Description of a tertiary swiss university hospital palliative population based on the International Classifiaction of Disease (ICD) : a retrospective pilot study

Introduction : L'équipe mobile de soins palliatifs intra hospitalière (EMSP) du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) a été mise en place en 1996. Il s'agit d'une des premières équipes interdisciplinaire de consultants mise à disposition d'un hôpital tertiaire. Le CHUV est l'hôpital de proximité de la ville de Lausanne (850 lits) mais aussi un hôpital de référence pour le reste du canton. En 2007, il y a eu 38'359 patients hospitalisés au CHUV. Les facteurs d'évaluation du taux d'utilisation d'une équipe mobile de soins palliatifs consultantes sont variés et complexes. Plusieurs méthodes sont décrites dans la littérature pour tenter de répondre à cette problématique. Avant de pouvoir évaluer l'utilisation de notre équipe mobile consultante de soins palliatifs intra hospitalière, il nous est apparu nécessaire de mieux décrire et définir la population qui meurt dans notre institution. McNamara et collègues ont proposé des critères qui classifient une population palliative comme « minimale », « intermédiaire » ou « maximale ». L'objectif de cette étude est de déterminer le taux de patients décédés au CHUV sur une période de 4 mois (Γ1 février au 31 mai 2007) suivie par notre EMSP en utilisant la méthode de classification «minimal » et « maximal ». Méthode : les archives médicales du CHUV ont été analysées pour chaque patient adulte décédé pendant la période sélectionnée. Les populations « maximal » et « minimal » de ces patients ont été ensuite déterminées selon des critères basés sur les codes diagnostiques figurants sur les certificats de décès. De ces deux populations, nous avons identifié à partir de notre base de données, les patients qui ont été suivie par notre EMSP. Le CHUV utilise les mêmes codes diagnostiques (International Classification of Disease, ICD) que ceux utilisés dans la classification de McNamara. Une recherche pilote effectuée dans les archives médicales du CHUV manuellement en analysant en profondeur l'ensemble du dossier médical a révélé que la classification de la population « minimal » pouvait être biaisée notamment en raison d'une confusion entre la cause directe du décès (complication d'une maladie) et la maladie de base. Nous avons estimé le pourcentage d'erreur de codification en analysé un échantillon randomisé de patients qui remplissait les critères « minimal ». Résultats : sur un total de 294 décès, 263 (89%) remplissaient initialement les critères « maximal » et 83 (28%) les critères «minimal», l'analyse de l'échantillon randomisé de 56 dossiers de patients sur les 180 qui ne remplissaient pas les critères « minimal » ont révélé que 21 (38%) auraient dus être inclus dans la population « minimal ». L'EMSP a vu 67/263 (25.5%) de la population palliative « maximal » et 56/151 (37.1%) de la population palliative « minimal ». Conclusion : cette étude souligne l'utilité de la méthode proposée par McNamara pour déterminer la population de patients palliatifs. Cependant, notre travail illustre aussi une limite importante de l'estimation de la population « minima » en lien avec l'imprécision des causes de décès figurant sur les certificats de décès de notre institution. Nos résultats mettent aussi en lumière que l'EMSP de notre institution est clairement sous- utilisée. Nous prévoyons une étude prospective de plus large envergure utilisant la même méthodologie afin d'approfondir les résultats de cette étude pilote.

Santé mentale et asile : quelle réalité locale ?

Problématique : En Suisse, la situation des requérants d'asile est réglementée depuis 1999 par la Loi sur l'Asile (LAsi) qui leur donnait droit jusqu'en 2008 à une aide sociale, que leur demande soit acceptée, refusée ou que les autorités responsables n'entrent pas en matière. Depuis janvier 2008, tout requérant d'asile ne recevant pas de réponse positive perd cette aide sociale au profit d'une aide dite « d'urgence », impliquant un durcissement des conditions de vie. Depuis lors, un Groupe de Travail « Critères de vulnérabilité » (GT-Vulnérabilité) se charge, sur mandat de l'Etablissement Vaudois d'Accueil des Migrants (EVAM), d'évaluer la situation de certaines personnes percevant l'aide d'urgence sur la base de rapports médicaux et psychiatriques. Il détermine premièrement si la personne doit être considérée comme « vulnérable » pour raison de santé et pose ensuite un préavis médical quant à la possibilité d'amélioration des conditions d'hébergement. Les personnes reconnues comme particulièrement vulnérables sont soumises à un régime différent, impliquant des avantages spécifiés dans l'aide d'urgence. Objectifs : Décrire l'état de santé physique mais surtout mental des personnes percevant l'Aide d'urgence, pour lesquelles une demande a été effectuée auprès de ce groupe et identifier des facteurs associés à cet état de santé. Présenter comment le système de soins organise sa prise en charge et explorer les implications sur la pratique médicale. Méthodologie : Revue exhaustive de la littérature afin de mieux comprendre le contexte social, le cadre légal et les questions éthiques qu'ils impliquent. A partir des dossiers traités par le GT- Vulnérabilité, établissement d'une base de données regroupant des informations d'ordre démographique, médical et anamnestique et analyse descriptive univariée. Résultats: De janvier 2008 à avril 2011, le GT-Vulnérabilité a traité 411 demandes. Parmi les personnes concernées, 52% viennent d'Afrique et sont principalement sans famille. Le GT- Vulnérabilité a pu rendre une décision dans 79% des cas, donnant un préavis en faveur du requérant d'asile pour 82% d'entre eux. On retrouve plus fréquemment une réponse positive lorsqu'il s'agit d'une femme, ou d'une personne avec sa famille. L'étude des dossiers contenant un rapport de généraliste, a montré la présence d'au moins deux diagnostics somatiques chez 42% des personnes, concernant notamment les maladies infectieuses et parasitaires et des atteintes du système nerveux. On retrouve au moins un trouble psychiatrique dans 74% des cas. Il s'agit en particulier de troubles de l'humeur unipolaires et de syndromes de stress post-traumatiques. Les rapports psychiatriques ont également permis d'identifier l'existence de traumatismes chez 81% des personnes, associés surtout à la guerre, à des maltraitance et violences, dans le pays d'origine, mais aussi en Suisse. Conclusion : La situation médicale des requérants d'asile soumis au régime de l'aide d'urgence est préoccupante. Elle met le système de santé et ses divers protagonistes face à des questionnements et des enjeux d'ordre éthique et demande une nécessaire réflexion en termes de santé publique et de politique sanitaire.

