Utilité de la thoracoscopie dans le traitement de l'empyème pleural [Thoracoscopy is useful in the treatment of pleural empyema]

L'empyème pleural réagit favorablement à l'antibiothérapie et au drainage thoracique dans la plupart des cas, pour autant que ces traitements soient entrepris précocement. Après quelques jours déjà, en raison de son riche contenu protéique, il se cloisonne. En l'absence d'autre modalité thérapeutique, il évolue alors vers la pachypleurite rétractile qui laissera des séquelles. Nous rapportons une série de 10 cas d'empyème pleural au stade subaigu traités avec succès par thoracoscopie. Sur la base de cette expérience et de la littérature, nous soulignons l'importance de la thoracoscopie dans cette indication, qui permet au prix d'une intervention peu invasive une restauration rapide et complète de la fonction respiratoire.

Estudo prospectivo do derrame pleural pós-cirurgia abdominal e dos fatores de risco associados: avalição por ultra-sonografia

MOTIVAÇÃO: Derrame pleural é alteração pulmonar comumente observada em exames de imagem após cirurgias abdominais eletivas, sem repercussão clínica na maioria dos enfermos, devendo ser individualizada das complicações pulmonares que requerem tratamento. Sua incidência, bem como os indicadores de risco, são desconhecidos em nosso meio. OBJETIVO: Determinar, pela ultra-sonografia, a incidência de derrame pleural pós-operatório (DPPO) em cirurgias abdominais eletivas e averiguar suas possíveis associações com fatores de risco relacionados aos doentes e procedimentos anestésico-cirúrgicos. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudaram-se 21 (56,8%) mulheres e 16 (43,2%) homens, entre 29 e 76 anos, submetidos a cirurgias abdominais eletivas. Os exames ecográficos foram realizados no pré-operatório e 48 horas após a cirurgia. Foram estudados os fatores de risco associados ao paciente - idade maior de 60 anos, sexo, obesidade, tabagismo, etilismo e presença de doenças associadas -, e ao procedimento anestésico-cirúrgico - cirurgia para ressecção de câncer, classe ASA > 2, tempo anestésico-cirúrgico, incisão longitudinal e incisão > 15 cm. A litíase biliar (43,2%) e a presença de câncer gastrintestinal (43,2%) foram os principais responsáveis pela indicação cirúrgica. O DPPO foi graduado de pequeno, médio e grande. RESULTADOS: A incidência de DPPO foi de 70,3% (26/37). Dois (5,4%) desses doentes evoluíram com complicações pulmonares graves, um deles vindo a falecer. Idade maior de 60 anos, tabagismo, etilismo, obesidade e presença de doenças associadas não influenciaram o aparecimento de DPPO. Cirurgia para ressecção de câncer, classe ASA > 2, incisão longitudinal e incisão > 15 cm associaram-se de modo significante à presença de DPPO, que ocorreu mesmo na vigência de antibioticoprofilaxia. O tempo de permanência hospitalar foi 2,4 vezes maior nos doentes com DPPO. CONCLUSÃO: A ocorrência de derrame pleural em pós-operatório de cirurgia abdominal eletiva é muito freqüente. A maioria dos DPPO é autolimitada, evoluindo de modo assintomático. A ecografia na constatação do DPPO mostrou-se efetiva e sua utilização merece ser difundida.

Papel da ultra-sonografia na avaliação da efusão pleural

A efusão pleural, antigamente denominada derrame pleural, é caracterizada pelo acúmulo de líquido no espaço pleural, em decorrência do desequilíbrio entre formação e reabsorção de fluido ou por alteração na drenagem linfática. O propósito desta revisão foi estabelecer a importância da aplicação da ultra-sonografia no diagnóstico de efusão pleural. Os autores discutem a aplicação da ultra-sonografia no diagnóstico e abordagem terapêutica dessa entidade, e ressaltam sua importância nas doenças do tórax, vantagens, limitações e desvantagens em relação a radiografia simples, tomografia computadorizada e exame físico. Discutem, ainda, o conceito de efusão pleural, sua fisiopatologia, morbidade, mortalidade, principais causas e apresentação clínica. A técnica de realização do exame é sistematicamente abordada, tanto pela via torácica quanto abdominal.

