El dolor, quinto signo vital

Las heridas producidas por trauma a causa del proyectil de un arma de fuego en los enfrentamientos bélicos que se ven a diario en la prensa, las lesiones por elementos contundentes en riñas, las amputaciones derivadas de las lesiones de guerra y el dolor del alma de aquellas personas que pierden a sus seres queridos, son algunos de los focos de dolor a los que se enfrentan cientos de colombianos. El sufrimiento por dolor es un problema de salud pública. En los Estados Unidos más de 300 millones de personas padecen de dolor en este momento (Bond y Breivik, Pain clinical updates, 2004). En Colombia, cerca del 47% de la población siente dolor mensualmente, según un estudio de la Asociación Colombiana para Estudio del Dolor (ACED)(...). El 85% de las consultas médicas, tanto en medicina general como especializada, son por dolor. Enfermedades como el cáncer, el Sida y la diabetes, son generadoras de gran dolor, la mayoría de las veces de difícil manejo. Por otra parte, los accidentes laborales, las enfermedades ocupacionales y todas las alteraciones inherentes al trabajo diario, hacen que los costos de los procedimientos diagnósticos y del tratamiento se disparen y así las personas consulten por dolor lumbar (de espalda), de cabeza (cefalea) y de las extremidades.(...)

Búsqueda sistemática de guías de práctica clínica en cuidados paliativos pediátricos

Actualmente se estima que más de 160.000 niños en todo el mundo son diagnosticados de cáncer cada año y esta cifra podría ser considerablemente superior debido que los datos en su mayoría son imprecisos (1), hay un gran número de niños que junto con sus familias deben hacer frente a las implicaciones del diagnóstico de cáncer o enfermedad terminal, del tratamiento y el pronóstico. En Colombia se viene practicando en los servicios de pediatría, sin embargo no se realiza bajo un protocolo establecido El objetivo de este trabajo fue realizar una búsqueda sistemática de Guías de Práctica Clínica en Cuidados Paliativos Pediátricos basadas en la evidencia en el mundo y evaluarlas mediante preguntas clínicas preestablecidas, y bajo la metodología GLIA indicada por el ministerio de protección social, teniendo en cuenta la realidad colombiana y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en el Sistema General de Seguridad Social de Salud de Colombia, con el fin de identificar la mejor Guía de Práctica Clínica (GPC) para la población de la Fundación Cardioinfantil de Bogotá – Colombia. Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 32 GPC en Cuidados Paliativos de los cuales 8 guías se relacionaban con la población objeto y solo 5 de las guías respondían a las preguntas clínicas. El informe se elaboró según la metodología PRISMA con el fin constituir una base de datos para posteriores estudios, realización de guías o la adaptación de guías basadas en la evidencia.

Sanciones pecuniarias en la contratación estatal

En el presente proyecto se realizaron cuatro capítulos que corresponden a unos objetivos específicos; en el primer capítulo, se abordó un estudio analítico del origen, definición, características y naturaleza de las multas contractuales y de las cláusulas penales en el derecho privado, el objetivo fijado era establecer un marco teórico que fundamente los capítulos siguientes. Posteriormente, en el segundo capítulo, se realizó una identificación y evaluación del tratamiento que la legislación ha dado a las multas contractuales y cláusulas penales. En el tercer capítulo, se analizó un caso práctico donde se evidencia la dificultad en la aplicación de estas figuras por la Administración Pública, resaltada por la escasa e imprecisa legislación al respecto. Finalmente, en el último capítulo, se enumeraron y desarrollaron la problemática e interrogantes detectados a lo largo del proyecto, con la idea de establecer soluciones a los vacíos o incongruencias encontradas.

Proyecto Colombia Slow Seizures

Teniendo en cuenta las tendencias del mercado de productos para el tratamiento de la Epilepsia Refractaria en Colombia, es necesario implementar estrategias de marketing para lograr la adherencia del producto y el seguimiento del tratamiento.

