2 e G1 x G3, p<0,0001 e G2 x G3, p=0,0007. CONCLUSÃO: Os parâmetros analisados discriminam os três grupos de pacientes de acordo com o grau de sincronia ventricular. Pacientes com miocardiopatia dilatada e sem bloqueio de ramo ao ECG (QRS < 120 ms) podem apresentar dissincronia, porém em menor grau que os pacientes com QRS alargado.

Comportamento funcional dos portadores de marcapasso convencional submetidos a ressincronização cardíaca

FUNDAMENTO: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é eficiente no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), disfunção ventricular grave e bloqueio intraventricular. O marcapasso convencional (MPC) em região apical de ventrículo direito provoca alterações da seqüência de ativação normal do coração semelhante às do BRE. Nesse sentido, pacientes com MPC e IC avançada poderiam ser candidatos a TRC, mas reduzidas casuísticas foram avaliadas e não há conclusões definitivas. OBJETIVO: Analisar o comportamento clínico-funcional da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) nos portadores de marcapasso convencional. MÉTODOS: Pacientes com MPC, IC-CF(NYHA) III/IV refratária a terapêutica medicamentosa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <35%, foram submetidos a TRC. O comportamento clínico-funcional foi avaliado prospectivamente após seis meses. A redução de uma CF-IC foi estabelecida como resposta efetiva ao procedimento. Foram analisados: duração do QRS (ECG), diâmetro diastólico (DDVE), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) e FEVE ao ECO. A análise estatística utilizou os testes t de Student pareado e a correlação de Spearman. RESULTADOS: Vinte e nove pacientes com idade média de 61,5 anos foram estudados. Seis eram do sexo feminino e houve predomínio da cardiomiopatia chagásica. Em seguimento clínico de 22,7±13 meses, 86,2% dos pacientes melhoraram com a TRC. Nesse grupo, a FEVE média aumentou em 18% (p=0,013); houve redução da duração do QRS em 11,8% (p=0,002) e não houve redução significativa dos diâmetros intracavitários do ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: A TRC é efetiva para pacientes com MPC e IC avançada porque proporciona taxa elevada de responsivos (86,2%), melhora significativa da FEVE e redução da duração do QRS.

Efeitos da estimulação ventricular convencional em pacientes com função ventricular normal

FUNDAMENTO: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, entretanto há poucas evidências sobre o impacto dessa estimulação em pacientes com função normal. OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica e laboratorial de pacientes com função ventricular normal submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial. MÉTODOS: Foram estudados de forma prospectiva 16 pacientes com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular normal definida pelo ecocardiograma e presença de estimulação ventricular superior 90% (avaliação por telemetria do gerador). Parâmetros analisados: classe funcional (CF), teste de caminhada, dosagem de BNP, ecocardiograma (convencional e parâmetros de dessincronia intraventricular e teste de qualidade de vida (SF36). Essas medidas fora feitas com 10 dias(d) (t1), 120d(t2) e 240 d(t3). Os dados foram comparados ao longo do tempo segundo método ANOVA. Comparações múltiplas de médias foram efetuadas utilizando-se o método de Tukey. RESULTADOS: Dos dados avaliados os seguintes não apresentaram variação estatística significante (p>0,05): classe funcional, dosagem de BNP, parâmetros ecocardiográficos convencionais, dessincronia intraventricular (Doppler tecidual). Apresentaram piora (p<0,05) o teste de caminhada (entre t2 e t3) e o tempo entre a contração septal e a parede posterior do ventrículo esquerdo, porém sem preencher critérios de dessincronia. Avaliação de qualidade de vida (SF36) mostrou melhora na capacidade funcional, nos aspectos sociais e estado geral de saúde. CONCLUSÃO: Após oito meses, em pacientes com função normal não foram evidenciadas alterações clínicas (CF e SF 36) e laboratoriais (ecocardiografia convencional, parâmetros de dessincronia e dosagem de BNP); entretanto, houve piora no teste de caminhada.

