Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura

Neste artigo, realizou-se uma revisão da literatura sobre mortalidade perinatal com maior enfoque na evitabilidade desses óbitos. Foram pesquisadas, sobretudo, publicações da década de 90 nas bases Medline e Lilacs (América Latina e Caribe). Discutiram-se as dificuldades para a realização de estudos nesta área, ainda em número restrito no Brasil, em decorrência do grande subregistro de óbitos fetais e da má qualidade da informação nas declarações de óbitos. Foram apresentadas as principais propostas de classificação dos óbitos perinatais baseadas em enfoque de evitabilidade, com destaque para a classificação de Wigglesworth. Nesta abordagem, os óbitos perinatais foram relacionados a momentos específicos da assistência, sendo evidenciadas as possibilidades de sua prevenção. Recomenda-se o enfoque de evitabilidade para a abordagem da mortalidade perinatal no Brasil, dado que as taxas são ainda elevadas, a maioria dos óbitos é considerada evitável e poderia ser prevenida com a melhoria da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, não apenas quanto à sua resolubilidade clínica, mas também à organização da assistência em sistemas hierarquizados e regionalizados, assegurando o acesso da gestante e do recém-nascido em tempo oportuno a serviços de qualidade.

Distribución de recursos del Plan de Atención Básico con criterio de equidad, Bogotá 2002

OBJETIVO: Aplicar una técnica que oriente la distribución de recursos financieros del Plan de Atención Básico para acciones colectivas, según las condiciones de salud diferenciales. MÉTODOS: Se parte de la estimación previa de un índice global de salud mediante análisis de componentes principales, que jerarquiza las localidades de Bogotá, Colombia, en grupos según su estado de salud: "peor" estado, "intermedio" y "mejor" que los anteriores. Se aplica una técnica de mínimos cuadrados que minimice la diferencia entre el índice global de salud observado y un índice esperado con la inversión de tales recursos. RESULTADOS: Se obtiene la distribución de los recursos del Plan de Atención Básico para las veinte Localidades, destinando una cifra superior a la mediana Distrital en las Localidades con "peor" estado de salud. Además, se identifican las Localidades con déficit para el cubrimiento universal de la población de acuerdo con la destinación per cápita de dichos recursos. CONCLUSIÓN: La técnica utilizada pone en evidencia la diferencia en las condiciones de salud entre las localidades con "peor" estado de salud, con respecto a las localidades con "mejor" estado, a pesar de la incremento en la asignación del Plan de Atención Básico, indicando la necesidad de inversión social a nivel intersectorial en dichas localidades.

Factores asociados a mortalidad perinatal en el hospital general de Chiapas, México

OBJETIVO: El objetivo del estudio es identificar factores socioeconómicos, gineco-obstétricos y del producto asociados a mortalidad perinatal. MÉTODOS: Se realizó un estudio de casos y controles pareado. Se consideró caso a los nacidos vivos o muertos que nacieron y fallecieron entre las 28 semanas de gestación a los 7 días de vida extrauterina. y control al producto nacido vivo entre las 28 semanas de gestación y los 7 días de vida extrauterina. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos hospitalarios. Se estudiaron 99 casos y 197 controles. Se hizo un análisis estadístico utilizando Stata 6.0. RESULTADOS La media de edad de la madre fue de 24.82 años y del producto de 37.78 semanas de gestación. El promedio de peso del producto fue de 2,760 gramos. Los factores asociados a mortalidad perinatal fueron: ocupación del padre agricultor (RM ajustada 3,31; IC 95% 1,26-8,66); índice de riesgo obstétrico alto (RM ajustada 10,57; IC 95% 2,82-39,66), antecedente de cesárea (RM ajustada 2,75; IC 95% 1,37-5,51); cinco y más consultas prenatales (RM ajustada 4,43; IC 95% 1.86-10,54); producto pretérmino (RM ajustada 9,20; IC 95% 4,39-19,25). CONCLUSIONES: Los resultados muestran que es necesario implementar medidas de prevención y control que aseguren la identificación del riesgo en las mujeres embarazadas, con el fin de abatir la incidencia de mortalidad perinatal.

