Acteurs sociaux et politique économique : la Colombie entre 1970 et 2000

Commençant par la compréhension du processus de prise de décisions en politique économique, puis par l'étude de la participation des Acteurs Sociaux (AS), pour aboutir à l'éclaircissement de leur rôle en politique économique. Le choix des AS correspond aux facteurs productifs :¦? Travail : Syndicat, Confédérations¦? Capital : Patronat, Groupes économiques¦? Ressources naturelles - inclus l'Economie clandestine¦? Esprit d'entreprise dans tous les AS¦Méthode : analyse institutionnelle, AS comme protagonistes. Contexte latino-américain et mondial (chapitre I), relation avec les Politiques (chapitre II), identification des positionnements face aux Politiques économiques (chapitre III). Etude sur deux périodes :¦1) Front National (FN) (1958-1986). Pacte de partis traditionnels pour l'obtention (non accomplie) de la paix et du développement. Objectif acquis via des politiques adéquates mais sans amélioration du domaine social (politique de revenu absente).¦En conséquence, développement des Cartels surpassant l'Intégration Andine. Echec des tentatives d'Ouverture précoce grâce aux Centrales syndicales (1977) aux Organisations patronales (1981), confirmant le bipartisme; crise de la dette sans cessations de paiements, ni décennie perdue (Colombie) ; développement des AS profitant d'absence de partis d'opposition.¦2) L'Ouverture (1989-2000) : Nouvelle Constitution avec amplifications de l'Etat, réformes financière, des échanges, sans sélectivité ni gradualité demandées par les AS. Emergence du blanchiment.¦Montée en puissance des Groupes économiques au détriment des Organisations patronales, (excepté les industriels), perte du lobbying syndical. Malgré des résultats positifs macro-économiques, les taux de chômage, secteur informel, et pauvreté, situent¦le pays au 2eme rang en concentration du revenu en Amérique latine et au 5eme rang mondial.¦Conclusion : les AS se sont mis en avant dans l'inflation (30% à 8%) et la dévaluation. Par contre, les taux d'intérêt et de change ont provoqué le crédit clandestin et la réévaluation avec ouverture aux importations ; pas de succès non plus sur le déficit fiscal ni la gestion des booms (café, drogues). La plupart des Politiques ont donc été décidées d'après la Banque centrale et le Ministère des finances confirmant la primauté du gouvernement sur les AS durant la période analysée.

Perfusion and diffusion MRI of glioblastoma progression in a four-year prospective temozolomide clinical trial

RESUME BUT Cette étude a été menée sur le suivi de patients traités pour un glioblastome nouvellement diagnostiqué. Son objectif a été de déterminer l'impact des séquences de perfusion et de diffusion en imagerie par résonance magnétique (IRM). Un intérêt particulier a été porté au potentiel de ces nouvelles techniques d'imagerie dans l'anticipation de la progression de la maladie. En effet, l'intervalle de temps libre de progression est une mesure alternative de pronostic fréquemment utilisée. MATERIEL ET METHODE L'étude a porté sur 41 patients participant à un essai clinique de phase II de traitement par temozolomide. Leur suivi radiologique a comporté un examen IRM dans les 21 à 28 jours après radiochimiothérapie et tous les 2 mois par la suite. L'évaluation des images s'est faite sur la base de l'évaluation de l'effet de masse ainsi que de la mesure de la taille de la lésion sur les images suivantes : T1 avec produit de contraste, T2, diffusion, perfusion. Afin de déterminer la date de progression de la maladie, les critères classiques de variation de taille adjoints aux critères cliniques habituels ont été utilisés. RESULAT 311 examens IRM ont été revus. Au moment de la progression (32 patients), une régression multivariée selon Cox a permis de déterminer deux paramètres de survie : diamètre maximal en T1 (p>0.02) et variation de taille en T2 (p<0.05). L'impact de la perfusion et de la diffusion n'a pas été démontré de manière statistiquement significative. CONCLUSION Les techniques de perfusion et de diffusion ne peuvent pas être utilisées pour anticiper la progression tumorale. Alors que la prise de décision au niveau thérapeutique est critique au moment de la progression de la maladie, l'IRM classique en T1 et en T2 reste la méthode d'imagerie de choix. De manière plus spécifique, une prise de contraste en T1 supérieure à 3 cm dans son plus grand diamètre associée à un hypersignal T2 en augmentation forment un marqueur de mauvais pronostic.

Évaluation d'un score simplifié de bas débit cardiaque chez l'enfant.

1.1 Objectifs Le syndrome de bas débit cardiaque est une appréciation clinique (Hoffman et al.) dont les signes sont peu sensibles, peu spécifiques, souvent tardifs et dont la mesure chez l'enfant est rendue impossible en clinique pour des raisons techniques et de fiabilités des systèmes de mesures. Aucun score n'est applicable à l'heure actuelle chez l'enfant. C'est pourquoi, ces 10 dernières années, de nombreuses équipes se sont penchée activement sur ce problème afin de définir des marqueurs performants prédisant la survenue du LCOS après chirurgie cardiaque chez l'enfant. Cette étude s'est attachée à réunir ses marqueurs cardiaques, de les combiner et de les inclure dans un score de bas débit cardiaque. 1.2 Méthode Enfants et nouveau-nés ayant subit une chirurgie cardiaque au CHUV, après malformation cardiaque congénitale, entre janvier 2010 et octobre 2011 (N=48). Age : 8 jours à 13 ans (médiane : 16.3 mois). Deux scores développés. Soumission à l'aveugle de la liste des patients à un comité d'expert pour identifier les patients en LCOS à 48h post-chirurgie, puis comparaison avec le résultat du score. Les paramètres du premier score (SCORE 1), sont agendées de manière ordinales, alors que dans le deuxième score (SCORE 2) elles le sont de manière dichotomiques. Valeurs cut-off supérieures et inférieures des scores choisies selon une recherche extensive dans la littérature. Les valeurs cut-off intermédiaires (SCORE 1) ont été choisies au hasard. 1.3 Résultats La régression logistique multivariée pour la prédiction d'un LCOS à 48h, démontre que seul le score d'amine durant les 24 premières heures et un prédicteur indépendant de LCOS (OR 16.6 [2.6- 105.5] p<0.0001). Ce paramètre est bien corrélé avec le résultat des experts avec un coefficient de corrélation r=0.57 (p<0.0001). Les spécificités des deux scores (AUC=0.78 (p<0.0001) respectivement AUC=0.81 (p<0.0001)) sont de 71% respectivement 93.5%, les sensibilités de 70.6% respectivement 41.2 %, VPP de 57.1% respectivement 77.8%, VPN de 81.5 % respectivement 74.4%. Les tests du khi2 valent 7.7 (p=0.006) respectivement 8.69 (p=003), rejettent l'hypothèse nulle d'indépendance entre le résultat des experts et celui prédit par le score. 1.4 Conclusions Les scores développés dans le cadre de cette étude ne montrent pas une corrélation significative avec l'apparition d'un bas débit cardiaque. Même si le choix des paramètres permettant de quantifier l'apparition d'un bas débit cardiaque à 48h fût réalisé selon une recherche extensive dans la littérature, le design rétrospectif de l'étude, n'a pas permit de vérifier efficacement la relation entre l'apparition d'un bas débit cardiaque et le score de bas débit cardiaque.

