Potenciação pós-extra-sistólica na cardiopatia chagásica crônica: estudo com ventriculografia de contraste radiológico

OBJETIVO: Determinar a existência e freqüência do fenômeno da potenciação pós-extra-sistólica em áreas miocárdicas discinérgicas de pacientes com cardiopatia chagásica crônica estudados por ventriculografia de contraste radiológico. MÉTODOS: Análise retrospectiva semiquantitativa da ventriculografia de contraste radiológico em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, consecutivamente estudados para avaliação de mecanismos de taquicardia ventricular. RESULTADOS: De 72 pacientes inicialmente incluídos, apenas em 20 o ventriculograma foi analisável para os propósitos do estudo. O fenômeno da potenciação pós-extra-sistólica foi verificado em 11 (55%) desses pacientes, obtendo-se melhora de 15,31% no escore de contração, da situação basal para a de pós-extra-sístole (p= 0,0001). Sua ocorrência verificou-se mesmo em segmentos ventriculares com déficit intenso de contratilidade. CONCLUSÃO: O fenômeno da potenciação pós-extra-sistólica é verificável em proporção significante de pacientes com cardiopatia chagásica crônica em que, angiograficamente, foi possível analisar o fenômeno, indicando a existência de reserva contrátil, potencialmente recrutável, em regiões ventriculares, exibindo discinergia acentuada. Estudos adicionais para se entender os mecanismos subjacentes são requeridos.

Função do átrio esquerdo na miocardiopatia chagásica

OBJETIVO: Estudar a função do átrio esquerdo em portadores de miocardiopatia dilatada de etiologia chagásica e correlacioná-la à função diastólica e à classe funcional. MÉTODOS: Estudados 75 portadores de miocardiopatia chagásica de julho de 1999 a maio de 2001, submetidos a exame clínico, eletrocardiograma e ecocardiograma transesofágico. A função do átrio esquerdo foi avaliada por meio das velocidades no apêndice atrial esquerdo e do reverso atrial na veia pulmonar. O grupo controle constou de 20 pacientes normais. RESULTADOS: A idade foi de 48±13 anos e 69% eram homens. A maioria dos pacientes estava em classe funcional I e II (88%), em tratamento convencional para insuficiência cardíaca. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 39±13%. Os indicadores de função diastólica associaram-se aos de função sistólica e à classe funcional. Os portadores de padrão pseudonormal ou restritivo de disfunção diastólica apresentavam maior diâmetro do átrio esquerdo, menores velocidades do fluxo no apêndice atrial esquerdo, e maior duração do reverso atrial. Não houve diferença entre os pacientes com padrão normal e relaxamento diastólico anormal em relação ao grupo controle. CONCLUSÃO: A função atrial esquerda constitui um importante parâmetro na avaliação dos pacientes com miocardiopatia chagásica, e relaciona-se às funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo.

Estudos eletrofisiológicos seriados do sistema éxcito-condutor do coração de pacientes com cardiopatia chagásica crônica

OBJETIVOS:Estudar a evolução das lesões do sistema de condução do coração, por meio de estudos eletrofisiológicos (EEF) invasivos, o impacto dessas alterações nos eventos cardiovasculares (ECV) e a freqüência desses eventos em pacientes com cardiopatia chagásica crônica. MÉTODOS: Estudo prospectivo iniciado em 1979, com seguimento clínico até 2000, com participação de 28 pacientes chagásicos crônicos, com idade entre 18 e 65 anos, portadores de bloqueios de ramo e/ou bloqueios atrioventriculares (AV). Os pacientes foram submetidos a dois EEF, com intervalo de tempo mínimo de 4 anos, sendo estudados 5 parâmetros eletrofisiológicos, que foram correlacionados com ECV. Holter de 24 horas e ecocardiograma foram realizados. RESULTADOS: O tempo médio de seguimento após o 1º EEF foi de 154,5 meses, enquanto o intervalo entre os EEF foi de 107,5 meses. A idade variou entre 25 e 65 anos. Vinte e sete pacientes apresentavam bloqueio completo de ramo direito, associado ou não a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo. O ecocardiograma foi alterado em 12 pacientes. Ao Holter de 24 horas e à estimulação ventricular, apenas um paciente apresentou TVS. Nove apresentaram ECV e somente o intervalo HV >70 ms apresentou relação estatisticamente significante com esses eventos. CONCLUSÕES: a) A forma crônica da doença de Chagas apresenta diferentes porcentagens de anormalidades evolutivas nas variáveis eletrofisiológicas, sendo a mais freqüente a alteração no PW. b) Entre os achados eletrofisiológicos, somente o intervalo HV > 70 ms relacionou-se com ECV. c) A incidência de ECV foi de 31,1% seguimento médio de 154,5 meses.