Etude comparative des mécanismes de défense chez quatre patients

Le concept de mécanismes de défense en psychanalyse fut introduit pour la première fois par S. Freud en¦1894 dans l'ouvrage Les psychonévroses de défense. Selon la définition qu'on lui donne de nos jours, ce¦concept regroupe « les processus psychiques inconscients visant à réduire ou annuler les effets désagréables des dangers réels ou imaginaires en remaniant les réalités internes et / ou externes et dont les manifestations peuvent être conscientes ou inconscientes1.»¦Les mécanismes de défense ne concernent d'ailleurs pas seulement les personnes souffrant d'un trouble¦psychiatrique, chacun de nous utilisant quotidiennement toutes sortes de défenses de quelque niveau de¦maturité qu'elles soient, nous permettant de nous adapter au contraintes affectives de tous les jours. Ils¦représentent de plus l'un des rares concepts en psychanalyse se prêtant à l'étude empirique, c'est pourquoi ils revêtent un grand intérêt dans la recherche actuellement. Grâce à l'élaboration d'une échelle d'évaluation de ces mécanismes par J. C. Perry (2009), le Defense Mechanisms Rating Scale, il est devenu possible de mettre en évidence « des liens entre les défenses et le niveau d'adaptation des patients, entre les défenses et la psychopathologie, et de montrer l'évolution des défenses au cours des psychothérapies psychanalytiques2.»¦Le DMRS comprend 28 défenses classées en 7 niveaux hiérarchiques en fonction de leur niveau¦d'adaptation. Il ne comprend cependant pas encore les défenses dites psychotiques. Toutefois, un groupe de travail s'attache à construire, puis à valider un instrument d'évaluation de ces mécanismes sous la forme d'un addendum au DMRS.¦Le but de mon travail sera d'évaluer quatre entretiens, deux de patients souffrant d'un trouble du spectre de la schizophrénie, deux d'un trouble bipolaire, sur la base des données recueillies par l'institut de¦psychothérapie du CHUV. A l'aide du DMRS, j'effectuerai une cotation de leur mécanismes de défense¦respectifs. Pour ce faire, il s'agira dans un premier temps de me familiariser avec l'outil qu'est le DMRS afin de pouvoir, dans un deuxième temps, mettre en évidence et analyser les mécanismes de défense utilisés par les patients lors de ces entretiens psychothérapeutiques. Les patients devraient montrer un niveau défensif global comparable, en vue de la gravité de leur pathologie. Cependant, des différences devraient apparaître quant aux catégories de défenses utilisées par chaque patient, puisque celles-ci dépendent de leur pathologie ainsi que de leur fonctionnement psychique pour faire face aux difficultés qu'il rencontre. Enfin, leurs niveaux défensifs seront pondérés par ce dont ils parleront dans l'entretien en question, en lien avec les interventions du thérapeute.¦Ce travail devrait me permettre de montrer que tout patient présente un large éventail de défenses, et pas¦seulement des défenses dites psychotiques. Il s'agira aussi de monter quelles sont les applications possibles et les limites de l'outil qu'est le DMRS.

Rôle des microARNs dans le diabète

Découverts en 1993 dans Caenorhabditis elegans, les microARNs sont une nouvelle famille¦de molécules, simples brin d'ARN non-codant d'environ 20 nucléotides. Ce sont des régulateurs,¦capables d'inhiber l'expression de gènes dans les cellules eucaryotes. Ils jouent un rôle dans¦d'importants processus comme la prolifération cellulaire, l'apoptose, l'inflammation, et la¦différenciation tissulaire. C'est pour cela que des variations de la quantité de microARNs dans le¦corps humain peuvent engendrer diverses maladies comme le diabète, le cancer et différentes¦pathologies cardiovasculaires. Dans le futur, une meilleure compréhension des microARNs et de¦leurs mécanismes d'action pourrait aider à découvrir de nouveaux outils pour traiter ou prévenir¦certaines maladies. Les objectifs de ce travail étaient de faire une recherche de¦littérature sur les microARNs et leurs implications dans le diabète dans un premier temps, puis de¦poursuivre avec des manipulations de laboratoire pour mesurer l'activité et la fonction de¦microARNs dans la cellule bêta pancréatique dans le modèle de la gestation. La méthode utilisée¦pour l'étude bibliographique a été une recherche sur la base de données Pubmed. Pour les¦manipulations au laboratoire, deux microARNs ont été étudiés miR-325-5p et miR-874, afin¦d'évaluer l'impact de la surexpression ou le knock down de ces deux microARNs sur les fonctions¦de cellules bêta pancréatiques comme la prolifération et l'apoptose. Ces techniques étaient¦parfaitement au point dans le laboratoire d'accueil. En ce qui me concerne, ce travail m'a permis¦d'approfondir mes connaissances sur un sujet nouveau et de mettre un pied dans le milieu de la¦recherche fondamentale.

Integration of teacher education into the Swiss higher education system

