Via de Parto e Resultados Perinatais em Gestantes Diabéticas

Objetivo: apresentar os resultados perinatais obtidos a partir da aplicação de um protocolo de assistência às gestantes diabéticas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP. Métodos: foram estudadas 90 gestantes diabéticas que iniciaram controle pré-natal na instituição e foram submetidas a este protocolo. Foram comparadas com dois grupos controles de 180 gestantes cada: um constituído por gestantes pareadas por idade e número de gestações (controle A) e outro por gestantes aleatoriamente selecionadas (controle B). Nos três grupos foram avaliadas as seguintes variáveis: tipo de parto, indicações de cesárea, idade gestacional, índice de Apgar ao primeiro e quinto minuto de vida, peso e adequação de peso para idade gestacional, morbidade e mortalidade perinatal. Para a análise estatística utilizaram-se médias, desvio-padrão, os testes t de Student e do chi². Resultados: entre as gestantes diabéticas ocorreu maior incidência de cesáreas, recém-nascidos prematuros e grandes para a idade gestacional (GIG), assim como uma maior freqüência de patologias neonatais (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, desconforto respiratório e depressão neonatal). A incidência de Apgar <7 e a mortalidade perinatal foram significativamente maiores do que no grupo controle aleatoriamente selecionado, mas a diferença desapareceu quando se comparou ao grupo controle pareado por idade e número de gestações. Conclusões: apesar de o protocolo visar um perfeito controle metabólico nas gestantes diabéticas, os resultados perinatais ainda são desfavoráveis em comparação às gestantes não-diabéticas.

Não-fechamento dos peritônios visceral e parietal na operação cesariana

Objetivo: determinar se o não-fechamento dos folhetos peritoneais (visceral e parietal) na cesárea apresenta benefícios no intra e pós-operatório. Pacientes e Métodos: seiscentas e noventa e oito mulheres programadas para cesárea foram alocadas aleatoriamente em dois grupos: com sutura dos peritônios visceral e parietal (n = 349) e sem sutura dos peritônios (n = 349), na Maternidade da Encruzilhada (CISAM) em Recife, entre novembro de 1997 e dezembro de 1998. A análise estatística comparou as variáveis do intra-operatório e do pós-operatório entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a idade, paridade, idade gestacional, antibiótico profilático, cefaléia pós-raquianestesia, cistite, amniorrexe prematura e indicações da cesárea. Resultados: o tempo cirúrgico, o número de fios categute simples e o uso de analgésico foram significativamente menores no grupo sem sutura do que no grupo com sutura. As incidências de febre, infecção de ferida operatória, endometrite foram similares nos dois grupos. Não houve diferenças quanto ao uso de antifisético, antiemético e óleo mineral. As médias de dias de permanência hospitalar foram similares nos dois grupos. Conclusões: o não-fechamento dos folhetos peritoneais não apresenta efeitos adversos no pós-operatório e, ao contrário, diminui o uso de analgésicos e no intra-operatório diminui o tempo e o número de fios categute simples.

Histerectomia Laparoscópica em um Hospital Geral Comunitário Experiência Inicial e Comparação de Custos Hospitalares

Objetivo: comparar os custos hospitalares entre a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HVAL) e a histerectomia total abdominal (HTA), relatando a experiência inicial com a nova abordagem em um hospital geral comunitário. Pacientes e Métodos: foram comparados 11 casos de HVAL e 23 de HTA, realizados de setembro de 1998 a julho de 1999. Prontuários e demonstrativos das despesas hospitalares de cada paciente foram revistos para coletar as variáveis analisadas. Resultados: não houve diferença estatística entre os grupos quanto à idade, paridade e cirurgia abdominal prévia. A principal indicação cirúrgica para ambos os grupos foi leiomiomatose uterina. O grupo das HVAL apresentou tempo de internação menor, com mediana de 1 dia e o das HTA, de 2 dias (p<0,01). As HVAL mostraram-se 40,2% mais caras que as HTA (p<0,01). Os gastos de centro cirúrgico contribuíram com a maior parte dos custos hospitalares para ambos os grupos, correspondendo a 79,8 e 57,9% do total para as HVAL e HTA, respectivamente. Os gastos de enfermaria para as HVAL foram menores que para as HTA, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). Conclusão: com menor tempo de internação e com custos de enfermaria menores demonstramos que a HVAL propicia melhores condições de pós-operatório e recuperação mais rápida que a HTA. A HVAL, quando executada em um hospital geral comunitário, apesar de mais cara que a HTA, é uma ótima opção para a remoção uterina, e deve fazer parte do arsenal terapêutico dos cirurgiões ginecológicos.