Resultados iniciais do transplante de células de medula óssea para o miocárdio de pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica

OBJETIVO: Avaliar efeitos precoces do transplante de células de medula óssea para o miocárdio de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) de etiologia chagásica. MÉTODOS: A amostra consistiu de 28 pacientes, idade média 52,2±9,9 anos, 24 masculinos, 25 em classe NYHA III e 3 em NYHA IV, apesar de tratamento otimizado. O procedimento consistiu na aspiração de 50ml de medula óssea, separação da fração mononuclear e injeção intracoronariana. Foram avaliados os efeitos sobre a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), distância no teste de 6 minutos, qualidade de vida, classe NYHA, efeitos arritmogênicos e bioquímicos. RESULTADOS: Não houve complicações relacionadas diretamente ao procedimento. A fração de ejeção ventricular esquerda em repouso antes do transplante era 20,1±6,8% e, após 60 dias, aumentou para 23,0±9,0%, p = 0,02. Houve melhora da classe NYHA (3,1±0,3 para 1,8±0,5; p<0.0001); qualidade de vida (50,9±11,7 para 21,8±13,4; p<0.0001); distância caminhada (355±136 m para 443±110 m; p = 0,003). O número de extrassístoles ventriculares em 24h apresentou tendência à elevação (5.322±4.977 para 7.441±7.955; p = 0,062), porém sem incremento dos episódios de taquicardia ventricular (61±127 para 54±127; p = 0,27). CONCLUSÃO: Nossos dados demonstram que a injeção intracoro­nariana de células mononucleares da medula óssea é exeqüível e sugere ser potencialmente segura e eficaz em pacientes com IC de etiologia chagásica.

O papel do acúmulo de colágeno no interstício miocárdico na sobrevida dos pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática e chagásica

OBJETIVO: Avaliar a correlação entre um marcador estrutural do miocárdio e a sobrevida dos pacientes com cardiomiopatia dilatada. MÉTODOS: Mediante realização da biópsia endomiocárdica e exame ecocardiográfico foram estudados 9 indivíduos sem doença estrutural miocárdica (controle) e 45 pacientes com cardiomiopatia dilatada grave de etiologia idiopática (MCDI) e chagásica (MCDC). Foi analisada a correlação entre a quantidade de colágeno miocárdico intersticial (FVCI) e a sobrevida desses pacientes, se a FVCI diferia entre as etiologias, e se a fibrose interferia na função e geometria do miocárdio. RESULTADOS: Foi observado que a FVCI foi 15 vezes maior nos cardiomiopatas em relação ao grupo-controle, mas não diferiu em relação às MCDI e MCDC (*p < 0,001). Não houve correlação da FCVI com a sobrevida dos pacientes com cardiomiopatias (MCDI p = 0,249 e na MCDC p = 0,587) e apenas na MCDI a fração de ejeção do ventrículo esquerdo teve correlação com a FVCI. O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo não se correlacionou com a FCVI nas duas etiologias. CONCLUSÃO: A fibrose miocárdica não diferiu entre as duas etiologias, não se correlacionou com o prognóstico das MCDC e MCDI e apenas na MCDI ela se correlacionou com a FEVE.

