O sistema único de saúde numa perspectiva histórica e no contexto das políticas públicas

Tópico 1 – Premissas iniciais O tópico apresenta as três premissas condicionantes da possibilidade de construção do SUS: a primeira origina-se do movimento da Medicina Social, no século XIX, estabelecendo a determinação social das condições de saúde e da visão contrária, que veio a se constituir o modelo hegemônico unicausal, advinda da teoria pasteuriana, estabelecendo como causa das doenças, exclusivamente, à contaminação por bactérias, dissociando as condições de saúde de suas causas sociais; a segunda está na base do modelo médico norte americano do início do século XX, ao criar um novo paradigma de ensino da medicina, baseado na unicausalidade, biologista, hospitalocêntrico, fragmentário e positivista, possibilitando o surgimento do complexo médico industrial; a terceira decorre da contestação do Círculo de Viena, pondo abaixo a teoria positivista, por meio do entendimento de que existe um processo permanente de desvelamento, do qual decorre o princípio do conhecimento máximo, que permite explorar, superar e incorporar novos conhecimentos ao saber anteriormente constituído. Tópico 2 – Condições de instalação do modelo brasileiro O tópico historia que: na década de 1960, coexistiam no Brasil a incipiente medicina sanitarista de campanhas, a cargo do MS e a medicina previdenciária, oferecida às categorias profissionais pelos seus IAPs, ficando a população pobre dependente dos hospitais de caridade, ligados à Igreja; o advento do Golpe Militar, a diminuição de verbas para o MS, e as mudanças de orientação provocam crescimento de epidemias e decréscimo das condições de saúde; o retrocesso no ensino da medicina, formando profissionais segundo a lógica capitalista de mercado, conforme o modelo flexneriano, suprimindo a disciplina de terapêutica, tornando médicos reféns do tecnicismo da indústria de fármacos e equipamentos, fortalecendo o complexo médico industrial, capaz de influenciar os três poderes por meio de lobby. É apresentado, também, o contra movimento que, na década de 1970, devido à crise mundial do petróleo e à necessidade de novas saídas para crescentes problemas de na área de saúde abriram espaço para uma corrente de profissionais dispostos a lutar contra o modelo unicausal e o complexo médico industrial – o Movimento de Reforma Sanitária – proveniente da Medicina Social, reivindicando recursos para a medicina preventiva e denunciando gastos indevidos apenas com a atenção curativa em esquemas altamente corrompidos. Juntamente com outros grupos, obtêm conquistas como REME, CEBES, a 1ª Residência em Saúde Comunitária, em Porto Alegre, e o 1º Encontro, em São Paulo. Tópico 3 – Ventos de Mudança O tópico demonstra que, de 1976, até hoje, verifica-se uma tensão entre as forças do complexo médico industrial e o movimento sanitarista, sendo apontados como marcos de vitórias desse último: as 7ª e 8ª Conferência Nacional de Saúde, propiciando o debate multidisciplinar e inclusivo; a proposta da PREV-Saúde; a fusão MPS/MS; a criação dos Postos de Saúde, como orientação para a medicina social; o PAIS, a criação do INAMPS, sob a presidência de Hésio Cordeiro e a reativação da FIOCRUZ, sob a direção de Sérgio Arouca – figuras emblemáticas das lutas da Medicina Social e do Movimento de Reforma Sanitária. Tais eventos são, assim, considerados berço de uma política ministerial que veio a se tornar a matriz do SUS e da atual orientação política traduzida pelo lema: Saúde: direito de todos e dever do Estado. Tópico 4 – O SUS No tópico, é historiada a origem do SUS, a partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, na qual é discutido o conceito ampliado de saúde, como