Citomegalovirose congênita: relato de caso

A citomegalovirose congênita sintomática é entidade clínica de grande importância devido a sua vasta sintomatologia fetal. No Brasil, o diagnóstico intra-útero é ainda pouco realizado, apesar do grande arsenal propedêutico. Relatamos um caso de citomegalovirose congênita grave com hepatoesplenomegalia, agenesia parcial do vérmix cerebelar, calcificações intracranianas, placentomegalia, aumento da ecogenicidade intestinal e renal, cardiomegalia, hipoplasia pulmonar, derrame pericárdico e ascite. A ressonância nuclear magnética fetal foi utilizada para confirmação dos achados ultra-sonográficos. A amniocentese foi realizada para análise do líquido amniótico por meio da PCR, sendo evidenciado resultado positivo. O óbito fetal foi constatado na 31ª semana de gestação, sendo confirmados os achados através da citopatologia e estudo anatomopatológico do natimorto. O arsenal propedêutico existente, na atualidade, para diagnóstico intra-útero da citomegalovirose congênita é de grande importância para confirmação diagnóstica e determinação do prognóstico fetal.

Diagnóstico pré-natal e parto transpelviano na osteogênese imperfeita: relato de caso

A osteogênese imperfeita é doença do tecido conjuntivo devida a anormalidades quantitativas ou qualitativas do colágeno tipo I, transmitida geneticamente, por gene autossômico dominante ou recessivo, que determina fragilidade óssea. Relata-se o caso clínico de paciente de 19 anos, primigesta, encaminhada ao setor de medicina fetal com ultra-sonografia pregressa evidenciando encurtamento de extremidades fetais. Na avaliação morfológica, identificou-se contorno craniano irregular com deformidade à compressão do pólo cefálico, membros com rizo e mesomelia, rarefação óssea e encurvamento de ossos longos (fraturas). A paciente evoluiu com parto transpelviano na 35ª semana de gestação. O recém-nascido apresentou Apgar de 6 no 1ª minuto e 8 no 5ª minuto, sexo masculino, pesando 1.990 gramas. Observado crânio irregular, ossificação diminuída, esclera azulada e fraturas consolidadas com deformidades em todos os membros. O recém-nascido apresentou boa evolução neonatal, recebendo alta hospitalar em boas condições. O diagnóstico pré-natal é de grande importância para adequado acompanhamento da gravidez e a via de parto transpelviana não ocasionou piora do prognóstico neonatal, pois não foram diagnosticadas fraturas recentes.

Diagnóstico pré-natal de gêmeos unidos com uso da ressonância nuclear magnética: relato de dois casos

A gemelaridade imperfeita é entidade bastante rara e de grande interesse para fetólogos e obstetras em geral. Sua incidência estimada varia de 1:50.000 a 1:200.000 nascimentos. Seu diagnóstico precoce se faz necessário, tendo em vista sua importância para o prognóstico da gestação, correta determinação da via de parto e o planejamento pós-natal. Os dois casos relatados são de gêmeos unidos diagnosticados no pré-natal através da ultra-sonografia e ressonância nuclear magnética, para estudo do compartilhamento dos órgãos e melhor definição das relações anatômicas. O primeiro par gemelar foi cefalópago, ou seja, unidos pela cabeça, tórax e abdome, com duas pelves e oito membros. O segundo foi toracópago, ou seja, unidos pelo tórax e abdome superior. A ressonância magnética pouco contribuiu para o diagnóstico de gêmeos unidos. Entretanto, se mostrou de grande auxílio na descrição dos órgãos compartilhados entre os fetos, contribuindo na definição do prognóstico fetal.

Efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade das artérias uterinas, umbilical e cerebral média fetal de acordo com a persistência da incisura protodiastólica da artéria uterina na pré-eclâmpsia grave

OBJETIVO: avaliar o efeito do sulfato de magnésio sobre o índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, de acordo com a persistência ou não da incisura protodiastólica bilateral das artérias uterinas na pré-eclâmpsia grave. MÉTODOS: foi desenvolvido um estudo do tipo coorte, incluindo 40 gestantes com pré-eclâmpsia grave, das quais 23 apresentavam incisura protodiastólica bilateral e 17, incisura ausente/unilateral. As pacientes foram submetidas a doplervelocimetria antes e depois de 20 minutos da administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio. O exame foi realizado com a paciente em posição semi-Fowler, obtendo-se os sonogramas durante a inatividade fetal, em períodos de apneia e ausência de contrações uterinas. Todos os exames foram realizados por dois pesquisadores, considerando a média como resultado final. A comparação dos IP antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo foi realizada pelo teste de Wilcoxon. A diferença das duas medidas (antes e depois do sulfato de magnésio) foi comparada entre os grupos (incisura bilateral e incisura ausente/unilateral) utilizando-se o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: houve um aumento significativo da frequência cardíaca materna e uma diminuição da pressão arterial materna e da mediana dos IP das duas artérias uterinas e da artéria cerebral média fetal depois da utilização do sulfato de magnésio em ambos os grupos. Houve redução significativa do IP da artéria uterina esquerda e da artéria umbilical apenas no grupo com incisura protodiastólica unilateral/ausente. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas em relação ao IP da artéria uterina direita e relação umbilical/cerebral antes e depois do sulfato de magnésio em cada grupo. Não se encontrou diferença entre os grupos, antes e depois do sulfato de magnésio, para nenhum dos desfechos estudados. CONCLUSÕES: após a administração intravenosa de 6 g do sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia grave, ocorre uma diminuição da pressão arterial e do IP das artérias uterinas, umbilicais e cerebral média fetal, além de aumento da frequência cardíaca materna, não influenciada pela presença de incisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas.

