Esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial no tratamento do megaesôfago

Foram estudados, num período de vinte anos, 215 doentes com megaesôfago, predominando o chagásico, tratados com esofagocardiomioplastia transversal extramucosa mais esofagogastrofundoplicatura parcial, que denominamos técnica de "Girard-Toupet-Lind". Ela foi usada nos pacientes portadores de megaesôfago de graus 2, 3 e 4. Os doentes operados foram 55,6% masculinos e 44,4% femininos. A faixa etria predominante foi entre a idade de 30 e 40 anos. Os autores descrevem pormenorizadamente a sistematização da técnica operatória, salientando sua fcil execução por via abdominal, criando uma ampla passagem na região esofagogástrica através de uma esofagocardiomioplastia transversal extramucosa e a confecção de uma válvula parcial anti-refluxo. Complicações pós-operatórias mediatas e imediatas ocorreram em sete doentes (3,2%), e salientam a baixa morbidez e mortalidade transoperatória nula. Os doentes foram avaliados através de exame clínico, estudos radiográficos, endoscópicos e histopatológicos. Com os resultados clínicos, radiográficos, endoscópicos e histopatológicos, neste estudo, pareceu-nos que a operação realizada trouxe benefícios aos doentes e inclusive aos portadores de megaesôfago grau 4.

Laparoscopia no abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo

Os autores analisaram, retrospectivamente, 117 pacientes portadores de abdome agudo não-traumático, submetidos à laparoscopia diagnóstica e/ou terapêutica, na Casa de Saúde Santa Martha, em Niterói. A precisão diagnóstica do exame laparoscópico foi de 96,6%. Com relação à terapêutica, 74,4% dos pacientes foram tratados por laparoscopia, 21,4% por laparotomia e 4,3% foram tratados clinicamente. A precocidade na realização da laparoscopia relacionou-se à maior taxa de sucesso com o tratamento laparoscópico (valor p < 0,05). Analisando-se a recuperação pós-operatória, os pacientes submetidos a intervenções laparoscópicas iniciaram a dieta oral e receberam alta mais precocemente que os submetidos à laparotomia (valor p < 0,05 e p < 0,01 respectivamente). A taxa de complicação foi de 13,7%, com mortalidade de 2,6%. Os autores concluem que a laparoscopia é um excelente método diagnóstico, permite um manejo terapêutico satisfatório associado a uma recuperação pós-operatória mais precoce.

Alterações histológicas da vesícula biliar litiásica: influência no diagnóstico e tratamento por videolaparoscopia

O objetivo deste trabalho é avaliar a influência das alterações histológicas presentes na vesícula biliar litiásica no diagnóstico e tratamento videolaparoscópico da afecção. De janeiro de 1994 a maio de 1997 foram estudados 290 pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica para tratamento de colelitíase. Realizou-se avaliação dos parâmetros morfológicos da vesícula biliar calculosa através de estudo histológico e correlacionaram-se essas alterações à propedêutica pré-operatória e tratamento cirúrgico. O estudo histológico permitiu classificar as vesículas biliares no grupo das colecistites crônicas em 71,7% dos casos e colecistites agudas em 13,1 %. Em 15,2% das vesículas estudadas não foram evidenciadas alterações histológicas, sendo estas classificadas como normais. A participação do sexo masculino foi mais expressiva no grupo de pacientes cuja vesícu1a apresentava sinais inflamatórios agudos (31,6%). A ultra-sonografia apresentou baixa sensibilidade (36,8%) no diagnóstico da colecistite aguda. Todos os pacientes portadores de vesículas normais foram operados por videolaparoscopia, sendo que, em pacientes portadores de colecistite aguda, houve a necessidade de conversão para a via aberta em 21,1% dos casos. Vesículas biliares apresentando alterações crônicas associaram-se de maneira estatisticamente significante a cálculos mistos. Concluiu-se pela baixa sensibilidade da ultra-sonografia no diagnóstico da colecistite aguda e pela elevada eficácia da videolaparoscopia no tratamento de pacientes portadores de colelitíase associada a vesícula sem alterações histológicas.