Multidimensionnalité des violences envers les femmes. La Suisse en regard des États-Unis: pertinence et validité d'une comparaison

Summary : International comparisons in the area of victimization, particularly in the field of violence against women, are fraught with methodological problems that previous research has not systematically addressed, and whose answer does not seem to be agreed up~n. For obvious logistic and financial reasons, international studies on violence against women (i.e. studies that administer the same instrument in different countries). are seldom; therefore, researchers are bound to resort to secondary comparisons. Many studies simply juxtapose their results to the ones of previous wòrk or to findings obtained in different contexts, in order to offer an allegedly comparative perspective to their conclusions. If, most of the time, researchers indicate the methodological limitations of a direct comparison, it is not rare that these do not result in concrete methodological controls. Yet, many studies have shown the influence of surveys methodological parameters on findings, listing recommendations fora «best practice» of research. Although, over the past decades, violence against women surveys have become more and more similar -tending towards a sort of uniformization that could be interpreted as a passive consensus -these instruments retain more or less subtle differences that are still susceptible to influence the validity of a comparison. Yet, only a small number of studies have directly worked on the comparability of violence against women data, striving to control the methodological parameters of the surveys in order to guarantee the validity of their comparisons. The goal of this work is to compare data from two national surveys on violence against women: the Swiss component of the International Violence Against Women Survey [CH-IVAWS] and the National Violence Against Women Survey [NVAWS] administered in the United States. The choice of these studies certainly ensues from the author's affiliations; however, it is far from being trivial. Indeed, the criminological field currently endows American and Anglo-Saxon literature with a predominant space, compelling researchers from other countries to almost do the splits to interpret their results in the light of previous work or to develop effective interventions in their own context. Turning to hypotheses or concepts developed in a specific framework inevitably raises the issue of their applicability to another context, i.e. the Swiss context, if not at least European. This problematic then takes on an interest that goes beyond the particular topic of violence against women, adding to its relevance. This work articulates around three axes. First, it shows the way survey characteristics influence estimates. The comparability of the nature of the CH-IVAWS and NVAWS, their sampling design and the characteristics of their administration are discussed. The definitions used, the operationalization of variables based on comparable items, the control of reference periods, as well as the nature of the victim-offender relationship are included among controlled factors. This study establishes content validity within and across studies, presenting a systematic process destined to maximize the comparability of secondary data. Implications of the process are illustrated with the successive presentation of comparable and non-comparable operationalizations of computed variables. Measuring violence against. women in Switzerland and the United-States, this work compares the prevalence of different forms (threats, physical violence and sexual violence) and types of violence (partner and nonpartner violence). Second, it endeavors to analyze concepts of multivictimization (i.e. experiencing different forms of victimization), repeat victimization (i.e. experiencing the same form of violence more than once), and revictimization (i.e. the link between childhood and adulthood victimization) in a comparative -and comparable -approach. Third, aiming at understanding why partner violence appears higher in the United States, while victims of nonpartners are more frequent in Switzerland, as well as in other European countries, different victimization correlates are examined. This research contributes to a better understanding of the relevance of controlling methodological parameters in comparisons across studies, as it illustrates, systematically, the imposed controls and their implications on quantitative data. Moreover, it details how ignoring these parameters might lead to erroneous conclusions, statistically as well as theoretically. The conclusion of the study puts into a wider perspective the discussion of differences and similarities of violence against women in Switzerland and the United States, and integrates recommendations as to the relevance and validity of international comparisons, whatever the'field they are conducted in. Résumé: Les comparaisons internationales dans le domaine de la victimisation, et plus particulièrement en ce qui concerne les violences envers les femmes, se caractérisent par des problèmes méthodologiques que les recherches antérieures n'ont pas systématiquement adressés, et dont la réponse ne semble pas connaître de consensus. Pour des raisons logistiques et financières évidentes, les études internationales sur les violences envers les femmes (c.-à-d. les études utilisant un même instrument dans différents pays) sont rares, aussi les chercheurs sont-ils contraints de se tourner vers des comparaisons secondaires. Beaucoup de recherches juxtaposent alors simplement leurs résultats à ceux de travaux antérieurs ou à des résultats obtenus dans d'autres contextes, afin d'offrir à leurs conclusions une perspective prétendument comparative. Si, le plus souvent, les auteurs indiquent les limites méthodologiques d'une comparaison directe, il est fréquent que ces dernières ne se traduisent pas par des contrôles méthodologiques concrets. Et pourtant, quantité de travaux ont mis en évidence l'influence des paramètres méthodologiques des enquêtes sur les résultats obtenus, érigeant des listes de recommandations pour une «meilleure pratique» de la recherche. Bien que, ces dernières décennies, les sondages sur les violences envers les femmes soient devenus de plus en plus similaires -tendant, vers une certaine uniformisation que l'on peut interpréter comme un consensus passif-, il n'en demeure pas moins que ces instruments possèdent des différences plus ou moins subtiles, mais toujours susceptibles d'influencer la validité d'une comparaison. Pourtant, seules quelques recherches ont directement travaillé sur la comparabilité des données sur les violences envers les femmes, ayant à coeur de contrôler les paramètres méthodologiques des études utilisées afin de garantir la validité de leurs comparaisons. L'objectif de ce travail est la comparaison des données de deux sondages nationaux sur les violences envers les femmes: le composant suisse de l'International Violence Against Women Survey [CHIVAWSj et le National Violence Against Women Survey [NVAWS) administré aux États-Unis. Le choix de ces deux études découle certes des affiliations de l'auteure, cependant il est loin d'être anodin. Le champ criminologique actuel confère, en effet, une place prépondérante à la littérature américaine et anglo-saxonne, contraignant ainsi les chercheurs d'autres pays à un exercice proche du grand écart pour interpréter leurs résultats à la lumière des travaux antérieurs ou développer des interventions efficaces dans leur propre contexte. Le fait de recourir à des hypothèses et des concepts développés dans un cadre spécifique pose inévitablement la question de leur applicabilité à un autre contexte, soit ici le contexte suisse, sinon du moins européen. Cette problématique revêt alors un intérêt qui dépasse la thématique spécifique des violences envers les femmes, ce qui ajoute à sa pertinence. Ce travail s'articule autour de trois axes. Premièrement, il met en évidence la manière dont les caractéristiques d'un sondage influencent les estimations qui en découlent. La comparabilité de la nature du CH-IVAWS et du NVAWS, de leur processus d'échantillonnage et des caractéristiques de leur administration est discutée. Les définitions utilisées, l'opérationnalisation des variables sur la base d'items comparables, le contrôle des périodes de référence, ainsi que la nature de la relation victime-auteur figurent également parmi les facteurs contrôlés. Ce travail établit ainsi la validité de contenu intra- et inter-études, offrant un processus systématique destiné à maximiser la comparabilité des données secondaires. Les implications de cette démarche sont illustrées avec la présentation successive d'opérationnalisations comparables et non-comparables des variables construites. Mesurant les violences envers les femmes en Suisse et aux États-Unis, ce travail compare la prévalence de plusieurs formes (menaces, violences physiques et violences sexuelles) et types de violence (violences partenaires et non-partenaires). 11 s'attache également à analyser les concepts de multivictimisation (c.-à-d. le fait de subir plusieurs formes de victimisation), victimisation répétée (c.-à.-d. le fait de subir plusieurs incidents de même forme) et revictimisation (c.-à-d. le lien entre la victimisation dans l'enfance et à l'âge adulte) dans une approche comparative - et comparable. Dans un troisième temps, cherchant à comprendre pourquoi la violence des partenaires apparaît plus fréquente aux États-Unis, tandis que les victimes de non-partenaires sont plus nombreuses en Suisse, et dans d'autres pays européens, différents facteurs associés à la victimisation sont évalués. Cette recherche participe d'une meilleure compréhension de la pertinence du contrôle des paramètres méthodologiques dans les comparaisons entre études puisqu'elle illustre, pas à pas, les contrôles imposés et leurs effets sur les données quantitatives, et surtout comment l'ignorance de ces paramètres peut conduire à des conclusions erronées, tant statistiquement que théoriquement. La conclusion replace, dans un contexte plus large, la discussion des différences et des similitudes observées quant à la prévalence des violences envers les femmes en Suisse et aux États-Unis, et intègre des recommandations quant à la pertinence et à la validité des comparaisons internationales, cela quel que soit le domaine considéré.