Perfil Biofísico Fetal na Ruptura Prematura das Membranas

Objetivo: avaliar as modificações decorrentes da ruptura prematura das membranas sobre as variáveis do perfil biofísico fetal comparando-as às encontradas em gestantes com membranas íntegras. No grupo com ruptura prematura das membranas foi analisada, ainda, a associação das variáveis biofísicas com os índices de Apgar no 1º e 5º minutos e com a presença ou não de corioamnionite clínica e infecção neonatal. Pacientes e Métodos: em estudo prospectivo foram realizados 112 perfis biofísicos fetais em 60 gestantes com ruptura prematura das membranas entre a 28ª e a 40ª semana de gestação, sendo que apenas o último perfil biofísico fetal foi analisado e comparado com 60 perfis biofísicos fetais de gestantes com idades gestacionais idênticas às do grupo estudo e com membranas íntegras. Resultados: a análise estatística revelou que a ruptura prematura das membranas diminuiu a reatividade fetal, não interferiu nos movimentos corpóreos fetais, diminuiu a freqüência dos movimentos respiratórios fetais, não determinou modificações no tônus fetal e diminuiu consideravelmente o índice de líquido amniótico. Quanto à predição de corioamnionite e infecção neonatal, o perfil biofísico fetal não demonstrou ter validade estatisticamente significativa; no entanto, quando as variáveis biofísicas estavam presentes, ficou demonstrada de forma evidente a correlação com a ausência de corioamnionite e infecção neonatal. O resultado do último perfil biofísico fetal associou-se significativamente com o índice de Apgar no 5º minuto. Conclusão: o perfil biofísico fetal deve ser utilizado rotineiramente em gestantes com ruptura prematura das membranas com o propósito de se avaliar a vitalidade fetal e para se detectarem os fetos com menor probabilidade de infecção, principalmente aqueles com idades gestacionais abaixo da 34ª semana, nos quais se toma a conduta conservadora.

Fatores Associados à Obesidade e ao Padrão Andróide de Distribuição da Gordura Corporal em Mulheres Climatéricas

Objetivos: descrever as características de um grupo de mulheres climatéricas, conhecer a freqüência e os fatores associados à obesidade e ao padrão andróide de distribuição da gordura corporal. Métodos: estudo observacional com 518 pacientes com idade entre 45 e 65 anos em um ambulatório de climatério. Foram considerados a idade, cor, status menopausal, tempo de menopausa, atividade física, tabagismo, dieta, etilismo, antecedentes pessoais e familiares de hipertensão, diabetes, doença cardiovascular, dislipidemia e obesidade. O índice de massa corpórea e a relação das medidas cintura/quadril foram variáveis dependentes. Na análise estatística utilizaram-se os testes de Wilcoxon, c² de Pearson, com nível de significância de 5%, e análise múltipla por regressão logística. Resultados: mais de dois terços das participantes eram não-obesas com perfil andróide e menopausadas. Aproximadamente um quarto tinha atividade física adequada, era tabagista, metade referiu dieta inadequada e um quinto era etilista. Pacientes com perfil andróide apresentaram média etária maior que mulheres com padrão ginecóide. Antecedentes pessoais de obesidade, hipertensão, diabetes e história familiar de diabetes relacionaram-se com obesidade e padrão andróide. O status pós-menopausa associou-se significativamente ao perfil andróide. Conclusões: a maioria das mulheres foram não-obesas com perfil andróide, brancas, pós-menopáusicas, sedentárias, não-tabagistas nem etilistas. Os principais fatores associados à obesidade e padrão andróide foram os antecedentes pessoais de obesidade, hipertensão arterial, diabetes, história familiar de diabetes e, particularmente, o status pós-menopausa com o perfil andróide.