Trends in the modes of delivery and their impact on perinatal mortality rates

OBJECTIVE: To determine changes in the incidence of vaginal deliveries, cesarean sections, and forceps deliveries and their potential association with fetal, early neonatal, and perinatal mortality rates over time. METHODS: A retrospective study was carried out and the occurrence of deliveries supervised by university services between January 1991 and December 2000 was determined. Data regarding fetal, early neonatal, and perinatal deaths were assessed using obstetric and pediatric records and autopsy reports. RESULTS: Of a total of 33,360 deliveries, the incidence of vaginal deliveries, cesarean sections, and forceps deliveries was relatively steady (around 60, 30, and 10%, respectively) while, at the same time, there was a marked reduction in fetal mortality (from 33.3 to 13.0‰), early neonatal mortality (from 30.6 to 9.0‰), and perinatal mortality (from 56.4 to 19.3‰). CONCLUSIONS: The marked reduction in perinatal mortality rates seen during the study period without an increase in cesarean sections indicates that the decrease in perinatal mortality was not impacted by cesarean section rates. The plausible hypothesis seems to be that the reduction in perinatal mortality of deliveries performed under the supervision of university services was more likely to be associated with better neonatal care rather than the mode of delivery.

Avaliação dos recursos hospitalares para assistência perinatal em Belo Horizonte, Minas Gerais

OBJETIVO: Verificar a adequação de recursos hospitalares no atendimento às gestantes/neonatos, no ano de 1996. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal abrangendo 28 hospitais-maternidade em funcionamento no município de Belo Horizonte, MG. Utilizou-se um modelo de avaliação denominado "níveis de complexidade e segurança em potencial de unidades perinatais de hospitais-maternidade", elaborado a partir da avaliação de três grandes áreas hospitalares: infra-estrutura geral, infra-estrutura clínica-perinatal e recursos das unidades perinatais. Foram desenvolvidos dois escores de pontos envolvendo essas áreas hospitalares, totalizando 1.000 pontos quando considerada a assistência perinatal de risco habitual e 2.000 pontos para assistência perinatal de médio/alto risco. A partir de 500 pontos, os hospitais foram classificados em dois níveis: I-A e I-B (para risco habitual) e seis níveis de I-A a III-B (para médio/alto risco). RESULTADOS: Na avaliação com o escore proposto para risco habitual, cinco hospitais foram considerados inadequados para realizarem atendimento a qualquer tipo de parto, classificados como nível zero; esse número aumentou para sete, quando se utilizou o escore para parto de médio/alto risco. CONCLUSÃO: O modelo de avaliação utilizado mostrou-se adequado para classificar os hospitais de acordo com a infra-estrutura disponível para assistência perinatal.

Atención de pacientes pobres con trastornos afectivos de la ciudad de México

OBJETIVO: Describir los caminos de atención seguidos por población adulta, que cubre los criterios diagnósticos de trastornos depresivos, distimia y trastorno bipolar. MÉTODOS: La información se obtuvo mediante una entrevista personal, utilizando un cuestionario estandarizado que incluía secciones del Composite International Diagnostic Interview sobre trastornos afectivos y una sección sobre utilización de servicios. Los entrevistados (n=1,486) fueron seleccionados a partir de una muestra aleatoria, estratificada según las variables socioeconómicas y multietápicas (manzanas, viviendas, individuos), residentes en la Ciudad de México. RESULTADOS: Un número importante de las personas con trastornos afectivos informaron recurrir tanto a servicios formales como informales de atención. Se observó que en muchos casos se estableció el primer contacto con un médico general (81% de los hombres con trastornos depresivos, 100% con distimia y 36% con trastornos bipolares; 44.4% de las mujeres con depresión, 23% con distimia y 100% con trastornos bipolares). Del mismo modo, se observó que el 45% de los hombres con depresión, el 40% de los varones con distimia y el 65% de las mujeres con trastorno bipolar concluyeron los caminos asistenciales con el uso de los recursos proporcionados por las medicinas alternativas. CONCLUSIONES: El uso entremezclado de diversos sistemas de atención cumple por lo menos dos funciones. 1) permite armar un conjunto de opciones potenciales y así maximizar los recursos curativos con los que se cuenta, 2) permite atender distintos aspectos de una misma enfermedad donde un sólo sistema médico no puede satisfacer la complejidad del evento.