Treatment of pleural malignancies by photo-induction combined to systemic chemotherapy: Proof of concept on rodent lung tumors and feasibility study on porcine chest cavities.

BACKGROUND: Low-dose, Visudyne®-mediated photodynamic therapy (photo-induction) was shown to selectively enhance tumor vessel transport causing increased uptake of systemically administered chemotherapy in various tumor types grown on rodent lungs. The present experiments explore the efficacy of photo-induced vessel modulation combined to intravenous (IV) liposomal cisplatin (Lipoplatin®) on rodent lung tumors and the feasibility/toxicity of this approach in porcine chest cavities. MATERIAL AND METHODS: Three groups of Fischer rats underwent orthotopic sarcoma (n = 14), mesothelioma (n = 14), or adenocarcinoma (n = 12) implantation on the left lung. Half of the animals of each group had photo-induction (0.0625 mg/kg Visudyne®, 10 J/cm(2) ) followed by IV administration of Lipoplatin® (5 mg/kg) and the other half received Lipoplatin® without photo-induction. Then, two groups of minipigs underwent intrapleural thoracoscopic (VATS) photo-induction (0.0625 mg/kg Visudyne®; 30 J/cm(2) hilum; 10 J/cm(2) apex/diaphragm) with in situ light dosimetry in combination with IV Lipoplatin® administration (5 mg/kg). Protocol I (n = 6) received Lipoplatin® immediately after light delivery and Protocol II (n = 9) 90 minutes before light delivery. Three additional animals received Lipoplatin® and VATS pleural biopsies but no photo-induction (controls). Lipoplatin® concentrations were analyzed in blood and tissues before and at regular intervals after photo-induction using inductively coupled plasma mass spectrometry. RESULTS: Photo-induction selectively increased Lipoplatin® uptake in all orthotopic tumors. It significantly increased the ratio of tumor to lung Lipoplatin® concentration in sarcoma (P = 0.0008) and adenocarcinoma (P = 0.01) but not in mesothelioma, compared to IV drug application alone. In minipigs, intrapleural photo-induction combined to systemic Lipoplatin® was well tolerated with no toxicity at 7 days for both treatment protocols. The pleural Lipoplatin® concentrations were not significantly different at 10 and 30 J/cm(2) locations but they were significantly higher in protocol I compared to II (2.37 ± 0.7 vs. 1.37 ± 0.7 ng/mg, P  < 0.001). CONCLUSION: Visudyne®-mediated photo-induction selectively enhances the uptake of IV administered Lipoplatin® in rodent lung tumors. Intrapleural VATS photo-induction with identical treatment conditions combined to IV Lipoplatin chemotherapy is feasible and well tolerated in a porcine model. Lasers Surg. Med. 47:807-816, 2015. © 2015 Wiley Periodicals, Inc.

Neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy (EPP) of malignant pleural mesothelioma (MPM) with or without hemithoracic radiotherapy: final results of the randomized multicenter phase II trial SAKK17/04.