Efeito da Idade Materna sobre os Resultados Perinatais

Objetivo: analisar a relação entre a idade materna e a ocorrência de resultados perinatais adversos na população do Rio Grande do Norte. Métodos: foram analisados os registros oficiais de 57.088 nascidos vivos no Estado do Rio Grande do Norte no ano de 1997. Os dados foram obtidos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde. A população estudada foi dividida em Grupos I, II e III, segundo a faixa etária materna: 10 a 19, 20 a 34 e 35 anos ou mais, respectivamente. As variáveis analisadas foram: duração da gestação, peso ao nascer e tipo de parto. A análise estatística foi realizada utilizando-se o teste chi². Resultados: observamos uma maior incidência de parto pré-termo no Grupo I (4,3 %), em comparação ao Grupo II (3,7%) (p = 0,0028). A taxa de cesariana foi menor nos Grupos I e III, em comparação ao Grupo II (p<0,0001). Evidenciamos freqüência significativamente maior de recém-nascidos de baixo peso nos Grupos I (8,4%) e III (8,3%), quando comparados ao Grupo II (6,5%) (p<0,0001). Conclusões: a gravidez nos extremos da vida reprodutiva esteve associada com maior freqüência de parto pré-termo e baixo peso ao nascer, entretanto, com relação ao tipo de parto, foi observada maior freqüência de parto normal do que no grupo de gestantes com idade entre 20 e 34 anos.

Resultados Perinatais de Gêmeos com Pesos Discordantes ao Nascer

Objetivo: estudar as influências da diferença de pesos entre gêmeos, no nascimento, sobre o resultado perinatal. Métodos: analisaram-se, retrospectivamente, as informações referentes aos partos gemelares ocorridos na Maternidade do Hospital Regional de Clínicas de Sorocaba, SP, de julho de 1997 a junho de 1998. A amostragem foi composta de 89 mães e seus gêmeos, divididos em três classes de diferença de pesos ao nascer: com concordância (diferença <15%), discordância leve (de 15 a 25%) e discordância grave (>25%). As variáveis independentes analisadas foram essas três classes e as dependentes foram: baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que 7 no primeiro e quinto minuto, nascimentos pré-termo, tempo médio de internação do recém-nascido no berçário e coeficiente de mortalidade perinatal I. Para análise estatística utilizaram-se o teste de Kruskal-Wallis, complementado pelo teste de Hollander, e o teste de Blackwell. Resultados: a incidência de discordância de pesos entre pares de gêmeos foi de 30,3%, sendo 19,1% de discordância leve e 11,2% de discordância grave. Observamos nas classes, respectivamente, os números de gestações (62, 17 e 10) e de nascimentos pré-termo (32, 9 e 7). Para o primeiro e o segundo gêmeo, observamos: baixo peso ao nascer (39/41, 13/12 e 8/9), Apgar <7 no primeiro minuto (16/13, 3/7 e 2/3), Apgar menor que 7 no quinto minuto (4/4, 0/2 e 1/2), tempo médio (dias) de internação no berçário (3,7/3,7, 4,6/6,0 e 7,3/8,7) e coeficiente de mortalidade perinatal I (22,4/16,8, 0/16,8 e 5,6/5,6). Conclusões: o baixo peso ao nascer e nascimentos pré-termo foram mais freqüentes nos gêmeos da classe com discordância grave. Houve tendência ao agravamento progressivo do resultado perinatal, respectivamente, nas classes com concordância, discordância leve e discordância grave.