Missed opportunities for congenital syphilis and HIV perinatal transmission prevention

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of missed opportunities for congenital syphilis and HIV prevention in pregnant women who had access to prenatal care and to assess factors associated to non-testing of these infections. METHODS: Cross-sectional study comprising a randomly selected sample of 2,145 puerperal women who were admitted in maternity hospitals for delivery or curettage and had attended at least one prenatal care visit, in Brazil between 1999 and 2000. No syphilis and/or anti-HIV testing during pregnancy was a marker for missed prevention opportunity. Women who were not tested for either or both were compared to those who had at least one syphilis and one anti-HIV testing performed during pregnancy (reference category). The prevalence of missed prevention opportunity was estimated for each category with 95% confidence intervals. Factors independently associated with missed prevention opportunity were assessed through multinomial logistic regression. RESULTS: The prevalence of missed prevention opportunity for syphilis or anti-HIV was 41.2% and 56.0%, respectively. The multivariate analysis showed that race/skin color (non-white), schooling (<8 years), marital status (single), income (<3 monthly minimum wages), having sex during pregnancy, history of syphilis prior to the current pregnancy, number of prenatal care visits (<6), and last prenatal visit before the third trimester of gestation were associated with an increased risk of missed prevention opportunity. A negative association with missed prevention opportunity was found between marital status (single), prenatal care site (hospital) and first prenatal visit in the third trimester of gestation. CONCLUSIONS: High rates of non-tested women indicate failures in preventive and control actions for HIV infection and congenital syphilis. Pregnant women have been discontinuing prenatal care at an early stage and are failing to undergo prenatal screening for HIV and syphilis.

Detección precoz de cáncer de cérvix según los discursos de las matronas de atención primaria en Segovia, España

OBJETIVO: Analizar los discursos de las matronas de atención primaria sobre el acceso y la utilización del Programa Preventivo de Cáncer de Cérvix. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Se desarrolló un estudio cualitativo en un área de baja densidad poblacional, Segovia, España, que cuenta con un alto porcentaje de población rural, entre 2008 y 2009. Se utilizó como técnica la entrevista semi-estructurada. Se realizaron diez entrevistas a las matronas de atención primaria de las 16 Zonas Básicas de Salud. El análisis de la información se basó en las propuestas de la Teoría Fundamentada. ANÁLISIS DE RESULTADOS: El acceso y utilización del Programa Preventivo de Cáncer de Cérvix se relaciona con la utilización de la consulta de la matrona por las mujeres, sus vivencias de los exámenes de citología vaginal y su percepción de riesgo a padecer un cáncer de cuello uterino. La barrera percibida es la distancia para acceder a la consulta de la matrona, y para las mujeres inmigrantes, además son barreras la posibilidad de no disponer de tarjeta sanitaria y desconocer la existencia del Programa. La exclusión social es también considerada una barrera de acceso y utilización. Se identificó como el principal facilitador, la recomendación de los médicos de familia de participar en el Programa. CONCLUSIONES: Las matronas perciben desigualdades de acceso y utilización del Programa Preventivo de Cáncer de Cérvix que se relacionan tanto con características individuales de las mujeres, como con el medio geográfico donde viven y con la propia estructura del Programa. Hay situaciones de vulneración de la equidad en colectivos de mujeres poco representadas a nivel encuestal, como las mujeres inmigrantes y las que residen en zonas rurales.

Mortalidade perinatal no município de Salvador, Bahia: evolução de 2000 a 2009

OBJETIVO Analisar a evolução da mortalidade perinatal quanto à dimensão do problema e sua extensão. MÉTODOS Estudo descritivo de tendência temporal com 10.994 óbitos perinatais, de mães residentes em Salvador, BA, com idade gestacional ≥ 22 semanas, idade do recém-nascido até seis dias e 500 g ou mais de peso ao nascer, registrados de 2000 a 2009. Utilizaram-se dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos e do Sistema de Informações sobre Mortalidade do sitio eletrônico do Datasus/Ministério da Saúde. Calcularam-se taxas de mortalidade perinatal e fetal/1.000 nascimentos e neonatal precoce/1.000 nascidos vivos. Aplicaram-se: teste Qui-quadrado de Pearson para diferenças em proporções, teste de sequências ( runs ), cálculo de médias móveis e coeficiente de determinação linear (R 2 ) para análise de tendência. Utilizou-se a classificação de Wigglesworth para causas de morte. RESULTADOS A taxa de mortalidade perinatal mostrou tendência decrescente, sendo reduzida em 42,0% no período (de 33,1 (2000) para 19,2 (2009)), com maior contribuição da taxa neonatal precoce (-56,3%). A mortalidade fetal representou grande proporção (61,9%) da taxa de mortalidade perinatal em 2009. A classificação dos óbitos apontou como causas mais frequentes de óbito perinatal: asfixia intraparto (8,8/1.000), imaturidade (7,1/1.000) e malformações congênitas (1,3/1.000). CONCLUSÕES Mesmo em declínio, a taxa de mortalidade perinatal continua elevada e o predomínio recente da mortalidade fetal indica mudança no perfil de causas e impacto nas ações de prevenção. A consulta pré-natal de qualidade com controle de riscos e melhoria da assistência ao parto pode reduzir a ocorrência de causas evitáveis.