La relation entre les acteurs politiques et les gestionnaires publics: complémentarité ou séparation? Le constat dans trois cantons suisses

La recherche, faisant l'objet de la présente communication, interroge cette nouvelle répartition des rôles telle qu'elle a été théorisée dans les écrits gestionnaires portant sur la NGP. Nous investiguons donc la véracité de l'affirmation selon laquelle une gestion moderne, efficiente et efficace des affaires publiques implique une séparation plus stricte des sphères politiques et administratives. Autrement dit, est-ce que la mise en oeuvre des réformes managériales au sein des administrations cantonales de Suisse romande change effectivement la nature de la relation entre les hauts fonctionnaires et leurs ministres de tutelle ? Pour apporter un début de réponse à cette question, nous avons décidé de nous approcher de trois cantons romands qui se trouvent dans des dynamiques de réforme administrative d'ampleur différentes. Aussi, notre choix de terrain s'est porté sur le canton du Valais, qui est l'un des plus avancés en matière de NGP, sur le canton de Neuchâtel, qui se trouve dans une dynamique hybride puisque certains services administratifs ont adopté les principes de la contractualisation sur base volontaire et d'autres non, ansi que le canton du Jura qui n'a pas, pour l'instant, opté pour les nouveaux principes et outils de la NGP. La comparaison de ces trois entités, dont les trajectoires de modernisation diffèrent, nous permettra de constater ou non des différences d'appréciation dans la nature des relations politico-administratives des trois cantons. Si l'on se réfère à la description idéale-typique proposée par les tenants de la NGP, nous devrions constater d'importantes divergences. Enfin, il est à relever que cette recherche est pionnière en Suisse puisqu'aucune autre étude à ce jour ne s'est attelée à décrire ces changements relationnels, comme cela a été le cas dans la plupart des pays de l'OCDE.

La 'saga Metock', ou des inconvénients du pragmatisme helvétique dans la gestion des rapports entre droit européen, droit bilatéral et droit interne

«Sélective» et «statique» en théorie, la reprise de l'acquis de l'Union européenne dans le cadre de la voie bilatérale n'en donne pas moins lieu à une dynamique évolutive et expansive, exigeant un travail constant de coordination entre le droit européen, le droit bilatéral et le droit interne. Appelés à gérer ce travail de coordination, le juge et le législateur fédéraux ont traditionnellement opté pour un suivi «au cas par cas» de l'acquis, propre à préserver leur marge de manoeuvre ou à tout le moins l'image qu'il est politiquement convenable d'en donner. Cette approche pragmatique est toutefois inapte à maîtriser les dynamiques de la voie bilatérale. Elle est par ailleurs dommageable pour la cohérence de l'ordre juridique suisse tout comme pour sa lisibilité et prévisibilité, comportant de surcroît un risque accru de courts-circuits entre droit et politique. Les vicissitudes du régime du regroupement familial en Suisse, sous l'impulsion de la jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne et notamment de l'arrêt Metock de 2007, fournissent une illustration exemplaire de ces propos. En retraçant les étapes de cette saga politico-judiciaire, le présent article met en exergue les choix stratégiques effectués par les autorités fédérales et, surtout, l'évolution de leur approche à l'égard du «suivi» du droit européen - évolution dont l'ATF 136 II 5, qui énonce la «nouvelle doctrine» du Tribunal fédéral en la matière, représente à ce jour l'aboutissement.