The integration of specific institutions for teacher education into the higher education system represents a milestone in the Swiss educational policy and has broad implications. This thesis explores organizational and institutional change resulting from this policy reform, and attempts to assess structural change in terms of differentiation and convergence within the system of higher education. Key issues that are dealt with are, on the one hand, the adoption of a research function by the newly conceptualized institutions of teacher education, and on the other, the positioning of the new institutions within the higher education system. Drawing on actor-centred approaches to differentiation, this dissertation discusses system-level specificities of tertiarized teacher education and asks how this affects institutional configurations and actor constellations. On the basis of qualitative and quantitative empirical data, a comparative analysis has been carried out including case studies of four universities of teacher education as well as multivariate regression analysis of micro-level data on students' educational choices. The study finds that the process of system integration and adaption to the research function by the various institutions have unfolded differently depending on the institutional setting and the specific actor constellations. The new institutions have clearly made a strong push to position themselves as a new institutional type and to find their identity beyond the traditional binary divide which assigns the universities of teacher education to the college sector. Potential conflicts have been identified in divergent cognitive normative orientations and perceptions of researchers, teacher educators, policy-makers, teachers, and students as to the mission and role of the new type of higher education institution. - L'intégration dans le système d'enseignement supérieur d'institutions qui ont pour tâche spécifique de former des enseignants peut être considérée comme un événement majeur dans la politique éducative suisse, qui se trouve avoir des conséquences importantes à plusieurs niveaux. Cette thèse explore les changements organisationnels et institutionnels résultant de cette réforme politique, et elle se propose d'évaluer en termes de différentiation et de convergence les changements structurels intervenus dans le système d'éducation tertiaire. Les principaux aspects traités sont d'une part la nouvelle mission de recherche attribuée à ces institutions de formation pédagogique, et de l'autre la place par rapport aux autres institutions du système d'éducation tertiaire. Recourant à une approche centrée sur les acteurs pour étudier les processus de différen-tiation, la thèse met en lumière et en discussion les spécificités inhérentes au système tertiaire au sein duquel se joue la formation des enseignants nouvellement conçue et soulève la question des effets de cette nouvelle façon de former les enseignants sur les configurations institutionnelles et les constellations d'acteurs. Une analyse comparative a été réalisée sur la base de données qualitatives et quantitatives issues de quatre études de cas de hautes écoles pédagogiques et d'analyses de régression multiple de données de niveau micro concernant les choix de carrière des étudiants. Les résultats montrent à quel point le processus d'intégration dans le système et la nouvelle mission de recherche peuvent apparaître de manière différente selon le cadre institutionnel d'une école et la constellation spécifique des acteurs influents. A pu clairement être observée une forte aspiration des hautes écoles pédagogiques à se créer une identité au-delà de la structure binaire du système qui assigne la formation des enseignants au secteur des hautes écoles spéciali-sées. Des divergences apparaissent dans les conceptions et perceptions cognitives et normatives des cher-cheurs, formateurs, politiciens, enseignants et étudiants quant à la mission et au rôle de ce nouveau type de haute école. - Die Integration spezieller Institutionen für die Lehrerbildung ins Hochschulsystem stellt einen bedeutsamen Schritt mit weitreichenden Folgen in der Entwicklung des schweizerischen Bildungswesens dar. Diese Dissertation untersucht die mit der Neuerung verbundenen Veränderungen auf organisatorischer und institutioneller Ebene und versucht, die strukturelle Entwicklung unter den Gesichtspunkten von Differenzierung und Konvergenz innerhalb des tertiären Bildungssystems einzuordnen. Zentrale Themen sind dabei zum einen die Einführung von Forschung und Entwicklung als zusätzlichem Leistungsauftrag in der Lehrerbildung und zum andern die Positionierung der pädagogischen Hochschulen innerhalb des Hochschulsystems. Anhand akteurzentrierter Ansätze zur Differenzierung werden die Besonderheiten einer tertiarisierten Lehrerbildung hinsichtlich der Systemebenen diskutiert und Antworten auf die Frage gesucht, wie die Reform die institutionellen Konfigurationen und die Akteurkonstellationen beeinflusst. Auf der Grundlage qualitativer und quantitativer Daten wurde eine vergleichende Analyse durchgeführt, welche Fallstudien zu vier pädagogischen Hochschulen umfasst sowie Regressionsanalysen von Mikrodaten zur Studienwahl von Maturanden. Die Ergebnisse machen deutlich, dass sich der Prozess der Systemintegration und die Einführung von Forschung in die Lehrerbildung in Abhängigkeit von institutionellen Ordnungen und der jeweiligen Akteurkonstellation unterschiedlich gestalten. Es lässt sich bei den neu gegründeten pädagogischen Hochschulen ein starkes Bestreben feststellen, sich als neuen Hochschultypus zu positionieren und sich eine Identität zu schaffen jenseits der herkömmlichen binären Struktur, welche die pädagogischen Hochschulen dem Fachhochschul-Sektor zuordnet. Potentielle Konflikte zeichnen sich ab in den divergierenden kognitiven und normativen Orientierungen und Wahrnehmungen von Forschern, Ausbildern, Bildungspolitikern, Lehrern und Studierenden hinsichtlich des Auftrags und der Rolle dieses neuen Typs Hochschule.

