La migration pour études : l’expérience de retour des diplômés guinéens dans leur pays d’origine après une formation au Canada

Notre recherche a pour objet la migration pour études et plus précisément l’expérience de retour et du non-retour des diplômés guinéens formés au Canada. Elle repose sur une démarche qualitative. Prenant appui sur des matériaux discursifs issus d’entrevues individuelles dans deux sites (en Guinée et au Canada), auprès d’un échantillon de trente et un diplômés, notre étude s’est attachée, dans un premier temps, à faire ressortir les motivations des étudiants à « retourner au pays » à la fin de leurs études au Canada ou, à l’inverse, à demeurer dans le pays d’accueil. Dans une seconde phase, la recherche s'est intéressée au devenir des enquêtés après leurs études et en particulier à l’insertion ou réinsertion sociale, familiale et professionnelle des diplômés retournés en Guinée ou installés au Canada. Enfin, notre étude examine les perspectives d’avenir de l’ensemble de nos répondants; leurs satisfactions et frustrations après le retour en Guinée ou l’installation au Canada, le bilan qu’ils tirent de leur expérience de migration pour études mais aussi les perspectives de retour éventuelles et les liens que ceux qui sont restés entretiennent avec leur pays d’origine. Pour les diplômés retournés en Guinée, l’analyse des données montre que les « perspectives d’emploi et de promotion » ont joué un rôle central dans leur décision de rentrer. Ils sont également nombreux a déclaré avoir choisi le retour pour des raisons familiales. Certains justifient aussi leur retour par « la volonté de servir le pays ». Si l’insertion familiale a été facile pour la plupart des diplômés retournés en Guinée, la réinsertion sociale, le retour à des pratiques sociales et à un environnement précaire « qu’ils avaient oublié » semble en revanche avoir été moins aisé. Sur le plan professionnel, le séjour canadien est perçu comme ayant eu un impact très positif sur leur carrière. Les diplômes canadiens semblent très valorisés en Guinée et les réseaux canadiens que les diplômés ont pu établir lors de leur séjour sont aussi très utiles. La possibilité de trouver un emploi décent au Canada domine également le discours des répondants qui ont choisi de demeurer au pays d’accueil après leur formation. Les répondants ayant choisi de demeurer au Canada évoquent également fréquemment l’idée de « sacrifier » leur retour au profit de « l’avenir » des enfants. La politique de l’immigration canadienne par « l’incitation » de demeurer au Canada après les études ont aussi influencé certains diplômés dans leurs décisions de ne pas retourner. Même s’ils évoquent fréquemment l’emploi pour justifier leur installation au Canada, nos répondants restés au Canada ne trouvent pas facilement un travail qui correspond à leur formation et doivent souvent se contenter de « petits boulots ». Plusieurs pointent du doigt le «bilinguisme» et la «discrimination» en milieu de travail comme obstacles majeurs. Enfin, pour bon nombre d’entre eux le « retour au pays » est une perspective jamais écartée, la plupart n’ont jamais coupé le lien avec leur pays d’origine et plusieurs tiennent à faire connaître la culture guinéenne à leurs enfants.

Développement et validation d’un index de prédiction des risques d’institutionnalisation et de décès pour le contrôle des variables confondantes non-mesurées dans la population âgée

Le biais de confusion est un défi majeur des études observationnelles, surtout s'ils sont induits par des caractéristiques difficiles, voire impossibles, à mesurer dans les banques de données administratives de soins de santé. Un des biais de confusion souvent présents dans les études pharmacoépidémiologiques est la prescription sélective (en anglais « prescription channeling »), qui se manifeste lorsque le choix du traitement dépend de l'état de santé du patient et/ou de son expérience antérieure avec diverses options thérapeutiques. Parmi les méthodes de contrôle de ce biais, on retrouve le score de comorbidité, qui caractérise l'état de santé d'un patient à partir de médicaments délivrés ou de diagnostics médicaux rapportés dans les données de facturations des médecins. La performance des scores de comorbidité fait cependant l'objet de controverses car elle semble varier de façon importante selon la population d'intérêt. Les objectifs de cette thèse étaient de développer, valider, et comparer les performances de deux scores de comorbidité (un qui prédit le décès et l’autre qui prédit l’institutionnalisation), développés à partir des banques de services pharmaceutiques de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) pour leur utilisation dans la population âgée. Cette thèse vise également à déterminer si l'inclusion de caractéristiques non rapportées ou peu valides dans les banques de données administratives (caractéristiques socio-démographiques, troubles mentaux ou du sommeil), améliore la performance des scores de comorbidité dans la population âgée. Une étude cas-témoins intra-cohorte fut réalisée. La cohorte source consistait en un échantillon aléatoire de 87 389 personnes âgées vivant à domicile, répartie en une cohorte de développement (n=61 172; 70%) et une cohorte de validation (n=26 217; 30%). Les données ont été obtenues à partir des banques de données de la RAMQ. Pour être inclus dans l’étude, les sujets devaient être âgés de 66 ans et plus, et être membres du régime public d'assurance-médicaments du Québec entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2009. Les scores ont été développés à partir de la méthode du Framingham Heart Study, et leur performance évaluée par la c-statistique et l’aire sous les courbes « Receiver Operating Curves ». Pour le dernier objectif qui est de documenter l’impact de l’ajout de variables non-mesurées ou peu valides dans les banques de données au score de comorbidité développé, une étude de cohorte prospective (2005-2008) a été réalisée. La population à l'étude, de même que les données, sont issues de l'Étude sur la Santé des Aînés (n=1 494). Les variables d'intérêt incluaient statut marital, soutien social, présence de troubles de santé mentale ainsi que troubles du sommeil. Tel que décrit dans l'article 1, le Geriatric Comorbidity Score (GCS) basé sur le décès, a été développé et a présenté une bonne performance (c-statistique=0.75; IC95% 0.73-0.78). Cette performance s'est avérée supérieure à celle du Chronic Disease Score (CDS) lorsqu'appliqué dans la population à l'étude (c-statistique du CDS : 0.47; IC 95%: 0.45-0.49). Une revue de littérature exhaustive a montré que les facteurs associés au décès étaient très différents de ceux associés à l’institutionnalisation, justifiant ainsi le développement d'un score spécifique pour prédire le risque d'institutionnalisation. La performance de ce dernier s'est avérée non statistiquement différente de celle du score de décès (c-statistique institutionnalisation : 0.79 IC95% 0.77-0.81). L'inclusion de variables non rapportées dans les banques de données administratives n'a amélioré que de 11% la performance du score de décès; le statut marital et le soutien social ayant le plus contribué à l'amélioration observée. En conclusion, de cette thèse, sont issues trois contributions majeures. D'une part, il a été démontré que la performance des scores de comorbidité basés sur le décès dépend de la population cible, d'où l'intérêt du Geriatric Comorbidity Score, qui fut développé pour la population âgée vivant à domicile. D'autre part, les médicaments associés au risque d'institutionnalisation diffèrent de ceux associés au risque de décès dans la population âgé, justifiant ainsi le développement de deux scores distincts. Cependant, les performances des deux scores sont semblables. Enfin, les résultats indiquent que, dans la population âgée, l'absence de certaines caractéristiques ne compromet pas de façon importante la performance des scores de comorbidité déterminés à partir de banques de données d'ordonnances. Par conséquent, les scores de comorbidité demeurent un outil de recherche important pour les études observationnelles.