Les méthodes d'ajustement dans les modèles d'évaluation de la mortalité hospitalière. Partie 1, Etude descriptive : document de travail

Suite à la demande du Président de la République de disposer d'indicateurs de mortalité en établissements de santé » (discours du 18 septembre 2008 sur le thème de la politique de la santé et de la réforme du système de soins), la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a piloté en 2009, en lien avec la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la Haute autorité de santé (HAS), l'instruction des aspects méthodologiques relatifs à la construction de ces indicateurs de mortalité. Cette revue de littérature portant sur les différentes méthodes d'ajustement a été réalisée dans ce cadre, à la demande conjointe de la DREES et de la HAS.Ce rapport décrit les méthodes et modèles d'estimation et d'ajustement de la mortalité hospitalière identifiées dans la littérature.Il ressort de cette revue, que d'une manière générale, trois questions méthodologiques majeures préoccupent les épidémiologistes, les chercheurs et les décideurs s'intéressant à l'indicateur de la mortalité hospitalière : i) premièrement, sur l'opportunité d'établir l'indicateur de mortalité hospitalière à partir de groupes de population de patients homogènes définis par des pathologies et/ou des procédures médicales/chirurgicales cibles ; ii) deuxièmement, sur le type d'approche analytique et de l'intérêt de prendre en compte plusieurs niveaux dans l'analyse statistique ; iii) enfin troisièmement, sur le choix des variables d'ajustement permettant de contrôler les différences de case-mix entre plusieurs établissements ou groupes de patients pour réaliser des comparaisons. [Ed.]

Evolution clinique et sociale des patients toxicodépendants : quelle chaîne thérapeutique ?

RESUME: Introduction: A Lausanne, les prises en charge en traitement des toxicodépendants sont très majoritairement réalisées par les médecins généralistes en pratique privée. En complémentarité, un centre public universitaire spécialisé a été créé en 1996, le Centre St. Martin (CSM). Les traitements additionnels proposés répondent à une logique de niveaux et séquences de soins. L'orientation des patients sur les structures extérieures en place se réalise dès que possible. Cependant les filières de soins empruntées par ces patients et à fortiori leur évolution suite à leur décharge du CSM restent peu connues. But de la thèse: Le but de cette enquête est de décrire et analyser les filières de soins réalisées par les patients pris en charge au CSM et caractériser les évolutions clinique et sociale qu'ils réalisent depuis leur orientation initiale vers le réseau de soins extérieur. Patients et méthode: Les caractéristiques médico-sociales d'une cohorte de 73 patients reçus consécutivement durant 6 mois (1.7.99 - 31.12.99) avec une demande et une indication de traitement de substitution à la méthadone, ont été établies. L'évolution clinique et l'observance au traitement à 36 ± 3 mois de cette cohorte ont ensuite été mesurées. Résultats: La population de patients pris en charge au CSM présente des caractéristiques médico-psycho¬sociales très précaires avec une polytoxicodépendance par voie intraveineuse pour 56.2 °A des cas. 64.4% sont par ailleurs sans formation, 49.3 % sans logement stable. Une comorbidité psychiatrique est présente dans une large majorité des cas. 62 patients (84.9 %) sur le total étudié de 73 indications consécutives à un traitement de substitution à base de méthadone, ont été retrouvés à 3 ans ± 3 mois de leur début de prise en charge au CSM. Leurs évolutions clinique et psychosociale sont satisfaisantes pour tous les paramètres étudiés et ce, quelle que soit l'option initialement choisie du cadre de soins, en institution publique ou en pratique médicale privée. Ils restent intégrés dans un réseau de soins. Les patients polyconsommateurs par voie intraveineuse d'une combinaison d'héroïne, cocaïne et/ou benzodiazépines (52.5 %), malgré leur faible motivation, parviennent à accéder à un programme structuré : la moitié d'entre eux accepte à un moment donné de leur prise en charge leur admission dans une structure résidentielle. Pour la cohorte étudiée, ces patients représentent 83.3 % des admissions dans ce type de structure. Conclusions: Un programme institutionnel spécialisé, orienté sur la construction d'une complémentarité avec le réseau médico-social en place peut réaliser une rétention et une évolution clinique, en termes de consommations illicites, de psychopathologie et d'intégration sociale, satisfaisantes des patients dans la chaîne thérapeutique. L'orientation dans le réseau médico-social extérieur, chez les médecins praticiens, n'est pas délétère. L'évolution de ces patients diffère peu à 3 ans de celle des patients accueillis et maintenus dans la structure institutionnelle. Les processus de soins sont cependant différents d'un setting à l'autre et les épisodes thérapeutiques nombreux mais peu de patients sont « perdus de vue ». La définition de séquences, modalités et niveaux de soins en fonction des profils présentés par les patients toxicodépendants devrait permettre l'optimisation de la fonctionnalité du réseau médico-social en place.

Étude du mécanisme de transport des cations par la Na, K-ATPase et de son implication dans la migraine familiale hémiplégique de type 2