Réseau social et inégalités de réinsertion

Le réseau social d'un individu joue un rôle important dans sa réinsertion. En Suisse, entre 30 et 40% des postes sont obtenus grâce à l'entourage (famille, amis, anciens collègues de travail, etc.). Nouvellement constituée, une base de données permet d'analyser les caractéristiques et le fonctionnement des réseaux sociaux.

Sociogenetics of fire ants

RÉSUMÉ GRAND PUBLIC La complexité des sociétés d'insectes (telles que les abeilles, les termites ou les fourmis) a depuis longtemps fasciné l'Homme. Depuis le débfit du XIXème siècle, de nombreux travaux observationnels, comportementaux et théoriques leur on été consacrés afin de mieux les décrire et comprendre. L'avènement de la biologie moléculaire à la fin du XXèrne siècle a offert de nouveaux outils scientifiques pour identifier et étudier les gènes et molécules impliqués dans le développement et le comportement des êtres vivants. Alors que la majorité de ces études s'est focalisée sur des organismes de laboratoire tel que la mouche ou les nématodes, l'utilisation de ces outils est restée marginale jusqu'à présent dans l'étude des sociétés d'insectes. Lors de ma thèse, j'ai développé des outils moléculaires permettant de déterminer le niveau d'activité de zo,ooo gènes chez la fourmi de feu, Solenopsis invicta, ainsi qu'une base de données et un portail en ligne regroupant les informations relatives à l'étude génétique des fourmis: Fourmidable. J'ai ensuite utilisé ces outils dans le cadre d'une étude comportementale chez la fourmis S. invicta. Dans les sociétés d'insectes, une hiérarchie peut déterminer le statut reproducteur des individus. Suite à la mort d'un dominant, les subordonnés entrent en compétition en vue d'améliorer leur statut. Un tel phénomène se produit au sein des colonies de S. invicta contenant une unique reine mère, des milliers d'ouvrières et des centaines de reines vierges ailées. A la mort de la reine mère, un grand nombre de reines vierges tentent de la remplacer en arrachant leurs ailes et en activant leurs organes reproducteurs plutôt que de partir en vol nuptial. Ces tentatives sont le plus souvent arrêtées par les ouvrières qui exécutent la plupart de ces reines sur la base de signaux olfactifs produits lors de l'activation des organes reproducteurs. Afin de mieux comprendre les mécanismes moléculaires impliqués, j'ai étudié l'activité de gènes au sein des reines au début de ce processus. J'ai ainsi déterminé que des gènes impliqués dans communication olfactive, le développement des organes reproducteurs et la métabolisation de l'hormone juvénile sont activês à ce moment là. La vitesse à laquelle les reines perdent leurs ailes ainsi que les niveaux d'expression de gènes sont ensuite liés à leur probabilité de survie. ABSTRACT : Honeybees, termites and ants occupy the "pinnacle of social evolution" with societies of a complexity that rivals our own. Humans have long been fascinated by social insects, but studying them has been mostly limited to observational and behavioral experiments. The advent of molecular biology first made it possible to investigate the molecular-genetic basis of development in model systems such as the fruit fly Drosophila melarcogaster or the roundworm Caenorhabditis elegans and subsequently their behavior. Molecular and genomic tools are now becoming available for the study of social insects as well. To permit genomic research on the fire ant, Solenopsis invicta, we developed a cDNA microarray that can simultaneously determine the expression levels of approximately 1oooo genes. These genes were assembled and bioinformatically annotated using custom pipelines. The obtained data formed the cornerstones for Fourmidable, a web portal centralizing sequence, gene annotation and gene expression data as well as laboratory protocols for research on ants. In many animals living in groups the reproductive status of individuals is determined by their social status. In species with social hierarchies, the death of dominant individuals typically upheaves the social hierarchy and provides an opportunity for subordinate individuals to improve their social status. Such a phenomenon occurs in the monogyne form of S. invicta, where colonies typically contain a single wingless reproductive queen, thousands of workers and hundreds of winged non-reproductive virgin queens. Upon the death of the mother queen, many virgin queens shed their wings and initiate reproductive development instead of departing on a mating flight. Workers progressively execute almost all of them over the following weeks. The workers base their collective decision on pheromonal cues associated with the onset of reproductive development of the virgin queens which occurs after orphaning. We used the aforementioned tools to determine that genes putatively involved in processes including olfactory signaling, reproductive development and Juvenile Hormone metabolism are differentially expressed at the onset of competition. Additionally, we found that queens that initiate reproductive development faster and, to a certain extent, shed their wings faster after orphaning are more likely to become replacement queens. These results provide candidate genes that are putatively linked to competition outcome. To determine the extent to which specific genes affect different aspects of life in ant colonies, functional tests such as gene activation and silencing will still be required. We conclude by discussing some of the challenges and opportunities for molecular-genetic research on ants. RÉSUMÉ Les sociétés d'abeilles, de termites et de fourmis sont d'une complexité proche de celle de la nôtre et ont depuis longtemps fasciné l'Homme. Cependant, leur étude était jusqu'à présent limitée aux observations et expériences comportementales. L'avènement de la biologie moléculaire a d'abord rendu possible l'étude moléculaire et génétique du développement d'organismes modèles tels que la mouche Drosophila melanogaster ou le nématode Caenorhabditis elegans, puis dans un second temps de leur comportement. De telles études deviennent désormais possibles pour les insectes sociaux. Nous avons développé une puce à ADN permettant de déterminer simultanément les niveaux d'expression de 1oooo gènes de la fourmi de feu, Solenopsís invicta. Ces gènes ont été séquencés puis assemblés et annotés à l'aide de pipelines que nous avons développés. En se basant sur les informations obtenues, nous avons créé un portail web, Fourmidable. Ce portail vise à centraliser toutes les informations de séquence, d'annotation et d'expression de gènes, ainsi que les protocoles de laboratoire utilisés pour la recherche sur les fourmis. Par la suite, nous avons utilisé les outils développés pour étudier un aspect particulier de S. invicta. Chez les animaux grégaires, une hiérarchie sociale peut déterminer le statut reproducteur des individus. Suite à la mort d'un individu dominant, les individus subordonnés peuvent entrer en compétition en vue d'améliorer leur statut. Un tel phénomène se produit au sein des colonies monogynes de S. invicta, qui contiennent habituellement une unique reine mère, des milliers d'ouvrières et des centaines de reines vierges ailées. Suite à la mort de la reine mère, dominante, un grand nombre de reines vierges, subordonnées, perdent leurs ailes et activent leurs organes reproducteurs au lieu de partir en vol nuptial. Au cours des semaines suivantes, les ouvrières exécutent la plupart de ces reines sur la base de signaux olfactifs produits lors de l'activation des organes reproducteurs. Afin de mieux comprendre les mécanismes moléculaires impliqués, nous avons étudié l'expression de gènes au début de cette compétition. Nous avons identifié 297 gènes différemment exprimés, dont l'annotation indique qu'ils seraient impliqués dans des processus biologiques dont la communication olfactive, le développement des organes reproducteurs et la métabolisation de l'hormone juvénile. Par la suite, nous avons déterminé que la vitesse à laquelle les reines perdent leurs ailes en début de compétition ainsi que les niveaux d'expression de gènes sont corrélés à la probabilité de survie des reines. Nous concluons en discutant des opportunités offertes par la recherche génétique sur les fourmis ainsi que les défis qu'elle devra surmonter.