Réparation par excision de nucléotides des dommages induits par rayons ultraviolets dans les mélanomes humains

Les mélanomes malins (MM) constituent le deuxième type de cancer le plus fréquent chez les jeunes adultes canadiens (entre 20 et 44 ans) ainsi qu’un des rares cancers dont l’incidence augmente annuellement. À moins que les MM ne soient excisés à temps par chirurgie, les chances de survie des patients sont pratiquement nulles puisque ce type de tumeur est très réfractaire aux traitements conventionnels. Il est bien connu que l’exposition aux rayons ultraviolets (UV), induisant des photoproduits génotoxiques, est une déterminante majeure dans l’acquisition de MM. À cet effet, la réparation par excision de nucléotides (NER) est la ligne de défense principale contre le développement des mélanomes puisqu’elle est la voie de réparation prépondérante en ce qui a trait aux dits photoproduits. Malgré cela, la contribution potentielle de défauts de la NER au développement des MM dans la population normale n’est toujours pas bien établie. Notre laboratoire a précédemment développé une méthode basée sur la cytométrie de flux qui permet de mesurer la NER en fonction du cycle cellulaire. Cette méthode a déjà mise en évidence qu’une déficience de l’activité de la protéine ATR peut mener à une déficience de la NER exclusive à la phase S dans des fibroblastes humains. Pareillement, nous avons démontré que plusieurs lignées cellulaires cancéreuses modèles comportent une déficience en NER en phase S, suggérant qu’une telle déficience puisse caractériser certains types de cancers. Nous avons voulu savoir si une déficience en NER en phase S pouvait être associée à une proportion significative de mélanomes et si le tout pouvait être attribuable à une diminution de l’activité d’ATR. Nos objectifs ont donc été de : (i) mesurer l’efficacité de la NER en fonction du cycle cellulaire dans les MM en comparaison avec les mélanocytes primaires, (ii) vérifier si le niveau d’activité d’ATR corrèle avec l’efficacité de la NER en phase S dans les lignées de MM et (iii) voir si un gène fréquemment muté dans les mélanomes (tels PTEN et BRAF) pouvait coopérer avec ATR pour réguler la NER en phase S dans les mélanomes. Nous avons démontré que 13 lignées de MM sur 16 ont une capacité grandement diminuée à réparer les photoproduits induits par UV spécifiquement en phase S. De plus, cette déficience corrèle fortement avec une réduction de l’activation d’ATR et, dans plusieurs lignées de MM, avec une phosphorylation d’Akt plus importante. L’utilisation d’ARN interférent ou d’un inhibiteur du suppresseur de tumeurs PTEN, a permis, en plus d’augmenter la phosphorylation d’Akt, de réduire la réparation des photoproduits et l’activation d’ATR dans les cellules en phase S. En addition, (i) l’expression ectopique de la protéine PTEN sauvage dans des lignées déficientes en PTEN (mais pas d’une protéine PTEN sans activité phosphatase) ou (ii) l’inhibition pharmacologique d’Akt a permis d’augmenter la réparation en phase S ainsi que l’activation d’ATR. En somme, cette étude démontre qu’une signalisation d’ATR dépendante de PTEN/Akt amenant à une réparation déficiente des photoproduits génomiques causés par les UV en phase S peut être déterminante dans le développement des mélanomes induits par UV.