Infecção perinatal pelo citomegalovírus em hospital público de São Paulo: estudo prospectivo

Com o objetivo de se avaliar a magnitude da infecção perinatal pelo citomegalovírus em hospital público do município de São Paulo, os autores acompanharam prospectivamente 98 recém-nascidos até o quarto mês de vida. Amostras de urina foram coletadas ao nascimento e posteriormente a cada mês, para inoculação em tubos contendo fibroblastos humanos. Amostras de sangue foram coletadas ao nascimento, no segundo e quarto mês de vida para pesquisa de anticorpos IgM específicos para o CMV, pelo método de imunofluorescência indireta. Dos 37 recém-nascidos que foram acompanhados até o quarto mês de vida, 9 se infectaram neste período, com diagnóstico feito pelo isolamento do CMV. O risco de aquisição da infecção pelo citomegalovírus no período perinatal estimado pela tábua de sobrevivência foi de 30,9%. A pesquisa de anticorpos IgM por imunofluorescência indireta só permitiu tal diagnóstico em 2 casos (8,1%). A diferença observada entre os dois métodos foi estatisticamente significante (p = 0,015). O estudo da prevalência de anticorpos IgG pelo ensaio imunoenzimático nas mães das crianças mostrou taxas de 92,7%. Não se isolou CMV nas amostras de leite materno, coletadas mensalmente até o terceiro mês de lactação. O acompanhamento clínico evidenciou que as crianças infectadas apresentaram-se de forma assintomática e com desenvolvimento neurop-sicomotor normal até o quarto mês.

Congenital cytomegalovirus infection in a neonatal intensive care unit in Brazil evaluated by PCR and association with perinatal aspects

Cytomegalovirus (CMV) infection is the most common congenital infection, affecting 0.4% to 2.3% newborns. Most of them are asymptomatic at birth, but later 10% develop handicaps, mainly neurological disturbances. Our aim was to determine the prevalence of CMV shed in urine of newborns from a neonatal intensive care unit using the polymerase chain reaction (PCR) and correlate positive cases to some perinatal aspects. Urine samples obtained at first week of life were processed according to a PCR protocol. Perinatal data were collected retrospectively from medical records. Twenty of the 292 cases (6.8%) were CMV-DNA positive. There was no statistical difference between newborns with and without CMV congenital infection concerning birth weight (p=0.11), gestational age (p=0.11), Apgar scores in the first and fifth minutes of life (p=0.99 and 0.16), mother's age (p=0.67) and gestational history. Moreover, CMV congenital infection was neither related to gender (p=0.55) nor to low weight (<2,500g) at birth (p=0.13). This high prevalence of CMV congenital infection (6.8%) could be due to the high sensitivity of PCR technique, the low socioeconomic level of studied population or the severe clinical status of these newborns.

A Mortalidade Perinatal na Maternidade Dr. Alfredo da Costa em 1999

Os autores avaliam a mortalidade perinatal no ano de 1999, na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, utilizando a metodologia proposta por Wigglesworth. Procuram identificar os factores com ela associados no sentido de reduzir as causas evitáveis.