Correlação entre a pressão de perda à manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a história clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço

Objetivo: analisar a relação entre a pressão de perda com manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a queixa clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço. Métodos: estudo retrospectivo no qual foram incluídas 164 pacientes com diagnóstico de incontinência urinária de esforço ou mista atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM. As pacientes submeteram-se à anamnese padronizada, exame físico e estudo urodinâmico. A pressão de perda foi mensurada sob manobra de Valsalva (Valsalva leak point pressure - VLPP), com volume vesical de 200 mL. O perfil uretral foi realizado utilizando-se cateter de fluxo número 8, sendo medida a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). As pacientes foram agrupadas conforme a queixa clínica de perda urinária aos esforços e realizou-se análise estatística por meio do teste de chi² para verificar a proporção entre as variáveis. Utilizou-se, a seguir, a análise de variância (ANOVA) para verificar diferenças entre VLPP e PMFU com relação à gravidade subjetiva da incontinência. Resultados: a média de idade foi de 51,2 anos (19-82), sendo que 79 encontravam-se no menacme (48,2%) e 85 (51,8%) na pós-menopausa. A paridade média foi de 4,0 filhos (0-18). Houve correlação entre o número de pacientes com VLPP inferior a 60 cmH2O e a queixa clínica (p<0,0001), sendo que o grupo com perda urinária aos mínimos esforços teve média de 69,1 cmH2O na pressão de perda, o grupo com perda urinária aos moderados esforços teve média de 84,6 cmH2O e o grupo com perda urinária aos grandes esforços teve média de 90,6 cmH2O. Conclusões: VLPP correlacionou-se com a queixa clínica, sendo menor no grupo com perda aos mínimos esforços. Não houve correlação entre a PMFU e a queixa clínica.

A Adolescente Grávida: Alguns Indicadores Sociais

Objetivos: conhecer o número e tipo de partos, categoria de internação, ocupação e diagnósticos obstétricos entre adolescentes de 12 a 19 anos no município de Ribeirão Preto, SP, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 1996. Métodos: foram analisadas as informações relacionadas à internação, obtidas das folhas de altas hospitalares, no Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH). Para processar as informações, foram utilizados o Sistema Epi-Info 6.04a-processador de texto, banco de dados e estatística para epidemiologia, produzido pelo Centers of Disease Control and Prevention (Atlanta, GA, USA) e o Dbase IV. A associação entre as variáveis foi testada pelo chi² com nível de significância de 5%. Os parâmetros analisados foram: tipo e número de partos, categoria de internação, ocupação e diagnósticos obstétricos. Resultados: no período estudado ocorreram 42.969 partos, dentre os quais 7.134 (16,6%) corresponderam aos partos de adolescentes. No decorrer dos anos, houve aumento no número de partos nesta faixa etária, passando de 1.225 partos em 1992 para 1.538 em 1996. Foram relatados partos a partir dos 12 anos, havendo elevação gradual deste número, principalmente depois dos 14 anos, quando houve crescimento de 104,2% para os partos nesta idade, 48,8% aos 15 anos, 36,1% aos 16 anos, 14,0% aos 17 anos, 52,8% aos 18 anos e, praticamente, não houve aumento entre aquelas com 19 anos de idade. Na categoria de internação do sistema único de saúde (SUS) foi registrado o maior número de partos (5.709); na categoria pré-pagamento ocorreram 1.277 partos e na categoria particular registraram-se 148 partos. Com relação à ocupação, 14,1% das pacientes pertenciam à população economicamente ativa e 85,8% estavam fora da população economicamente ativa. A porcentagem de partos normais foi de 59,2%, de partos fórcipe foi 5,6% e cesariana foi de 35,2%. Os diagnósticos obstétricos mais freqüentes foram: problemas do feto ou placenta que afetam a conduta materna (7,9%), desproporção feto-pélvica (6,0%), problemas com cavidade amniótica e membranas (5,0%), hipertensão complicando o parto e puerpério (3,5%) e trabalho de parto prematuro ou falso (3,4%). Conclusão: a maioria dos partos foi normal, ocorrendo com mais freqüência no final da adolescência, principalmente entre aquelas pertencentes à categoria de internação SUS. Houve predomínio de adolescentes não inseridas na população economicamente ativa. Por ocasião da resolução da gestação foram diagnosticadas algumas complicações obstétricas.