Pratiques d’individualisation en enseignement primaire au Québec visant à faciliter l’intégration des élèves handicapés ou des élèves en difficulté au programme de formation générale

Au Québec, des ressources considérables sont investies pour assurer la réussite scolaire des élèves handicapés et en difficulté, tant au plan des apprentissages, de la socialisation que de la qualification. Pour des raisons évoquées d’équité et d’accès à la formation générale, les politiques éducatives privilégient l’intégration de ces élèves en classe ordinaire (Ministère de l'Éducation, 2008; Ministère de l'Éducation du Québec, 1999, 2004a). Ces politiques appellent de profonds changements dans l’organisation scolaire et conduisent inévitablement les enseignants à adopter des pratiques d’individualisation de leur enseignement. En dépit de l’importance de l’individualisation de l’enseignement pour favoriser la réussite des élèves intégrés, les pratiques pédagogiques mises en œuvre par les enseignants québécois demeurent méconnues. Cette étude vise à obtenir un portrait de ces pratiques. Plus spécifiquement, cette étude vise à obtenir des données sur la fréquence d’utilisation de certaines pratiques, à étudier leur compréhension conceptuelle et appliquée par les enseignants, ainsi qu’à identifier des facteurs personnels et organisationnels pouvant expliquer les différences entre les enseignants. Sur la base de la littérature disponible, une typologie des pratiques d’individualisation a été produite, regroupant quatre pratiques : la différenciation pédagogique, l’enseignement de stratégies, l’accommodation et la modification. Puis, un questionnaire élaboré aux fins de cette étude, permettant d’évaluer empiriquement la prégnance de ces quatre pratiques, a été rempli par 138 enseignants provenant de 35 commissions scolaires du Québec. Parmi ces enseignants, treize ont été sélectionnés et interviewés sur la base des exemples de leurs pratiques mentionnées dans les questions ouvertes du sondage. Fondée sur un devis mixte de type concourant et imbriqué (Creswell, 2003), cette recherche combine une stratégie d’analyse quantitative des données issues du questionnaire à des analyses de contenu des entrevues, de nature qualitative. Les résultats convergent vers trois niveaux de prise en charge de l’hétérogénéité en classe: nuancée, mécanique et réactive. Seuls les enseignants qui ont une prise en charge nuancée démontrent une compréhension et une utilisation des pratiques conformes au cadre conceptuel. Suivant cette hypothèse formulée à partir des données d’entrevue, les résultats d’une ANOVA ont permis de conclure que le tiers des répondants au sondage (n=41) utilisant le plus fréquemment la différenciation pédagogique fait une utilisation significativement peu fréquente de la pratique de la modification. Enfin, des analyses de régression ont révélé que parmi les autres facteurs prédisant l’utilisation des pratiques se trouvent la participation à des activités de formation continue, le niveau d’enseignement, le nombre d’élèves dans le groupe et le nombre d’élèves en difficulté avec des plans d’intervention. Les résultats de cette recherche indiquent un niveau de connaissance inégal des pratiques étudiées chez les enseignants, ainsi qu’une mise en œuvre déficiente des ressources nécessaires à l’intégration scolaire des élèves handicapés ou en difficulté.

Attitudes et pratiques d’éducatrices en milieux de garde au Québec à l’égard de l’alimentation des enfants

Contexte. De plus en plus d’enfants fréquentent les milieux de garde et y consomment leur repas. Les éducatrices présentes constituent des modèles dont les attitudes et les pratiques alimentaires peuvent contribuer au développement des habitudes alimentaires des enfants. Toutefois, peu d’études ont été menées sur le sujet. Objectifs. Décrire les attitudes et les stratégies d’éducatrices en milieux de garde au Québec à l’égard de l’alimentation des enfants et dégager les styles alimentaires dominants. Méthode. La collecte de données a eu lieu par sondage sur le site Web www.nospetitsmangeurs.org. À partir de 86 énoncés, la recherche a documenté les styles et pratiques alimentaires des éducatrices au moyen de huit mises en situation : mets principal non apprécié par l’éducatrice, aliment particulier non apprécié par un enfant, nouveau mets non désiré par les enfants, enfant difficile ne voulant pas manger, enfant qui n’a pas faim, fillette avec embonpoint, fillette de petit poids et enfant n’ayant pas terminé son repas. Analyse statistique. Des statistiques descriptives, des échelles de fiabilité et des corrélations ont été générées. Des tests de t pour échantillons appariés ont également été utilisés pour évaluer le degré relatif des styles alimentaires. Résultats. Au total, 371 répondants ont rempli l’ensemble du questionnaire. Globalement, les éducatrices étudiées utilisent le style alimentaire démocratique. Celles-ci mentionnent représenter des modèles pour les enfants. Elles encouragent aussi les enfants à manger et utilisent la division des responsabilités. Paradoxalement, la pratique alimentaire associée au style autoritaire la plus utilisée est la pression à manger, pratique en opposition avec le concept de division des responsabilités. Conclusion. Cette étude indique que les éducatrices démontrent des attitudes positives à l’égard de l’alimentation des enfants. Malgré certaines discordances à l’égard de stratégies utilisées, ces résultats sont encourageants, car le style alimentaire démocratique permet aux enfants de reconnaitre leurs signaux de faim et de satiété.

Problèmes de comportement à long terme chez les patients pédiatriques atteints de leucémie lymphoblastique aiguë