Padrão circadiano dos episódios de taquicardia ventricular em portadores de cardiopatia chagásica

Cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) causa arritmias ventriculares e morte súbita, sendo a mais freqüente causa de óbito em muitas áreas endêmicas1,2. A variação circadiana na incidência de arritmias ventriculares e morte súbita difere de acordo com o substrato (p. ex: picos matinais e noturnos na cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatada não-chagásica). Cardioversores-desfibriladores implantáveis de terceira geração (CDI) conseguem registrar o dia e a hora de cada episódio de taquicardia ventricular (TV), permitindo uma análise dos padrões de ocorrência de taquiarritmias. O objetivo deste estudo foi avaliar a variação circadiana da TV espontânea em portadores de CCC tratados com CDI.

Resposta pressórica de pacientes com miocardiopatia chagásica ante o uso do sildenafil

OBJETIVO: Verificar o efeito do sildenafil na pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca (FC) de indivíduos portadores de miocardiopata chagásica (MCC) e de disfunção ventricular sistólica grave (FE<40%) submetidos à atividade física. MÉTODOS: Foram avaliados 12 homens com fração de ejeção<40% e MCC confirmada por sorologia. Foi realizado o Teste de 6 minutos (T6M) antes e após a ingestão de sildenafil 50 mg, com intervalo de 30 minutos. Antes e depois de cada T6M aferiram-se a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD). Para análise estatística, o estudo foi dividido em 4 etapas: Antes do T6M realizado antes do Sildenafil (T1); após o T6M, antes do Sildenafil (T2); após o sildenafil, antes do T6M (T3); após o Sildenafil, após o T6M (T4). RESULTADOS: A idade dos participantes variou entre 47 e 68 anos (57,6±6,4). PAS e PAD após o T6M e uso do sildenafil (T4) mostraram-se menores do que antes do fármaco (T2): 134,2±15,1 versus 125,5±14,0 e 88,4±12,4 versus 83,0±10,8, respectivamente. Nenhum indivíduo referiu sintomas durante a realização do T6M. Não houve diferença na distância total percorrida no T6M antes e depois do uso do sildenafil (487,5±15,22 versus 505,3±18,45 metros, respectivamente) - p=0,056, e na FC (antes sildenafil 75,5±8,79 e 96,8±10,36 bpm e após 77,1±9,81 e 96,1 ± 12,97 bpm). CONCLUSÃO: Observou-se significante diminuição da PA após atividade física sob uso do sildenafil. Entretanto, durante o Teste de 6 minutos, não foram relatados sintomas pelos pacientes, sugerindo, então, que esse efeito parece não ser suficiente para causar manifestações clínicas entre os portadores de MCC e insuficiência cardíaca.

Aspectos macroscópicos da cardiopatia chagásica crônica no envelhecimento

OBJETIVO: Descrever as características macroscópicas da cardiopatia chagásica crônica em idosos autopsiados. MÉTODOS: Os idosos tinham 60 anos ou mais, sendo que 20 tinham cardiopatia chagásica crônica (CC) e sorologia positiva para doença de Chagas e 14 não tinham cardiopatia (SC) nem alterações morfológicas para cardiopatia e eram sorologicamente negativos para doença de Chagas. RESULTADOS: Os idosos CC apresentaram peso cardíaco maior que os SC (385 ± 141,1 vs 306.8 ± 62,1g, respectivamente; p > 0,05), além de relação peso cardíaco/peso corporal significantemente maior (0,71% [0,5-1,42%] vs 0,59% [0,47-0,91%], respectivamente; p < 0,05). Quando os dois grupos foram comparados, os idosos CC apresentaram menor proporção de espessamento fibroso e/ou aterosclerose no segmento da aorta ascendente, nas valvas mitral e tricúspide e coronárias esquerda e direita que os SC, sendo que nas valvas aórtica e mitral as lesões eram significantemente mais discretas (p < 0,05). Quarenta e cinco por cento dos idosos CC tinham lesão vorticilar, e 10% tinham trombose intracardíaca no ventrículo esquerdo. CONCLUSÃO: o espessamento fibroso e/ou aterosclerose nas valvas e vasos foram mais discretos nos idosos CC. Além disso, o peso do coração e a freqüência de trombose intracardíaca foram menores que os descritos na literatura em indivíduos não-idosos.

Lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica são reflexo de processo inflamatório

OBJETIVO: Fornecer descrição anatomopatológica detalhada das lesões epicárdicas na cardiopatia chagásica crônica, avaliar sua incidência e discutir sua provável patogênese. MÉTODOS: Foram examinados os corações de 39 pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica submetidos a necropsia, com exame histológico das lesões epicárdicas. RESULTADOS: Manchas lácteas, caracterizadas por áreas bem definidas de cor branca do epicárdio, foram observadas em 80% dos casos, predominantemente na face anterior do ventrículo direito. Histologicamente, foi observado abrupto espessamento fibroso do epicárdio, não havendo fibras elásticas, processo inflamatório ou vasos sangüíneos. Rosário chagásico, caracterizado por pequenos grânulos esbranquiçados, arredondados, seqüencialmente dispostos ao longo dos vasos coronarianos, esteve presente em 23% dos corações. Apresentavam a mesma estrutura histológica que as manchas lácteas, mas de forma intrigante ocorriam apenas imediatamente acima de ramos arteriais coronarianos. Placa vilosa esteve presente na ponta ou na face anterior de 21% dos corações, caracterizando-se pelo aspecto exofítico, provavelmente em decorrência da adesão pericárdica prévia localizada. À microscopia, foram observados focos de infiltrado inflamatório e proliferação vascular, típicos de epicardite em organização. Além das lesões descritas, havia células inflamatórias mononucleares esparsas, com agrupamentos focais, no epicárdio de praticamente todos os casos. CONCLUSÃO: Concluímos que as lesões epicárdicas da cardiopatia chagásica crônica são provavelmente conseqüentes à reação do epicárdio ao processo inflamatório crônico.

Por que os portadores de cardiomiopatia chagásica têm pior evolução que os não-chagásicos?

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, com prognóstico dependente de diferentes fatores preditores. OBJETIVO: A doença de Chagas é um preditor de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. O objetivo deste estudo é analisar se ela também prediz pior evolução para pacientes agudamente descompensados. MÉTODOS: Estudamos 417 pacientes hospitalizados por IC descompensada. A idade média foi de 51,8 anos, sendo 291 (69,8%) homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 133 (31,9%) chagásicos (CH) e 284 com outras etiologias. Num subgrupo de 63 pacientes (15,1% com doença de Chagas), dosaram-se citocinas e noradrenalina. RESULTADOS: Na internação, 24,6% necessitaram de inotrópicos, e em um ano a mortalidade foi de 54,7%. Os CH apresentaram maior mortalidade (69,2% vs. 47,9%, p < 0,001). Na comparação de dados, os CH eram mais jovens (47,6 vs. 53,8 anos, p < 0,001) e apresentavam, em média, PA sistólica (96,7 vs. 111,2 mmHg, p < 0,001), fração de ejeção (32,7 vs. 36,4%, p < 0,001), Na sérico (134,6 vs. 136,0, p = 0,026) mais baixos e TNF-alfa mais elevado (33,3 vs. 14,8, p = 0,001). A presença de hipotensão necessitando de inotrópicos, o diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VE), os dados de função renal, os níveis de interleucina-6 e os de noradrenalina não diferiram nos dois grupos. CONCLUSÃO: Os pacientes chagásicos hospitalizados com IC descompensada tiveram pior prognóstico quando comparados com aqueles de outras etiologias. Esse fato pode dever-se ao maior comprometimento cardíaco (fração de ejeção mais baixa), maior instabilidade hemodinâmica (pressão sistólica e freqüência cardíaca mais baixas) e maior ativação do sistema renina angiotensina (sódio mais baixo) e das citocinas (TNF-alfa).

