Transfusão Intra-uterina na Isoimunização Materna pelo Fator Rh

Objetivos: avaliar os resultados do tratamento intra-útero de fetos anêmicos devido a isoimunização materna pelo fator Rh. Pacientes e Métodos: foram acompanhados 61 fetos submetidos a transfusão intra-uterina seja por via intraperitoneal, intravascular ou combinada. Os casos de fetos hidrópicos corresponderam a 19,7% do total, sendo que nestes a via de tratamento sempre foi a intravascular. Foram realizadas em média 2,7 transfusões por feto, com um total de 163 procedimentos. A indicação para a transfusão se baseou na espectrofotometria do líquido amniótico (método de Liley) ou quando a dosagem de hemoglobina em sangue de cordão obtido por cordocentese fosse menor que 10 g/dl. Resultados: em metade dos casos submetidos a transfusão intra-uterina, empregou-se a via intravascular. Em relação aos casos de fetos hidrópicos a sobrevida foi de 46% e nos fetos não-hidrópicos, de 84%. Não ocorreram complicações maternas relacionadas ao procedimento. A idade média da interrupção da gestação foi de 34,8 semanas. Conclusões: apesar da melhora do resultado com a transfusão intra-uterina guiada pelo ultra-som e da cordocentese, a isoimunização materna pelo fator Rh permanece como causa de elevada morbimortalidade perinatal.

Dopplervelocimetria dos Compartimentos Arterial e Venoso da Circulação Fetal e Umbilical em Gestação de Alto-Risco: Análise dos Resultados Perinatais

Objetivos: estudar o perfil hemodinâmico fetal em gestantes de alto risco e avaliar a relação das suas alterações com os resultados perinatais. Métodos: realizou-se estudo prospectivo transversal em 108 gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Tais gestantes foram encaminhadas ao Setor de Avaliação de Vitalidade Fetal, onde foram submetidas à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, cerebral média, aorta, ducto venoso e veia cava inferior. Os critérios de inclusão foram gestantes que apresentavam qualquer doença ou intercorrência na gravidez encaminhadas para avaliação da vitalidade fetal, nas quais a resolução da gestação ocorreu nas próximas 24 horas após os exames. Foram excluídas as pacientes com gestação gemelar ou com malformação fetal. Resultados: as repercussões hemodinâmicas na circulação fetal foram demonstradas pela observação de alterações na dopplervelocimetria das artérias umbilicais, aorta, artéria cerebral média, ducto venoso e veia cava inferior. Valores alterados do índice de pulsatilidade (IP) da artéria umbilical foram observados em 25,9% dos casos, da aorta em 24,0% e da artéria cerebral média em 34,2%. O IPV do ducto venoso estava alterado em 18,2% dos casos e o da veia cava inferior em 46,6%. Os segmentos da circulação fetal que melhor se correlacionaram com os resultados perinatais foram a artéria umbilical e o ducto venoso. O IP alterado da artéria umbilical correlacionou-se significativamente com índices de Apgar de 1º minuto inferior a 7 em 42,8% e com necessidade de UTI neonatal em 50,0% dos casos. O IPV (indice de pulsatilidade para veias) do ducto venoso alterado apresentou associação significativa com o índice de Apgar de 1º minuto inferior a 7 (52,6%), Apgar de 5º minuto inferior a 7 (15,7%), acidemia no nascimento (60,0%), necessidade de UTI neonatal (52,6%) e óbito neonatal (21,1%). Os valores de predição da alteração do IPV do ducto venoso para o diagnóstico de acidemia foram: sensibilidade de 39,1; especificidade de 90,4; valor preditivo positivo de 60,0 e valor preditivo negativo de 80,2. Conclusão: a dopplervelocimetria permite avaliar a hemodinâmica fetal nas mais variadas situações e o estudo do ducto venoso constitui exame importante na avaliação das alterações hemodinâmicas decorrentes da hipoxia fetal.