Les améliorations dans les protocoles de traitement pour la majorité des cancers pédiatriques ont augmenté de façon marquée les taux de survie. Cependant, des risques élevés de multiples problèmes de santé chez les survivants sont bien documentés. En ce qui concerne spécifiquement les problèmes neuropsychologiques, les principaux facteurs de risque individuels connus à ce jour (l’âge au diagnostic, le genre du patient, l’exposition aux radiations) demeurent insuffisants pour cibler efficacement et prévenir les séquelles à long terme. Les objectifs généraux de cette thèse étaient : 1) la caractérisation des trajectoires individuelles de problèmes de comportement chez une population de patients pédiatriques atteints de leucémie lymphoblastique aiguë; 2) l’identification des principaux déterminants génétiques, médicaux et psychosociaux associés aux problèmes de comportements. Les hypothèses étaient : 1) Il existe une association entre les trajectoires individuelles de problèmes de comportement et a - des facteurs psychosociaux liés au fonctionnement familial, b - des polymorphismes dans les gènes modérateurs des effets thérapeutiques du méthotrexate et des glucocorticoïdes, c - des variables liées aux traitements oncologiques. 2) L'utilisation de modèles statistiques multi-niveaux peut permettre d’effectuer cette caractérisation des trajectoires individuelles et l’identification des facteurs de risque associés. 138 patients pédiatriques (0-18 ans) ayant reçu un diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë entre 1993 et 1999 au CHU Ste-Justine ont participé à une étude longitudinale d’une durée de 4 ans. Un instrument validé et standardisés, le Child Behavior Checklist, a été utilisé pour obtenir un indice de problèmes de comportement, tel que rapporté par la mère, au moment du diagnostic, puis 1, 2, 3 et 4 ans post-diagnostic. Des données génétiques, psychosociales et médicales ont aussi été collectées au cours de cette même étude longitudinale, puis ont été exploitées dans les modélisations statistiques effectuées. Les résultats obtenus suggèrent que les problèmes de comportement de type internalisés et externalisés possèdent des trajectoires et des facteurs de risque distincts. Les problèmes internalisés sont des manifestations de troubles affectifs chez le patient, tels que des symptômes dépressifs ou anxieux, par exemple. Ceux-ci sont très prévalents tôt après le diagnostic et se normalisent par la suite, indiquant des difficultés significatives, mais temporaires. Des facteurs médicaux exacerbant l'expérience de stress, soit le risque de rechute associé au diagnostic et les complications médicales affectant la durée de l'hospitalisation, ralentissent cette normalisation. Les problèmes externalisés se manifestent dans le contact avec autrui; des démonstrations d’agression ou de violence font partie des symptômes. Les problèmes externalisés sont plus stables dans le temps relativement aux problèmes internalisés. Des variables pharmacologiques et génétiques contribuent aux différences individuelles : l'administration d’un glucocorticoïde plus puissant du point de vue des effets pharmacologiques et toxicologiques, ainsi que l’homozygotie pour l’haplotype -786C844T du gène NOS3 sont liés à la modulation des scores de problèmes externalisés au fil du temps. Finalement, le niveau de stress familial perçu au diagnostic est positivement corrélé avec le niveau initial de problèmes externalisés chez le patient, tandis que peu après la fin de la période d’induction, le niveau de stress familial est en lien avec le niveau initial de problèmes internalisés. Ces résultats supportent l'idée qu'une approche holistique est essentielle pour espérer mettre en place des interventions préventives efficaces dans cette population. À long terme, ces connaissances pourraient contribuer significativement à l'amélioration de la qualité de vie des patients. Ces travaux enrichissent les connaissances actuelles en soulignant les bénéfices des suivis longitudinaux et multidisciplinaires pour comprendre la dynamique de changement opérant chez les patients. Le décloisonnement des savoirs semble devenir incontournable pour aspirer dépasser le cadre descriptif et atteindre un certain niveau de compréhension des phénomènes observés. Malgré des défis méthodologiques et logistiques évidents, ce type d’approche est non seulement souhaitable pour étudier des processus dynamiques, mais les travaux présentés dans cette thèse indiquent que cela est possible avec les moyens analytiques actuels.

Crise du secteur manufacturier au Québec : ampleur et nature des restructurations impliquant des licenciements collectifs entre 2003 et 2008

Des données de Statistique Canada montrent que le Québec a perdu 86 700 emplois manufacturiers nets entre 2004 et 2008, ce qui représente un recul de 13,8% (Bernard, 2009). Un dollar canadien fort, la concurrence internationale, les délocalisations de la production et les consolidations globales d'opérations sont souvent mentionnés comme étant les causes des difficultés du secteur manufacturier canadien - principalement concentré au Québec et en Ontario. La crise financière amorcée à l’été 2007, a contribué à aggraver la crise propre au secteur manufacturier dont les origines remontent au début des années 2000 (Weir, 2007; AgirE, 2008; Pilat et al., 2006). Cette recherche examine le processus de restructuration du secteur manufacturier québécois de manière détaillée au niveau des établissements afin d’en évaluer l’ampleur et la nature entre 2003 et 2008. Les données colligées permettent de poser un regard unique et original sur les restructurations ayant impliqué des licenciements collectifs au Québec. Ces données sont issues de deux sources. D'abord, nous avons utilisé une liste d‘entreprises qui ont envoyé un avis de licenciement collectif au Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale du Québec entre 2003 et 2008. En second lieu, nous avons eu recours aux archives en ligne des médias pour trouver d’autres évènements de restructuration non rapportés par le ministère ainsi que pour obtenir des informations complémentaires sur les évènements déjà compilés dans la liste du ministère. Notre méthodologie de recherche et notre typologie analytique des types de restructuration sont basées sur celles développées par l’European Monitoring Center on Change (EMCC) et reprises dans certaines études comme celles de Bronfenbrenner et Luce (2004) et Hickey et Schenk (soumis). Les résultats, présentés en termes d’événements de restructuration et d’emplois perdus, sont ventilés en fonction de quelques variables (année d’occurrence, taille de l’établissement, sous-secteur d’activité, intensité technologique, région administrative, types de restructuration). Les raisons données par l’entreprise afin de justifier la restructuration ont aussi été colligées. Au cours de la période étudiée, nous avons identifié au total 1 631 évènements de restructurations dans le secteur manufacturier à travers toutes les régions du Québec, qui ont entraîné la perte de 129 383 emplois. Ainsi, 78 246 emplois ont été perdus suite à la réduction des activités de l‘établissement et 51 137 emplois l’ont été suite à la fermeture de leur établissement. La forme la plus fréquente de restructuration est la restructuration interne, suivi par la faillite/fermeture. Les types de restructuration qui ont engendré le plus de pertes d’emplois en moyenne par évènement sont dans l’ordre, la délocalisation, la sous-traitance, la consolidation d’activités ainsi que la fusion-acquisition. L’année 2008 fut celle où il y a eu le plus grand nombre de restructurations. Montréal et la Montérégie sont les régions qui ont le plus été touchées par la restructuration, les pertes d’emplois et les fermetures d’établissements. Les industries à faible intensité technologique ont davantage été frappées par la crise manufacturière. C’est le sous-secteur du papier et du bois qui connu le plus grand nombre d’événements de restructurations. Ce sous-secteur a aussi subi les pertes d’emplois les plus importantes, suivi par le sous-secteur du textile et du vêtement. Ces deux industries se partagent plus de la moitié des fermetures d’établissements. L’insuffisance de la demande (22,1%), la concurrence internationale (14,3%), la hausse de la valeur du dollar canadien (11,2%), la réorganisation interne de l’entreprise (11,1%), la rationalisation des coûts visant une augmentation de la profitabilité (10,1%) ainsi que les difficultés financières (9,9%) sont les motifs principaux donnés par les employeurs. Nos résultats montrent qu’il y a eu deux temps dans l’évolution de la restructuration du secteur manufacturier au Québec. Un premier temps au début de la période où des changements structurels profonds ont été observés dans certaines industries (p.ex. le bois-papier et le textile-vêtement) et un second temps, en fin de période caractérisé par des changements davantage liés à la conjoncture en raison de la crise économique dont les effets commençaient à se faire sentir à ce moment (Institut de la statistique du Québec, 2009a).