Aim: We have previously documented the feasibility of neoadjuvant chemotherapy and EPP in a multicenter trial of MPM (Weder, Ann Oncol 18: 1196, 2007). The objectives of the trimodality trial SAKK17/04 (NCT00334594) were to evaluate the time to loco-regional relapse with or without high dose hemithoracic radiotherapy in a prospective multicenter randomized phase II trial in patients with R0 and R1 resection after neoadjuvant chemotherapy and EPP. Methods: Eligible patients had pathologically confirmed MPM, surgically resectable TNM stage (T1-3 N0-2 M0), PS0-1, ages 18-70 years. Part 1 had a phase II design, and included neoadjuvant chemotherapy with 3 cycles of cisplatin and pemetrexed, followed by restaging and EPP. The primary endpoint of part 1 was complete macroscopic resection (R0-1). Part 2 randomized consenting patients with R0-1 resection into two parallel phase II arms (control arm A and radiotherapy arm B). The primary endpoint for part 2 was loco-regional relapse-free survival (RFS). To detect a 1 year increase with 80% power and 10% alpha, 37 patients were needed for arm B. Secondary endpoints included operability, tolerability of chemotherapy and radiotherapy, survival, and translational research Results: Because accrual of part 2 was slower than planned, the trial was stopped in 2013. Overall, 153 patients entered the trial, of whom 125 underwent surgery and 99 had a complete macroscopic resection (primary endpoint part 1). Of the later patients, 54 could be randomized 1:1 into each arm. Reasons for non-randomization included patient refusal in 24 and ineligibility or protocol deviations in 21. Of the 27 patients randomized to hemithoracic radiotherapy, 25 completed the treatment as planned. For part 1 the median RFS was 8.8 (95%CI: 7.3-10.7) and median OS was 15.0 (95% CI: 12.1-19.3) months. For part 2 the median local RFS for group A was 7.6 (95%CI: 5.5-10.7) and for group B 9.4 (95%CI: 6.5-11.9) months (primary endpoint part 2), while the overall RFS and OS for group A were 5.7 (95%CI: 3.5-8.8) and 16.9 (95%CI: 10.7-23.6) months and for group B 7.6 (95% CI:5.2-10.6) and 14.9 (95%CI: 7.0-17.6) months. Conclusions: This study did not reach the primary endpoint which was defined as one-year increase in loco-regional relapse-free survival and thus does not support the routine use of hemithoracic RT after neoadjuvant chemotherapy and EPP. Disclosure: All authors have declared no conflicts of interest.

Neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy of malignant pleural mesothelioma with or without hemithoracic radiotherapy (SAKK 17/04): a randomised, international, multicentre phase 2 trial.

BACKGROUND: Postoperative hemithoracic radiotherapy has been used to treat malignant pleural mesothelioma, but it has not been assessed in a randomised trial. We assessed high-dose hemithoracic radiotherapy after neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy in patients with malignant pleural mesothelioma. METHODS: We did this phase 2 trial in two parts at 14 hospitals in Switzerland, Belgium, and Germany. We enrolled patients with pathologically confirmed malignant pleural mesothelioma; resectable TNM stages T1-3 N0-2, M0; WHO performance status 0-1; age 18-70 years. In part 1, patients were given three cycles of neoadjuvant chemotherapy (cisplatin 75 mg/m(2) and pemetrexed 500 mg/m(2) on day 1 given every 3 weeks) and extrapleural pneumonectomy; the primary endpoint was complete macroscopic resection (R0-1). In part 2, participants with complete macroscopic resection were randomly assigned (1:1) to receive high-dose radiotherapy or not. The target volume for radiotherapy encompassed the entire hemithorax, the thoracotomy channel, and mediastinal nodal stations if affected by the disease or violated surgically. A boost was given to areas at high risk for locoregional relapse. The allocation was stratified by centre, histology (sarcomatoid vs epithelioid or mixed), mediastinal lymph node involvement (N0-1 vs N2), and T stage (T1-2 vs T3). The primary endpoint of part 1 was the proportion of patients achieving complete macroscopic resection (R0 and R1). The primary endpoint in part 2 was locoregional relapse-free survival, analysed by intention to treat. The trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00334594. FINDINGS: We enrolled patients between Dec 7, 2005, and Oct 17, 2012. Overall, we analysed 151 patients receiving neoadjuvant chemotherapy, of whom 113 (75%) had extrapleural pneumonectomy. Median follow-up was 54·2 months (IQR 32-66). 52 (34%) of 151 patients achieved an objective response. The most common grade 3 or 4 toxic effects were neutropenia (21 [14%] of 151 patients), anaemia (11 [7%]), and nausea or vomiting (eight [5%]). 113 patients had extrapleural pneumonectomy, with complete macroscopic resection achieved in 96 (64%) of 151 patients. We enrolled 54 patients in part 2; 27 in each group. The main reasons for exclusion were patient refusal (n=20) and ineligibility (n=10). 25 of 27 patients completed radiotherapy. Median total radiotherapy dose was 55·9 Gy (IQR 46·8-56·0). Median locoregional relapse-free survival from surgery, was 7·6 months (95% CI 4·5-10·7) in the no radiotherapy group and 9·4 months (6·5-11·9) in the radiotherapy group. The most common grade 3 or higher toxic effects related to radiotherapy were nausea or vomiting (three [11%] of 27 patients), oesophagitis (two [7%]), and pneumonitis (two [7%]). One patient died of pneumonitis. We recorded no toxic effects data for the control group. INTERPRETATION: Our findings do not support the routine use of hemithoracic radiotherapy for malignant pleural mesothelioma after neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy. FUNDING: Swiss Group for Clinical Cancer Research, Swiss State Secretariat for Education, Research and Innovation, Eli Lilly.