Conceptual Rapprochement and the Analysis of the Historical, Normative and Jurisprudential Treatment of the Rural Workers, as Regards the Need for Special Protection

This article aims to present an approach to the issue of farm or rural zone workers, including a labour law study of agrarian legal decisions, so as to demonstrate their importance in respect to social, economic and cultural rights in Colombia. The study will serve to illustrate through the history, the applicable law and the jurisprudence, the different ways in which farmers have been treated from the time of the origin until the arrival of modern systems of industrialization. It calls into question the effectiveness of existing laws and the role of the courts, in spite of globalization, to maintain the minimum rights and guarantees of farm workers who are considered to be a vulnerable population. In conclusion, this study seeks to illustrate the current role of the Labor law and the National Health Service in the area of demonstrating of the existence or absence of mechanisms to protect workers in rural areas and the need to create some mechanisms that involve social justice given its prime importance in the Constitution of 1991.

A função intermediária do psicodiagnóstico e da posição de porta-sintoma na dinâmica famíliar

O psicodiagnóstico é uma técnica de avaliação breve, realizada a partir de um conjunto de instrumentos, através dos quais se obtém diversas formas de compreensão, dependendo da orientação teórica do profissional. O objetivo desta pesquisa é compreender como se apresenta no psicodiagnóstico a psicodinâmica entre a criança porta-sintoma e a família. Realizou-se uma pesquisa qualitativa por meio de estudo de casos, a partir da análise documental de processos psicodiagnósticos, interpretados à luz da Psicanálise Vincular. Os resultados sugerem que o psicodiagnóstico pode desempenhar uma função intermediária entre paciente e família, produzindo efeito terapêutico e auxiliando a criação da demanda de tratamento. Também se observou a função intermediária que a criança exerce entre as diferentes dimensões de subjetivação da família.

Variables predictoras en los programas instruccionales de adaptación.

Confirmar la eficacia de unos programas de intervención, de tipo instruccional. Realizar una exploración de aquellas variables que facilitan o dificultan el aprovechamiento de estos programas. 84 escolares de cuarto de EGB con problemas de adaptación y-o rendimiento escolar. Grupo experimental: 37 escolares, 19 varones y 18 hembras. Para evaluar la eficacia del tratamiento se utilizó un diseño de grupo control pretest-postest. Variable independiente: la aplicación o no de los programas de hábitos de estudio e instruccional-emotivo (pie). Variable dependiente: nivel de mejora de la adaptación; nivel de mejora de hábitos de estudio y nivel de mejora de rendimiento académico. Para estudiar la incidencia de una serie de variables en los resultados del tratamiento, se utilizó un diseño correlacional. Variables independientes: variables escolares: edad, sexo, personalidad, hábitos de estudios previo rendimiento escolar previo; variables de los monitores: sexo, estilo y actitudes 'profesionales'. Variables dependientes: nivel de mejora en: adaptación, hábitos de estudio y rendimiento académico. Test autoevaluativo multifactorial de adaptación infantil (TAMAI). Entrevista semiestructurada para el diagnóstico de la adaptación, ESDA, de Pedro Hernández. Escala de hábitos de estudio (EHE). Rendimiento académico: se utilizó el instrumento usado por los profesores. Cuestionario autoevaluativo de los estilos y actitudes de los monitores, consta de 7 categorías. Evaluación de los monitores por los profesores tutores, en las 7 categorías del cuestionario anterior. El proyecto es eficaz para la consecución de unos niveles más óptimos de adaptación personal y para la adquisición de unos hábitos de estudio más adecuados. También se observan mejoras en el rendimiento académico. Aspectos de adaptación: el tratamiento provoca efectos de mejora de adaptación de aquellos sujetos que parten de un nivel de inadaptación más alto; provoca un efecto contrario al deseado en aquellos sujetos que se muestran más adaptativos pero que tienden a desarrollar mayor agresividad y mayor despreocupación por el colegio. Aspectos de hábitos de estudios: unos niveles altos de inadaptación, así como una educación restrictiva por parte de los padres, dificulta el que se puedan adquirir unos hábitos de estudios adecuados. La mejora en hábitos de estudios ocurre más en las niñas que en los niños. Variables debidas a los monitores: Las espectativas favorables sobre la eficacia de los programas repercute en la obtención de niveles óptimos de adaptación. Si se carece de motivación, es difícil que el tratamiento provoque cambios en la adaptación. Los monitores más flexibles consiguen mayores mejoras en hábitos de estudios; los más seguros favorecen la mejora del método de estudio. Con la presente investigación no sólo se verifica la eficacia de los programas utilizados sino que, además, nos permite pronosticar los resultados de estos en futuras investigaciones.