resultante das condições alimentares, habitacionais, ambientais, de renda, trabalho e emprego, posse e cultivo da terra, transporte e assistência dos serviços de saúde, ou seja, das formas de organização social e produção, defendendo sua contextualização histórica e a determinação social. É, também, apontado que, na Constituição de 1988, pela 1ª vez, na Carta Magna, a saúde é declarada direito universal, em 1992, são criados os NOBs, e, em 1993, após o impeachment de Collor, o 1º Programa de Saúde da Família (PSF) dá forma à atenção básica; em 1996 são criados os Polos de Capacitação Formação e Educação Permanente, responsáveis pela rápida multiplicação de equipes capazes de atender às premissas do SUS de: atenção básica, promoção de saúde, acolhimento, visitas domiciliares, educação em saúde, trabalho em equipes multidisciplinares de alta resolutividade, rumo a universalidade e equidade. Tópico 5 – O SUS na última década O tópico mostra a atuação, desde 2002, de grandes equipes no PSF que, embora com problemas, ampliou o número de residências multiprofissionais em Saúde da Família para 20, com Polos de Capacitação e 50 cursos de especialização. Mostra, também: a necessidade de modificar a formação acadêmica na área de saúde de modo a romper com o paradigma flexneriano unicausal, apontando, como passo importante nesse sentido, a nova lei de Diretrizes Curriculares nos Cursos de Graduação em Saúde, formando profissionais críticos, reflexivos e humanistas de alta resolutividade; o redimensionamento, em 2003, no MS, do Departamento de Atenção Básica e da Secretaria de Gestão do Trabalho em Educação de Saúde (SGTES); o foco na integralidade em atenção básica, disseminando uma nova cultura de consensos, posturas e escuta da população por meio de iniciativas como os Polos de Educação Permanente, Pró-Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DGES com suas 3 dimensões: educação popular, educação técnica e educação superior), Humaniza SUS, Ver SUS e Aprender SUS; a política conjunta MS/MEC que, em 2004, realiza a mudança na formação universitária por meio do eixo Práticas de Integralidade em Saúde, para mudança curricular, destronando o pensamento hegemônico e direcionado a ênfase dos cursos para a formação de recursos humanos multidisciplinares, para atuar em equipes com 14 diferentes formações profissionais, residências em Medicina da Família e da Comunidade, programa Telessaúde, Rede de Atendimento Básico, expansão do quadro e da variedade de profissionais dos Núcleos de Atenção a Saúde da Família (NASFs). Tópico 6 – Últimos avanços e embates para a consolidação do SUS Neste tópico, são mostrados os últimos grandes avanços, como a regulamentação de aspectos centrais para a consolidação das diretrizes organizativas da Rede de Atenção á Saúde (RAS) a regulamentação dos NASFs, assim como novos parâmetros de financiamento e serviços, ressaltando também a existência de diversos embates revelando diferentes concepções e interesses, como por exemplo, os relacionados à destinação de verbas federais para a saúde. O tópico reforça, também, que, para o Programa Nacional de Atenção Básica, a Saúde da Família é estratégia e linha de atuação prioritária, que deve se configurar como processo progressivo e singular, considerando e incluindo as especificidades locorregionais, resgatando a ideia da rede hierarquizada e regionalizada de saúde, para o cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população, sendo o primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema, com equipe multidisciplinar de base resolutiva, coordenando o cuidado e ordenando as redes. Unidade 3 do módulo 2 que compõe o Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família.