Óbito fetal em microrregião de Minas Gerais: causas e fatores associados

OBJETIVOS: estudar as causas e fatores associados ao óbito fetal. MÉTODOS: estudo epidemiológico descritivo, que incluiu 190 casos de perdas fetais entre 11.825 gestantes que parturiram nos dois únicos hospitais (Casa de Saúde Divino Espírito Santo e Hospital Nossa Senhora Auxiliadora) de Caratinga, MG, no período de 1º de janeiro de 1995 a 30 de abril de 2000. As variáveis investigadas foram: o número de gestações, a idade gestacional no momento da internação hospitalar, a época de ocorrência do decesso fetal em relação ao parto e a causa do óbito fetal. Não havendo grupo controle comparativo, utilizou-se estatística descritiva com tabelas, porcentagens e médias aritméticas. RESULTADOS: dentre as 189 gestantes com morte fetal, 77 eram primigestas e 76 tinham entre 2 e 5 gestações. A idade gestacional variou de 20 a 37 semanas. Em relação ao parto, a perda fetal ocorreu no período anteparto em 164 dos 190 casos. As causas mais freqüentes encontradas para a morte foram: DPP em 35, anomalia fetal em 12 e síndrome hipertensiva em 8 casos. Todavia, em 117 conceptos não foi possível esclarecer a etiologia do óbito. CONCLUSÕES: a morte fetal esteve presente notadamente nas primigestas (40,74%) internadas no pré-termo (59,79%), e ocorreram no período anteparto (86,31%). Dentre as causas de morte fetal, a mais encontradiça foi o DPP (18,42%) e em 61,57% dos casos ela não pôde ser determinada.

Histerectomia vaginal versus histerectomia abdominal em mulheres sem prolapso genital, em maternidade-escola do Recife: ensaio clínico randomizado

OBJETIVO: comparar os resultados intra e pós-operatórios em pacientes sem prolapso genital ou doenças anexiais, submetidas a histerectomia vaginal ou abdominal. MÉTODOS: realizou-se estudo do tipo ensaio clínico aberto, randomizado, em pacientes sem prolapso genital que se submeteram a histerectomia total, indicada por doenças benignas, no IMIP, em Recife, Pernambuco. Incluíram-se 35 pacientes, alocadas aleatoriamente em dois grupos, sendo 19 submetidas a histerectomia vaginal e 16 a histerectomia abdominal. Foram estudadas as seguintes variáveis: volume de perda sangüínea, necessidade de hemotransfusão, tempo operatório, dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos), tempo de permanência hospitalar, complicações operatórias, tempo de retorno às atividades e grau de satisfação das pacientes. Para análise estatística, utilizaram-se os testes chi2 de associação, exato de Fisher e Mann-Whitney para comparação dos grupos, considerando-se significativo erro alfa menor que 5%. RESULTADOS: o volume de sangue perdido durante as histerectomias por via abdominal (mediana de 902 mL) foi significativamente maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL), e nenhuma paciente neste último grupo requereu hemotransfusão, contra 19% no primeiro grupo. A duração da cirurgia foi semelhante, com mediana de 120 minutos nos dois grupos. A intensidade da dor, verificada pelos escores da escala analógica visual, foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a histerectomia vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos, encontrando-se apenas um caso de infecção em cada grupo e um caso de trombose venosa profunda no grupo das histerectomias vaginais. O tempo de retorno às atividades das pacientes submetidas à histerectomia vaginal foi significativamente menor (mediana de 35 dias) em relação ao outro grupo (mediana de 40 dias). O grau de satisfação foi semelhante nos dois grupos. CONCLUSÕES: os benefícios da histerectomia vaginal no presente estudo incluíram menor volume de perda sanguínea intra-operatória, menor intensidade da dor pós-operatória, menor freqüência de solicitação de analgésicos e menor tempo de retorno às atividades após a cirurgia. A via vaginal pode substituir com vantagens a via abdominal em pacientes com indicação de histerectomia.