Le code d'éthique dans les organisations du réseau de la santé: outil de régulation des conduites?

Au Québec, la Loi sur les services de santé et les services sociaux, Chapitre S-4.2, à son article 233, demande à ce que chacun des établissements de santé, dispose d’un code d’éthique qui essentiellement demande de préciser les droits des usagers et de fixer les conduites attendues du personnel. Le législateur souhaitait améliorer les conduites du personnel dès le début des années 1990 et envisageait désigner un organisme de surveillance pour s’en assurer. Cette contrainte ne fut pas retenue et 20 ans plus tard, la volonté d’assurer des conduites attendues n’est toujours pas assujettie de contraintes ou de contrôles même si elle est toujours souhaitée. En 2003 toutefois, le Ministre a mis en place un processus de visites ministérielles dans les milieux d’hébergement et à ce jour quelques 150 établissements ont été visités. Ces équipes se sont préoccupées entre autre de la fonction du code d’éthique pour soutenir les directions de ces établissements. Elles ne réussissent pas à pouvoir s’appuyer sur le code d’éthique pour qu’il soit l’assise pour baser les décisions cliniques, organisationnelles et de gestion de chacune des organisations du réseau de la santé et des services sociaux du Québec. Il faut à ce moment-ci faire le constat que le code d’éthique, obligatoire, figure au nombre des nombreuses contraintes rencontrées par les organisations. Les établissements doivent passer un processus d’agrément aux trois ans et le code d’éthique n’est pas davantage un élément dynamique retenu à ce processus de validation de normes de qualité. De plus, une revue québécoise spécialisée en gestion de la santé a consacré un numéro complet de 15 articles sur « éthique et comportements » et le code d’éthique y est absent sauf pour deux articles qui s’y attardent spécifiquement. Est-ce une question d’éthique dont il est question par ce code, ou si ce n’est pas davantage de la déontologie, d’autant que le législateur veut avant tout s’assurer de comportements adéquats de la part des employés et des autres personnes qui exercent leur profession. Est-ce qu’un code de conduite ne serait pas plus approprié pour atteindre les fins visées? Cette question est répondue dans ce mémoire qui regarde les concepts d’éthique, de déontologie, de codes, de régulation des comportements. De plus, des analyses détaillées de 35 codes d’éthique actuels de divers établissements et de diverses régions du Québec iv sont présentées. La littérature nous donne les conditions de réussite pour un code et outre l’importance à accorder aux valeurs énoncées dans l’organisation, il est également question des sanctions à prévoir au non-respect de ces valeurs. Elles se doivent d’être claires et appliquées. Enfin, beaucoup d’organisations parlent maintenant de code de conduite et ce terme serait tout à fait approprié pour rejoindre le souhait du législateur qui veut assurer des conduites irréprochables des employés et autres personnes qui y travaillent. C’est la conclusion de ce travail, énoncée sous forme de recommandation.

Développement, mise à l'essai et évaluation d'une intervention de pratique réflexive avec des infirmières oeuvrant auprès de personnes âgées hospitalisées