Atenção Primária à Saúde (APS) nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) por Eugênio Vilaça Mendes [parte 1]

Seminário do Núcleo de Estudos de Políticas Públicas da Unicamp (NEPP), com Eugênio Vilaça Mendes, sobre o objetivo e o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde.

A estratégia saúde da família: um breve relato da ESF no Mato Grosso do Sul

Apresenta um breve histórico sobre a implantação em 1998 da Estratégia Saúde da Família em Mato Grosso do Sul, apontando dados estatísticos sobre a constituição das equipes e dos municípios cobertos pelo programa. Acrescenta ainda a criação do polo de capacitação, formação e educação permanente de pessoal em saúde da família por iniciativa do Ministério da Saúde que tem por objetivo a educação permanente em recursos humanos em saúde vinculadas às universidades.

Prática da educação em saúde no controle do diabete mellitus tipo 2: um projeto de intervenção

O objetivo geral deste projeto de intervenção foi desenvolver um trabalho assistencial a pessoas portadoras de diabetes melitus tipo II da comunidade do PSF Nova Esperança e como objetivos específicos estipulou-se: analisar a prevalência de casos de diabetes assistidos na unidade de saúde do PSF Nova Esperança, promover a prática da educação permanente sobre a população e os profissionais de saúde, a fim de estimular e qualificar o cuidado; implantar uma rotina de conscientização da população, com proposta de estimular práticas preventivas e avaliar o resultado do impacto da intervenção. As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na população brasileira e a diabetes mellitus é a doença crônica mais prevalente no PSF Nova Esperança, juntamente com a hipertensão arterial, representando assim um importante problema de saúde pública. Desta forma o Ministério da Saúde, apresentou o Plano de Reorganização da Atenção ao Diabetes Mellitus (junto com os hipertensos - HIPERDIA: sistema de cadastramento e acompanhamento de portadores de HAS e DM atendidos na rede ambulatorial do SUS). Foi realizada uma revisão de literatura com utilização dos seguintes palavras chave: diabetes mellitus, obesidade, doenças cardiocirculatorias. As dificuldades encontradas para esta intervenção de prevenção dos riscos e agravos do diabetes foram: falta de estrutura organizacional e física e de recursos humanos; falha nos sistemas de informação; falta de glicosímetros e fitas para a aferição da glicemia capilar; demora do retorno dos exames laboratoriais solicitados nas consultas e nos grupos; deficiência de cobertura da estratégia de saúde da família na comunidade, pois no PSF Nova Esperança existem vários territórios descobertos com apenas duas equipes de PSF para mais de 12.000 habitante; a falta de aderência ao tratamento pelos pacientes; a má alimentação; o sedentarismo. Esses problemas que dificultam a redução dos índices da diabetes foram enfrentadas com estratégias de educação permanente, a formação de grupos de diabéticos, com o HIPERDIA, palestras e rodas de conversa sobre o tema no PSF e na comunidade, distribuição de folders e cartazes educativos, a participação no programa "Saúde na Medida Certa" que promovem atividades físicas e recreativas contribuindo para a promoção do bem estar físico e mental dos pacientes com diabetes mellitus.

Projeto de intervenção: a formação técnica dos agentes comunitários de saúde

Este estudo tem como objetivo atualizar e fortalecer os aspectos conceituais de Atenção Primaria de Saúde e da Estratégia de Saúde Familiar como modo de elevar os conhecimentos dos agentes comunitários de saúde (ACS) da Unidade Básica de Saúde (UBS) Benedicta Rosa da Conceição no bairro de São Jorge, município de Japeri, Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo de natureza aplicada, quantitativa, de intervenção. Os ACS têm dificuldades de perceber manifestações indicativas de sinais de crises familiares, assim como identificar o momento oportuno da abordagem. Destaca-se a demora no cadastramento das famílias da área de abrangência, realizado pelos ACS, o que constitui um dos desafios prioritários para trabalho em equipe no atendimento da população.

Promoção da saúde e qualidade de vida nos idosos na Saúde da Família

O presente estudo tem como objetivo avaliar a importância geral e os efeitos de práticas de promoção a saúde na qualidade de vida do idoso por meio de uma revisão bibliográfica realizada em diferentes bases de dados por meio de acesso à internet, e levantamento bibliográfico em revistas, artigos e periódicos. Face ao envelhecimento da população brasileira, torna crescente a demanda por prevenção e assistência aos pacientes idosos, havendo a necessidade de reestruturação de serviços e de programas de saúde que possam responder às suas necessidades, uma vez que essa faixa etária representa a maior consumidora dos serviços de saúde. Problemas como isolamento social, desenvolvimento de alterações comportamentais e de infecção hospitalar, declínio e dependência funcional, mudanças na qualidade de vida, falta de tratamento diferenciado segundo sua faixa etária são alguns fatores observados durante a permanência dos idosos no hospital, portanto evitar uma internação deve ser o objetivo principal dos programas de saúde voltados a esta população. Os dados encontrados na literatura remetem a refletir sobre a necessidade de formação de recursos humanos qualificados para trabalharem com idosos, bem como a necessidade de incentivo a programas que evitem a hospitalização e consequentemente mantenham o idoso ativo na sociedade.

