Avaliação da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual em pacientes com megaesôfago avançado

OBJETIVO: Avaliar as complicações da anastomose esofagogástrica cervical com sutura mecânica e manual. MÉTODOS: Foram estudados 30 pacientes com megaesôfago do grau III/IV submetidos a esofagectomia transmediastinal, com idade variável de 31 a 68 anos. A reconstrução do trânsito foi realizada pela transposição gástrica e com anastomose na região cervical, sendo os pacientes divididos em dois grupos: A) 15 pacientes - Sutura mecânica com o aparelho DHC 29 mm e B) 15 pacientes - Sutura manual em dois planos. RESULTADOS: Cinco pacientes (16,6%) apresentaram complicações clínicas conseqüentes à pneumonia com boa evolução clínica, sendo três pacientes do Grupo B e dois do A, sem significância estatística. Seis pacientes (20%) apresentavam deiscência da anastomose esofagogástrica cervical, sendo um (6,6%) do Grupo A e cinco (33,3%) do Grupo B, não sendo significante a diferença entre os grupos. Os cinco pacientes do Grupo B que apresentaram fístula da anastomose esofagogástrica cervical e três do Grupo A, um com fístula da anastomose e outros dois sem esta complicação, evoluíram com estenose da anastomose, sendo tratado com sucesso com dilatações endoscópicas. A avaliação estatística não evidenciou significância dessas complicações em relação aos grupos (A - 20%; B - 33,3%). Nenhum paciente evoluiu a óbito. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo demonstraram que a sutura mecânica é adequada por apresentar menor índice de deiscência da anastomose que a manual, mas sem significância, e com índice de estenose semelhante.

Avaliação da profilaxia do tromboembolismo venoso em hospital de grande porte

OBJETIVO: Avaliar a adequação da tromboprofilaxia em um hospital de grande porte em Vitória-ES, analisando possíveis preditores de aplicação de conduta inadequada. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de corte transversal realizado através de análise de prontuários. Os pacientes analisados estiveram internados no hospital durante o ano de 2007, e tiveram seu risco de tromboembolismo venoso estratificado segundo a 8ª Diretriz para Profilaxia do TEV do American College of Chest Physicians (8º ACCP). A adequação da tromboprofilaxia foi determinada de acordo com a concordância entre a conduta instituída e a conduta preconizada nas diretrizes. Foram utilizados os softwares EpiInfo 3.4.3 e SPSS 13.0. RESULTADOS: Em 47% dos pacientes a tromboprofilaxia foi inadequada, sendo a não prescrição da medicação indicada o principal motivo (33%). Não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as taxas de inadequação da tromboprofilaxia entre pacientes clínicos e cirúrgicos, ou, entre pacientes internados em enfermaria e UTI. O número de fatores de risco para TEV foi inversamente proporcional à taxa de inadequação (p<0,05), assim como a faixa etária do paciente e a duração da internação (p<0,05). CONCLUSÃO: Os resultados obtidos apontam para níveis alarmantes de inadequação da tromboprofilaxia, o que evidencia a necessidade de programas de educação continuada no assunto para toda a equipe assistente.

Epidemiologia do óbito fetal em população de baixa renda

A morte fetal não é uma entidade rara e, em países em desenvolvimento, suas causas mais prevalentes continuam sendo passíveis de controle e/ou tratamento. O objetivo deste estudo foi investigar causas de morte fetal em uma população brasileira. Foi um estudo descritivo realizado no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Foram estudadas 122 gestantes com diagnóstico de óbito fetal e idade gestacional de vinte semanas ou mais. Os procedimentos estatísticos utilizados foram média e desvio-padrão. As principais causas de morte identificadas foram hipertensão arterial e infecções e em um quarto dos casos a causa não foi determinada. Concluiu-se que uma proporção importante de óbitos era prevenível e que houve taxa significativa de causas não-identificadas. Os resultados deste estudo poderão ser úteis para orientação de programas de prevenção primária, principalmente quanto à assistência pré-natal.

Diagnóstico pré-natal de um gêmeo hemiacárdico: relato de caso

A síndrome de acardia fetal é uma rara complicação de gestações gemelares monozigóticas, ocorrendo uma vez em cada 35.000 partos. O prognóstico é fatal para todos gêmeos acárdicos e para 50-75% dos gêmeos normais. Neste trabalho é apresentado um caso de hemiacardia fetal (acardia parcial) em gravidez gemelar. O diagnóstico foi feito utilizando-se ultra-sonografia, ecocardiografia fetal e foi confirmado após o parto.