Focal pleural thickening mimicking pleural plaques on chest computed tomography: tips and tricks.

Diagnosis of pleural plaques (PPs) is commonly straightforward, especially when a typical appearance is observed in a context of previous asbestos exposure. Nevertheless, numerous causes of focal pleural thickening may be seen in routine practice. They may be related to normal structures, functional pleural thickening, previous tuberculosis, pleural metastasis, silicosis or other rarer conditions. An application of a rigorous technical approach as well as a familiarity with loco-regional anatomy and the knowledge of typical aspects of PP are required. Indeed, false-positive or false-negative results may engender psychological and medico-legal consequences or can delay diagnosis of malignant pleural involvement. Correct recognition of PPs is crucial, as they may also be an independent risk factor for mortality from lung cancer in asbestos-exposed workers particularly in either smokers or former/ex-smokers. Finally, the presence of PP(s) may help in considering asbestosis as a cause of interstitial lung disease predominating in the subpleural area of the lower lobes. The aim of this pictorial essay is to provide a brief reminder of the normal anatomy of the pleura and its surroundings as well as the various aspects of PPs. Afterwards, the common pitfalls encountered in PP diagnosis will be emphasized and practical clues to differentiate actual plaque and pseudoplaque will be concisely described.

Trauma torácico: fatores de risco de complicações pleuropulmonares pós-drenagem pleural fechada

O objetivo do presente estudo foi avaliar a importância dos fatores de risco na gênese das complicações pleuropulmonares, pós-drenagem pleural fechada. Analisou-se, prospectivamente, no período de janeiro de 1998 a junho de 1999, um total de 167 pacientes submetidos à drenagem pleural fechada, sendo estratificados em dois grupos selecionados para um estudo de acompanhamento de coortes. Ao grupo controle, de 104 pacientes, não foi administrada antibioticoterapia e, no grupo experimental, de 63 pacientes, a cefalotina foi a droga utilizada. A idade no grupo-controle variou entre 13 e 53 anos (26,8±8,9) e no grupo experimental entre 15 e 57 (24,9±7,9), predominando o sexo masculino (95,2%), nos dois grupos estudados. O trauma aberto incidiu em 92,8% dos pacientes, com predominância para as feridas por arma branca em 58,7%, contra 24,6% de feridas por projétil de arma de fogo. As complicações pleuropulmonares estiveram presentes em 35 pacientes (33,78%) do grupo controle, ao passo que, no grupo experimental, apenas 18 (28,6%) evoluíram com este tipo de complicação. Não ocorreram óbitos em ambas as séries estudadas. Nas análises estatísticas, o modelo bivariado mostrou que o tipo de trauma e o tempo de drenagem pleural foram as variáveis que mais importância tiveram como fatores preditivos de complicações. Na análise de regressão logística multivariada, as variáveis tempo de internação, trauma fechado e volume de sangue drenado maior do que 500ml, quando associadas, influenciaram de maneira positiva a ocorrência de complicações.