Cheminformatic studies of molecular properties and their influence on bioactivity in the context of drug discovery

Molecular shape has long been known to be an important property for the process of molecular recognition. Previous studies postulated the existence of a drug-like shape space that could be used to artificially bias the composition of screening libraries, with the aim to increase the chance of success in Hit Identification. In this work, it was analysed to which extend this assumption holds true. Normalized Principal Moments of Inertia Ratios (NPRs) have been used to describe the molecular shape of small molecules. It was investigated, whether active molecules of diverse targets are located in preferred subspaces of the NPR shape space. Results illustrated a significantly stronger clustering than could be expected by chance, with parts of the space unlikely to be occupied by active compounds. Furthermore, a strong enrichment of elongated, rather flat shapes could be observed, while globular compounds were highly underrepresented. This was confirmed for a wide range of small molecule datasets from different origins. Active compounds exhibited a high overlap in their shape distributions across different targets, making a purely shape­ based discrimination very difficult. An additional perspective was provided by comparing the shapes of protein binding pockets with those of their respective ligands. Although more globular than their ligands, it was observed that binding sites shapes exhibited a similarly skewed distribution in shape space: spherical shapes were highly underrepresented. This was different for unoccupied binding pockets of smaller size. These were on the contrary identified to possess a more globular shape. The relation between shape complementarity and exhibited bioactivity was analysed; a moderate correlation between bioactivity and parameters including pocket coverage, distance in shape space, and others could be identified, which reflects the importance of shape complementarity. However, this also suggests that other aspects are of relevance for molecular recognition. A subsequent analysis assessed if and how shape and volume information retrieved from pocket or respective reference ligands could be used as a pre-filter in a virtual screening approach. ln Lead Optimization compounds need to get optimized with respect to a variety of pararneters. Here, the availability of past success stories is very valuable, as they can guide medicinal chemists during their analogue synthesis plans. However, although of tremendous interest for the public domain, so far only large corporations had the ability to mine historical knowledge in their proprietary databases. With the aim to provide such information, the SwissBioisostere database was developed and released during this thesis. This database contains information on 21,293,355 performed substructural exchanges, corresponding to 5,586,462 unique replacements that have been measured in 35,039 assays against 1,948 molecular targets representing 30 target classes, and on their impact on bioactivity . A user-friendly interface was developed that provides facile access to these data and is accessible at http//www.swissbioisostere.ch. The ChEMBL database was used as primary data source of bioactivity information. Matched molecular pairs have been identified in the extracted and cleaned data. Success-based scores were developed and integrated into the database to allow re-ranking of proposed replacements by their past outcomes. It was analysed to which degree these scores correlate with chemical similarity of the underlying fragments. An unexpectedly weak relationship was detected and further investigated. Use cases of this database were envisioned, and functionalities implemented accordingly: replacement outcomes are aggregatable at the assay level, and it was shawn that an aggregation at the target or target class level could also be performed, but should be accompanied by a careful case-by-case assessment. It was furthermore observed that replacement success depends on the activity of the starting compound A within a matched molecular pair A-B. With increasing potency the probability to lose bioactivity through any substructural exchange was significantly higher than in low affine binders. A potential existence of a publication bias could be refuted. Furthermore, often performed medicinal chemistry strategies for structure-activity-relationship exploration were analysed using the acquired data. Finally, data originating from pharmaceutical companies were compared with those reported in the literature. It could be seen that industrial medicinal chemistry can access replacement information not available in the public domain. In contrast, a large amount of often-performed replacements within companies could also be identified in literature data. Preferences for particular replacements differed between these two sources. The value of combining different endpoints in an evaluation of molecular replacements was investigated. The performed studies highlighted furthermore that there seem to exist no universal substructural replacement that always retains bioactivity irrespective of the biological environment. A generalization of bioisosteric replacements seems therefore not possible. - La forme tridimensionnelle des molécules a depuis longtemps été reconnue comme une propriété importante pour le processus de reconnaissance moléculaire. Des études antérieures ont postulé que les médicaments occupent préférentiellement un sous-ensemble de l'espace des formes des molécules. Ce sous-ensemble pourrait être utilisé pour biaiser la composition de chimiothèques à cribler, dans le but d'augmenter les chances d'identifier des Hits. L'analyse et la validation de cette assertion fait l'objet de cette première partie. Les Ratios de Moments Principaux d'Inertie Normalisés (RPN) ont été utilisés pour décrire la forme tridimensionnelle de petites molécules de type médicament. Il a été étudié si les molécules actives sur des cibles différentes se co-localisaient dans des sous-espaces privilégiés de l'espace des formes. Les résultats montrent des regroupements de molécules incompatibles avec une répartition aléatoire, avec certaines parties de l'espace peu susceptibles d'être occupées par des composés actifs. Par ailleurs, un fort enrichissement en formes allongées et plutôt plates a pu être observé, tandis que les composés globulaires étaient fortement sous-représentés. Cela a été confirmé pour un large ensemble de compilations de molécules d'origines différentes. Les distributions de forme des molécules actives sur des cibles différentes se recoupent largement, rendant une discrimination fondée uniquement sur la forme très difficile. Une perspective supplémentaire a été ajoutée par la comparaison des formes des ligands avec celles de leurs sites de liaison (poches) dans leurs protéines respectives. Bien que plus globulaires que leurs ligands, il a été observé que les formes des poches présentent une distribution dans l'espace des formes avec le même type d'asymétrie que celle observée pour les ligands: les formes sphériques sont fortement sous­ représentées. Un résultat différent a été obtenu pour les poches de plus petite taille et cristallisées sans ligand: elles possédaient une forme plus globulaire. La relation entre complémentarité de forme et bioactivité a été également analysée; une corrélation modérée entre bioactivité et des paramètres tels que remplissage de poche, distance dans l'espace des formes, ainsi que d'autres, a pu être identifiée. Ceci reflète l'importance de la complémentarité des formes, mais aussi l'implication d'autres facteurs. Une analyse ultérieure a évalué si et comment la forme et le volume d'une poche ou de ses ligands de référence pouvaient être utilisés comme un pré-filtre dans une approche de criblage virtuel. Durant l'optimisation d'un Lead, de nombreux paramètres doivent être optimisés simultanément. Dans ce contexte, la disponibilité d'exemples d'optimisations réussies est précieuse, car ils peuvent orienter les chimistes médicinaux dans leurs plans de synthèse par analogie. Cependant, bien que d'un extrême intérêt pour les chercheurs dans le domaine public, seules les grandes sociétés pharmaceutiques avaient jusqu'à présent la capacité d'exploiter de telles connaissances au sein de leurs bases de données internes. Dans le but de remédier à cette limitation, la base de données SwissBioisostere a été élaborée et publiée dans le domaine public au cours de cette thèse. Cette base de données contient des informations sur 21 293 355 échanges sous-structuraux observés, correspondant à 5 586 462 remplacements uniques mesurés dans 35 039 tests contre 1948 cibles représentant 30 familles, ainsi que sur leur impact sur la bioactivité. Une interface a été développée pour permettre un accès facile à ces données, accessible à http:/ /www.swissbioisostere.ch. La base de données ChEMBL a été utilisée comme source de données de bioactivité. Une version modifiée de l'algorithme de Hussain et Rea a été implémentée pour identifier les Matched Molecular Pairs (MMP) dans les données préparées au préalable. Des scores de succès ont été développés et intégrés dans la base de données pour permettre un reclassement des remplacements proposés selon leurs résultats précédemment observés. La corrélation entre ces scores et la similarité chimique des fragments correspondants a été étudiée. Une corrélation plus faible qu'attendue a été détectée et analysée. Différents cas d'utilisation de cette base de données ont été envisagés, et les fonctionnalités correspondantes implémentées: l'agrégation des résultats de remplacement est effectuée au niveau de chaque test, et il a été montré qu'elle pourrait également être effectuée au niveau de la cible ou de la classe de cible, sous réserve d'une analyse au cas par cas. Il a en outre été constaté que le succès d'un remplacement dépend de l'activité du composé A au sein d'une paire A-B. Il a été montré que la probabilité de perdre la bioactivité à la suite d'un remplacement moléculaire quelconque est plus importante au sein des molécules les plus actives que chez les molécules de plus faible activité. L'existence potentielle d'un biais lié au processus de publication par articles a pu être réfutée. En outre, les stratégies fréquentes de chimie médicinale pour l'exploration des relations structure-activité ont été analysées à l'aide des données acquises. Enfin, les données provenant des compagnies pharmaceutiques ont été comparées à celles reportées dans la littérature. Il a pu être constaté que les chimistes médicinaux dans l'industrie peuvent accéder à des remplacements qui ne sont pas disponibles dans le domaine public. Par contre, un grand nombre de remplacements fréquemment observés dans les données de l'industrie ont également pu être identifiés dans les données de la littérature. Les préférences pour certains remplacements particuliers diffèrent entre ces deux sources. L'intérêt d'évaluer les remplacements moléculaires simultanément selon plusieurs paramètres (bioactivité et stabilité métabolique par ex.) a aussi été étudié. Les études réalisées ont souligné qu'il semble n'exister aucun remplacement sous-structural universel qui conserve toujours la bioactivité quel que soit le contexte biologique. Une généralisation des remplacements bioisostériques ne semble donc pas possible.

Effets sur le métabolisme cérébral par PET au 18F-FDG de la stimulation du nerf vague chez les patients épileptiques