EPIDEMIOLOGÍA GENÉTICA DEL HUÉSPED HUMANO ASOCIADA A LAS DIFERENTES PRESENTACIONES PATOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CHAGÁSICA

La enfermedad de Chagas (EC), es una infección parasitaria, causada por el parásito protozoarío Trypanosoma cruzi (T. cruzi), que afecta a millones de personas en América del Sur y Central. Después de la entrada en el huésped vertebrado, el parásito es capaz de infectar una amplia variedad de células. La fase inicial de la infección es llamada fase aguda y es caracterizada por alta parasitemia y parasitismo tisular. A continuación de la fase aguda, el paciente entra en una fase de curso clínico variable, ya que puede presentarse con ausencia de síntomas hasta severos daños cardíacos y gastrointestinales que pueden aparecen muchos años después de la primoinfección. La severidad y prevalencia de las diferentes formas clínicas de la EC varían entre diferentes regiones, las causas de la heterogeneidad epidemiológica y clínica entre los pacientes no están completamente dilucidadas. Es muy probable que, en estos diferentes fenotipos participen tanto la variabilidad genética del parásito como la del individuo infectado. La influencia de las características genéticas del parásito sobre las diversas manifestaciones clínicas ha sido abordada por distintos autores. Podemos especular que, las formas clínicas de la EC, pueden ser el producto de la combinación, de la composición genética del parasito y la del paciente. En la actualidad, pocos grupos estudian la participación de los factores genéticos de los pacientes chagásicos en el desarrollo de la EC. Las observaciones muestran gran disparidad de resultados, posiblemente debido a que los estudios comprenden un número pequeño de individuos y diferentes métodos utilizados para el análisis y clasificación de la patología. Polimorfismos genéticos de marcadores uniparentales: ADNmt (linaje materno) y cromosoma Y (herencia paterna), han demostrado gran utilidad para explorar tanto la variabilidad como las relaciones genéticas y son utilizados ya sea, para estudios de linaje o para investigar la asociación de diferentes haplogrupos con la susceptibilidad a desarrollar enfermedades. El objetivo de este proyecto es identificar una posible asociación entre determinados haplogrupos del ADNmt y del cromosoma Y (CY) con las diferentes presentaciones clínicas de la EC, a fin de detectar marcadores genéticos que contribuyan a describir el fenotipo del paciente chagásico cardiópata. Este trabajo se realizará con pacientes de un área endémica de la provincia de Córdoba (Dpto Cruz del Eje), no emparentados que posean serología positiva para dos o más pruebas de EC y con un seguimiento clínico completo durante varios años que permite clasificarlos en dos grandes grupos: I. Pacientes crónicos con patología cardíaca demostrada, (sintomáticos S). II. Pacientes crónicos sin patología cardiaca demostrada (asintomáticos A). Se analizará la seropositividad a T. cruzi en familias de áreas rurales y urbanas asociada a los grupos S y A. Se describirán los haplogrupos más frecuentes del ADNmt mediante la amplificación y secuenciación de los segmentos hipervariables de la región control. Las secuencias obtenidas serán alineadas y comparadas con las secuencias de Referencias de Cambridge. Se amplificarán 17 loci de secuencias cortas repetidas en tamden (Y-STR). Para el análisis de polimorfismo del CY. A fin de establecer, si existe una relación entre los haplogrupos del ADNmt y del CY en los grupos de las pacientes. Se analizará estaditicamente con que magnitud contribuyen los factores de riesgos clásicos para enfermedades cardiovasculares y el perfil genético del huésped a la variabilidad de la presentación de la EC. El diseño del proyecto es transversal y cuenta con la aprobación del comité de Bioética del Hospital Nacional de Clínicas UNC, y está de acuerdo con la declaración de Helsinski. Todos los pacientes firmaran el consentimiento informado. El material obtenido de cada paciente será utilizado exclusivamente para la determinación de los polimorfismos presentes