Lenguaje directo versus figurado en el aprendizaje y en la adaptación.

Demostrar la efectividad del lenguaje figurativo, no sólo en el recuerdo, en la comprensión, sino también en sus propiedades terapéuticas a través de una información más motivante de sensaciones emotivas. Esto es, comprobar la efectividad del lenguaje respecto al nivel de inadaptación personal, como en relación al nivel de comprensión y recuerdo de los contenidos impartidos. Cuatro grupos: grupo experimental de tratamiento en 'lenguaje directo'; grupo experimental de tratamiento en 'lenguaje figurado'; grupo experimental de tratamiento en 'lenguaje directo-figurativo' y grupo control. La muestra estuvo compuesta por 61 sujetos, 29 varones y 32 hembras de edades entre los 11 y 14 años. Cada grupo formado por 'n' sujetos desiguales. Diseño de grupo control pretest-posttest con medidas repetidas antes y después sobre los diferentes grupos. Variable independiente: programa de tratamiento con cuatro valores: lenguaje directo, lenguaje figurativo (en el que se usan símiles, alegorías, metáforas, etc); lenguaje directo-figurativo y tratamiento placebo. La variable dependiente, con dos valores: nivel de mejora de la adaptación, especialmente en la adaptación personal, y nivel de recuerdo en relación a la información recibida a través de los programas. Los tratamientos fueron desarrollados en el aula durante las horas de clase. Se realizaron 5 sesiones, habiéndose pasado al comienzo un test de inteligencia y de adaptación. TAMAI, de Pedro Hernández. Cuestionario de autoevaluación de cambio, CAC de Hernández y Jiménez, 1982. Cuestionario instruccional realizado ad hoc. Test de inteligencia de Lorge y Thorndike, 1954. Prueba de Duncan, diferencia de medias (prueba 't' de Student) y correlaciones. La principal conclusión es la efectividad del programa en lenguaje escrito, PIELE, para la mejora de la adaptación personal y su funcionalidad y facilidad de aplicación dentro de la situación escolar. También el valor de generalización del tratamiento y la superioridad en comprensión y recuerdo del lenguaje figurativo.

Programa instruccional para niños asmáticos (PIE-ASA).

Este trabajo pretende validar un programa instruccional, como apoyo psicológico a los niños afectados de la patología asmática. Directamente se trata de ayudar al niño asmático a su maduración integral, mejorando sus niveles adaptativos consigo mismo y con los que le rodean; intentando también ayudarle a rectificar las atribuciones inadecuadas. Indirectamente se conseguirá modificar ciertos comportamientos externos y rebajar algunos síntomas físicos. Compuesta por 168 sujetos, de edades de 9, 10 y 11 años, que presentaban asma, rinitis o ambas enfermedades; 100 varones y 68 mujeres. Primera parte: se analiza el concepto de asma y su interrelación con los aspectos psíquicos. Segunda parte: se plantea la eficacia del programa PIE-ASA. Para ello se realizan medidas antes y después del tratamiento con el programa, e igualmente antes y después del tratamiento placebo. Luego se establecen comparaciones entre el grupo experimental y control-placebo, para concluir constatando la utilidad del programa para este tipo de niños. Se analizan las incidencias de las variables sexo, edad y patología en los resultados finales. TAMAI (test autoevaluativo multifactorial de adaptación infantil) del Dr. Hernández. Dos cuestionarios construidos ad hoc, el ATAC (cuestionario de atribuciones y actitudes frente a la enfermedad) y el EVEO (cuestionario de evaluación de algunos aspectos orgánicos). 1. En cuanto a la reducción de la problemática típica de los asmáticos, el programa se muestra satisfactorio, ya que se consigue la modificación de los aspectos más 'internos' de ella, como son las atribuciones y actitudes negativas, frente a su enfermedad. Sin embargo, no se obtienen cambios satisfactorios de estos sujetos en algunas actitudes como el comer más, el responsabilizarse de sus medicinas o buscar alternativas válidas a lo que su enfermedad le impide realizar. 2. Respecto a los aspectos adaptativos de estos niños, se consiguen plenamente los objetivos, aunque existe un área en que no se consigue el éxito deseado, tanto en cogniafección como en restricción social. Ambos aspectos hacen alusión a un mismo concepto: encogimiento o actitud de clausura que, en el orden personal, se expresa en el miedo, que le lleva a estar insatisfecho consigo mismo y con la realidad en general y, por tanto, al alejamiento de las situaciones que se codifican como amenazantes. Se afirma que con este programa, quienes trabajen con asmáticos poseen un instrumento psicoterapéutico eficaz, económico y validado, con el que mejorar el nivel de vida de los sujetos con esta patología, que tanto abunda en Canarias, aunque quedan algunos campos abiertos a nuevas investigaciones; se indican algunos: persecución de un seguimiento longitudinal de los sujetos que participaron en el programa, de cara a la constatación. Investigación, más precisa, de los efectos del programa PIE-ASA sobre los aspectos físicos del asma, empleando el nuevo EVEO complejo que se adjunta. Replanteamiento del abordaje familiar, matizado en programas simultáneos con padres. Aplicación del programa PIE-ASA a otras patologías crónicas infantiles. Validación del programa de formación de monitores.