Cette recherche visait à développer, mettre à l’essai et évaluer les effets d’une intervention de pratique réflexive (IPR) avec des infirmières œuvrant auprès d’aînés hospitalisés. Fondée sur la théorie du Human Caring de Watson (1979) et sur le modèle de réflexion structurée de Johns (2006), l’étude a été réalisée au moyen d’un devis mixte. Le développement et la mise à l’essai de l’IPR ont été réalisés au moyen d’une approche qualitative de type recherche-action. L’évaluation de l’intervention a été effectuée à l’aide d’une approche qualitative et d’une approche quantitative de type quasi-expérimental avec groupe de comparaison (GC). Au terme de l’IPR, les infirmières étaient invitées à décrire les retombées perçues de cette intervention, soit les habiletés et les savoirs infirmiers développés suite à une pratique réflexive (PR), ainsi que leur perception de la PR comme moyen d’amélioration de leur pratique professionnelle. De plus, comparativement à un GC, trois hypothèses étaient formulées : les infirmières du groupe expérimental (GE) ayant bénéficié d’une IPR amélioreraient significativement leurs attitudes et leurs connaissances à l’égard des aînés; identifieraient davantage d’interventions infirmières adaptées à la clientèle âgée hospitalisée, et obtiendraient un niveau de réflexion supérieur. L’étude a été effectuée auprès de 43 infirmières (GE = 22; GC = 21) travaillant dans un centre hospitalier universitaire. L’IPR s’est déroulée sur une période de 22 semaines. Elle comprenait huit ateliers thématiques d’une durée de 75 minutes chacun, dispensés aux trois semaines, combinés à des lectures et à des exercices individuels. L’IPR portait sur trois thèmes centraux du séjour hospitalier des aînés : la médication, la mobilisation et la planification du congé. Des données qualitatives et quantitatives ont été colligées par le biais de questionnaires ouverts (vignettes, écrit réflexif) et standardisés (Kogan’s Attitudes Toward Old People Scale, Palmore’s Facts on Aging Quiz) pré et post intervention pour les deux groupes. Les infirmières du GE ont également complété un questionnaire sur l’expérience de la PR et certaines d’entre elles ont participé à des groupes de discussion focalisée. Une analyse de contenu thématique, selon l’approche de Miles et Huberman (2003), a été réalisée sur les données qualitatives, alors que des tests de classement de Wilcoxon ont été effectués sur les données quantitatives. Les résultats soulignent que les infirmières ont développé différentes habiletés nécessaires à une PR telles que l’introspection, l’ouverture aux autres et l’analyse critique. Les participantes reconnaissent que l’IPR leur a notamment permis de développer des savoirs empirique, éthique, esthétique, personnel et émancipatoire. De plus, elles perçoivent que l’IPR est un moyen d’amélioration de la pratique professionnelle puisqu’elle peut, entre autres, contrer la routinisation des soins. Par ailleurs, comparativement au GC, les infirmières du GE ont amélioré significativement leurs attitudes et leurs connaissances à l’égard des aînés. Cependant, aucune différence significative entre le GE et le GC n’a été révélée suite à l’IPR quant au nombre d’interventions adaptées aux situations vécues par les aînés hospitalisés et au niveau de réflexion atteint. Les hypothèses de recherche ont ainsi été partiellement soutenues. Cette étude démontre le potentiel d’une IPR comme approche de développement professionnel novateur qui valorise l’expérience des infirmières, tout en leur permettant de modifier positivement leurs attitudes à l’égard des aînés et d’ajuster leurs connaissances aux besoins de cette clientèle hautement fragile et vulnérable.

La perception du rôle et les attitudes de cynisme et de désengagement chez le technicien ambulancier paramédic québécois dans le contexte des interventions non urgentes

Problématique : Le rôle des paramédics se transforme partout dans le monde. Les besoins des aînés et des malades chroniques entraînent une forte proportion d’interventions préhospitalières non urgentes. La confrontation entre la perception et l’expérience du rôle peut entraîner un conflit correspondant à un stress organisationnel modéré et chronique chez ces travailleurs. Pour y faire face, différentes stratégies d’adaptation peuvent être adoptées. Objectifs : Cette étude vise à dépeindre la réalité des interventions préhospitalières non urgentes des paramédics québécois et à explorer son influence sur leur perception du rôle et les manifestations de cynisme et de désengagement. Méthode : Les données qualitatives obtenues en entrevues semi-structurées ont été codifiées et analysées à partir d’un modèle adapté des théories en psychosociologie du travail et d’administration de la santé (n=13, 3 régions, intervenants de - de 3 à + de 20 ans de carrière). Résultats : Les paramédics reconnaissent vivre un conflit de rôle alors que la formation et la définition de leur pratique se rapportent exclusivement à l’urgence, au contraire de leur expérience. Ils manifestent des attitudes de cynisme et de désengagement affectant la qualité des services, précisant qu’il s’agit d’une réalité inhérente à leur expérience professionnelle intimement reliée à l’épuisement professionnel, plus qu’à un manque fondamental de professionnalisme. Conclusion : Les paramédics décrivent différents mécanismes à instaurer qui visent à reconnaître la dualité conflictuelle de leur pratique dont, la mise en valeur de leur aptitude clinique à intervenir en première ligne dans un cadre préhospitalier non urgent ainsi que l’ajustement et le rehaussement des programmes de formation.

Le système et la législation archivistiques en Russie : 20 ans après la fin de l’Union Soviétique

Ce mémoire a été réalisé dans le cadre d'un séjour de recherche à l'Université d'État des Sciences Humaines de Russie (RGGU), Moscou.

Pourparlers d'aide informelle : la négociation des services entre les acteurs formels et informels du soutien à domicile d’un aîné atteint de la maladie d’Alzheimer

À ce jour, 80% des aînés restent à domicile grâce au soutien d’une proche-soignante(Ducharme, Lebel et Bergman, 2001; Colinet, Clepkens et Meire, 2003; Laporthe, 2005). Dans une large proportion des cas, la condition de l’aîné requiert des soins spécifiques et le recours aux services formels s’impose. Lorsque tel est le cas, les acteurs formels et informels se côtoient. Cette recherche aborde la relation entre les intervenantes et les proches-soignantes d’un aîné dont la condition requiert des services formels, sous l’angle de la négociation des services. Plus précisément, elle vise à vérifier la présence de négociation dans les échanges entre les acteurs, à comprendre comment les proches-soignantes tentent de négocier les services et à découvrir l’objet de cette négociation ainsi que la forme de son expression, implicite ou explicite. Enfin, elle cherche à explorer par l’analyse des échanges, les techniques de négociations utilisées par les acteurs informels du soutien à l’aîné. Dans le cadre de cette étude qualitative, quatre entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de proches-soignantes d’aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. Les résultats indiquent qu’il y a présence de négociation et que celle-ci émerge du processus de réception des services. Elle résulte d’apprentissages tirés des expériences vécues avec les intervenantes et les services. Elle est utilisée par les proches-soignantes pour négocier plusieurs dimensions des services et s’actualise dans l’usage de diverses techniques de négociation.