Volume do líquido amniótico associado às anomalias fetais diagnosticadas em um centro de referência do nordeste brasileiro

OBJETIVO: determinar fatores associados ao volume de líquido amniótico e frequências de anomalias fetais em um centro de referência. MÉTODOS: realizou-se um estudo de corte transversal, com gestantes de risco, avaliadas pela ultrassonografia morfológica, no período de março de 2002 a março de 2006, em uma instituição em Recife (PE) Brasil. O diagnóstico intraútero foi confirmado no pós-parto. As características sociodemográficas e obstétricas, o índice de líquido amniótico e a presença de anomalias fetais foram variáveis estudadas. Para verificar associação entre variáveis, foram utilizados testes χ2, exato de Fisher e t de Student, a um nível de significância de 5%. Foram calculados a razão de prevalência e o intervalo de confiança a 95%. Análise de regressão logística múltipla foi realizada, a um nível de significância de 5%. RESULTADOS: foram incluídas no estudo 257 (56,2%) gestantes com anomalias congênitas e 200 sem anomalias confirmadas no pós-natal. As médias das idades maternas e gestacionais do parto foram 24,8±6,5 anos e 35,9±3,7 semanas, respectivamente. As anomalias fetais foram mais encontradas no sistema nervoso central (50,6%) e trato geniturinário (23,0%). A presença de anomalias congênitas esteve associada significativamente ao líquido diminuído/oligohidrâmnio (p=0,0002) e líquido aumentado/polihidrâmnio (p<0,0001). A mortalidade intraútero foi mais frequente no grupo com anomalias, quando comparada aos fetos saudáveis (10,5 versus 2,5%; p<0,01). CONCLUSÕES: a frequência de anomalias congênitas em um grupo de gestações de alto risco foi de 56,2%. As malformações do sistema nervoso central foram mais frequentemente diagnosticadas intraútero. Os fatores que permaneceram fortemente associados às anomalias congênitas foram as alterações do volume do líquido amniótico.

Nitroglicerina transdérmica versus nifedipina oral para inibição do trabalho de parto prematuro: ensaio clínico randomizado

OBJETIVO: comparar a efetividade da nitroglicerina transdérmica com a nifedipina oral na inibição do trabalho de parto prematuro. MÉTODOS: foi realizado um ensaio clínico com 50 mulheres em trabalho de parto prematuro, randomizadas em dois grupos, 24 para nifedipina oral (20 mg) e 26 para nitroglicerina transdérmica (patch 10 mg). Foram selecionadas as pacientes com gestação única, entre a 24ª e 34ª semanas e diagnóstico de trabalho de parto prematuro. Foram excluídas pacientes com malformações fetais e com doenças clínicas ou obstétricas. As variáveis analisadas foram tocólise efetiva, tempo necessário para tocólise, frequência de recorrência, progressão para parto prematuro e efeitos colaterais. RESULTADOS: a eficácia da tocólise nas primeiras 12 horas foi semelhante entre os grupos (nitroglicerina: 84,6% versus nifedipina: 87,5%; p=0,5). A média do tempo para tocólise também foi semelhante (6,6 versus 5,8 horas; p=0,3). Não houve diferença entre os grupos quanto à recorrência de parto prematuro (26,9 versus 16,7%; p=0,3) e nem na frequência de parto prematuro dentro de 48 horas (15,4 versus 12,5%; p=0,5). Entretanto, a frequência de cefaleia foi significativamente maior no grupo que usou nitroglicerina (30,8 versus 8,3%; p=0,04). CONCLUSÕES: a nitroglicerina transdérmica apresentou efetividade semelhante à nifedipina oral para inibição do trabalho de parto prematuro nas primeiras 48 horas, porém com maior frequência de cefaleia.