Résumé La Na,K-ATPase est une protéine transmembranaire, présente dans toutes les cellules de mammifères et indispensable à la viabilité cellulaire. Elle permet le maintien des gradients sodiques et potassiques à l'origine du potentiel membranaire en transportant 3 Na+ en dehors de la cellule contre 2 K+, grâce à l'énergie fournie par l'hydrolyse d'une molécule d'ATP. Le potentiel membranaire est indispensable au maintien de l'excitabilité cellulaire et à la transmission de l'influx nerveux. Il semblerait que la Na,K-ATPase soit liée à l'hypertension et à certains troubles neurologiques comme la Migraine Familiale Hémiplégique (1VIFH). La MFH est une forme de migraine avec aura, qui se caractérise par une hémiparésie. Cette forme de migraine est très rare. Elle se transmet génétiquement sur un mode autosomique dominant. Plusieurs mutations localisées dans le gène de la Na,K-ATPase ont été identifiées durant ces 3 dernières années. C'est la première fois qu'une maladie génétique est associée au gène de la Na,K-ATPase. La compréhension du fonctionnement de cette protéine peut donner des informations sur les mécanismes conduisant à ces pathologies. On sait que la fonction d'une protéine est liée à sa structure. L'étude de sa fonction nécessite donc l'étude de sa structure. Alors que la structure de la SERCA a été déterminée à haute résolution, par cristallographie, celle de la Na,K-ATPase ne l'est toujours pas. Mais ces 2 ATPases présentent une telle homologie qu'un modèle de la Na,K-ATPase a pu être élaboré à partir de la structure de la SERCA. Les objectifs de cette étude sont d'une part, de comprendre le contrôle de l'accessibilité du K+ extracellulaire àses sites de liaison. Pour cela, nous avons ciblé cette étude sur la 2ìème et la 31eme boucle extracellulaire, qui relient respectivement les segments transmembranaires (STM) 3-4 et 5-6. Le choix s'est porté sur ces 2 boucles car elles bordent le canal des cations formés des 4ième' Sième et 6'ème hélices. D'autre part, nous avons également essayer de comprendre les effets des mutations, liées à la Migraine Familiale Hémiplégique de type 2 (MFH2), sur la fonctionnalité de la Na,K-ATPase. Alors que les STM et les domaines cytoplasmiques sont relativement proches entre la Na,KATPase et la SERCA, les boucles extracellulaires présentent des différences. Le modèle n'est donc pas une approche fiable pour déterminer la structure et la fonction des régions extracellulaires. Nous avons alors utilisé une approche fonctionnelle faisant appel à la mutation dirigée puis à l'étude de l'activité fonctionnelle de la Na,K ATPase par électrophysiologie sur des ovocytes de Xenopus. En conclusion, nous pouvons dire que la troisième boucle extracellulaire participerait à la structure de la voie d'entrée des cations et que la deuxième boucle extracellulaire semble impliquée dans le contrôle de l'accessibilité des ions K+àses sites de liaison. Concernant les mutations associées à la MFH2, nos résultats ont montré une forte diminution de l'activité fonctionnelle de la pompe Na,K, inférieure aux conditions physiologiques de fonctionnement, et pour une des mutations nous avons observés une diminution de l'affmité apparente au K+ externe. Nous poumons faire l'hypothèse que l'origine pathologique de la migraine est liée à une diminution de l'activité de la pompe à Na+. Summary The Na,K-ATPase is a transmembrane protein, present in all mammalian cells and is necessary for the viability of the cells. It maintains the gradients of Na+ and K+ involved in the membrane potential, by transporting 3Na+ out the cell, and 2K+ into the cell, using the energy providing from one ATP molecule hydrolysis. The membrane potential is necessary for the cell excitability and for the transmission of the nervous signal. Some evidence show that Na,K-ATPase is involved in hypertension and neurological disorders like the Familial Hemiplegic Migraine (FHM). La FHM is a rare form of migraine characterised by aura and hemiparesis and an autosomal dominant transmission. Several mutations linked to the Na,KATPase gene have been identified during these 3 last years. It's the first genetic disorder associated with the Na,K-ATPase gene. Understand the function of this protein is important to elucidate the mechanisms implicated in these pathologies. The function of a protein is linked with its structure. Thus, to know the function of a protein, we need to know its structure. While the Ca-ATPase (SERCA) has been crystallised with a high resolution, the structure of the Na,K-ATPase is not known. Because of the great homology between these 2 ATPases, a model of the Na,K-ATPase was realised by comparing with the structure of the SERCA. The aim of this study is on one side, understand the control of the extracellular K+ accessibility to their binding sites. Because of theirs closed proximity with the cation pathway, located between the 4th, 5th and 6th helices, we have targeted this study on the 2nd and the 3rd extracellular loops linking respectively the transmembrane segment (TMS) 3 and 4, and the TMS 5 and 6. And on the other side, we have tried to understand the functional effects of mutations linked with the Familial Hemiplegic Migraine Type 2 (FHM2). In contrast with the transmembrane segments and the cytoplasmic domains, the extracellular loops show lots of difference between Na,K-ATPase and SERCA, the model is not a good approach to know the structure and the function of the extracellular loops. Thus, we have used a functional approach consisting in directed mutagenesis and the study of the functional activity of the Na,K-ATPase by electrophysiological techniques with Xenopus oocytes. In conclusion, we have demonstrated that the third extracellular loop could participate in the structure of the entry of the cations pathway and that the second extracellular loop could control the K+ accessibility to their binding sites. Concerning the mutations associated with the FHM2, our results showed a strong decrease in the functional activity of the Na,K-pump under physiological conditions and for one of mutations, induce a decrease in the apparent external K+ affinity. We could make the hypothesis that the pathogenesis of migraine is related to the decrease in Na,K-pump activity. Résumé au large publique De la même manière que l'assemblage des mots forme des phrases et que l'assemblage des phrases forme des histoires, l'assemblage des cellules forme des organes et l'ensemble des organes constitue les êtres vivants. La fonction d'une cellule dans le corps humain peut se rapprocher de celle d'une usine hydroélectrique. La matière première apportée est l'eau, l'usine électrique va ensuite convertir l'eau en énergie hydraulique pour fournir de l'électricité. Le fonctionnement de base d'une cellule suit le même processus. La cellule a besoin de matières premières (oxygène, nutriments, eau...) pour produire une énergie sous forme chimique, l'ATP. Cette énergie est utilisée par exemple pour contracter les muscles et permet donc à l'individu de se déplacer. Morphologiquement la cellule est une sorte de petit sac rempli de liquide (milieu intracellulaire) baignant elle-même dans le liquide (milieu extracellulaire) composant le corps humain (un adulte est constitué environ de 65 % d'eau). La composition du milieu intracellulaire est différente de celle du milieu extracellulaire. Cette différence doit être maintenue pour que l'organisme fonctionne correctement. Une des différences majeures est la quantité de sodium. En effet il y a beaucoup plus de sodium à l'extérieur qu'à l'intérieur de la cellule. Bien que l'intérieur de la cellule soit isolé de l'extérieur par une membrane, le sodium arrive à passer à travers cette membrane, ce qui a tendance à augmenter la quantité de sodium dans la cellule et donc à diminuer sa différence de concentration entre le milieu extracellulaire et le milieu intracellulaire. Mais dans les membranes, il existe des pompes qui tournent et dont le rôle est de rejeter le sodium de la cellule. Ces pompes sont des protéines connues sous le nom de pompe à sodium ou Na,K-ATPase. On lui attribue le nom de Na,K-ATPase car en réalité elle rejette du sodium (Na) et en échange elle fait entrer dans la cellule du potassium (K), et pour fonctionner elle a besoin d'énergie (ATP). Lorsque les pompes à sodium ne fonctionnent pas bien, cela peut conduire à des maladies. En effet la Migraine Familiale Hémiplégique de type 2, est une migraine très rare qui se caractérise par l'apparition de la paralysie de la moitié d'un corps avant l'apparition du mal de tête. C'est une maladie génétique (altération qui modifie la fonction d'une protéine) qui touche la pompe à sodium située dans le cerveau. On a découvert que certaines altérations (mutations) empêchent les pompes à sodium de fonctionner correctement. On pense alors que le développement des migraines est en partie dû au fait que ces pompes fonctionnent moins bien. Il est important de bien connaître la fonction de ces pompes car cela permet de comprendre des mécanismes pouvant conduire à certaines maladies, comme les migraines. En biologie, la fonction d'une protéine est étudiée à travers sa structure. C'est pourquoi l'objectif de cette thèse a été d'étudier la structure de la Na,K-ATPase afin de mieux comprendre son mécanisme d'action.