Programas de intervención psicoeducativa a padres y escolares con problemas de adaptación.

1) Búsqueda de procedimientos de intervención eficaces en promover niveles óptimos de adaptación personal, escolar, social y familiar en escolares que presentan dificultades adaptaticas en estas áreas. 2) Contribuir al desarrollo de una higiene mental adecuada que favorezca el desarrollo escolar y educativo de los alumnos. Los sujetos fueron 48-28 varones y 20 mujeres de edades comprendidas entre 9 y 10 años, procedentes de tres aulas de tercero de EGB del colegio nacional Ofra-Vistabella, en una zona urbana periférica de Santa Cruz de Tenerife y un total de 30 padres (14 varones y 16 mujeres) de edades comprendidas entre 40 y 45 años. Se planificó la investigación a través de un diseño de un grupo control pretest-postest y se emplearon medidas repetidas pre y postexperimental. 1) Variables: del profesor, del tratamiento y del experimentador. 2) Grupos: a) grupo experimental del tratamiento 'vía escolares', grupo experimental de tratamiento indirecto 'vía padres' y grupo control de tratamiento placebo. 3) Variable dependiente; diferencia de puntuación entre autoevaluación pretest posttest de padres e hijos, autoevaluación de cambio. 1) Test Autoevaluación Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI), de Pedro Hernández Hernández por TEA, 2) Cuestionario de Autoevaluación de Cambio (CAC). 3) Inventario de Situaciones Educativas Padres-Hijos (ISEPH). 4) Programa Intruccional Emotivo (PIE). 5) Entrevista semiestructurada para el diagnóstico de la adaptación. 1) T de Student 2) ANOVA. 3) Fiabilidad. 1) La alternativa de tratamiento escolar 'vía escolar' es más efectiva que la alternativa 'vía padres'. 2) Resulta difícil un tratamiento grupal a padres de nivel socioeconómico bajo de forma continuada y sistemática. 3) El Programa PIE ha contribuido al desarrollo de una higiene mental adecuada, con un carácter educativo y preventivo. 4) Se observa una mayor incidencia del Programa PIE sobre adaptación personal y social. Los factores más significativos del Programa PIE son: inadaptación personal, autodesajuste, cognipunición, depresión afectiva y somatización, inadaptación social y autodescontrol social. Se observa que los escolares experimentan una mejor percepción de las actitudes educadoras parentales.

Niños con problemática social : características y una alternativa terapeútica.