Conduta obstétrica no óbito fetal

Apesar de 80 a 90% dos fetos mortos poderem ser eliminados espontaneamente após duas a três semanas do óbito, a indução do parto tem sido a conduta mais utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da indução de parto em casos de óbito fetal intra-útero com idade gestacional a partir de 20 semanas. Foi um estudo clínico descritivo realizado no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Foram analisadas 122 gestantes com esse diagnóstico quanto às características sociodemográficas, causas de óbito fetal, antecedentes obstétricos e características do parto (forma de indução, via de parto, complicações). Os procedimentos estatísticos utilizados foram cálculo da média e desvio-padrão e chi². As principais causas identificadas de morte fetal foram hipertensão arterial e infecções. A droga mais utilizada para a indução do parto foi o misoprostol (37,7%), seguido da ocitocina (19,7%). Em 27% dos casos o trabalho de parto iniciou espontaneamente. O tempo médio de indução foi de 3 horas. A maior parte teve parto vaginal e em 9,1% a cesárea foi realizada. Concluiu-se que a indução de parto de feto morto é segura e eficaz, independentemente do método utilizado. O misoprostol, utilizado por via vaginal, é especialmente útil nos casos de colo desfavorável, por seu efeito modificador sobre ele.

O Impacto da Idade Materna Avançada sobre os Resultados da Gravidez

Objetivo: identificar o efeito da idade sobre os resultados maternos e perinatais das gestações ocorridas em mulheres com 40 anos ou mais. Métodos: comparamos 494 gestantes com mais de 40 anos, com 988 gestantes com idade entre 20 e 29 anos, pareando-as por paridade. Após controlar possíveis variáveis confundidoras pela análise multivariada, a idade materna avançada manteve associação com a maior prevalência de hipertensão arterial, apresentação anômala, parto por cesária, hemorragia puerperal, índice de Apgar baixo, morte perinatal, natimortalidade e sofrimento fetal intraparto. Resultados: a idade materna avançada esteve isoladamente associada à hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto, parto por cesária e hemorragia puerperal. Com relação aos resultados neonatais, a idade materna avançada estava associada independentemente apenas ao baixo índice de Apgar, morte perinatal e óbito fetal. Conclusões: esses achados mostram a necessidade de assistência obstétrica adequada com atenção especial a esses fatores para procurar melhorar os resultados maternos e perinatais das gestantes com idade avançada.

Epidemiologia do abortamento na adolescência

Objetivo: avaliar o perfil sócio-demográfico e obstétrico das adolescentes internadas por abortamento, comparativamente ao das mulheres adultas internadas pela mesma causa. Material e métodos: Trata-se de um estudo descritivo que avaliou 230 mulheres com complicações por abortamento, das quais 59 eram adolescentes, internadas na Maternidade do IMIP (Instituto Materno-Infantil de Pernambuco) no período de agosto de 1994 a julho de 1995. As variáveis estudadas foram: grau de escolaridade, situação marital, atividade remunerada, idade gestacional, número de gestações, desejo de gravidez, uso de MAC, tipo de relacionamento, motivo da interrupção voluntária, classificação clínica do abortamento e complicações associadas. Para a análise dos dados, procedeu-se à distribuição das variáveis entre adolescentes e adultas, utilizando-se os testes estatísticos do chi² e chi² para tendência. Resultados: comparativamente à mulheres adultas que abortaram, as adolescentes apresentaram uma menor proporção de atividade remunerada e de multiparidade e uma maior proporção de gestações resultantes de um relacionamento não-estável. Conclusões: os resultados deste estudo permitem concluir que biologicamente as adolescentes que são internadas por abortamento têm um perfil semelhante ao das mulheres adultas. O que as diferenciam destas são as condições sociais e demográficas desfavoráveis que enfrentam em suas primeiras gestações, geralmente não planejadas.