A saúde bucal do adulto: uma proposição de plano de ação na atenção à saúde bucal do adulto no município de Augusto de Lima/MG

Este Trabalho de conclusão de curso tem como objetivo a Saúde Bucal do Adulto: Uma proposição de plano de ação à saúde bucal do adulto no município de Augusto de Lima-MG. Foram observados durante o segundo semestre de 2009, aspectos demográficos, socioeconômicos, epidemiológicos; dados estes coletados em fontes como IBGE, SIAB, DATASUS. Informações como recursos humanos e materiais, mapeamento de instituições e projetos também receberam grande atenção. Após análise destes dados foram diagnosticados nós críticos e proposto um plano de ação visando a inserção da população adulta nos programas de saúde bucal e qualidade de vida.

Precarização dos vínculos de trabalho na estratégia saúde da família: revisão de literatura

A Reforma Administrativa, com redução do Estado, na década de 1990, impulsionou a adoção de relações trabalhistas precárias no momento em que ocorria a descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS). O enorme incremento do número de postos de trabalho na saúde pública dos municípios, acompanhado das restrições jurídico-legais, como a Lei de Responsabilidade Fiscal, propulsionaram a adoção de diversas formas de contratação. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) surgiu concomitante a todo este processo e é considerada, atualmente, como estratégia prioritária na reorganização da atenção à saúde no país. Com vínculos não-estáveis, profissionais ficam sujeitos à instabilidade política e disputa predatória entre os municípios, ocasionando rotatividade dos profissionais e descontinuidade da assistência. O rompimento do vínculo entre profissional e população adscrita compromete um dos princípios da ESF. Em 2003, foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde no âmbito do Ministério da Saúde, com o objetivo de formular políticas orientadoras da gestão, formação, qualificação e regulação dos trabalhadores de saúde no Brasil, área considerada crítica para a sustentabilidade da ESF e do SUS. Para a formulação de políticas e diretrizes que busquem soluções para enfrentar a precarização dos vínculos de trabalho nacionalmente, foi criado o Comitê Nacional Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho no SUS. Este estudo retrata a revisão narrativa de literatura a respeito dessa precarização dos vínculos de trabalho nas equipes da ESF, no contexto histórico de sua criação e da implantação da Gestão do Trabalho no SUS, e de pesquisas cujos autores analisaram as formas de contratação dos profissionais de saúde das equipes da ESF. Essa revisão permitiu identificar que, apesar dos vínculos de trabalho precários estarem presentes nas equipes da ESF, houve diminuição dos mesmos. Portanto, persiste a necessidade de formular soluções para enfrentar esse desafio.

Índice de vulnerabilidade à saúde como instrumento de equidade na atenção primária à saúde: relato da experiência do centro de saúde Serrano, em Belo Horizonte - MG

O Índice de Vulnerabilidade à Saúde, um dos apoios ao planejamento da Atenção Básica à Saúde, é um dos indicadores para a adequada disponibilização de recursos humanos para as áreas de maior risco de adoecimento. De acordo com o IBGE (2000), a população do Centro de Saúde Serrano está classificada em risco elevado (662 habitantes), médio (9.962 habitantes) e baixo (6.194 habitantes). A realização de um estudo local em 2009 chamou a atenção para a demanda crescente da população classificada como baixo risco pelo serviço público local de saúde, o que motivou a realização desse trabalho.O objetivo deste é rever os conceitos fundamentais do SUS e da Atenção Primária, bem como apontar os pontos de reorganização da agenda da equipe de Saúde da Família e do planejamento de suas atividades, respeitando a universalidade e a equidade, segundo os grupos de risco.

A supervisão do enfermeiro no trabalho do agente comunitário de saúde: uma revisão bibliográfica

O Programa de Saúde da Família acrescentou ao processo de trabalho do enfermeiro a supervisão dos agentes comunitários de saúde, ambos integrantes da equipe de saúde da família assim como outros profissionais. Este estudo objetivou buscar como a produção científica tem abordado a supervisão do enfermeiro com relação ao trabalho dos agentes comunitários de saúde. Utilizou-se a revisão da literatura narrativa como método. Verificaram-se várias deficiências na supervisão do trabalho dos ACS pelos profissionais da equipe, em especial do enfermeiro, destacando como causas a sobrecarga de atribuições ao enfermeiro, a deficiência tanto na formação dos ACS quanto dos enfermeiros e de gestores e a predominância de abordagem educativa no modelo biomédico. Os estudos ressaltaram como recomendações para melhorar a supervisão: o planejamento das atividades da equipe e do enfermeiro, a referência de um enfermeiro na coordenação municipal de saúde, a atuação multiprofissional na educação permanente dos agentes comunitários de saúde e a reformulação das escolas em consonância com uma educação transformadora.