Mucosectomia esofágica no tratamento do megaesôfago avançado: análise de 60 casos

A ressecção do esôfago sem toracotomia vem sendo utilizada com maior freqüência, nos últimos anos, para as afecções benignas, sobretudo no megaesôfago avançado. A vantagem dessa via de acesso é a de evitar o comprometimento da dinâmica pulmonar, mas, entretanto, podendo haver abertura da pleura, com o conseqüente hemopneumotórax, além da potencial agressão a outros órgãos mediastinais com morbidade pós-operatória muitas vezes expressiva. Por sua vez, no megaesôfago avançado, a esofagite de estase predispõe à instalação de carcinoma. Com base nessas considerações, foi proposta, previamente em animais e cadáver humano, a retirada da mucosa-submucosa do esôfago, mediante sua invaginação completa, sem toracotomia. Os resultados satisfatórios estimularam a continuação nessa linha de pesquisa, iniciando-se a experiência na área clínica. Assim, o presente trabalho teve por objetivo demonstrar o resultado do pós-operatório imediato, a técnica de retirada da mucosa do esôfago pelo descolamento submucoso, conservando a túnica muscular intacta no mediastino. O procedimento foi realizado pela via cervicoabdominal em 60 pacientes portadores de megaesôfago graus III ou IV. Efetuou-se a reconstrução do trânsito grastrintestinal transpondo o estômago pelo mediastino posterior, por dentro da túnica muscular esofágica ou pela via retroesternal. O estudo permitiu concluir: 1) a ressecção da mucosa pelo plano submucoso, mediante a invaginação, mostrou ser de execução simples e viável em 98,4% dos casos; 2) ausência de sangramento, no intra ou no pós-operatório imediato, cuja origem fosse do leito da túnica muscular esofágica remanescente ao nível mediastinal; 3) baixa incidência de complicações pleuropulmonares - 5,0%.

Radioterapia como tratamento exclusivo no câncer avançado da laringe

Caracteristicamente os estágios avançados (III e IV) do câncer da laringe são tratados inicialmente por cirurgia, seguida de radioterapia complementar. Esta tem sido a combinação terapêutica que tem obtido os melhores resultados, com relação à maior sobrevida e ao maior tempo livre de doença, nestes pacientes. Porém, como freqüentemente a cirurgia a ser adotada nestes casos representa uma mutilação, perda da voz laríngea, nem sempre esta opção de tratamento é aceita pelos pacientes. Por outro lado, pacientes portadores de doença em estágio avançado podem encontrar-se com suas condições clínicas bastante comprometidas, o que impossibilita a realização de uma cirurgia de grande porte. A associação de quimioterapia e radioterapia tem tido pouca utilidade neste tipo de pacientes, pois geralmente apresentam estado clínico geral comprometido e não suportam a alta toxicidade dos esquemas terapêuticos empregados. Nestes casos a indicação de radioterapia exclusiva, como forma de tentar controlar a doença, tem sido a única arma terapêutica que nos resta, e cujos resultados sempre foram uma incógnita no nosso meio. Foram estudados 62 pacientes portadores de carcinoma epidermóide avançado (estágios III e IV) da laringe, tratados por radioterapia exclusiva, no Hospital do Câncer (INCa), durante os anos de 1992 e 1993. Foi realizado tratamento radioterápico com intenção curativa, sendo empregada a dose clássica de 50cGy em cinco semanas. Estes pacientes foram retrospectivamente analisados quanto à sobrevida, ao estágio da doença, à presença de linfonodos cervicais metastáticos, à idade e à necessidade de traqueostomia prévia. Além da constatação da total ineficácia da radioterapia no controle da doença laríngea estágio IV, detectou-se que a sobrevida de três anos igual a 54% para os pacientes do estágio III e a preservação da função da laringe em 2/3 dos pacientes, poderão representar, dependendo de estudos mais abrangentes, uma alternativa terapêutica para pacientes selecionados.