Síndrome antifosfolípide e gestação: tratamento com heparina e aspirina em doses baixas

Objetivos: determinar a eficácia e a segurança do tratamento de gestantes com síndrome antifosfolípide com a heparina associada à aspirina em baixas doses, e determinar possíveis fatores agravantes da síndrome. Métodos: 17 pacientes portadoras da síndrome antifosfolípide foram submetidas a rigoroso acompanhamento pré-natal. A heparina foi utilizada na dose de 10.000 UI/dia e a aspirina na dose de 100 mg/dia. Foram analisados resultados perinatais e maternos, mediante a utilização do teste do chi² e do teste exato de Fischer. Resultados: o índice de recém-nascidos vivos foi de 88,2% nas gestações tratadas dessas pacientes contra 13,3% nas gestações prévias não-tratadas dessas mesmas pacientes. Foi alta a incidência de complicações gestacionais: oligoidrâmnio (40%), sofrimento fetal anteparto (33,3%), crescimento intra-uterino retardado (33,3%), diabetes mellitus gestacional (29,4%), pré-eclâmpsia (23,5%) e prematuridade (60%). A presença do lúpus eritematoso sistêmico foi indicação de mau prognóstico. Nenhum efeito colateral significativo foi observado durante o tratamento. Conclusões: o tratamento adotado se mostrou efetivo na obtenção de maior índice de recém-nascidos vivos, seguro, mas incapaz de impedir a alta incidência de complicações maternas e perinatais associadas à síndrome. O lúpus eritematoso sistêmico se mostrou um fator agravante da síndrome antifosfolípide.

Anticorpos Anticardiolipina entre Gestantes com Óbito Fetal

Objetivo: avaliar a prevalência de anticorpos anticardiolipina entre gestantes com óbito fetal intra-uterino. Pacientes e Métodos: foi um estudo de corte transversal que avaliou 109 gestantes hospitalizadas com o diagnóstico de morte fetal intra-uterina e idade gestacional de 20 semanas ou mais, durante o período de maio de 1998 a setembro de 1999, da Maternidade da Universidade Estadual de Campinas e do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, em São Paulo. Estas mulheres foram submetidas a exames laboratoriais de rotina para a identificação da causa do óbito, incluindo a determinação sérica do anticorpo anticardiolipina, por meio dos níveis de IgG e IgM. Os resultados de IgG são expressos em unidades GPL e os de IgM em unidades MPL, sendo considerados positivos, nos dois casos, os valores acima de 10 unidades. Os procedimentos estatísticos utilizados foram o cálculo de médias, desvio padrão e comparação dos grupos por testes t de Student, Fisher e chi². Resultados: a prevalência de positividade para o anticorpo anticardiolipina foi de 18,3%. As mulheres eram predominantemente jovens, com média de idade em torno de 27 anos. As principais causas identificadas de morte foram: hipertensão (26,1%), hemorragia durante o terceiro trimestre de gestação (9,9%) e malformação fetal (8,1%). Em cerca de um terço dos casos, a causa da morte fetal não foi identificada. Considerando os 20 casos com positividade para anticorpo anticardiolipina, a proporção de causas não identificadas caiu para 29%. Conclusões: é importante determinar a presença de anticorpos anticardiolipina em mulheres com perdas fetais com o propósito de elucidar outras causas de morte fetal, especialmente a síndrome antifosfolípide e demais situações correlatas. Para estes casos é necessário o aconselhamento e o tratamento destas mulheres em gravidezes futuras.

Fatores Associados à Realização de Cesárea em Primíparas com uma Cesárea Anterior

Objetivo: avaliar a via de parto em um grupo de gestantes primíparas de baixa renda com uma cesárea anterior e os fatores associados à repetição da cesárea no segundo parto. Pacientes e Métodos: realizou-se um estudo caso-controle com 356 gestantes atendidas de janeiro de 1993 a janeiro de 1996 na Maternidade do CAISM/UNICAMP. Constituíram os casos as 153 gestantes que tiveram o segundo parto por cesárea, e os controles, as 203 que tiveram o segundo parto vaginal. Para a análise utilizaram-se médias, desvio padrão, teste t de Student, teste de Mann-Whitney, chi² e "odds ratio" (OR) e IC 95% para cada possível fator associado à realização de cesárea no segundo parto. Resultados: a via do segundo parto foi vaginal em 57% das vezes. Dentre as diversas variáveis estudadas, as que mostraram estar significativamente associadas à realização de cesárea no segundo parto foram: maior idade materna (para mulheres com 35 anos ou mais, OR = 16,4), antecedente de abortamento (OR = 2,09), indução do trabalho de parto (OR = 3,83), rotura prematura de membranas (OR = 2 ,83), a não-realização de analgesia durante o período de dilatação (OR = 5,3), o diagnóstico de algum sinal de vitalidade fetal alterada (OR = 2,7) e a ocorrência do parto à tarde (OR = 1,92). Conclusões: os resultados indicam que os fatores associados à repetição de cesárea em mulheres com uma cicatriz de cesárea nesta população são predominantemente médicos, mas há a possibilidade de se proporem intervenções dirigidas a diminuir o índice de repetição de cesáreas.