Avaliação ecocardiográfica da terapia de ressincronização cardíaca: dois anos de seguimento

FUNDAMENTO: A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção efetiva para os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a TRC, sendo o ecocardiograma um método utilizado tanto na seleção quanto na avaliação desta terapêutica. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é analisar a utilização do ecocardiograma na avaliação da TRC, no seguimento de dez dias e após dois anos de evolução. MÉTODOS: Foram avaliados 20 pacientes submetidos à TRC, por um período de dois anos, sendo 80% do sexo masculino. Foi aplicado o Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota, o teste de caminhada de seis minutos e realizado o ecodopplercardiograma bidimensional. Dez dias após o implante do marca-passo biventricular, bem como dois anos depois, foi repetida a avaliação inicial. RESULTADOS: Em dois anos, 5 pacientes (25%) foram a óbito; 4 apresentavam cardiomiopatia de etiologia chagásica. Não houve alteração estatisticamente significante da fração de ejeção entre o período pré-operatório e os dez dias seguintes, mas sim uma alteração significante nos períodos de pré-operatório e dois anos e de dez dias e dois anos. No seguimento de dez dias, houve piora da dissincronia intraventricular avaliada pelo Doppler tecidual, assim como a pontuação no escore de qualidade de vida foi maior no grupo óbito. CONCLUSÃO: Dos parâmetros ecocardiográficos avaliados, somente a avaliação da dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual após o procedimento foi capaz de predizer a eficácia da TRC em relação à mortalidade.

Experiência com transplante cardíaco heterotópico em pacientes com resistência pulmonar elevada: seguimento tardio

FUNDAMENTO: Nos últimos anos o numero de artigos sobre transplante cardíaco heterotópico tem sido escasso na literatura, inclusive internacional, e em particular do seguimento de longo prazo destes pacientes, o que levou ao presente relato. OBJETIVO: Relatar a experiência clínica inicial e evolução tardia de quatro pacientes submetidos a transplante cardíaco heterotópico, sua indicação e principais complicações. MÉTODOS: As cirurgias ocorreram entre 1992 e 2001, sendo que a indicação de transplante heterotópico, em todas, foi pela RVP, variável de 4,8UW a 6.5UW, com gradiente transpulmonar acima de 15mmHg. No 3º paciente, foi realizada uma anastomose direta entre as artérias pulmonares sem emprego de tubo protético e, no coração nativo, foi realizada uma valvoplastia mitral e aneurismectomia de ventrículo esquerdo (VE). O esquema imunossupressor imediato foi duplo com ciclosporina e azatioprina nos três primeiros pacientes e ciclosporina e micofenolato mofetil no 4º paciente. RESULTADOS: Um óbito imediato por falência do enxerto, um óbito após dois anos e meio por endocardite em trombo intraventricular no coração nativo, e um terceiro óbito seis anos após o transplante, por complicações pós-operatórias de cirurgia na valva aórtica do coração nativo. O remanescente, 15 anos após o transplante, encontra-se bem, em classe funcional II (NYHA), seis anos após a oclusão cirúrgica da valva aórtica do coração nativo. CONCLUSÃO: O transplante cardíaco heterotópico é um procedimento com resultado inferior ao transplante cardíaco ortotópico, por apresentarem maior RVP. Os trombos intraventriculares no coração nativo, que exigem anticoagulação prolongada, bem como as complicações de válvula aórtica, também no coração nativo, podem exigir tratamento cirúrgico. Entretanto, em um paciente, a sobrevida de 15 anos mostrou a eficácia de longo prazo desse tipo de alternativa, para pacientes selecionados.