Analizar los condicionantes personales, familiares y sociales de un grupo de niños remitidos a un centro de servicios sociales. Ofrecer una alternativa clínica para la recuperación o modificación de las pautas o patrones desadaptados de los niños. 40 sujetos, 20 chicos/as como grupo control y 20 como grupo experimental. Primera fase: se trata de un diseño de comparación estática, que consiste en contrastar medidas de observaciones de un grupo sometido a una serie de condiciones especiales, con otro grupo (grupo estático) al que consideramos libre de las mismas. Se intenta ver el comportamiento de las variables incluídas de personalidad, familiares y sociales en los niños participantes en dos grupos (experimental y de control). Segunda fase, de tratamiento de modificación de conducta, con aplicación de un sistema de fichas: el diseño es bivariado y correlacional. A) Instrumentos validados: Raven, ENR, MA, escala de hiperactividad de Conners. B) Instrumentos no validados: escalas de conductas hiperactivas, escala de observación de conducta, PCA (atribución de causas). C) Instrumentos generados en la investigación: ejercicios secuenciales, cuestionario sociofamiliar. D) ERPA escolar y registro de faltas de asistencia. Los niños de la muestra experimental se caracterizan por puntuar más bajo en las áreas académicas, así como en ordenación secuencial, presentando, por otro lado, menos voluntariedad fantasiosa, siendo menos autoexigentes en el estudio y trabajando menos en equipo. En cuanto a su personalidad, presentan más trastornos de la personalidad, son más inseguros y con mayor tendencia al fracaso, puntuando más alto en neuroticismo. Su problemática tiene una base familiar social clara. El tratamiento utilizado (economía de fichas) representa una técnica adecuada en la actualidad para su utilización respecto a los sujetos catalogados con problemática social. Posteriormente al tratamiento, se evidencian diferencias significativas entre el grupo experimental antes y después del tratamiento en las siguientes variables: ansiedad, exámenes, movimiento corporal y desinterés por el estudio. En cuanto a las diferencias entre los grupos después del tratamiento: impulsividad, ansiedad ante exámenes y movimiento corporal. Se confirma que la observación de personas no especialmente experimentadas (educadores y profesores de EGB) puede ser de mucho valor. En los 9 meses de tratamiento se lograron cambios significativos y relevantes para la adaptación social y escolar de este grupo de niños. El enfoque correlacional y bivariado nos ha proporcionado un enfoque particular de análisis de la complejidad de la conducta de estos niños al tiempo que ha permitido observar los cambios en el tiempo y en el curso del tratamiento.

Effects of pulmonary rehabilitation program in a patient with severe asthma diagnosis

Objective: to present the effectiveness of pulmonary rehabilitation programs in the treatmentof a patient with asthma, this is the case of a young Caucasian girl —17 years old— with severe asthma diagnosis, with symptoms since she was eight years old, 10th grade student. Method: She was referred to the program of Pulmonary Rehabilitation after three hospitalizations during the last year due to asthmatic crises, dyspnoea in activities of daily living, and intolerance to physical exercise. In the initial evaluation, a patient with non-controlled asthma was found; she was receiving short-acting medication admitting that she was not complying with regular use and with a prescribed dose of the pharmacological treatment and that she ignored the importance of this commitment for optimal evolution. The patient expressed concern about the progressive deterioration at her respiratory and functional level during the last year and her fear and anxiety for not being able to breathe during activities befitting her age. Results: One month after receiving bronchodilators and long-acting steroids permanently and complying with recommendations about regular use and adequate inhalatory technique, the patient was included in a three-times a-week program of pulmonary rehabilitation during eight weeks for upper and lower extremity endurance and resistance training. Conclusion: This intervention showed significant changes in the patient at functional level and a greater social participation.

Estudio de caso: terapia manual en una paciente de 18 años con escoliosis juvenil idiopática

La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral desde la línea media, caracterizada por una curvatura lateral y por una rotación vertebral. Generalmente, es de carácter idiopático y se presenta, principalmente, en niñas adolescentes. Existen múltiples técnicas de tratamiento conservador para la escoliosis, entre las cuales se encuentran la terapia manual, que complementa el tratamiento para dicha patología. Esta terapia utiliza menos medios físicos, más manipulación de tejidos blandos y óseos, y logra así una recuperación más eficaz, con una mejor calidad de vida. El objetivo de este estudio de caso es comparar y describir los cambios en las condiciones de una paciente de 18 años, con escoliosis idiopática juvenil en columna toracolumbar izquierda, al aplicar un tratamiento de terapia manual. Se realizaron procedimientos de valoración integral mediante terapia manual, ortopedia, postura computarizada, análisis del puesto de trabajo, tratamiento con medios físicos y movilización de las articulaciones torácicas y lumbares, en los segmentos vertebrales que presentaban disminución del deslizamiento inferior de las carillas inferiores de la vértebra superior, sobre las carillas superiores de la vértebra inferior (segmentos T5-T6, T6-T7, T7-T8, T8-T9);técnicas de energía muscular, ejercicios de reeducación postural global, estabilización cervical y lumbar, ejercicios de fortalecimiento para musculatura débil del hemicuerpo izquierdo y de estiramiento, con el fin de elongar la musculatura retraída del hemicuerpo derecho. Al iniciar el tratamiento, se verificó, mediante una radiografía, que el ángulo de Cobb era de 24º; después de las sesiones de terapia manual se logró reducir a 18º, lo que generó una disminución significativa de 6º. Se verificó la efectividad del tratamiento por la disminución del dolor, el aumento de la fuerza muscular, la realineación postural, la satisfacción del paciente y la recuperación significativa comprobada por los estudios radiológicos.