Contexte : La stimulation du nerf vague est une technique neurochirurgicale qui consiste en l'implantation d'une électrode envoyant des impulsions autours de celui-ci. Depuis l'approbation de la FDA en 1997 aux Etats-Unis, elle est utilisée chez certains patients épileptiques pharmaco-résistants et dont la chirurgie classique n'est pas envisageable [1], Par exemple lorsque qu'aucun foyer épileptique n'est identifiable, qu'une zone éloquente du cortex est atteinte ou encore qu'il y a de multiples points de départ. On parle généralement de patient « répondeur » lorsqu'une diminution de plus de 50% des crises est observée après l'opération. La proportion de patients répondeurs est estimée entre 20 à 50% [2], avec une action positive sur l'éveil [3]. Le mécanisme d'action de cette thérapie reste largement inconnu même si quelques ébauches d'hypothèses ont été formulées, notamment une action inhibitrice sur le noyau solitaire du nerf vague qui pourrait avoir comme effet de moduler des projections ascendantes diffuses via le locus coeruleus [3, 4]. Objectifs : Le but de ce travail est d'observer les effets de la stimulation du nerf vague sur le métabolisme cérébral et potentiellement d'élaborer des hypothèses sur le mécanisme d'action de ce traitement. Il faudra plus précisément s'intéresser au tronc cérébral, contenant le locus coeruleus (métabolisme de la noradrénaline) et aux noyaux du raphé (métabolisme de la sérotonine), deux neurotransmetteurs avec effet antiépileptique [5]. Le but sera également d'établir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient à partir d'une imagerie cérébrale fonctionnelle avant implantation, notamment au niveau du métabolisme cortical, particulièrement frontal (éveil) sera intéressant à étudier. Méthodes : Un formulaire d'information ainsi que de consentement éclairé sera remis à chaque patient avant inclusion dans l'étude. Les informations de chaque patient seront également inscrites dans un cahier d'observation (Case Report Form, CRF). Le travail s'organisera essentiellement sur deux populations. Premièrement, chez les patients déjà opérés avec un stimulateur en marche, nous réaliserons qu'une imagerie PET au F-18-fluorodeoxyglucose (FDG) post-opératoire qui seront comparés à une base de données de patients normaux (collaboration Dr E. Guedj, AP-HM, La Timone, Marseille). Nous confronterons également les images de ces patients entre elles, en opposant les répondeurs (diminution des crises de ≥50%) aux non-répondeurs. Deuxièmement, les patients non encore opérés auront un examen PET basal avant implantation et 3-6 mois après la mise en marche du stimulateur. Nous évaluerons alors les éventuelles modifications entre ces deux imageries PET, à la recherche de différences entre les répondeurs et non-répondeurs, ainsi que de facteurs prédictifs de bonne réponse dans l'imagerie de base. Toutes les comparaisons d'images seront effectuées grâce avec le programme d'analyse SPM08. Résultats escomptés : Nous espérons pouvoir mettre en évidence des modifications du métabolisme cérébral au FDG sur la base de ces différentes images. Ces constatations pourraient nous permettre de confirmer ou d'élargir les hypothèses physiologiques quant aux effets du traitement par stimulation vagale. Nous aimerions, de plus, amener à définir des facteurs prédictifs sur la façon de répondre d'un patient au traitement à l'aide du PET au F-18-FDG de départ avant implantation. Plus value escomptée : Ces résultats pourront donner des pistes supplémentaires quant au fonctionnement de la stimulation vagale chez les patients avec épilepsie réfractaire et servir de base à de nouvelles recherches dans ce domaine. Ils pourraient aussi donner des éléments pronostics avant l'implantation pour aider la sélection des patients pouvant bénéficier de ce type de thérapie.

Epidémiologie de la psychiatrie de consultation-liaison du Centre Psychosocial Neuchâtelois dans le service de Médecine interne de l'Hôpital de la Chaux-de-Fonds en 1994 et 1998 : Interactions et régulations

Résumé La psychiatrie de consultation-liaison (CL) connaît depuis une décennie un essor majeur en Europe sous l'impulsion des recherches multicentriques du groupe European Consultation Liaison Psychiatry - ECLVV (Huyse). En Suisse, la discipline reste à développer par manque de consultants spécialisés selon le rapport 2000 de l'Association des professeurs titulaires de chaires. Néanmoins une harmonisation progressive des standards européens de documentation et d'évaluation apparaît progressivement, notamment dans les travaux du Service de Psychiatrie de Liaison du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. Afin d'améliorer sa pratique de consultation-liaison qui restait jusqu'alors frustrante par un sentiment de débordement et d'absence de feed-back des interventions, le Centre Psychosocial Neuchâtelois de La Chaux-de-Fonds (CPS) a constitué une base de données informatisée de CL à des fins de recherche-action selon les recommandations du groupe ECLVV. Nous avons comparé les valeurs de prévalence de notre activité de CL dans le service de médecine interne de l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds en 1994, année du début de l'informatisation des données du CPS, et en 1998, année des plus récents résultats exploitables. La taille de l'échantillon était de 78 cas pour 1994 et de 108 cas pour 1998. Les résultats de notre étude épidémiologique rétrospective et descriptive montraient une augmentation en volume des demandes de CL, une diversification et une complexification des cas. Cette charge croissante sur la psychiatrie de consultation-liaison s'observait également dans les données de la littérature. La réponse psychiatrique du CPS montrait une modestie de moyens et du pragmatisme dans le style des interventions. Ces dernières étaient essentiellement de nature de psychiatrie générale et d'urgence, focalisée sur les tentatives de suicides. Les tentamens, ici comme ailleurs, restent le noyau dur de toute pratique de psychiatrie à l'hôpital général. L'état de lieu de notre pratique de consultation-liaison issu de ce travail a permis de créer une base de données simplifée étendue à l'ensemble des demandes de consultation au CPS afin de réguler le flux de toutes ses interventions face aux demandes toujours croissantes. Dans ce sens, notre étude a montré la nécessité de formaliser les demandes de consultation psychiatrique à l'hôpital général afin d'optimaliser les réponses des consultants.

Relation entre glucose cérébral et systémique chez le sujet neurolésé: une étude par microdialyse cérébrale

Introduction: Le glucose est le principal substrat énergétique cérébral. Sa concentration dans le cerveau est étroitement liée à la glycémie. Chez le patient neurolésé, du fait de l'augmentation des besoins énergétiques, les réserves cérébrales de glucose sont limitées. Une glycémie suffisamment élevée paraît nécessaire pour assurer un apport adéquat de glucose au cerveau. Objectifs : Le but de cette étude est de mieux comprendre la relation entre glucose cérébral et glycémie lors de lésion cérébrale en analysant la physiologie cérébrale chez des patients neurolésés. Plus précisément nous investiguerons: La relation entre le glucose cérébral et le glucose systémique et son association avec le pronostic vital, l'association entre la neuroglucopénie et différents paramètres cérébraux tel que l'hypertension intracrânienne (HTIC) ou la dysfonction énergétique et finalement l'effet d'une perfusion de glucose 10% sur le glucose cérébral lors d'état de neuroglucopénie. Méthodologie : Analyse d'une base de données prospective comportant des patients souffrant d'un traumatisme crânio-cérébral (TCC) ou une hémorragie sous- arachnoïdienne (HSA) sévères. Les patients comateux sont monitorés par un dispositif intra-parenchymateux avancé, comprenant un cathéter de microdialyse cérébrale et un capteur de PbO2. Résultats : 34 patients consécutifs (moyenne d'âge 42 ans, moyenne de temps jusqu'au début du monitoring : 1.5 jours ± 1 ; moyenne de la durée maximale du monitoring : 6 jours ± 3) ont été étudiés, 25 patients souffrant d'un TCC et 9 patients avec une HSA. Nous avons obtenu une corrélation individuelle entre le glucose cérébral et la glycémie chez 52.9 % des patients. Lorsque la glycémie est inférieure à 5 mmol/l, on observe plus fréquemment des épisodes de neuroglucopénie en comparaison aux valeurs intermédiaires de glycémie (5 - 9.9 mmol/l). Les épisodes d'HTIC (pression intracrânienne (PIC) > 20 mmHg) sont plus fréquemment associés à des épisodes de neuroglucopénie que lorsque la pression intracrânienne est normale 75 % vs. 35%. La dysfonction énergétique est plus souvent associés à des épisodes de neuroglucopénie que lorsque le LPR est normal: 55% contre 36%. Un coefficient de corrélation entre glucose cérébral et glycémie significativement plus élevé a été obtenu chez les survivants que chez les non-survivants (0.1 [interquartile range 0.02- 0.3] contre 0.32 [0.17-0.61]). Chez les patients neuroglucopéniques ayant une corrélation entre glucose cérébral et glycémie, la perfusion de glucose i.v. fait monter le glucose cérébral jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Conclusion : Malgré une étroite relation entre glycémie et glucose cérébral en conditions stables, cette relation peut être altérée par des causes cérébrales chez les patients neurolésés montrant que la diminution de la disponibilité du glucose extracellulaire ne résulte pas uniquement d'une hypoglycémie relative mais également de causes cérébrales tel que l'hypoperfusion, l'HTIC ou la dysfonction énergétique.