Analyse des nouvelles formes organisationnelles hospitalières en émergence au Mali

Au Mali, une loi hospitalière a été adoptée en 2002 pour définir le cadre institutionnel d’une réforme majeure. Cette loi a décrété des transformations substantielles de la structure interne, tant administrative que clinique des établissements publics hospitaliers notamment l’implication des populations locales dans la prise de décision de l’établissement, l’autonomie administrative et financière à travers la délégation budgétaire et l’implication des professionnels de santé à la gestion, l’intégration des services de spécialité et la participation du secteur privé au service public hospitalier. Cependant, la capacité des hôpitaux à réussir les transformations prévues a été remise en question par la majorité des acteurs internes et externes. L’objectif de cette thèse a été d’étudier de quelle manière l’hôpital malien se transforme sous la pression de la décentralisation des pouvoirs de l’État et d’étudier comment les groupes d’acteurs réagissent face à ces changements à partir de deux cadres d’analyse. Le premier cadre intègre les caractéristiques essentielles des transformations hospitalières en termes de différents types de décentralisation et le second cadre inspiré des travaux de Crozier et coll. (1977) analyse les jeux de pouvoir entre les groupes d’acteurs hospitaliers selon deux niveaux à savoir un niveau stratégique et systémique. Pour cela, nous avons conduit une étude multiple de deux cas et utilisé trois modes de collecte des données à savoir les entrevues semi-structurées auprès des informateurs clés, l’analyse documentaire, et l’observation lors de réunions. Dans un premier temps, les analyses ont révélé pour les changements intervenus dans la structure, selon l’importance des responsabilités attribuées à l’hôpital public, (1) plusieurs variantes de la décentralisation. Globalement, l’intention politique était focalisée sur une délégation puis une déconcentration et une dévolution; les mécanismes mis en place ont penché plus vers une déconcentration puis une délégation et une dévolution tandis que les transformations réellement effectuées dans les établissements publics hospitaliers ont plutôt confirmé une déconcentration en plus d’une délégation particulièrement dans le cas de l’implication des populations locales dans la gestion hospitalière. Tandis que l’hôpital public pouvait faire des recettes à partir du recouvrement partiel des coûts des soins auprès des usagers, l’État gardait une main forte sur la gestion financière et la gestion du personnel, et définissait les directives et les objectifs à poursuivre. (2) Les analyses apportent une compréhension des liens existant entre les différents éléments du processus de réforme, le type de mécanisme mis en place dans le cadre de la réforme semble déterminer le type de transformation effectué selon les fonctions que peut assurer l’hôpital public. La logique traduit le passage de la délégation vers une déconcentration qui est jugée comme étant la forme la moins poussée d’une décentralisation. Dans un deuxième temps, les résultats confirment la présence de conflit entre les normes professionnelles établies et reconnues par les professionnels de santé et les normes organisationnelles et institutionnelles mises en avant par la réforme. Elles sont défendues par la majorité des gestionnaires qui sont imputables face aux autorités alors que les normes professionnelles dominent dans les services cliniques. Les deux cas ont mis en évidence le soutien de leur direction générale, il existait une tension dans les réactions des médecins, qui a été variable selon le type de changement structurel visé, tandis que les infirmiers se sont montrés plutôt accessibles face aux nouvelles mesures introduites par la réforme. L’une des originalités de cette thèse tient au fait que très peu de travaux sur les pays en développement ont tenté d’opérationnaliser de façon multidimensionnelle les concepts de décentralisation avant d’analyser les variantes susceptibles d’exister entre eux et les stratégies développées par les groupes d’acteurs de l’hôpital. En outre, alors que la pertinence de la prise en compte des caractéristiques du contexte organisationnel dans la mise en place des réformes des systèmes de soins est au cœur des préoccupations, ce travail est l’un des premiers à analyser l’influence de l’interaction entre le processus de réforme hospitalière et les prises de position des acteurs. Les résultats de cette thèse fournissent des recommandations aux décideurs politiques et aux gestionnaires quant aux modes de changement structurel à privilégier ou en éviter dans la planification, l’exécution et la mise en œuvre du processus de réforme hospitalière en fonction des caractéristiques du contexte organisationnel sanitaire. La planification de la réforme est essentielle : Élaborer un projet d’établissement discuté et validé par l’ensemble des acteurs de l’hôpital. Ce projet doit être compatible avec les objectifs du schéma d’organisation sanitaire nationale et déterminer les moyens en personnel et en équipements, dont l’hôpital doit disposer pour réaliser ses objectifs. Concevoir un cadre budgétaire et financier hospitalier flexible (qui va alléger la chaine de prise de décision), sur lequel reposera le nouveau système de gestion des hôpitaux. La capacité de mobilisation et d’exécution des ressources hospitalières devrait renforcer l’autonomie de gestion. Enfin, promouvoir une culture de l’évaluation et faciliter les évaluations périodiques de la mise en œuvre de la réforme hospitalière par des organismes d’évaluation externes et indépendants.