Conduta Obstétrica na Apresentação Pélvica

Objetivo: avaliar os resultados da assistência ao parto de gestantes com apresentação pélvica. Pacientes e Métodos: estudo descritivo em que foram analisadas 160 gestantes com feto em apresentação pélvica, com recém-nascidos vivos, divididas em 2 grupos conforme o tipo de parto. Foram estudados dados clínicos referentes ao trabalho de parto, parto e recém-nascido (RN). Para os procedimentos estatísticos comparararam-se os partos vaginais às cesarianas, utilizando cálculo de médias, desvio-padrão, chi² e os testes de Mann-Whitney e t de Student. Resultados: o índice geral de cesárea foi de 81,2%. A idade gestacional e o peso do RN foram significativamente menores no grupo de parto vaginal. A prematuridade e o baixo peso do RN estiveram significativamente associados ao parto vaginal. Somente 14 recém-nascidos tiveram índice de Apgar <7 ao quinto minuto, quase 60% deles no grupo de parto vaginal. Conclusões: esta população teve elevadas taxas de cesárea, com maior morbidade perinatal, prematuridade e baixo peso no grupo com parto vaginal. Tais achados não permitem conclusões acerca da real associação entre apresentação pélvica, via de parto e resultados perinatais, sendo necessário o controle pela idade gestacional e paridade, além de uma decisão aleatória sobre a via de parto.

Valor da Queixa Clínica e Exame Físico no Diagnóstico da Incontinência Urinária

Objetivo: analisar a prevalência das queixas clínicas uroginecológicas correlacionando-as com o diagnóstico definitivo após o exame urodinâmico e comparar o sinal clínico de perda urinária com o estudo urodinâmico. Métodos: foram analisadas, retrospectivamente, 114 pacientes atendidas no período de junho de 2000 a janeiro de 2001. Todas as pacientes foram avaliadas por meio de anamnese padronizada, exame físico e estudo urodinâmico, sendo classificadas de acordo com o queixa clínica, presença do sinal de perda urinária durante o exame ginecológico e diagnóstico urodinâmico. Utilizou-se a análise estatística dos dados amostrais, por meio da determinação interna de um teste diagnóstico, para calcular a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo do sinal clínico. Resultados: a média de idade foi de 51 anos (19-80), sendo que 61 encontravam-se no menacme (53,5%) e 53 (46,5%) na pós-menopausa. Destas, 10 (18,8%) faziam uso da terapia de reposição hormonal. Do total de pacientes, 25 (21,9%) haviam se submetido a cirurgias prévias para incontinência. A queixa de perda urinária isolada foi referida por 41 pacientes (36,0%), a urgência/urge-incontinência isolada por 13 (11,4%) e os sintomas mistos por 60 (52,6%). Das pacientes com perda isolada, observou-se, à avaliação urodinâmica, que 34 (83%) tinham incontinência urinária de esforço (IUE), nenhuma paciente apresentava instabilidade do detrusor (ID), 2 (4,9%) incontinência urinária mista (IUM) e em 5 (12,1%) o estudo foi normal. Daquelas com queixa de urgência/urge-incontinência isolada, observamos na avaliação urodinâmica que nenhuma tinha IUE, 5 (38,5%) ID, 1 (7,7%) IUM e em 7 (53,8%) o estudo foi normal. Daquelas com sintomas mistos, identificamos na avaliação urodinâmica 25 com IUE (41,6%), 10 com ID (16,7%), 10 IUM (16,7%) e em 15 o estudo foi normal (25,0%). O sinal clínico de perda ao exame físico foi identificado em 50 (43,9%) pacientes. Destas, 35 (70%) tinham diagnóstico urodinâmico de IUE, 6 (12%) IUE e outro diagnóstico e 9 (18%) não tinham IUE. O sinal clínico estava ausente em 64 (56,1%) mulheres. Destas, 23 (35,9%) tinham diagnóstico urodinâmico de IUE, 7 (11%) IUE e outro diagnóstico e 34 (53,1%) não tinham IUE. Conclusões: a história clínica associada ao exame físico têm importância no manejo da incontinência urinária; porém, não devem ser utilizados como único critério para o diagnóstico. Os testes objetivos estão disponíveis e devem ser utilizados em conjunto com os dados clínicos.