Tumores malignos do intestino delgado

Os tumores do intestino delgado são raros e a maioria das lesões neoplásicas sintomáticas é maligna.Os neoplasmas benignos são um pouco mais freqüentes e ambos estão relacionados a um diagnóstico difícil, pois determinam queixas abdominais inespecíficas, comuns a uma grande variedade de afecções digestivas. Exames de imagem e endoscópicos podem ser úteis para o diagnóstico, mas freqüentemente não são conclusivos. Para os blastomas primários, a ressecção cirúrgica é a opção de escolha, porém, para os metastáticos, a terapêutica operatória deve ser reservada para os casos complicados por obstrução, hemorragia ou perfuração. O presente estudo tem por finalidade analisar retrospectivamente 13 casos de lesões malignas do intestino delgado, num período de 28 anos. Verificou-se maior incidência de tumores primários (69,2%) e de linfomas (30,7%). Entre os secundários, as mestástases por adenocarcinoma foram as mais freqüentes (15,4%). Enterectomia segmentar foi o procedimento cirúrgico mais realizado (84,6%) e a mortalidade hospitalar foi de 15,4%. A sobrevida de cinco anos foi nula para os pacientes portadores de metástases, enquanto que para os primários foi de 44,4%, sugerindo um melhor prognóstico para as neoplasias primitivas, independentemente do tipo histológico da neoplasia.

Câncer gástrico precoce: revisão de 47 casos do instituto nacional de câncer nos últimos cinco anos

OBJETIVO: O presente estudo visa estudar as características dos tumores gástricos precoces diagnosticados em um grande centro de referência no tratamento do câncer gástrico em nosso país, o Instituto Nacional de Câncer. MÉTODO: Analisamos retrospectivamente os casos de câncer gástrico precoce da Seção de Cirurgia Abdominopélvica do Hospital do Câncer I no período de 1995 a 1999. Resgatamos 47 prontuários de pacientes portadores de câncer gástrico precoce, dos 296 pacientes submetidos à ressecção gástrica neste período. RESULTADOS: Em nosso hospital a incidência corresponde a cerca de 15,8% dos pacientes submetidos a gastrectomias por câncer gástrico. Constatamos uma incidência de 1,1:1 com relação ao sexo F/M e com morbidade de 19,1% e mortalidade de 4,2%. Houve uma predominância do tipo IIc + III e com 27,6% de positividade para o Helicobacter pylori. CONCLUSÃO: O câncer gástrico precoce representa o melhor estágio para a ressecção nos tumores do estômago, porém, infelizmente, ainda é pouco diagnosticado em nosso meio, apesar dos avanços nos métodos de diagnóstico.

Neoplasias do intestino delgado: experiência de cinco anos

OBJETIVO: Analisar a experiência do Serviço de Cirurgia Geral - HC/UFPE com os tumores do intestino delgado, na tentativa de colaborar com a definição de metas para o manejo dessas lesões. MÉTODO: Constitui-se este estudo em uma análise retrospectiva de12 pacientes portadores de neoplasias intestinais atendidos no SCG-HC/UFPE, no período de cinco anos (1994-1999). Sete eram do sexo masculino (58%). A média de idade à admissão foi de 52 anos. A principal queixa referida foi dor abdominal (83%), seguida por sangramento digestivo e perda ponderal (42%). Massa abdominal palpável foi evidenciada em 50% dos casos. Sete (58%) apresentavam lesões malignas. Dentre as neoplasias benignas, quatro eram leiomiomas. Uma paciente, portadora de síndrome de Peutz-Jeghers, apresentou um hamartoma. Dez foram submetidos a tratamento operatório. Em seis, enterectomia com enteroanastomose foi empregada. Três foram operados em caráter de urgência (um por perfuração intestinal, um por enterorragia maciça e um por obstrução intestinal). RESULTADOS: A mortalidade relacionada à operação foi de 17%. Todos os pacientes que evoluíram para óbito apresentavam neoplasias malignas avançadas e perda ponderal superior a15% de seu peso. CONCLUSÕES: Tumores do intestino delgado são lesões incomuns, mesmo em serviços de referência. Um alto grau de suspeição deve ser mantido visando o diagnóstico precoce.