Prédictibilité, incidence et prise en charge chez 3600 patients adultes et pédiatriques anesthésiés hors du bloc opératoire en 2010

L'intubation endotrachéale reste la méthode de premier choix pour assurer la ventilation et la protection des voies aériennes supérieures. Ce geste fait partie intégrante du savoir-faire des équipes d'anesthésiologie, dans un contexte de chirurgie élective, de réanimation ou de soins intensifs. En règle générale, l'intubation s'avère rapide, sûre et efficace. Un apprentissage et une pratique régulière sont néanmoins nécessaires pour acquérir et maintenir les habilités requises pour gérer les situations standards et d'urgences usuelles, et pour minimiser le risque de complication, notamment iatrogènes. De nombreuses techniques ont été conçues pour faciliter l'intubation ou palier aux éventuelles difficultés. De nouveaux outils ne cessent d'être mis au point. La place qu'ils seront amenés à prendre dans la pratique quotidienne reste à définir. Ils font néanmoins désormais partie du paysage anesthésique. Il existe un certain nombre de conditions morphologiques ou pathologiques qui peuvent entraver l'intubation et risquer de converger pour aboutir à une situation d'intubation difficile. Afin de minimiser les risques de prise en charge des voies aériennes, il importe de détecter ces conditions et de pouvoir s'y adapter, notamment par le choix d'un matériel et d'un protocole adaptés. Les voies aériennes difficiles représentent en ce sens une interaction complexe entre les facteurs propres au patient, le contexte clinique et les capacités de l'anesthésiste. Les intubations trachéales difficiles restent une source majeure de morbidité et de mortalité dans la pratique clinique, particulièrement lorsqu'elles ne sont pas anticipées et dans les situations d'urgence. Même si la pharmacologie, les méthodes de travail et les moyens techniques ont évolués et garantissent une meilleure gestion du risque et une meilleure prise en charge des situations complexes, la gestion des voies aériennes et la prédiction des voies aériennes difficiles restent un défi central de la prise en charge anesthésiologique. La gestion des voies aériennes difficiles reste donc une composante importante de la pratique anesthésique, de part l'incidence d'événements potentiellement graves pour le patient qu'elle génère. La nécessité d'évaluer le risque d'ID est désormais ancrée dans les préceptes de la prise en charge anesthésique. Lors de l'évaluation préopératoire, le dépistage des facteurs de risque d'ID doit être systématique et correctement documenté. L'anticipation d'un risque trop élevé ou d'une situation potentiellement compliquée permet d'adapter sa planification, de compléter les examens préopératoires, d'orienter le choix de la technique et de se préparer à pouvoir répondre de manière rapide et efficace à une situation urgente. Même si les situations d'ID ne pourront probablement jamais êtres toutes anticipées, il importe donc de définir les facteurs de risque significatifs et de les intégrer dans la prise en charge des voies aériennes. L'accent a notamment été mis sur la recherche de critères prédictifs efficaces. Ces stratégies ont toutes pour but de stratifier le risque de difficultés intubatoires afin de minimiser l'incidence d'événements délétères, par une préparation optimale et la prise en charge adéquate des situations difficiles. L'absence de recommandations internationales standardisées d'identification et de prise en charge de l'ID sont principalement liées à l'absence de définitions standardisées, au manque de critères suffisamment sensibles et spécifiques, au caractère subjectif de certains critères cliniques utilisés et à la kyrielle de techniques et d'outils alternatifs à l'intubation orotrachéale laryngoscopique standard à disposition. Aucune anomalie anatomo-pathologique usuelle ni aucune de leurs combinaisons n'est strictement associée à l'intubation difficile. Certains examens sont en outre difficilement justifiables pour une consultation pré-anesthésique usuelle. Dans le cadre de cette problématique, l'objectif fondamental de ce travail est de participer à l'amélioration la prédictibilité de l'intubation difficile dans la pratique anesthésique. L'étude portera sur l'analyse rétrospective de dossiers anesthésiques de 3600 patients, adultes et pédiatriques, pris en charge par le service d'anesthésiologie dans le secteur hors bloc opératoire au CHUV, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010. L'analyse des résultats devrait permettre de déterminer l'incidence et le taux de prédictibilité de l'intubation difficile prévue et non prévue, ainsi que de citer les techniques actuelles de prise en charge dans une institution hospitalière universitaire telle que le CHUV. Un analyse critique des stratégies de prédiction employées, de leur mise en pratique et des techniques de travail privilégiées dans la prise en charge des situations d'intubations difficiles pourrait permettre l'élaboration de pistes réflexives dans le but de les optimiser et d'améliorer la prise en charge du patient et la gestion du risque anesthésique. Cette étude pourrait déboucher sur la proposition d'un score simple de prédiction de l'intubation difficile à intégrer sur la feuille de consultation pré- anesthésique. Le but est est d'améliorer les recommandations de prise en charge préopératoire et d'améliorer la transmission interprofessionnelle des informations liées aux voies aériennes, afin de minimiser le risque d'intubation difficile non prévue ainsi que l'incidence et la sévérité des complications liées aux ID.