Indicação de cesarianas em óbito fetal

OBJETIVO: determinar os fatores associados à cesariana em gestantes com óbito fetal em uma maternidade-escola de Recife, Pernambuco, Brasil. MÉTODOS: realizou-se um estudo transversal, no qual se analisaram dados do sistema de informação sobre mortalidade e prontuários médicos, de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2008, do Hospital Barão de Lucena (HBL). Foram incluídas gestantes com diagnóstico de óbito fetal, apresentando idade gestacional a partir da 20ª semana. As características sociodemográficas, causas e tipos de óbito fetal, antecedentes obstétricos e as características do parto foram as variáveis avaliadas. Na avaliação da associação entre as variáveis, empregaram-se os testes χ2 de associação e exato de Fisher, a um nível de significância de 5%. Calculou-se a razão de prevalência como medida de risco e seu intervalo de confiança (IC) a 95%. Realizou-se, ainda, análise de regressão logística, calculando-se o Odds Ratio (OR). RESULTADOS: das 258 gestantes incluídas com óbito fetal, 27,5% (n=71) submeteram-se a cesariana. Após análise multivariada, os fatores que permaneceram significativamente associados à cesariana foram idade materna abaixo de 20 anos (OR=0,23; IC95%=0,06-0,85), antecedentes de uma ou mais cesarianas (OR=7,02; IC95%=2,29-21,55), gestação múltipla (OR=9,06; IC95%=2,01-40,71), uso de misoprostol para indução do parto (OR=0,07; IC95%=0,01-0,32), óbito fetal ocorrido durante o trabalho de parto (OR=4,01; IC95%=1,13-14,24), baixo peso do feto ao nascer (OR=0,33; IC95%=0,11-0,94), presença de síndromes hipertensivas (OR=3,7; IC95%=1,46-9,39) e descolamento prematuro de placenta (OR=13,9; IC95%=4,67-41,69). CONCLUSÃO: os fatores de risco à cesariana em gestantes com óbito fetal no HBL foram cesariana anterior, gestação múltipla, óbito intraparto, síndromes hipertensivas e DPP, enquanto os fatores protetores foram adolescentes, misoprostol e baixo peso do feto ao nascer.

Solução oral escalonada de misoprostol para indução do parto: estudo piloto

OBJETIVO: avaliar a efetividade e a segurança da administração de uma nova formulação de misoprostol em solução por via oral, com doses escalonadas, para indução do parto de feto vivo a termo. MÉTODOS: realizou-se um estudo multicêntrico, do tipo ensaio clínico, aberto, não-randomizado, no período de Julho a Dezembro de 2008. Foram incluídas 30 pacientes com indicação de indução do trabalho de parto, a termo, com feto vivo, índice de Bishop <6, apresentação cefálica, peso fetal estimado pela ultrassonografia <4.000g e índice de líquido amniótico >5. Foram excluídas mulheres com cicatriz uterina, cardiotocografia alterada, gestação múltipla, restrição de crescimento fetal, hemorragia genital e presença de tumores, ulcerações ou malformações genitais. A dose inicial da solução oral foi de 20µg/h de misoprostol, nas primeiras 6 horas, aumentando em 20µg/h de misoprostol a cada 6 horas, se o trabalho de parto não fosse deflagrado, até uma dose máxima de 80µg/h, nas primeiras 24 horas, mantendo a dose máxima (80µg/h) por mais 24 horas, se necessário. RESULTADOS: o trabalho de parto foi induzido satisfatoriamente em 96,7% das gestantes. O intervalo entre a primeira dose e o início das contrações uterinas foi de 3,8±1,8 horas, enquanto o intervalo entre a dose inicial e o parto variou entre 6 e 24 horas. A frequência de parto vaginal foi de 80% (n=24). A maioria das gestantes iniciou o trabalho de parto com a dose de 20µg/h (60%; n=18). A taquissistolia ocorreu em 13,3% das gestações e líquido meconial foi detectado em 20% dos casos. Houve dois casos de escore de Apgar <7 no primeiro minuto e nenhum no quinto minuto. CONCLUSÕES: a solução oral de misoprostol administrada de forma escalonada foi efetiva e segura para indução do trabalho de parto. No entanto, são necessários estudos controlados para comparação com a via vaginal.