Efeitos do sulfato de bário na cavidade pleural de ratos

OBJETIVO: Avaliar os efeitos do sulfato de bário na cavidade pleural de ratos. MÉTODO: Foram avaliados, experimentalmente, os efeitos do sulfato de bário a 100% na cavidade pleural de 43 ratos. Sob anestesia inalatória com éter, foi realizada injeção de contraste radiológico (1ml) na cavidade pleural direita após punção com agulha romba pela via subxifóide. Os ratos, divididos em três grupos, foram mortos em câmara fechada com éter, após 24h (13 ratos), 48h (16 ratos) e 21 dias (14 ratos), respectivamente. Através de esternotomia longitudinal e laparotomia alta, foram retiradas a pleura parietal e visceral, juntas com o gradil costal e o pulmão direito. No grupo-controle, de 22 ratos, foi injetado 1ml de soro fisiológico a 0,9% na cavidade pleural direita. RESULTADOS: Não houve mortes entre os 43 ratos em que foi injetado sulfato de bário e no grupo-controle. As alterações encontradas na cavidade pleural dos grupos injetados com sulfato de bário e mortos com 24h e 48h foram semelhantes: leve e difusa hiperemia na pleura parietal, sulfato de bário livre, derrame pleural inflamatório com predomínio de polimorfonucleares; macrófagos na pleura fagocitando sulfato de bário e pleura com infiltrado predominantemente polimorfonuclear. Com 21 dias, o sulfato de bário estava localizado e bloqueado na região retroesternal e havia formação de sínfises pleurais intensas. No exame histopatológico das pleuras havia grande quantidade de macrófagos repletos de sulfato de bário, raros pigmentos de sulfato de bário no meio extracelular, importante proliferação fibroblástica em 13/14 (92%) casos e não ocorreu formação de granulomas. No grupo-controle (22 ratos), o exame histopatológico foi normal em todas as fases do experimento. CONCLUSÕES: a) o sulfato de bário causou derrame pleural inflamatório em todos os casos; b) com 21 dias ocorreu formação de sínfises pleurais em 100% dos casos; c) não houve formação de granuloma; d) em todas as fases do experimento não ocorreram óbitos.

A drenagem pleural pré-hospitalar: apresentação de mecanismo de válvula unidirecional

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo é apresentar um mecanismo de válvula unidirecional para substituição do selo de água na drenagem pleural tubular fechada, em ambiente pré-hospitalar, bem como registrar os resultados de seu uso inicial no SAMU-Campinas/SP/Brasil. MÉTODO: Foram realizadas 22 (vinte e duas) drenagens pleurais com válvula em doentes vítimas de traumatismo ou pneumotórax espontâneo, todos em ambiente pré-hospitalar, de forma prospectiva, não randomizada. RESULTADOS: O débito total de líquidos através da válvula variou de zero a 1500 ml, com média de 700 ± 87,4 ml, para um tempo de percurso em média de 18 ± 1,1 minutos, variando de 8 a 26 minutos. A frequência cardíaca inicial foi 120 ± 2,7 bpm e final de 100 ± 2 bpm (p 0,00) e a frequência respiratória inicial foi 24 ± 0,8 ipm e o valor final foi de 15 ± 0,3 ipm (p 0,03). Houve apenas duas falhas mecânicas do sistema e uma foi corrigida pela substituição da mesma, trazudindo num índice de sucesso de 95,4% neste trabalho. CONCLUSÃO: Levando em conta exame físico inicial com o exame físico final, bem como pela quantificação de débitos, concluímos que a válvula mostrou-se eficiente e funcionante, e que é segura para o uso em urgências pré-hospitalares.

Fístula esôfago-bronco-pleural pós pneumonectomia direita

We report the case of a 42 years old female that presented a simultaneous bronchial and esophagopleural fistula 32 months following a right pneumonectomy for pulmonary tuberculosis. The clinical findings were mainly related to pleural sepsis. The treatment consisted initially in clearing the pleural infection, followed by closure of both fistulae, using muscle flaps and thoracoplasty. The post operative course was uneventful and the patient is doing well over three years later.