Ressecções hepáticas com oclusão vascular aferente: análise de fatores de risco

OBJETIVO: O controle da perda sangüínea nas cirurgias de ressecção hepática está associado à diminuição dos índices de morbimortalidade. As técnicas para minimizar a hemorragia transoperatória são aquelas associadas à redução do fluxo sangüíneo ao fígado, através da oclusão vascular aferente (manobra de Pringle) ou exclusão vascular total do órgão. O objetivo deste estudo foi o de avaliar uma série de hepatectomias parciais com oclusão do fluxo sangüíneo aferente, em pacientes portadores de doenças benignas e malignas. MÉTODOS: Foram analisadas 60 hepatectomias em 59 pacientes com clampeamento do pedículo hepático quanto a possíveis fatores de risco para morbidade e mortalidade, a relação entre o tempo de isquemia hepática e a variação das transaminases, tempo de protrombina e bilirrubinas, e destes, com a evolução pós-operatória. RESULTADOS: A prevalência de complicações pós-operatórias foi de 43,3% e a mortalidade de 6,7%. O fator de risco significativo para mortalidade foi tempo cirúrgico mais prolongado. Para a morbidade pós-operatória, os fatores de risco foram idade acima de 60 anos, cirurgia por neoplasia maligna, parênquima hepático anormal, perda sangüínea necessitando reposição de mais de uma unidade de sangue e outra cirurgia abdominal concomitante. Na análise multivariada por regressão logística, estes fatores de risco foram reduzidos para parênquima hepático anormal. CONCLUSÕES: O tempo de isquemia não apresentou relação com a morbimortalidade pós-operatória. A variação das transaminases foi mais acentuada nos casos com maior tempo de isquemia, porém essas retornaram aos níveis pré-operatórios em aproximadamente uma semana. A variação das transaminases não foi diferente entre os pacientes com e sem morbidade pós-operatória.

Tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do carcinoma irressecável do esôfago

A meta do tratamento dos pacientes portadores de carcinoma avançado de esôfago é o alívio da disfagia. OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência dos autores na utilização da derivação esofagogástrica através de um tubo gástrico isoperistáltico seguido de radioterapia, no tratamento de doentes portadores de carcinoma irressecável do esôfago. MÉTODO: No período de 1990 a 1999, 30 pacientes foram submetidos à cirurgia de derivação. Vinte e quatro doentes (80%) eram do sexo masculino e seis (20%) do feminino; a idade variou de 27 a 69 anos, média de 49,3 anos. Em todos os casos o diagnóstico foi confirmado por endoscopia digestiva alta e biópsia. Aqueles com tumores maiores que 6cm ao esofagograma ou com sinais de invasão da árvore respiratória à broncoscopia foram considerados irressecáveis. Após avaliação clínica e preparo pré-operatório foram submetidos à operação de derivação. O ato operatório foi realizado por duas equipes, uma na região cervical e outra na abdominal e a duração da intervenção variou entre três a quatro horas. Após a alta hospitalar os pacientes foram encaminhados para a radioterapia. RESULTADOS: Não houve óbito operatório. A mortalidade pós-operatória foi de 10%, um caso de tromboembolismo pulmonar e dois de broncopneumonia. Treze pacientes (43,3%) desenvolveram fístula cervical e em 11 ocorreu o fechamento espontâneo da fístula; um caso necessitou de reoperação e outro veio a falecer no 14º dia pós-operatório com a fístula aberta. Oito pacientes (26,6%) apresentaram estenose da anastomose esôfago-tubo; todos evoluíram bem com dilatação endoscópica. A deglutição foi restabelecida em todos os pacientes até o momento do óbito, excetuando aqueles que faleceram em virtude de complicações pós-operatórias (três casos). O tempo de internação variou de 12 a 45 dias e a sobrevida média foi de 7,9 meses. CONCLUSÕES: Os autores concluíram que nos pacientes portadores de carcinoma irressecável do esôfago, a derivação da obstrução através de um tubo gástrico isoperistáltico atinge seu objetivo primeiro que é aliviar a disfagia até o momento do óbito. A morbidade é alta, porém a maioria das complicações tem evolução benigna. A mortalidade é aceitável levando-se em conta a gravidade do carcinoma do esôfago.