Encefalopatia Hipóxico-Isquémica por Asfixia Perinatal: Evolução a Curto e Longo Prazo

Introdução: A encefalopatia hipoxico-isquémica (EHI) é uma causa importante de mortalidade e morbilidade a longo prazo. Estima-se que anualmente ocorram 1 a 8 casos /1000 nascimentos. A asfixia perinatal mantida é a causa mais frequente de EHI. Objectivo: Avaliar a evolução a curto e longo prazo de crianças com EHI devido a asfixia perinatal. Metodologia: Estudo prospectivo histórico. População: Recém-nascidos (RN) consecutivos, nascidos na maternidade do HDE, com idade gestacional ≥ 37 semanas, admitidos na UCIN com os diagnósticos de EHI e asfixia perinatal, sem anomalias congénitas major. Período: 04/04/2001 – 31/12/2010. Variáveis: morbilidade, sobrevivência e sequelas. Covariáveis: peso ao nascer, idade gestacional, índice de Apgar, eventos peri-parto e tipo de parto. Resultados: Dos 19365 nados-vivos (NV), foram incluídos 28 RN (incidência 1,4/1000). Características da amostra: 68 % do sexo masculino; peso médio ao nascer 3180 g, mediana da idade gestacional 39,4 semanas. Índice de Apgar: moda ao 1º, 5º e 10º minuto, respectivamente 2, 5 e 7. Eventos peri-parto mais frequentes: líquido amniótico meconial (46,4%), alterações cardiotocográficas (50%) e circular cervical apertada (10,7%). Em 67,8% dos casos, foi realizada cesariana de emergência. Todos os RN necessitaram de manobras de reanimação. Desenvolveram EHI: ligeira 12 (42,9%), moderada 7 (25%) e grave 9 (32,1%). Ocorreram convulsões em 66% dos RN e disfunção multiorgânica em 12 RN (42,9%). Dos exames de imagem, a ecografia transfontanelar (ECOTF) foi realizada em 89,3% dos casos, o electroencefalograma (EEG) em 67,9% e a RMN em 32,1%. A ECOTF revelou alterações sugestivas de EHI em todos os casos; o EEG evidenciou anomalia da actividade eléctrica em 73,7% e a RMN revelou achados compatíveis com EHI em 100%. Houve 3 óbitos. Dos sobreviventes, 75% foram seguidos em consulta hospitalar, apresentando como sequelas graves paralisia cerebral (22,2%), atraso global do desenvolvimento (16,6%), epilepsia (11,1%), surdez neurossensorial (5,6%) e hemiparésia (5,6%). Conclusões: A incidência de EHI por asfixia foi 1,4/1000 NV. Verificou-se EHI ligeira em 42,8% dos casos. A mortalidade foi de 14,3%. Nos 18 casos seguidos, 38,9% não apresentavam sequelas ou tinham sequelas ligeiras. Apenas um caso foi submetido a hipotermia, sendo esta uma terapêutica promissora.

Perinatal Bacterial Infection: Screenning of Vertical Transmitted Infections

Perinatal bacterial infection may be caused by any microorganism colonizing the vaginal tract. Neonatologists and paediatricians are especially concerned about group B Stretpococcus (GBS). However, Enterobactereacea, mainly E.coli and Proteus, are also responsible for infection. GBS screening may be accomplished in over 90% of pregnant women. In our maternity in 2007-2008, 85% of the mothers had been screened. Screening and prophylaxis were responsible for a decreasing incidence of neonatal infection - from 0.6/1000 to 0.15/1000 live births in Portugal, from 2002 to 2007. However there are some difficulties related to screening. In the second Portuguese study 16/57 NB with early-onset infection (28%) were born to “negative” mothers. Several factors illustrate how difficult is to draw national screening policies: a wide range of carrier’s state rate throughout a country - in Portugal from 12% to 30%. The success of any screening policy may also be affected by additional technical and organizational problems. In countries where home delivery is a tradition or a trend intrapartum GBS prophylaxis requires a very well organized assistance.. Moreover factors usually accepted as protective are not so effective. In the Portuguese study 24/57 infected newborns (42%) were delivery by caesarean section. Another subject deals with the workload in the postnatal ward generated by deficient compliance to the guidelines a problem not confirm by a study of our group. Decreasing the importance of GBS, highlight the importance of E. coli in perinatal infection. From the 16 340 registrations of the National Registry 1676 were newborns with mother-related infection. Applying the same reasoning to E.coli as to GBS and Listeria monocytogenes – that is considering all of them are of maternal origin - 6.7% of these infections were due to E. coli, 4.6% to SGB and 0.5% to Listeria monocytogenes. In conclusion screening and prophylaxis may be not the best way to prevent all GBS neonatal infections but by now it is the only available procedure. The other bacteria continue to demand a high suspicion level and immediate intervention.