A prova de trabalho de parto aumenta a morbidade materna e neonatal em primíparas com uma cesárea anterior?

OBJETIVO: comparar a morbidade materna e os resultados neonatais, bem como algumas características clínicas e epidemiológicas de primíparas com uma cesárea anterior, segundo a realização de cesárea eletiva (CE) ou prova de trabalho de parto (PTP) no segundo parto. PACIENTES E MÉTODO: trata-se de estudo de corte transversal retrospectivo do segundo parto em mulheres com uma cesárea prévia, atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM)/UNICAMP, no período de 1986 a 1998. Os dados foram obtidos de 2068 prontuários clínicos que correspondiam a 322 casos de CE e 1746 de PTP. A análise dos dados foi realizada pela distribuição percentual dos casos de CE e PTP e das categorias das variáveis nestes dois grupos, com a diferença estatística avaliada pelos testes chi2, chi2 para tendência (chi2 trend) e exato de Fisher, com nível de significância de 95%. RESULTADO: a indicação de CE diminuiu progressivamente com o tempo, passando de 22,6% em 1986 para 5% em 1998. A morbidade materna foi semelhante e reduzida nos dois grupos (1,24 e 1,21%). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao índice de Apgar e natimortalidade, mas notou-se proporção significativamente maior de RN prematuros e com peso <2.500 g e >4.000 g no grupo submetido à CE. A prevalência de CE foi significativamente maior em mulheres com idade >35 anos, história pregressa ou atual de síndrome hipertensiva, diabetes ou primeiro filho morto, bem como com alterações no volume do líquido amniótico. CONCLUSÕES: A realização da PTP aumentou progressivamente ao longo dos treze anos, sem aumento na morbidade materna e/ou neonatal. As indicações de CE obedeceram critério médico relacionado às condições clínicas maternas e/ou fetais desfavoráveis ao parto vaginal.

Tratamento do abortamento do primeiro trimestre da gestação: curetagem versus aspiração manual a vácuo

OBJETIVO: fazer um estudo comparativo entre a curetagem uterina e a aspiração manual a vácuo (AMV) no tratamento do abortamento do primeiro trimestre da gestação. MÉTODOS:foram incluídas 102 pacientes até a 12ª semana de gestação, com diagnóstico de abortamento, admitidas na Maternidade Escola Januário Cicco, entre janeiro de 1998 e julho de 2001, as quais foram aleatoriamente submetidas à curetagem uterina ou a AMV. As variáveis analisadas foram: controle da dor, necessidade de dilatação cervical mecânica, tempo de esvaziamento uterino, incidência de complicações e permanência hospitalar. As pacientes foram reavaliadas clínico-ecograficamente entre 7 e 10 dias após os procedimentos. Para a análise estatística foi utilizado o teste chi2. RESULTADOS: a anestesia geral foi empregada em todas as pacientes submetidas a curetagem uterina e em nenhuma daquelas que realizaram AMV, cuja dor foi controlada em 64% dos casos com anestesia local. As diferenças entre os dois métodos quanto à necessidade de dilatação cervical mecânica, tempo de esvaziamento e incidência de complicações não foram significativas. A permanência hospitalar foi significativamente menor nas pacientes submetidas a AMV. CONCLUSÕES: não foram observadas vantagens de um método sobre o outro, quanto à técnica e à incidência de complicações. O uso não necessário de anestesia geral e a permanência hospitalar significativamente menor indicam que a AMV deve ser recomendada para todos os serviços com assistência obstétrica, aumentando a resolutividade e diminuindo os riscos, melhorando a qualidade da assistência.