Minkätakia olemme ruwenneet Eläinsuojelusseuraan

11 x 16 cm

Concordância entre citologia, colposcopia e histopatologia cervical

OBJETIVO: avaliar a concordância da citologia convencional por Papanicolaou repetida no momento da colposcopia com os achados colposcópicos e a histopatologia. MÉTODOS: o estudo foi realizado no Laboratório Central de Saúde Pública do Estado de Pernambuco (LACEN), de janeiro a julho de 2008, em 397 mulheres com exame citopatológico alterado encaminhadas para avaliação colposcópica. No momento da colposcopia, repetiu-se a citologia em meio convencional, pesquisando-se os achados colposcópicos anormais. A nomenclatura citológica utilizada foi a de Bethesda e a histopatológica, da Organização Mundial de Saúde. A citologia no momento da colposcopia e a colposcopia foram comparadas entre si e com o resultado do histopatológico obtido por biópsia dirigida. A concordância entre os métodos foi avaliada pelo coeficiente Kappa (K), além do teste χ2 a um nível de significância de 5%. RESULTADOS: foi encontrada uma concordância fraca entre a citologia realizada no momento da colposcopia e a colposcopia, K=0,33 (IC95%=0,21-0,45) e entre a colposcopia e a histopatologia, K=0,35 (IC95%=0,39-0,51). Para a concordância entre citologia no momento da colposcopia e histopatologia, o Kappa foi de 0,41 (IC95%=0,29-0,530), considerado moderado. CONCLUSÕES: houve melhor concordância entre citologia e histopatologia do que entre colposcopia e citologia ou colposcopia e histopatologia.

Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências

As síndromes hipertensivas na gestação merecem especial destaque no cenário da saúde pública mundial. Atualmente, respondem como terceira causa de mortalidade materna no mundo e primeira no Brasil. Do ponto de vista prático, a pré-eclâmpsia continua sendo uma síndrome que leva a graves repercussões maternas e fetais, conhecendo-se ainda pouco sobre sua etiologia. Atualmente, tem-se discutido a melhor terapêutica para os quadros de pré-eclâmpsia em diversos momentos do ciclo gravídico-puerperal, visando sempre à redução de altos índices de morbimortalidade materna e fetal. O parto, considerando-se a fisiopatologia do evento, representa a melhor forma de tratamento. O uso de sulfato de magnésio é recomendado em todos os casos de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia para prevenção e tratamento das crises convulsivas. Da mesma forma, o tratamento dos picos hipertensivos é recomendado. Hidralazina, nifedipina e labetalol têm sido as drogas mais utilizadas com essa finalidade, mas seu uso dependente da familiaridade do médico assistente. A corticoterapia antenatal está indicada sempre que existe risco iminente de prematuridade entre a 24º e 34º semana. Em contrapartida, não há evidências suficientes para recomendar repouso e administração de expansores plasmáticos de rotina, assim como há necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados para determinar se o tratamento anti-hipertensivo de manutenção nas gestantes apresenta benefícios ou riscos para mães e fetos, em todas as formas clínicas da doença, em particular nos casos de pré-eclâmpsia pura.

Comparação entre os índices doplervelocimétricos na predição de recém-nascidos pequenos para idade gestacional em gestantes com síndromes hipertensivas

OBJETIVO: determinar o melhor parâmetro doplervelocimétrico para predição de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (RNPIG), em gestantes com síndromes hipertensivas. MÉTODOS: realizou-se um estudo transversal, envolvendo 129 mulheres com pressão sanguínea elevada, as quais foram submetidas à doplervelocimetria, até quinze 15 dias antes do parto. Mulheres com gravidez múltipla, malformações fetais, sangramento genital, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura das membranas, tabagismo, uso ilícito de drogas e doenças crônicas foram excluídas. A curva ROC para cada parâmetro doplervelocimétrico foi construída para predição de RNPIG. Foram calculadas: a sensibilidade (S), especificidade (E), razão de verossimilhança positiva (RVP) e negativa (RVN). RESULTADOS: a área sob a curva ROC do índice de resistência da artéria cerebral média foi de 52% (p=0,79), com S, E, RVP e RVN de 25,0, 89,1, 2,3 e 0,84%, respectivamente, para um índice de resistência menor que 0,70. Enquanto a área sob a curva ROC para o índice de resistência da artéria umbilical foi 74% (p=0,0001), com S=50,0%, E=90,0%, RVP=5,0, RVN=0,56, para um índice de resistência maior ou igual a 0,70. A área sob a curva ROC para a relação do índice de resistência da artéria umbilical/artéria cerebral média foi 75% (p=0,0001), para uma relação maior que 0,86, a S, E, RVP e RVN foram de 70,8, 80,0, 3,4 e 0,36%, respectivamente. Quanto à relação do índice de resistência da artéria cerebral média/artéria uterina, a área sob a curva ROC foi 71% (p=0,0001), encontrando-se S=52,2%, E=85,9%, RVP=3,7 e RPN=0,56, quando a relação foi menor que 1,05. Quando foram comparadas as áreas dos parâmetros doplervelocimétricos entre si, observou-se que apenas as relações artéria umbilical/artéria cerebral média e artéria cerebral média/uterinas e o índice de resistência da artéria umbilical parecem ser úteis na predição do RNPIG. CONCLUSÃO: em pacientes com pressão sanguínea elevada durante a gravidez, com exceção do índice de resistência da artéria cerebral média, os outros parâmetros doplervelocimétricos podem ser utilizados na predição do RNPIG. A relação artéria umbilical/cerebral média parece ser a mais recomendada.