Duration of untreated psychosis : a proposition regarding treatment definition

La durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis, DUP) est définie par le temps écoulé entre l'émergence d'un trouble psychotique et le début de son traitement. La réduction de la DUP est un des objectifs principaux des programmes spécialisés dans le traitement de la psychose émergente, de nombreux travaux de recherche suggérant qu'une DUP longue est associée à une évolution défavorable de la maladie. Ces résultats restent cependant controversés, certaines études ne démontrant pas une telle association. Cette contradiction dans les résultats pourrait être la conséquence d'un manque d'uniformité dans les définitions appliquées pour mesurer la DUP, plus particulièrement en ce qui concerne la définition de ce que l'on considère être « début » du traitement. En effet, si l'étude de la phase d'émergence de la pathologie psychotique a été le focus d'une attention considérable qui a conduit à un certain degré de consensus quant à sa définition, le concept de début du traitement n'est clairement pas défini de manière aussi homogène. Compte tenu de l'importance des enjeux relatifs à l'intervention précoce dans les troubles psychotiques, il nous a semblé utile d'explorer cette question de manière plus approfondie, considérant qu'un manque de consensus dans la définition de la DUP contribue certainement à troubler les résultats des études qui visent à évaluer son impact sur l'évolution de ces maladies. En conséquence, l'objectif premier de ce travail est d'explorer l'impact de l'application de diverses définitions de début de traitement sur l'estimation de la DUP. Dans un premier article, publié dans Acta Neuropsychiatrica en 2009 (Duration of untreated psychosis : What are we talking about ?), le focus a été placé sur une revue de littérature concernant les définitions utilisées pour caractériser la fin de la DUP ainsi que sur les conséquences possibles d'un manque de précision dans cette définition sur l'évaluation de l'impact d'un retard de traitement dans la psychose débutante. Ce travail nous a permis d'identifier trois groupes principaux de définition de fin de DUP (End of DUP ; E-DUP) parmi les multiples critères utilisés dans les études publiées. E-DUP-1 est définie par la mise en route d'un traitement antipsychotique, le plus souvent sans tenir compte ni du dosage prescrit, ni de l'adhérence au traitement. E-DUP-2 est définie par l'entrée dans un programme de traitement spécialisé, et E-DUP-3 enfin est définie par la conjonction de la prescription d'un traitement antipsychotique adapté, de l'adhérence à ce traitement, et de la mise en route d'une prise en charge dans un programme spécialisé. En conclusion, nous relevions que cette grande variété dans les définitions appliquées pour l'évaluation de la DUP avait probablement contribué à l'aspect contradictoire des résultats des études de son impact sur l'évolution des psychoses et qu'il était donc temps de proposer une définition de consensus. La deuxième étude a été conduite dans le cadre d'un suivi de cohorte mis en place dans le programme de Traitement et Intervention Précoce dans les troubles Psychotiques (TIPP) établi dans le Département de Psychiatrie du CHUV à Lausanne depuis 2004. Les objectifs de cette seconde étude étaient au nombre de trois: (1) Exploration des variations de la DUP en fonction de l'application de trois principales définitions de fin de DUP (E-DUP) identifiées dans la littérature ; (2) Evaluation de la proportion de patients remplissant au moins une fois au cours des 18 mois de traitement la définition de E-DUP la plus compatible avec les directives de traitement proposées par l'International Early Psychosis Association (patient est à la fois engagé dans le traitement et se montre compliant à la médication, E-DUP-3); (3) Enfin, identification desfacteurs qui caractérisent les patients qui ne remplissent jamais les critères de cette dernière définition. L'exploration de différentes durées de DUP en utilisant les trois définitions d'E-DUP a donné les résultats suivants : La DUP1 médiane (2.2 mois) était significativement plus courte que la DUP2 (7.4 mois), et la DUP3 (13.6 mois) était significativement la plus longue des trois. De plus, 19.7% des patients n'avaient jamais rempli les critères de E-DUP-3 ; on peut donc considérer que près de 20% des patients traités dans ce programme spécialisé ne recevaient pas un traitement adéquat selon les directives intrernationales actuellement reconnues. Sur la base de ces chiffres, il apparaît clairement que, dans les études de l'impact de la DUP sur l'évolution de la psychose débutante, bon nombre des patients pour lesquels on considère que la DUP est terminée ne sont en fait pas adéquatement traités. Il est en conséquence très probable que ceci ait faussé les résultats de ces études, et qu'une définition plus restrictive permettrait de répondre de manière plus précise à cette question. Les patients qui ne remplissaient pas les critères E-DUP3 au cours des 18 premiers mois de traitement étaient caractérisés par un moins bon niveau de fonctionnement au cours de leur vie (« lower lifetime SOFAS » ; p=0.017) et ils étaient plus susceptibles de consommer du cannabis à l'entrée du programme ???? (?2 (1, n=49)=4.241, p=0.039). Pour ceux qui avaient rempli les critères E-DUP-3 au cours des 18 mois, une longue DUP3 était associée avec un jeune âge au début des symptômes psychotiques (rs =-0.573, p<0.001), et avec un faible niveau de fonctionnement pré-morbide (score de PAS élevés (rs =0.373, p=0.001), niveau maximal au cours de la vie bas pour le GAF(rs =-0.367, p<0.001) et pour le SOFAS (rs =-0.314, p=0.003)). En conclusion, ce travail a permis de mettre en évidence une grande variabilité dans la définition de la fin de la DUP parmi les études publiées jusque à ce jour, et l'impact important que le choix d'une ou l'autre de ces définitions peut avoir sur l'estimation de la DUP. De plus, nous avons observé que malgré la mise en place d'un programme spécialisé, près de 20% des patients ne remplissent pas les critères d'exposition à un traitement adéquat au cours des 18 premiers mois de prise en charge. Il est donc probable que l'estimation de l'impact de la DUP ait été faussé par cette variabilité, et il semble important que la communauté scientifique s'accorde sur une définition plus rigoureuse de cette variable. Enfin, certaines caractéristiques permettent d'identifier les patients qui sont à risque de ne pas remplir les critères de traitement adéquat a cours des 18 premiers mois de prise en charge ; il est possible qu'une identification précoce de ceux-ci permette la mise en place de stratégies mieux adaptées pour les aider à s'engager dans les soins. Le futur développement de ce travail sera d'évaluer l'impact de la DUP sur l'évolution des patients au cours des 36 mois de traitement proposés dans le programme TIPP, en appliquant les divers critères E-DUP, afin de voir si notre hypothèse que la variation des définitions a effectivement faussé les résultats de telles études. Nous devons pour cela attendre qu'un nombre suffisant de patients ait complété les 36 mois de traitement, de manière à avoir une puissance statistique suffisante pour répondre clairement à cette question.

Introduction: L'orientation scolaire et professionnelle en Suisse

L'introduction au numéro thématique de L'OSP sur la Suisse décrit quelques particularités institutionnelles, politiques et socioéconomiques de ce pays, afin de situer les différentes contributions. Elle expose également les logiques retenues pour le choix des contributions.