O impacto do padrão histológico de invasão nas características clínico-patológicas e na evolução do carcinoma epidermóide inicial da laringe

OBJETIVO: Avaliar o padrão de invasão na interface tumor-hospedeiro com alguns parâmetros que caracterizam a lesão primária com a intenção de caracterizar essa informação como fator influente na adequação terapêutica de pacientes com lesões iniciais na laringe. MÉTODOS: Análise retrospectiva das fichas médicas e revisão histológica dos blocos dos espécimes cirúrgicos de 49 pacientes portadores de carcinoma epidermóide inicial da laringe (T1 e T2), tratados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis - SP, entre 1977 e 1997. O padrão da invasão da neoplasia no tecido subjacente foi definido no ponto de invasão tumoral (critério de Bryne) em quatro categorias (padrão de 1 a 4), e a avaliação estatística descritiva das variáveis (macroscopia T, N, necrose tumoral e padrão de invasão) foi feita para a associação das mesmas, através dos testes de hipóteses do Qui-quadrado e para as freqüências com Teste Exato de Fisher, com 95% de significância. RESULTADOS: A relação do padrão de invasão e da microscopia demonstrou, para as lesões infitrativas, dez casos (41,6%), no padrão 1, oito (33,3%) no padrão 2 e seis (25,0%) no padrão 3. Para as lesões vegetantes, seis (24,0%) padrão 1, 15 (60,0%) padrão 2 e nove (16,0%) padrão 3. Quanto à região anatômica, para a glote tivemos dez (29,4%) padrão 1, 17 (50,0%) padrão 2 e sete (20,6%) padrão 3. Para a supraglote, seis (40,0%) padrão 1, seis (40,0%) padrão 2 e dez (23,3%) padrão 3. Para N+ , quatro (66,7%) padrão 1 e dois (33,3%) padrão 2. Para a necrose tumoral, quando ausente, tivemos 13 (31,7%) padrão 1, 19 (46,3%) padrão 2 e nove (21,9%) padrão 3. Quando presente, três (37,5%) padrão 1, quatro (50,0%) padrão 2 e um (12,5%) padrão 3. Finalmente, o prognóstico não tem qualquer relação com o padrão de invasão, sendo nos pacientes vivos, 14 (87,5%) padrão 1, 16 (72,5%) padrão 2 e sete (70,0%) padrão 3. CONCLUSÃO: A diversidade dos resultados e a não confirmação estatística impõem a necessidade de se desenvolver estudos prospectivos, com maior série de casos, para conclusões mais confiáveis em relação ao padrão de invasão em lesões classificadas como iniciais, inclusive utilizando-se tumores primários de outras localizações.

Reconstrução do seio maxilar atrófico com enxerto autólogo de crista ilíaca: avaliação por tomografia computadorizada e radiografia panorâmica

OBJETIVOS: As dificuldades para a utilização de implantes dentários osteointegrados em pacientes portadores de atrofia do seio maxilar justificaram o emprego de enxerto autólogo não vascularizado de crista ilíaca isolado ou associado à hidroxiapatita (HA) em 14 pacientes submetidos a 25 procedimentos no Hospital das Nações, Curitiba, Paraná, portadores de atrofia do sinus maxilar. O objetivo foi avaliar comparativamente a precisão da tomografia computadorizada e da radiografia panorâmica, através da quantificação da neoformação óssea nesta estrutura. MÉTODOS: Foram selecionadas pacientes edentados, com altura óssea residual do rebordo gengival ao soalho do seio maxilar menor que 5mm. O enxerto medular de crista ilíaca fragmentada isolado ou misturado com HA foi colocado através da parede lateral no soalho atrófico da cuba maxilar por via submucosa. A avaliação quantitativa e qualitativa foi feita através da radiografia panorâmica e tomografia computadorizada, sendo utilizado na análise estatística a distribuição t de Student (prevalência de 0,05) para análise das variâncias, considerado que a leitura dos laudos radiológicos foi feita por dois especialistas, medindo a distância entre os pontos inferiores e superiores do enxerto no soalho do seio maxilar. RESULTADOS: Tivemos um ganho médio de 14,8mm em todos os procedimentos, com um erro maior que 3mm em 16 procedimentos (64%) e incorporação satisfatória do enxerto ósseo suficiente para futuro implante dentário. CONCLUSÕES: A tomografia computadorizada foi o método de escolha na avaliação qualitativa e quantitativa da incorporação de enxerto autólogo não vascularizado em seio maxilar atrófico.