Les États-Unis d'Amérique face a la reconnaissance d'État : les cas des États balkaniques, du Kosovo et du Québec

Ce mémoire s’intéresse au comportement américain en matière de reconnaissance d’État. Il tente d’identifier quels sont les facteurs susceptibles d’être appliqués par les États- Unis d’Amérique dans l’hypothèse d’une éventuelle reconnaissance du Québec. Les évènements politiques survenus au cours des trente dernières années au Québec ont non seulement suscité un fort intérêt à Washington, ils ont également conduit le gouvernement américain à mettre en place une approche politique particulière à l’endroit du Québec. Utilisée à partir de la fin des années 1970, cette approche spécifique (qui fait maintenant office de ligne de conduite) demeure encore aujourd’hui celle qui prévaut à la Maison- Blanche. En dépit de la tenue de deux référendums sur la souveraineté en 1980 et en 1995, le Québec demeure encore aujourd’hui une province de l’État canadien. Cependant, s’il devait un jour accéder à l’indépendance, il y a fort à parier que la décision des États-Unis de reconnaître le Québec serait modulée à partir d’intérêts sécuritaires ponctuels, mais aussi en fonction d’intérêts politiques ou économiques. Dans la majorité des cas depuis la dissolution de la Yougoslavie en 1991, les États-Unis d’Amérique ont agi ainsi. L’analyse du comportement américain lors de la reconnaissance récente du Kosovo en 2008 vient appuyer ces dires et démontre que Washington utilise la même approche pour reconnaître de nouveaux États depuis au moins 20 ans.

Des jeux de hasard et d'argent en détention? L'état de la situation dans les pénitenciers fédéraux du Québec

À la base, les jeux de hasard et d’argent (JHA) se révèlent pour la grande majorité des gens une activité ludique agréable. On les associe effectivement aux loisirs, puisqu’ils répondent pratiquement aux mêmes besoins, dont la curiosité, le divertissement, la détente, la socialisation et la reconnaissance (Chevalier, 2003; Chevalier & Papineau, 2007; Paradis & Courteau, 2003). En contrepartie, ils constituent tout de même un risque d’excès. Bien que personne ne soit vraiment à l’abri de la dépendance, les écrits scientifiques montrent que certains groupes se révèlent particulièrement à risque. Avec les personnes qui souffrent de troubles mentaux et toxicomaniaques (Walters, 1997), la population correctionnelle se trouve parmi les individus les plus susceptibles de présenter des problèmes liés au jeu pathologique (Abbott, McKenna, & Giles, 2005; Ashcroft, Daniels, & Hart, 2004; Lahn, 2005). Or, si plusieurs études informent sur les habitudes de jeu précarcérales des hommes condamnés à l’emprisonnement, peu renseignent sur ce qu’il advient de cette pratique à l’intérieur des établissements de détention. Malgré une interdiction formelle des services correctionnels, on reconnaît pourtant la présence des JHA en prison (Abbott et al., 2005; Lahn & Grabosky, 2003; Nixon, Leigh, & Grabosky, 2006; Williams, Royston, & Hagen, 2005; Lahn, 2005). Cependant, la plupart des études se contentent trop souvent de dresser un portrait purement descriptif des types de jeux et des formes de mises. Une meilleure compréhension de cette pratique intra-muros se révèle essentielle, ne serait-ce que si l’on tient compte de la proportion non négligeable de détenus aux prises avec une telle dépendance. Cette thèse entend donc améliorer la compréhension de cette pratique dans les établissements de détention fédéraux du Québec, en se basant sur l’opinion et l’expérience de 51 hommes qui y sont incarcérés. Des entrevues qualitatives en français ont été effectuées avec des détenus québécois de plus de 18 ans, purgeant une peine d’emprisonnement minimale de vingt-quatre mois. Les résultats obtenus suite à des analyses thématiques sont répartis dans trois articles scientifiques. Le premier article décrit le déroulement des JHA intra-muros et analyse l’influence du milieu carcéral sur l’accès à ces activités et leur signification. Contrairement à nos attentes, le règlement interdisant les paris ne s’avère pas un obstacle central à leur pratique. Des éléments liés au contexte correctionnel et à la sentence en restreignent davantage la participation. La disponibilité et les bienfaits habituellement retirés des JHA, comme le plaisir et l’excitation, s’avèrent beaucoup plus limités que ce que ces activités offrent habituellement dans la société libre. Le second article étudie les conséquences potentielles des JHA, de même que la façon dont les détenus y réagissent. À la base, le seul fait que ces activités impliquent obligatoirement un échange d’argent, de biens de valeur ou de services rendus engendre pour tous les joueurs un risque de contracter des dettes. Une analyse dynamique montre que certaines frictions se développent autour des JHA, qui s’expliquent toutefois mieux par les caractéristiques du milieu carcéral. Le dernier article aborde les motifs qui justifient la participation ou non de la population correctionnelle à des JHA durant leur incarcération. Il tient compte des habitudes de jeu au cours des douze mois qui ont précédé la détention, soit des non-joueurs, des joueurs récréatifs et des joueurs problématiques. Pour la plupart des détenus, les JHA servent d’alternative ludique à l’ennui, mais certains les utilisent également dans le but de s’intégrer, voire indirectement de se protéger. Fait encore plus intéressant, malgré la présence de joueurs dépendants parmi les hommes interviewés, aucune des motivations généralement associées au jeu pathologique n’a été rapportée pour justifier la pratique des JHA en prison. En somme, les JHA demeurent généralement sans conséquence dans les établissements de détention québécois, puisque très peu de détenus semblent dépasser leurs limites et s’endetter. Les conflits entourant ces activités apparaissent surtout sous forme de querelles, suite à des doutes sur l’intégrité d’un joueur ou une défaite non assumée. Les événements violents, comme des règlements de compte, faisant suite à des dettes impayées se révèlent exceptionnels. Les résultats de cette thèse montrent également que certains joueurs pathologiques, malgré l’opportunité de s’adonner à des JHA, s’abstiennent ou cessent de miser au cours de leur incarcération. Ces dernières données permettent de réfléchir sur le concept de dépendance et sur les éléments prometteurs pour le traitement des joueurs problématiques incarcérés.