Ulnar nerve transposition at the elbow : local anesthesia should be preferred to general anesthesia

Après la compression du nerf médian au niveau du tunnel carpien, la compression du nerf ulnaire au niveau du coude est le deuxième syndrome compressif le plus fréquent des nerfs périphériques. La chirurgie des nerfs périphériques consiste dans une décompression nerveuse et est caractérisée par un suivi post¬opératoire parfois très douloureux avec des douleurs qui peuvent chroniciser si insuffisamment traitées. Le traitement chirurgical de décompression nerveuse se fait traditionnellement sous anesthésie générale ou régionale. Une analgésie post-opératoire plus efficace et durable avec moindre risque de chronicisation avait justifié ce choix jusqu'à ce jour. Grâce au développement de la chirurgie ambulatoire ces dernières années, un grand nombre d'interventions chirurgicales au niveau de la main sont effectués sous anesthésie locale. Au vu d'une meilleure connaissance de cette technique d'anesthésie, son rôle dans la chirurgie des nerfs périphériques a été remis en question. Alors que plusieurs études ont démontré que l'anesthésie locale est aussi efficace que l'anesthésie générale et régionale au sujet de la chirurgie du tunnel carpien, son utilisation pour la chirurgie du nerf ulnaire reste peu connue. La raison de l'hésitation à l'utilisation de l'anesthésie locale pour le traitement du tunnel ulnaire est due au fait que dans plus de la moitié des cas, une simple décompression n'est pas suffisante et qu'il est souvent nécessaire de transposer le nerf ulnaire devant l'épicondyle ulnaire. La seule publication disponible au sujet de l'utilisation de l'anesthésie locale dans le traitement du tunnel ulnaire considère comme irréalisable d'utiliser cette méthode dans le cas d'une transposition. Malgré cette mise en garde, nous avons, depuis plusieurs années, des excellents résultats avec la transposition du nerf ulnaire sous anesthésie locale. Avec le but d'objectiver notre expérience dans ce domaine nous avons souhaité analyser nos résultats de façon rétrospective avec particulière attention aux douleurs post-opératoires et à la satisfaction des patients. Les dossiers de cinquante patients Consécutifs (26F, 24M) opérés par le même chirurgien dans notre service de 2002 à 2012 ont été analysés rétrospectivement. Les critères suivants ont été récoltés: l'âge du patient, la profession, la main dominante, les détails des techniques opératoires utilisées, le type d'anesthésie, l'intensité du suivi ainsi que les complications, le niveau de douleur dans l'immédiat post-opératorie ainsi que à une année de l'intervention. Les patients ont été divisés en 4 groupes: les opérés sous anesthésie générale avec transposition du nerf (n=17) ou sans transposition (n=10) et les opérés sous anesthésie locale avec transposition (n=12) ou sans transposition (n=11). Au premier jour la douleur était comparable dans tous les groupes. A une semaine, elle était deux fois plus importante lorsque la transposition avait été réalisée sous anesthésie générale par rapport à si une anesthésie locale avait été effectuée (p=0.03). La satisfaction s'est révélée plus élevée mais non significative chez les patients opérés sous anesthésie locale. Ces derniers étaient significativement plus enclins à répéter la chirurgie comparé a ceux opérés sous anesthésie générale (p=0.04). En conclusion, les résultats de cette étude suggèrent que l'anesthésie locale est au moins autant efficace que l'anesthésie générale en termes de complications et de douleurs post-opératoires indépendamment du fait qu'une transposition nerveuse soit effectuée ou pas. Un meilleur contrôle des douleurs à une semaine post-opératoire a contribué à une haute satisfaction des patients de notre étude.

Urgences psychiatriques ambulatoires : quelle évolution en dix ans ?

Au sein du département de psychiatrie du CHUV à Lausanne, les soins psychiatriques ont connu il y a dix ans une réorganisation majeure avec, d'une part, la création d'unités spécialisées par psychopathologies et d'autre part, l'implantation de l'urgence psychiatrique ambulatoire unifiée à l'hôpital général. A la veille de cette réorganisation, une analyse descriptive des patients se présentant aux portes d'entrée du système de soins psychiatriques avait été effectuée par le biais d'une étude menée par les Docteurs A. Berney et Ch. Bonsack du DP-CHUV, dans le but d'améliorer l'évaluation, la prise en charge et l'orientation des patients. Aujourd'hui, toujours dans un but d'optimisation, il semble important d'explorer les possibles changements intervenus en dix ans dans le profil des patients accédant au système d'urgences psychiatriques. Notre étude, basée sur le Health of Nation Outcome Scales (HoNOS), est une étude d'observation évaluant tous les patients consécutifs, sur une période de trois semaines en 2009, se présentant au service des urgences psychiatriques ambulatoires ou qui sont admis aux urgences médicochirurgicales du CHUV et pour lesquels une évaluation psychiatrique est requise. Seuls les patients âgés de 18 à 65 ans ont été inclus. L'analyse comprend les éléments suivants: profils des patients en 2009, comparaison entre patients se présentant aux urgences psychiatriques ou médicochirurgicales, différences par sexe, comparaison entre les échantillons de 1998 et 2009, discussion des résultats et revue de la littérature. Les résultats de l'étude et la comparaison avec l'étude effectuée en 1998 valident le bien- fondé du choix fait en 1998 de réunir sur un même lieu les deux structures d'urgence, urgences médicochirurgicales et psychiatriques. Nous constatons également une baisse du taux d'hospitalisation en hôpital psychiatrique, au profit d'une prise en charge ambulatoire du patient. Parallèlement, l'investigation psychosociale et l'investigation de l'environnement du patient ont pris toujours plus d'importance.

Le désengagement d'organisations radicales. Approche par les processus et les configurations

Un certain nombre d'études ont porté sur différents aspects de l'engagement et du désengagement des groupes clandestins, exclusifs et stigmatisés. Pourtant la recherche s'est concentrée sur les processus de recrutement et de radicalisation plus que sur le désengagement des organisations radicales. Dans ce texte, l'on s'appuie sur une approche en termes de carrière afin de proposer un modèle théorique du processus de désengagement des organisations radicales qui articule les niveaux micro (dispositions, socialisation), meso (façonnage organisationnel) et macro (contexte politique, répression et opportunités). La littérature opère souvent une distinction analytique entre ces trois niveaux d'analyse pour définir des séries de facteurs de l'engagement ou du désengagement, sans pourtant offrir une explication convaincante de la manière dont ils se combinent et se codéterminent dans le temps. Ici, nous faisons plutôt le choix de nous concentrer sur deux séries de facteurs centraux pour déterminer leur influence sur le processus de désengagement individuel : les effets complexes du façonnage organisationnel et les effets ambivalents de la répression et de la criminalisation des activités radicales.