High-dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplantation in T-cell lymphoma : a single centre experience

Le diagnostic de lymphome représente 4% de tous les cancers et a une incidence particulièrement élevée dans les pays industrialisés. La proportion de lymphomes T, évaluée en Europe et aux Etats Unis, représente environ 5 à 10% des lymphomes. Alors que des progrès très sensibles ont été apportés dans la prise en charge et le pronostic des lymphomes B agressifs durant ces dernières décennies et en particulier depuis le début des années 2000 avec l'utilisation des anticorps anti-CD20 associés à la chimiothérapie, le pronostic des lymphomes T reste très décevant. La survie globale des lymphomes T à 5 ans est estimée entre 28% et 38%. Le bénéfice réel d'une chimiothérapie intensive suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques périphériques au terme d'un traitement de chimiothérapie d'induction dans le lymphome T périphérique reste débattu. Les résultats des rares études prospectives et des études rétrospectives à disposition sont discordants. Nous avons donc analysé rétrospectivement 43 patients successifs de mars 2000 à mars 2011, atteints de lymphome T, issus de notre base de données du programme autogreffe lausannois. Nos analyses statistiques permettent, sur la base d'un suivi médian de 63 mois, une estimation à 12 ans, de la survie globale de nos patients à 40%, de la survie sans progression à 34% et de la survie sans événement à 30%. Ces chiffres s'inscrivent parfaitement dans les résultats des études prospectives qui montrent un bénéfice de l'autogreffe dans le lymphome T. Parmi les différents paramètres pronostiques habituellement évalués, l'âge et l'absence de symptômes B au diagnostic sont les seuls paramètres statistiquement significatifs en analyse univariée dans notre cohorte. En effet, Les patients de moins de 50 ans et ceux qui ne présentent pas de symptômes B au diagnostic ont un meilleur pronostic. Nous concluons de cette analyse que les patients traités par chimiothérapie intensive et autogreffe de cellules souches hématopoïétiques périphériques ont une survie moyenne supérieure aux résultats rapportés dans la littérature avec des traitements de chimiothérapie conventionnelle de type CHOP. En effet, on estime à environ 50% les patients répondant à une chimiothérapie conventionnelle de type CHOP.

Do youths gamble? You bet! A Swiss population-based study

Cette recherche sur les jeux d'argent et de hasard au sein de la population des jeunes résidents Suisses avait trois objectifs. Pour avoir des données de base, nous nous sommes d'une part intéressés à la prévalence de ce comportement et, basé sur des critères de fréquence, avons mis en évidence une population plus à risque de subir des conséquences néfastes du jeu;à savoir ceux qui jouent au minimum une fois par semaine. Le deuxième objectif était de déterminer s'il existait une association entre la fréquence du jeu et 1) l'utilisation de substances, 2) une mauvaise santé mentale et/ou 3) un faible support social, comme cela a été décrit dans la littérature pour les joueurs pathologiques. Finalement, pour savoir si les joueurs fréquents étaient «fixés» sur un seul type de jeu ou au contraire jouaient de manière non-sélective, nous avons effectué la corrélation entre la fréquence de jeu et le nombre de jeux différents dans lesquels les jeunes étaient impliqués.Pour ces analyses, nous avons utilisé la base de données de l'Enquête Suisse sur la Santé 2007, une étude transversale interrogeant des résidents suisses âgés de 15 ans ou plus. Cette enquête a été menée en deux étapes: 1) un questionnaire téléphonique (taux de réponse: 66.3%) puis 2) un questionnaire écrit (taux de réponse: 80.5% de ceux qui ont répondu à l'interview téléphonique). En tenant compte de la pondération pour l'échantillon de participants ayant répondu aux deux types d'interviews, nous avons considéré uniquement les personnes âgées de 15 à 24 ans. Au total 1116 (582 hommes) participants ont été retenus pour notre étude.Pour répondre au second objectif, nous avons comparé trois groupes. Les non-joueurs (NJ, n=577), les joueurs occasionnels (JO, n=388) et les joueurs fréquents (JF, n=151) ont été étudiés d'abord grâce à des analyses bivariées, puis à une régression multinomiale permettant de tenir compte des facteurs confondants. La sélection des variables pour la régression a été basée sur une méthode «bootstrap» permettant de produire des résultats représentatifs de la population entière et pas uniquement de l'échantillon analysé.Nous avons procédé de manière similaire pour répondre à la troisième question de recherche, mais en comparant uniquement les joueurs occasionnels et les joueurs fréquents.Les résultats ont mis en évidence que 48.3% des jeunes résidents suisses étaient impliqués dans au moins un type de jeu dans l'année précédente. Par ailleurs, 13.5% (n=151) des 15 à 24 ans jouaient au minimum une fois par semaine.Au niveau bivarié, la fréquence de jeu était associée à des facteurs sociodémographiques comme le sexe masculin, l'âge (les JO étant les plus âgés), et le revenu personnel. La fréquence de jeu était également significativement associée au fait de fumer du tabac quotidiennement, d'être actuellement fumeur de cannabis et d'avoir une consommation d'alcool à risque (beuveries). La mauvaise santé mentale (épisode de dépression majeure ou détresse psychologique) et le faible support relationnel (personne de confiance dans l'entourage ou activités de loisirs) n'étaient pas associés à la fréquence de jeu de manière significative, bien qu'une nette tendance en faveur des NJ ait pu être mise en évidence. Au niveau multivarié, les JO et JF étaient plus âgés, plus souvent de sexe masculin et habitaient plus souvent en Suisse romande que les NJ. Les JO étaient plus à risque que les NJ de se soumettre à des beuveries de manière occasionnelle et les JF étaient plus à risque que les NJ d'être des fumeurs de tabac quotidiens.En comparant les JO et les JF, nous avons obtenu une correlation élevée (r=0.85;p<0.0001) entre la fréquence de jeu et le nombre de jeux dans lesquels les jeunes étaient impliqués. Ceci indiquant que les JF ne semblent pas très sélectifs quant au type de jeu auquel ils jouent.Dans la mesure où le jeu est un comportement très prévalent au sein de la population des jeunes résidents suisses, il doit probablement être vu comme une conduite faisant partie des comportements exploratoires de l'adolescence. Néanmoins, au vu des comportements à risque qui y sont associés, la question du jeu devrait être soulevée par les médecins s'occupant de jeunes adultes à des fins de prévention.