A capacitação do agente comunitário de saúde: uma busca na literatura

A Estratégia de saúde da família (ESF) atualmente consolidada como importante estratégia assistencial à saúde e adotada pelo Sistema Único de Saúde nasceu da experiência acumulada pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Ceará. Esta objetivava com a figura do ACS (Agente Comunitário de Saúde) criar oportunidade de emprego para as mulheres na área da seca, além de contribuir para a queda da mortalidade infantil, priorizando a realização de ações de saúde da mulher e da criança e, para isto, bastava a ele morar na comunidade e saber se comunicar. Porém, com a reformulação do modelo assistencial a saúde e a implantação do PSF o papel do ACS foi ampliado, saiu do foco materno infantil para abranger a família e a comunidade, além de exigir novas competências no campo educacional, político e social. Diante deste novo perfil do ACS para lidar com situações mais complexas e abrangentes ligadas diretamente com a vida do individuo e da comunidade tornou-se importante questionar e refletir sobre a preparação/ capacitação deste profissional para a execução competente das ações. O objetivo deste estudo foi identificar na literatura nacional a produção científica relacionada à capacitação do Agente Comunitário de Saúde. Para isto, utilizou-se da pesquisa bibliográfica na internet, nos bancos de dados da saúde como na Rede de Universidades Brasil - Universia, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, ScieLO (Scientific Electronic Library Online)A Estratégia de saúde da família (ESF) atualmente consolidada como importante estratégia assistencial à saúde e adotada pelo Sistema Único de Saúde nasceu da experiência acumulada pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Ceará. Esta objetivava com a figura do ACS (Agente Comunitário de Saúde) criar oportunidade de emprego para as mulheres na área da seca, além de contribuir para a queda da mortalidade infantil, priorizando a realização de ações de saúde da mulher e da criança e, para isto, bastava a ele morar na comunidade e saber se comunicar. Porém, com a reformulação do modelo assistencial a saúde e a implantação do PSF o papel do ACS foi ampliado, saiu do foco materno infantil para abranger a família e a comunidade, além de exigir novas competências no campo educacional, político e social. Diante deste novo perfil do ACS para lidar com situações mais complexas e abrangentes ligadas diretamente com a vida do individuo e da comunidade tornou-se importante questionar e refletir sobre a preparação/ capacitação deste profissional para a execução competente das ações. O objetivo deste estudo foi identificar na literatura nacional a produção científica relacionada à capacitação do Agente Comunitário de Saúde. Para isto, utilizou-se da pesquisa bibliográfica na internet, nos bancos de dados da saúde como na Rede de Universidades Brasil - Universia, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, ScieLO (Scientific Electronic Library Online).

Cuidado ao idoso dependente: um desafio para a equipe de saúde da família

As estatísticas mostram que no Brasil, a população está cada vez mais idosa, devido ao aumento da expectativa de vida, conseqüente de uma melhoria da qualidade de vida do brasileiro. Como conseqüência do envelhecimento, entretanto, há o desenvolvimento de doenças crônicas que podem deixar o indivíduo acamado e dependente de outra pessoa para a realização de atividades básicas da vida diária. A essa outra pessoa, que na maioria das vezes é um familiar, cabe a responsabilidade sobre os cuidados ao idoso, deixando-a, muitas vezes, sobrecarregada. Para o acompanhamento das famílias, foi criada a Equipe de Saúde da Família - ESF, que ainda enfrenta grandes dificuldades no atendimento aos idosos dependentes. Dada essa realidade, o objetivo deste trabalho é buscar na literatura os principais problemas enfrentados por essa estratégia do Sistema Único de Saúde - SUS, assim como as possíveis soluções propostas, avaliando, ainda, suas aplicabilidades na área de abrangência da ESF na qual a autora deste trabalho está inserida, no município de Ouro Preto - MG. Os problemas mais comuns encontrados foram a sobrecarga do cuidador, a falta de conhecimento da família sobre a doença e a falta de recursos humanos para a manutenção do programa. Após o estudo, verificou-se que a situação nesse município não é diferente de outras cidades do Brasil e que uma melhoria no atendimento domiciliar ao idoso dependente só será possível com o empenho dos profissionais e da população.