Modelo Matemático para Predição da Acidose Metabólica no Nascimento em Gestações com Diástole Zero ou Reversa

Objetivos: elaborar modelo matemático baseado em parâmetros da cardiotocografia (CTG) anteparto de repouso para predição da acidose metabólica no nascimento, caracterizada por valores do excesso de bases (BE) inferiores a -10 mEq/L, em gestações com diagnóstico de diástole zero (DZ) ou reversa (DR) na dopplervelocimetria das artérias umbilicais. Métodos: foi estudada a última cardiotocografia de 127 gestantes de alto risco com diagnóstico de DZ ou DR, pela análise visual do traçado. Os parâmetros da CTG estudados foram a variabilidade da FCF, acelerações transitórias, desacelerações e padrão pseudo-sinusoidal. Entre as características da gravidez foram analisadas a idade gestacional, o intervalo em dias entre o diagnóstico da DZ ou DR e o parto. O modelo de regressão logística foi aplicado na determinação do melhor modelo matemático para predição da acidose. Resultados: a acidose metabólica ocorreu em 51 casos (40,2%). O modelo matemático para predição da acidose contemplou os seguintes parâmetros: intervalo em dias entre o diagnóstico da DZ ou DR e o parto (X1), idade gestacional em semanas (X2), variabilidade da FCF <5 bpm (X3) e variabilidade da FCF entre 5 e 9 bpm (X4). As variáveis de análise da variabilidade receberam valor 1 quando presente e valor 0 quando ausente. O coeficiente z foi calculado pela seguinte fórmula: z = 2,2348 + (-0,0117 X1) + (-0,09 X2) + (1,9552 X3) + (-0,4474 X4). Aplicando-se a expressão p = e z/(1 + e z), a probabilidade (p) foi calculada. Conclusões: o modelo matemático apresentado permite calcular a probabilidade da ocorrência de acidose metabólica no nascimento, em gestações com DZ ou DR, a partir da análise visual da cardiotocografia anteparto de repouso.

Avaliação de índices dopplerfluxométricos da veia cava inferior e do ducto venoso em fetos submetidos à transfusão intravascular

OBJETIVO: avaliar os efeitos da transfusão intravascular nos índices dopplerfluxométricos do ducto venoso e da veia cava inferior (SV/CA) e relacionar essas alterações com o nível de hemoglobina pré-transfusão intravascular. MÉTODOS: trata-se de estudo transversal prospectivo. Foram realizadas 62 transfusões intravasculares em 27 fetos de gestações complicadas por isoimunização materno-fetal. Os 62 casos foram divididos em dois grupos: (A) fetos com níveis de hemoglobina pré-transfusão £10 g/dL, (B) fetos com níveis de hemoglobina pré-transfusão >10 g/dL. Os índices SV/CA e CA/SV foram medidos usando Doppler colorido 6 horas antes e 12 horas após a transfusão. Compararam-se os valores dos índices antes e após as transfusões em todos os 62 casos, e após a transfusão em cada grupo. O teste de Wilcoxon foi usado para comparação. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05. RESULTADOS: quando estudamos todo o grupo (62 casos), não encontramos diferença significativa no índice CA/SV antes e após a transfusão (p=0,775). No entanto, o índice SV/CA apresentou aumento significativo após a transfusão (p=0,004). Nos fetos com níveis de hemoglobina pré-transfusão £10 g/dL não foi observada diferença significativa nos valores de ambos os índices SV/CA e CA/SV, com p=0,061 e p=0,345, respectivamente. Após a transfusão intravascular houve aumento significativo do índice CA/SV em fetos com níveis de hemoglobina pré-transfusão >10 g/dL (p=0,049), mas o índice SV/CA não se alterou nesse grupo (p=0,086). CONCLUSÕES: o estudo por dopplervelocimetria venosa pode ser útil para a compreensão dos ajustes hemodinâmicos fetais após a transfusão intravascular. O aumento no índice SV/CA sem alteração no índice CA/SV após a transfusão em fetos anêmicos pode ser mecanismo compensatório importante em resposta ao aumento do volume intravascular. O aumento do índice CA/SV em fetos com hemoglobina pré-transfusão <10 g/dL sugere um estado de hipervolemia fetal.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial em gestantes normotensas: estudo longitudinal da pressão arterial e da freqüência cardíaca materna nos três trimestres da gestação