Preditores clínicos de fração de ejeção preservada em insuficiência cardíaca descompensada

FUNDAMENTO: Identificação e impacto clínico da fração de ejeção preservada em desfechos intra-hospitalares em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada permanecem pouco conhecidos. OBJETIVO: Descrever preditores clínicos e desfechos intra-hospitalares de pacientes com IC descompensada e fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, e desenvolver um escore preditivo baseado em dados clínicos obtidos no momento da admissão. MÉTODOS: Internações consecutivas devido a IC descompensada (n=721) em um hospital terciário foram acompanhadas até a alta ou óbito. Mais de 80 variáveis clínicas foram avaliadas para identificar os preditores da FEVE preservada no momento da admissão. RESULTADOS: Identificou-se FEVE preservada (>50%) em 224 (31%) internações. Os preditores clínicos de FEVE preservada foram: idade >70 anos (p= 0,04); sexo feminino (p<0,001); etiologia não-isquêmica (p<0,001); fibrilação ou flutter atrial (p=0,001); anemia (p=0,001); pressão de pulso >45 mmHg (p<0,001); e ausência de anormalidades de condução intraventricular verificadas no eletrocardiograma (p<0,001). Um escore clínico baseado nessas variáveis foi capaz de predizer com acurácia a presença de FEVE preservada no momento da admissão hospitalar (área sob a curva ROC de 0,76). Nenhuma diferença significativa foi observada na taxa de mortalidade intra-hospitalar ou de complicações clínicas de acordo com os quintis de FEVE. CONCLUSÃO: A FEVE preservada é uma condição prevalente e mórbida entre pacientes hospitalizados por IC. Dados clínicos simples obtidos no momento da internação podem ser utilizados para predizer FEVE preservada.

Prevalência e valor prognóstico da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica

FUNDAMENTO: A cardiomiopatia chagásica é uma causa importante de insuficiência cardíaca na América Latina. A dissincronia ventricular pode ser um fator de descompensação no curso da doença, mas não há dados sobre sua prevalência e principais implicações prognósticas, ainda. OBJETIVO: Descrever a prevalência e valores prognósticos da dissincronia ventricular na cardiomiopatia chagásica. MÉTODOS: 56 pacientes com cardiomiopatia chagásica foram selecionados consecutivamente através de dois testes sorológicos positivos e uma fração de ejeção (FE) < 45% no ecocardiograma. O ecocardiograma avaliou a presença de dissincronia intraventricular utilizando três critérios e dissincronia interventricular utilizando 1 critério. Os pacientes foram seguidos por 21 ± 14 meses e os eventos cardíacos foram definidos como a combinação de morte e hospitalização. RESULTADOS: A média da idade da população era de 56 ± 10 anos, sendo 50% do sexo masculino. A FE média era de 30 ± 8% e 87% dos pacientes apresentavam classe funcional I/II (NYHA). A prevalência de dissincronia interventricular era de 34% (IC95%: 22%-48%) e a dissincronia intraventricular tinha uma prevalência de 85% (IC95%: 75%-93%). A prevalência de dissincronia intraventricular era similar em pacientes com duração do QRS < 0,12 s ou > 0,12 s (85% e 89%, respectivamente, p = 0,66). Vinte eventos foram registrados. A incidência de eventos combinados foi similar em pacientes com ou sem dissincronia intraventricular (35% versus 38%, p = 0,9) e aqueles com ou sem dissincronia interventricular (39% versus 34%, p = 0,73). CONCLUSÃO: Pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentam alta prevalência de dissincronia intraventricular e moderada prevalência de dissincronia interventricular. A alta prevalência independe da largura do QRS. A dissincronia ventricular não tem qualquer valor prognóstico em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

Dessincronia ventricular e aumento dos níveis de BNP na estimulação apical do ventrículo direito

FUNDAMENTO: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca. OBJETIVO: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 35%. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego. RESULTADOS: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56%) e hipertensos controlados (62%), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8% e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5% da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE.