VARIABILIDAD CLÍNICA DE LA MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA: INFLUENCIA DE LA COMPOSICIÓN GENÉTICA DEL TRYPANOSOMA CRUZI

El descubrimiento de técnicas más sensibles para la detección del T. cruzi en el enfermo chagásico rescató el rol primordial del parásito en la patogenia y actualmente se considera a la enfermedad como el producto de la interacción de los genomas del parásito y el humano. Sin embargo aún queda por responder por qué el 30% de las personas infectadas evolucionan hacia una enfermedad cardíaca y el 70% permanece asintomático aunque con serología persistente; así como también la amplia variabilidad clínica, que puede resultar desde una cardiopatía sin consecuencias hasta producir muerte súbita. En este sentido, se ha descripto que la variabilidad genética del parásito debe estar relacionada con el tropismo del mismo a los diferentes órganos del huésped y, por lo tanto, con la forma clínica de la enfermedad y con las diferencias observadas luego del tratamiento específico de la enfermedad. Es por ello que proponemos determinar la importancia que tiene la composición genética del aislamiento de T. cruzi que infectó al huésped y/o la de los clones diferentes que pueden aparecer en sangre para explicar la amplia variabilidad de síntomas y signos que manifiestan los pacientes con cardiopatía chagásica crónica. Estos resultados contribuirán al entendimiento de la fisiopatogenia de la miocardiopatía chagásica y sus variabilidades clínicas y facilitarán establecer el pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Pacientes que concurran al Hospital Materno Infantil de la Provincia de Córdoba, al Hospital Nacional de Clínicas y a la Clínica Sucre serán tratados de acuerdo con la declaración de Helsinki y firmarán consentimiento informado. Se seguirá la evolución clínico-cardiológica por radiografía, electrocardiografía y ecocardiografía. La serología para Chagas se determinará por HAI-ELISA. Se obtendrán muestras de sangre de estos pacientes que se clasificarán con serología positiva para Chagas sin cardiopatía, con cardiopatía leve y con cardiopatía severa. Extracción del ADN: las muestras de sangre periférica de cada paciente se mezclarán con igual volumen de guanidina 6M/EDTA 0,5M. El ADN se extraerá por técnicas convencionales con fenol:cloroformo:alcohol isoamílico y luego se precipitará con etanol. Finalmente la solución se resuspenderá en agua estéril libre de nucleasas. Se conservará a -4º C hasta su uso para la amplificación del contenido de ADN del parásito por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). PCR: la detección de los parásitos en cada muestra se determinará mediante la amplificación por PCR de un fragmento de la región variable correspondiente al minicírculo del ADN del kinetoplasto (kADN), utilizando primers específicos para dicha región. Análisis de la región variable del kADN por enzimas de restricción: la caracterización de los parásitos de cada muestra se realizará además mediante el análisis de los fragmentos producidos luego de la digestión con enzimas de restricción (RFLP). El amplificado producto de la PCR se utilizará para la digestión con las enzimas de restricción y los fragmentos obtenidos serán separados por electroforesis en geles de agarosa 2% teñidos con bromuro de etidio. Análisis de los resultados: Los perfiles de bandas obtenidos luego de la digestión con las enzimas de restricción de las muestras de sangre de los pacientes se correlacionarán con la sintomatología clínica de cada uno de ellos para determinar si existe relación entre la variabilidad genética del parásito infectante y la variedad clínica presentada. Los perfiles de bandas obtenidos luego de la RFLP de las muestras de sangre se analizarán cualitativamente por observación de los geles.

Cardiopatia chagásica crônica na Amazônia: uma etiologia a ser lembrada

Este estudo avaliou a frequência de cardiopatia chagásica crônica (CCC) em 37 pacientes autóctones da Amazônia com disfunção sistólica ventricular esquerda sem etiologia definida. Foram diagnosticados três casos com frequência de 8,1% no grupo estudado.