Hypertension and intra-operative incidents : a multicentre study of 125000 surgical procedures in Swiss hospitals

Rapport de synthèse : Bien que les complications sévères de l'anesthésie soient actuellement rares, des informations contradictoires existent à propos du rôle et de l'importance de l'hypertension artérielle chronique sur la survenue de complications en cours d'anesthésie. En raison de la prévalence élevée de l'hypertension artérielle dans la population et du grand nombre d'anesthésies effectuées, il est important de clarifier cette relation. Le but de l'étude était d'évaluer si les personnes hypertendues étaient à risque accru de présenter des complications lors d'anesthésies à partir de données collectées de routine lors d'anesthésies usuelles réalisées en Suisse. Nous avons utilisé les données figurant dans le registre ADS (Anesthésie Données Suisse) correspondant à des anesthésies, générales ou locorégionales, réalisées pour chirurgie élective chez des adultes, entre 2000 et 2004 dans 24 hôpitaux suisses. L'attention était portée principalement sur les incidents cardio-vasculaires, mais les autres incidents relevés de routine ont aussi été évalués. La présence d'une hypertension artérielle chronique était définie par la présence d'un traitement antihypertenseur ou par l'anamnèse d'une hypertension artérielle, combinée à la mesure d'une pression artérielle élevée (systolique >160 mm Hg ou diastolique >100 mm Hg) lors de l'examen préopératoire de l'anesthésiste. Les incidents relevés en cours d'anesthésie ont été définis a priori et sont enregistrés de routine sur la feuille d'anesthésie et reportés dans une base de données centralisée. En raison de la structure des données, des analyses hiérarchiques ont été effectuées incluant des variables individuelles (niveau 1), liées aux groupes d'interventions chirurgicales (niveau 2) et à l'hôpital (niveau 3). Parmi les 124 939 interventions, 27 881 (22%) concernaient des patients connus pour une hypertension artérielle chronique. Au moins un incident est survenu dans 16,8% des interventions (95% Cl 16,6 -17,0%). Chez 7 549 patients, au moins un incident cardio- vasculaire est survenu, soit dans 6% des anesthésies (95% Cl 5.9-6.2%). Le rapport des cotes (odds ratio) moyen ajusté pour les incidents cardio-vasculaires chez les patients hypertendus était de 1.38 (95% Cl 1.27-1.49), indiquant une augmentation du risque chez les patients hypertendus. Cependant, l'hypertension n'était pas liée à un risque augmenté de survenue d'un autre incident. Les rapports de cotes ajustés de la survenue d'une complication cardiovasculaire en présence d'une hypertension artérielle variaient selon les hôpitaux entre 0.41 et 2.25. Ainsi, cette étude confirme la présence d'un risque accru de survenue d'une complication cardiovasculaire chez un patient hypertendu lors d'une anesthésie pour chirurgie élective. Il s'agissait le plus souvent d'une arythmie ou d'une perturbation hémodynamique. Cette augmentation du risque proche de 40% a aussi été trouvée dans une revue systématique avec méta-analyse. L'hétérogénéité des institutions -qui persiste même en tenant compte des ajustements pour le type d'intervention chirurgicale et des variables individuelles (case-mix) - suggère des différences de pratique de l'anesthésie selon l'hôpital.

Carrières militantes partisanes en contexte autoritaire

La désaffection des citoyens à l'égard des partis politiques en contexte autoritaire semble se prolonger au niveau de la recherche. Pourtant, l'observation du phénomène partisan dans de tels contextes soulève plusieurs énigmes. A partir du cas du Maroc, un des rares pays de la région qui connaît depuis son indépendance un pluralisme partisan limité mais néanmoins complexe, nous nous sommes posés trois questions en particulier : 1) Si les partis politiques suscitent tant de méfiance en contexte autoritaire, qu'est-ce qui caractérise ceux qui s'engagent en leur sein ? 2) Comment en vient-on à s'y engager ? 3) Selon quels processus individuels, organisationnels, collectifs les carrières militantes partisanes se transforment-elles dans un régime autoritaire ? Pour saisir, d'une part, les caractéristiques et les lignes de partage qui structurent l'espace partisan marocain en termes de valeurs, de sociographie, de socialisations, de bassins de recrutement, d'autre part, les intrications entre trajectoires individuelles, organisationnelles et collectives, nous avons recouru en parallèle à des méthodes ethnographiques et à la constitution d'une base de données sur 4127 congressistes nationaux de dix organisations politiques marocaines, sondées entre 2008 et 2012. La sélection des organisations politiques a reposé sur des critères historiques et idéologiques, sur des dynamiques de crise, de fragmentation ou d'unification, tout en étant contrainte par les aléas du calendrier de l'organisation des congrès nationaux et des événements de 2011. L'échantillon comporte des partis « administratifs », des partis de gouvernement, d'opposition parlementaire, d'opposition non parlementaire ; avec une diversité d'orientations : nationaliste, berbériste, islamiste, de gauche gouvernementale, de gauche radicale, d'extrême-gauche. En outre, pour interroger les spécificités du fait partisan au regard de ses marges, nous avons intégré dans notre échantillon une organisation altermondialiste promouvant « la politique autrement » et observé les mobilisations de 2011 et de 2012. La concrétisation de cette recherche a été possible grâce à plusieurs contributions : - Les congressistes et nos « alliés » au sein des organisations enquêtées - Université de Lausanne : subsides de démarrage, avant l'obtention du financement du FNRS - M-F. Oliva : gestion du fonds - M. Naoui : traduction vers l'arabe de la première version du questionnaire - l'équipe des enquêteurs constituée notamment par des doctorant.e.s du CM2S (Casablanca) et de l'Université de Mohammedia - H. Rabah: gestion logistique des enquêtes - M. Jeghllaly : participation à la collecte des données, co-responsabilité des enquêtes menées dans deux congrès, traduction et codage des réponses aux questions ouvertes et semi-ouvertes - V. Monney, G. Patthey : gestion administrative et constitution de la base de donnés au début du projet - Y. Boughaba, P. Diaz, F. Friedli, A. Lutz, M. Mouton, S. Ridet-de-Beausacq : saisie des données - N. Khattabi et K. Taifouri : saisie des réponses en arabe - P. Blanchard : stratégie méthodologique, formation méthodologique de l'équipe suisse, supervision de la saisie et du codage, conception et réalisation de la base de données et des documents de codage, traitements statistiques multivariés et séquentiels - J. P. Müller : formation méthodologique complémentaire de la requérante - A. Bennani, M. Catusse, J.G. Contamin, O. Fillieule, F. Haegel, F. Johshua, D. Ksikes, M. Offerlé, F. Passy : soutiens et conseils précieux à un moment ou à un autre de l'enquête.