Biocirugía: utilización de larvas de insectos necrófagos en la curación de heridas. La terapia larval

La terapia larval es una técnica que permite aplicarlas larvas de algunas especies de dípteros sobre heridas crónicas o sobre focos de infección localizados, con la finalidad de restaurar el tejido afectado. La velocidad y la eficacia del tratamiento, sumadas a la casi nula pérdida de tejido sano durante el proceso de reparación tisular, han hecho de la terapia larval o biocirugía una alternativa viable para la curación de heridas asociadas con entidades como pie diabético, úlceras venosas, úlceras crónicas de la piel y quemaduras, así como de ciertos tipos de tumores benignos, abscesos y osteomielitis. Aunque la medicina moderna ha sido, en muchos casos, reticente a la aplicación de terapias de esta índole, eventos como la resistencia a los antibióticos y las alteraciones en el proceso de cicatrización en las heridas crónicas han permitido modificar la posición inicial de muchos médicos al respecto.

Terapia de conducta versus quimioterapia en el acercamiento a la enuresis infantil.

Avanzar en el tratamiento de la enuresis infantil, a través de un método facilmente aplicable por los padres, económico y que presente una probabilidad de éxito satisfactoria y con cambios perdurables. 1) Técnicos: 8 estudiantes de quinto de Psicología, coterapeutas, que han recibido un curso teórico de modificación de conducta de 5 meses y que comprende: análisis de conducta, planificación del tratamiento y control. También se contó con un médico. 2) Padres: eran los responsables de la ejecución directa del programa. 3) Sujetos: 22 niños, 18 varones y 4 mujeres, enuréticos de Santa Cruz de Tenerife, comprendido entre 6 y 11 años de edad, de clase media. Se procedió según un diseño de tres grupos independientes, asignándole a cada grupo una de estas tres condiciones experimentales. La variable independiente es el tratamiento experimental con tres valores: tratamiento médico, conductual y ausencia de tratamiento. La variable dependiente es el porcentaje de niños que se orinan cada dia. Hoja registro sobre la frecuencia de la consulta. A los padres del grupo fármaco se les instruyó para que diesen a sus hijos una tableta de Trofanil-10, durante una semana. A los padres del grupo de terapia de conducta se les dio un cursillo para explicarles las líneas a seguir y que consistian en reforzar positivamente, con regalos o alabanzas, las veces que el niño no se orinaba. La presentación de estos regalos iban desapareciendo paulatinamente, según instrucciones del experimentador. 1) Distribución de frecuencias representadas en porcentajes. 2) Análisis de varianza de Kruskal Wallis. 3) Diferencia de medias. 4) Prueba de Man-Withney. 5) Prueba de probabilidad exacta de Fischer. 1. Se pone de manifiesto la importancia del papel que pueden desempeñar los padres. 2) De los sujetos tratados con terapia farmacológica, se consiguió una tasa menor de éxito, pues al dejar de suministrar la droga sus efectos desaparecen, aunque se puede esperar un mayor efecto cuando el fármaco se va retirando lentamente. 3) En el caso del grupo de terapia de conducta,el porcentaje de recaidas es cero, debido a que los padres mantienen unas pautas de conducta y un estilo de reforzamiento que antes no poseían y que pueden contribuir al mantenimiento de la conducta. El tratamiento debe hacerse en su ambiente natural, por tanto es necesario contar con para-profesionales. Se ha puesto de manifiesto la eficacia de un tratamiento operante de la enuresis en el que se han manipulado las contingencias, reforzando a los sujetos cuando no se orinan. Este tratamiento presenta unos resultados superiores a la curación espontánea y al tratamiento farmacológico. Cuando los refuerzos se administran según programas de intervalo razón variable, se obtienen resultados más perdurables.