Anemia Aplástica e Gravidez: Relato de Caso

A anemia aplástica é distúrbio caracterizado por pancitopenia e medula óssea hipocelular, com substituição gordurosa dos elementos e sem nenhum sinal de transformação maligna ou doença mieloproliferativa. Acomete geralmente adultos jovens e idosos, sem preferência sexual. A maioria dos casos é adquirida, mas pode ocorrer hereditariamente, por distúrbio molecular (anemia de Fanconi). A associação com gravidez é rara, estando relacionada com alta morbidade e mortalidade materna e fetal. Os autores descrevem o caso de uma paciente com anemia aplástica, diagnosticada previamente, cuja gestação complicou com infecção do trato urinário, doença hipertensiva específica da gestação e restrição de crescimento fetal, com parto prematuro eletivo. Apesar das condições adversas na gravidez e parto, mãe e recém-nascido tiveram evolução clínica satisfatória.

Correlação entre a pressão de perda à manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a história clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço

Objetivo: analisar a relação entre a pressão de perda com manobra de Valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a queixa clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço. Métodos: estudo retrospectivo no qual foram incluídas 164 pacientes com diagnóstico de incontinência urinária de esforço ou mista atendidas no setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM. As pacientes submeteram-se à anamnese padronizada, exame físico e estudo urodinâmico. A pressão de perda foi mensurada sob manobra de Valsalva (Valsalva leak point pressure - VLPP), com volume vesical de 200 mL. O perfil uretral foi realizado utilizando-se cateter de fluxo número 8, sendo medida a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). As pacientes foram agrupadas conforme a queixa clínica de perda urinária aos esforços e realizou-se análise estatística por meio do teste de chi² para verificar a proporção entre as variáveis. Utilizou-se, a seguir, a análise de variância (ANOVA) para verificar diferenças entre VLPP e PMFU com relação à gravidade subjetiva da incontinência. Resultados: a média de idade foi de 51,2 anos (19-82), sendo que 79 encontravam-se no menacme (48,2%) e 85 (51,8%) na pós-menopausa. A paridade média foi de 4,0 filhos (0-18). Houve correlação entre o número de pacientes com VLPP inferior a 60 cmH2O e a queixa clínica (p<0,0001), sendo que o grupo com perda urinária aos mínimos esforços teve média de 69,1 cmH2O na pressão de perda, o grupo com perda urinária aos moderados esforços teve média de 84,6 cmH2O e o grupo com perda urinária aos grandes esforços teve média de 90,6 cmH2O. Conclusões: VLPP correlacionou-se com a queixa clínica, sendo menor no grupo com perda aos mínimos esforços. Não houve correlação entre a PMFU e a queixa clínica.

Gestação na Adolescência: Relação com o Baixo Peso ao Nascer

Objetivo: estudar mulheres grávidas adolescentes como possível fator de risco de baixo peso no recém-nascido. Pacientes e Métodos: trata-se de estudo transversal, com entrevistas de 562 mães adolescentes e não-adolescentes nas primeiras 24 horas de pós-parto, no período de 10 de janeiro a 25 de março de 2002, em maternidade pública do município de Rio Branco no Estado do Acre. Foram excluídas do estudo as mães que tiveram feto morto, natimorto ou parto gemelar. Resultados: entre as 562 mães estudadas, 37,0% (n=208) eram adolescentes (16,9±1,6 anos) e 63,0% (n=354) tinham 20 ou mais anos de idade (22,9±6,3 anos). A média de peso do recém-nascido (RN) foi estatisticamente maior (p<0,01) entre as mães adultas (3.158,64±626,50 g) que entre as mães adolescentes (3.019,93±587,43). Quando excluídos os 32 (5,7%) RN prematuros (idade gestacional <37 semanas) houve também significativa maior proporção (p<0,007) de RN de baixo peso (<2.500 g) entre as mães adolescentes (11,9%) que entre as não-adolescentes (5,5%). A análise de regressão logística mostrou risco aumentado para o baixo peso ao nascer entre as mães adolescentes (OR=2,99; 1,47-6,07), bem como para o aborto (OR=2,78; 1,23-6,30) e para a doença hipertensiva específica da gravidez (OR=5,16; 1,65-16,12). Conclusão: o presente estudo demonstra que, associado ao impacto psico-social, familiar e econômico, já registrado na literatura, a gestação em adolescentes se associa a efeitos danosos sobre o concepto, os quais merecem estudo de coorte para avaliar as repercussões a médio e longo prazo.