A organização das ações de saúde bucal no contexto da Estratégia Saúde da Família

A saúde bucal nunca foi discutida num âmbito tão amplo desde a inserção da Equipe de Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família, onde os profissionais se depararam com a necessidade de reorganização da saúde bucal na Atenção Básica. A partir do conjunto de princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: universalização do acesso, integralidade, hierarquização dos serviços e o controle social. A inclusão da ESB na ESF é um avanço na prática odontológica por se tratar de uma estratégia eficaz de reorganização da Atenção Básica. É preciso planejar; opor ao trabalho às escuras e à improvisão. Faz-se necessário estudar e conhecer a realidade, identificar prioridades, definir objetivos, organizar recursos humanos e materiais; disponibilizar métodos, estabelecer metas. Diante disto, este estudo tem por objetivo propor a organização de uma agenda que possa traduzir as necessidades e anseios da comunidade, auxiliando a equipe na reorganização de sua prática cotidiana, ressaltando a importância do vínculo entre a comunidade e os profissionais, contribuindo para a manutenção de uma mudança de comportamento quanto à saúde bucal.

A reforma psiquiátrica e a inserção da saúde mental na atenção básica: desafios, impasses e perspectivas do município de Pratinha/MG

O presente estudo tem por objetivo analisar a Atenção em Saúde Mental e a sua interlocução com a Atenção Primaria, a partir da Reforma Psiquiátrica, e sua contribuição para otimizar a atuação da equipe do Programa Saúde da Família, no município de Pratinha/MG. Foram pesquisados livros, artigos científicos, dissertações, teses, dentre outros por meio do Portal Biblioteca Virtual de Saúde, BIREME, de 2003 a 2010. Os resultados evidenciaram que o município enfrenta diversos impasses na operacionalização da Reforma Psiquiátrica deparando com problemas sociais, políticos, logísticos e de recursos humanos, como a falta de estrutura dos serviços municipais de saúde, da organização de processo de trabalho, a falta de capacitação da equipe e a ausência de políticas municipais de saúde mental. É necessária a participação da gestão política, da equipe, dos usuários, suas famílias e da própria comunidade na implementação de um novo modelo assistencial em saúde mental, alicerçado na desinstitucionalização, na reabilitação e na reinserção social do individuo, através de novas abordagens, novos valores e olhares aos portadores de transtorno mental.

Gestão do trabalho e da educação na saúde na estratégia de saúde da família em Catas Altas - MG

Este trabalho tem como objetivo relatar e discutir a experiência da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde das Equipes de Saúde da Família de Catas Altas-MG, trazendo propostas para intervenção e aprimoramento desta área. O estudo foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica sobre o tema "Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde", buscando adequá-lo ao processo de trabalho da estratégia de Saúde da Família deste município. Ficou evidente a necessidade de aperfeiçoar a Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde para alcançar melhores resultados com os recursos disponíveis e, para tanto, deve-se estruturar um setor de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde, ultrapassando os limites de um Setor de Recursos Humanos. A convocação dos profissionais aprovados no último concurso público deve ser planejada em conjunto com a estruturação dos programas de educação permanente, que deverá ser realizada por equipes multiprofissionais e intersetoriais, baseadas no próprio processo de trabalho, buscando respostas a problemas reais do serviço. Outro ponto essencial é o aperfeiçoamento do Plano de Carreiras, Cargos e Salários baseando-se em um trabalho coletivo e preocupandose com a melhoria da atenção aos usuários do Sistema Único de Saúde. Este plano deve possibilitar o desenvolvimento de carreira, valorizar o tempo de trabalho e a qualificação profissional, além dos resultados alcançados individualmente e institucionalmente. Para finalizar, cabe destacar a importância da criação de um espaço de negociação permanente entre gestor e trabalhadores, enfrentando os conflitos e interesses e trazendo respostas mais adequadas e democráticas aos desafios da atenção à saúde.