OBJETIVO: mostrar, longitudinalmente, os perfis e os parâmetros do ritmo pressórico e da freqüência cardíaca (FC) de grávidas normotensas nos três trimestres da gestação pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). MÉTODOS: o estudo, longitudinal e aleatório, incluiu 23 grávidas normotensas com média de idade de 23,3 ± 3,9 anos, recrutadas no pré-natal da Maternidade-Escola Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte/MG. Realizou-se MAPA em cada trimestre (até a 14ª semana, entre a 18ª e a 28ª semana e entre a 32ª e a 40ª semana), utilizando o monitor SpaceLabs, modelo 90207. RESULTADOS: Observou-se aumento significativo (p<0,01) nas pressões arteriais sistólica (115 e 104 mmHg), diastólica (73 e 61 mmHg) e média (87 e 77 mmHg), diurna e noturna, respectivamente, no terceiro trimestre da gestação. A pressão arterial média (PAM) e a FC materna diurnas (PAM: 83, 84 e 87 mmHg; FC: 94, 95 e 93 bpm) foram significativamente maiores que as noturnas (PAM: 72, 72 e 77 mmHg; FC: 74, 79 e 79 bpm), nos três trimestres. A freqüência cardíaca materna diária e a diurna não se alteraram com o evoluir da gravidez. CONCLUSÃO: observamos aumento dos níveis pressóricos no terceiro trimestre da gestação, independente do período do dia avaliado. Quanto à freqüência cardíaca, não foram constatadas diferenças significativas entre os três trimestres na avaliação diária e na diurna. No período noturno verificou-se freqüência cardíaca significativamente inferior no primeiro trimestre quando comparada com os demais.

Pressão arterial e concentração plasmática do peptídeo atrial natriurético e do peptídeo natriurético tipo B, em gestações complicadas pela pré-eclâmpsia

OBJETIVO: o estudo busca determinar a existência de associação entre a elevação da pressão arterial e os níveis plasmáticos dos peptídeos natriuréticos ANP e BNP, na gestação complicada pela pré-eclâmpsia. MÉTODOS: em estudo transversal caso-controle, pareado por idade gestacional, 25 grávidas normotensas e 61 portadoras de pré-eclâmpsia foram avaliadas quanto ao nível da pressão arterial e às concentrações plasmáticas dos peptídeos natriuréticos ANP e BNP. Exames clínico e laboratoriais foram realizados para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, sendo a pressão arterial medida de forma não invasiva. As dosagens hormonais foram obtidas por radioimunoensaio, após extração em colunas Sep-pak C18. Os valores médios das concentrações plasmáticas do ANP e BNP foram comparados entre grupos com pressão arterial progressivamente maiores. A correlação entre os valores da pressão arterial e os níveis plasmáticos do ANP e BNP no sangue materno foi também investigada pela de análise de regressão no grupo completo de gestantes e em grupos específicos excluindo-se a hipertensão anterior à gestação e, em seguida, excluindo-se aquelas sem hipertensão prévia. RESULTADOS: os valores plasmáticos de ANP foram 41.5±7.3, 78.4±13.1 e 89.2±13.4 pg/mL (p<0,00001) e os de BNP plasmático foram 79.5±15.8, 176.7±42.2 e 208.3±63.5 pg/mL (p=0,005), respectivamente, para os grupos de pressão arterial média =107 mmHg, 107-139 mmHg e =140 mmHg. Verificou-se correlação positiva entre as concentrações plasmáticas do ANP e os níveis pressóricos na pré-eclâmpsia, independente da existência de estado hipertensivo prévio à gestação (p<0,0001 para pré-eclâmpsia e p<0,01 para pré-eclampsia sobreposta à hipertensão arterial crônica), ao passo que as dosagens de BNP não se mostraram associadas à pressão arterial no grupo com hipertensão arterial prévia à gestação (p=0,004 para pré-eclâmpsia e p=0,18 para pré-eclampsia sobreposta à hipertensão arterial crônica). CONCLUSÃO: o agravamento da hipertensão na pré-eclâmpsia correlacionou-se com as concentrações séricas do ANP e BNP, embora os valores do BNP possam ser influenciados pela existência de estado hipertensivo prévio.