Cintilografia de perfusão miocárdica e comprometimento cardíaco na fase indeterminada da doença de chagas

FUNDAMENTO: A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) tem sido utilizada na avaliação da cardiopatia chagásica. OBJETIVO: Investigar o valor da CPM com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (gated-SPECT) para detectar comprometimento cardíaco precoce em pacientes chagásicos na fase indeterminada, que apresentam anomalias de movimento segmentar detectadas por exame de imagem por Doppler tecidual (IDT) strain derivada. MÉTODOS: Foram incluídos 40 indivíduos (idade média: 25 ± 2 anos, 50% homens) de uma área endêmica da doença de Chagas e com diagnóstico sorológico positivo. Todos foram submetidos à CPM com gated-SPECT de 2 dias (repouso e estresse) e ecocardiografia. RESULTADOS: Trinta indivíduos (75%) apresentaram resultados normais. Em três casos (8%), a CPM apresentou resultado ligeiramente anormal e em sete foi ambígua. Em todos os casos com defeitos reversíveis, os segmentos afetados foram coincidentes com aqueles com anomalias de movimento. Foi encontrada redução na fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) > 5% (ΔLVEF% < -5) pós-estresse em 11 dos 40 indivíduos (28%). Tanto o desvio padrão fasederivado como a largura da banda do histograma mostraram diferença significativa entre o pós-estresse e a fase de repouso. Em ambos os casos, houve ligeira dessincronia em repouso normalizado no pós-estresse. CONCLUSÃO: Uma abordagem estresse-repouso com gated-SPECT é válida para detectar alterações miocárdicas precoces, bem como dessincronia intraventricular na fase indeterminada da doença de Chagas em pacientes com anomalias no movimento segmentar previamente detectadas pela IDT strain derivada.

Sincronia e função ventricular esquerda em pacientes pediátricos portadores de marca-passo definitivo

FUNDAMENTO: A estimulação crônica do ventrículo direito (EVD) induz um padrão de contração dessincronizado, produzindo assincronia interventricular e intraventricular. Muitos estudos têm mostrado a relação entre EVD e a forma e função ventricular esquerda (VE) comprometida. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a sincronia e a função do VE em pacientes pediátricos que receberam EVD em comparação com aqueles que receberam estimulação do VE (EVE). MÉTODOS: As funções sistólica e diastólica e a sincronia do VE foram avaliadas em 80 pacientes pediátricos com bloqueio atrioventricular total não cirúrgico ou pós-cirúrgico, com estimulação a partir do endocárdio do ventrículo direito (VD) (n = 40) ou do epicárdio do VE (n = 40). Foram analisados dados ecocardiográficos obtidos antes da implantação do marca-passo, imediatamente após a implantação, e no final de um acompanhamento médio de 6,8 anos. RESULTADOS: A função diastólica do VE não se alterou em nenhum dos pacientes durante o acompanhamento. A função sistólica ventricular esquerda foi preservada nos pacientes que receberam EVE. No entanto, a fração de encurtamento e a fração de ejeção diminuíram de medianas de 41% ± 2,6% e 70% ± 6,9% antes da implantação para 32% ± 4,2% e 64% ± 2,5% (p < 0,0001 e p < 0,0001), respectivamente, no acompanhamento final. O atraso mecânico interventricular foi significativamente maior com a EVD (66 ± 13 ms) do que com a EVE (20 ± 8 ms). Da mesma forma, nos dois grupos houve uma diferença significativa entre os seguintes parâmetros: atraso mecânico do VE (EVD: 69 ± 6 ms, EVE: 30 ± 11 ms, p < 0,0001); atraso septo-lateral (RVP: 75 ± 19 ms, LVP: 42 ± 10 ms, p < 0,0001) e atraso septo-posterior (EVD: 127 ± 33 ms, EVE: 58 ± 17 ms, p < 0,0001). CONCLUSÃO: Quando comparado ao endocárdio do VD, o epicárdio do VE é um local ideal para a estimulação para preservar a sincronia e a função cardíaca.