Alterações na gasometria de fetos aloimunizados após procedimento de transfusão intra-uterina

OBJETIVO: este estudo, realizado em gestações com aloimunização pelo fator Rh, tem como objetivo descrever as alterações gasométricas e do equilíbrio ácido-básico fetal antes e após transfusões intra-uterinas (TIU). MÉTODO: no período de junho de 2001 a outubro de 2001, antes e após a TIU em fetos de gestantes aloimunizadas, foram avaliados prospectivamente a gasometria e o equilíbrio ácido-básico no sangue da veia umbilical. As medidas foram realizadas em 8 amostras de sangue de 5 fetos. O sangue fetal foi obtido por cordocentese da veia umbilical antes e após TIU. Os resultados obtidos foram comparados com a expansão volêmica na TIU, a idade gestacional no procedimento, o peso fetal estimado pela ultra-sonografia e as variações da hemoglobina fetal (g/dL). RESULTADOS: em todos os casos foi observada queda nos valores do pH, com redução média de 0,09 (DP=0,02). A hemoglobina fetal apresentou aumento médio de 8,4 g/dL (DP=2,9 g/dL). Foi constatada também variação negativa da pO2 (média = -1,28 mmHg) na concentração de HCO3_ (média = _2,25 mEq/l). Houve aumento da pCO2 (média = 3,2 mmHg) e redução nos valores do excesso de bases (média = -3,75). CONCLUSÃO: a análise das gasometrias permite concluir que o procedimento de TIU acompanha-se de queda nos valores do pH de sangue de veia umbilical, demonstrando haver acidemia fetal relativa após o procedimento.

Pressão arterial e freqüência cardíaca avaliadas pela MAPA em primigestas durante o trabalho de parto e puerpério imediato

OBJETIVO: analisar os valores da pressão arterial e da freqüência cardíaca durante o trabalho de parto e puerpério imediato de primigestas normais. MÉTODOS: foram incluídas no estudo 60 parturientes, às quais foi aplicada a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) com uso do aparelho modelo SpaceLabs 90207, durante o trabalho de parto e nas primeiras 12 horas após o mesmo. A pressão arterial e a freqüência cardíaca foram registradas a cada 15 minutos durante o trabalho de parto e na primeira hora após o parto, e a cada 30 minutos até a 12ª hora após o parto. Esses parâmetros foram avaliados em três momentos do trabalho de parto (com dilatação cervical até 7 cm, entre 8 cm e dilatação total e durante o período expulsivo) e em dois momentos do puerpério (na primeira e décima segunda hora). Primeiramente os resultados foram analisados sem levar em consideração o tipo de procedimento anestésico, e depois, dividindo-os em grupos conforme o tipo de procedimento realizado: anestesia local, analgesia peridural lombar e anestesia subaracnóidea. Para comparação dentro de cada grupo foram realizados análise de variância (ANOVA) e teste t de Student pareado e, entre os grupos, o teste t não-pareado. Foi considerado o limite de significância estatística de 5%. RESULTADOS: quando os resultados foram avaliados sem levar em consideração o procedimento anestésico, os valores médios da pressão arterial sistólica, registrados durante o trabalho de parto, foram significativamente mais elevados que no puerpério. Durante o trabalho de parto esses valores foram significativamente mais elevados nos períodos de dilatação final e expulsivo que no período de dilatação inicial e, na 12ª hora, inferiores ao da primeira hora após o parto. Os valores médios da pressão arterial diastólica registrados durante o trabalho de parto foram significativamente mais altos que no puerpério. Estes valores não apresentaram alteração durante os diferentes períodos do trabalho de parto ou durante as primeiras doze horas do puerpério. A freqüência cardíaca aumentou progressivamente durante o trabalho de parto, diminuindo nas primeiras 12 horas após o parto. Quando a pressão arterial e a freqüência cardíaca foram avaliadas conforme o tipo de procedimento anestésico empregado, ambas mostraram-se com mesmo comportamento na anestesia local e peridural, embora naquelas submetidas à anestesia subaracnóidea, tanto a pressão arterial sistólica como a diastólica não apresentaram alteração durante o trabalho de parto. CONCLUSÕES: o trabalho de parto determinou aumento da pressão arterial sistólica e da freqüência cardíaca. Durante o trabalho de parto os valores das pressões arteriais sistólica e diastólica foram mais altos que nas primeiras 12 horas do puerpério, havendo queda significativa entre a primeira e a décima segunda hora do mesmo. Diferentes procedimentos anestésicos não interferiram nos valores das pressões arteriais sistólica e diastólica ou da freqüência cardíaca, durante o trabalho de parto e nas primeiras doze horas após o parto.