Apudomas pancreáticos: um desafio para clínicos e cirurgiões

OBJETIVO: O propósito do presente estudo é analisar as dificuldades quanto ao diagnóstico, avaliação prognóstica e conduta em sete pacientes portadores de tumores neuroendócrinos do pâncreas (apudomas), estudados na última década, comparando os resultados com aqueles discutidos na literatura. MÉTODO: A idade dos pacientes variou de 15 a 66 anos, com média de 38,4 anos. Todos foram submetidos a alguma forma de ressecção pancreática por tumores neuroendócrinos. Os exames histológicos foram feitos pelas técnicas tradicionais e por imuno-histoquímica. RESULTADOS: Três pacientes tiveram um diagnóstico inespecífico de tumor neuroendócrino; dois de vipoma e dois de gastrinoma. As síndromes não se manifestaram claramente, ainda que cada caso tenha tido um rótulo diagnóstico. Os exames por imuno-histoquímica demonstraram a presença de múltiplos hormônios, mas por falta de sintomas clínicos, as correlações ficaram prejudicadas na maioria dos casos, havendo correlação somente em caso de gastrinoma. Um paciente faleceu no pós-operatório; um sobreviveu sete anos e cinco estão vivos, com sobrevida variando entre três e cinco anos. CONCLUSÕES: Não houve uma manifestação sindrômica evidente, porém a sobrevida dos pacientes tem sido compatível com os dados de literatura.

Tratamento cirúrgico das hérnias incisionais: experiência pessoal usando a malha de polipropileno monofilamentar-márlex

OBJETIVO: Relatar a experiência pessoal no tratamento cirúrgico de hérnias incisionais com a utilização da malha de polipropileno monofilamentar-márlex. MÉTODOS: Foram operados e seguidos 74 pacientes portadores de hérnia incisional originada de tratamento cirúrgico de diferentes afecções da cavidde abdominal, com idade entre 30 e 94 anos, sendo 39 do sexo feminino e 35 do sexo masculino. Destes 41,9% foram submetidos a hernioplastia incisional pela primeira vez e 58,1% já haviam tentado o tratamento sem sucesso. A técnica operatória usada foi a dissecção do saco herniário, ressecção da fibrose resultante de operações anteriores e fixação de tela de márlex substituindo ou reforçando a fáscia transversal por baixo dos músculos da parede abdominal. RESULTADO: 74 pacientes foram operados e seguidos de 1975 a 1995. Na última revisão, em maio de 1998, três pacientes haviam falecido, dois de doenças cardíacas e um de doença neoplasia. Apenas um paciente (1,3%) apresentou recidiva, no início da experiência. Este foi reoperado e terve sua hérnia incisional curada. CONCLUSÃO: o uso da tela de márlex tecnicamente aplicada é o método ideal para a cura definitiva das hérnias incisionais.

Esplenectomia subtotal para tratamento do hipodesenvolvimento somático e sexual secundário a esplenomegalia

OBJETIVO: "Nanismo esplênico" é condição clínica decorrente de processo imunitário relacionado ao baço e tem como tratamento preconizado a esplenectomia total. Seguindo uma linha de pesquisa voltada ao estudo da esplenectomia subtotal em diferentes afecções, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o crescimento somático de pacientes portadores deste hipodesenvolvimento esplenomegálico, submetidos à esplenectomia subtotal com preservação do pólo superior esplênico irrigado apenas pelos vasos esplenogástricos. MÉTODO: Quatro pacientes masculinos (14, 14, 16 e 17 anos) com esplenomegalia (três de etiologia esquistossomática e um com cirrose auto-imune) e retardo do desenvolvimento somático e sexual foram submetidos à esplenectomia subtotal. As indicações para cirurgia foram sangramento de varizes do esôfago e pancitopenia. RESULTADOS: Em todos os casos houve retomada do crescimento e após um ano eles já se encontravam dentro da faixa de desenvolvimento somático e sexual compatível com a idade. CONCLUSÃO: O hipodesenvolvimento esplenomegálico não é decorrente da presença do baço, mas de seu crescimento; a esplenectomia subtotal é um procedimento adequado para tratar o retardo de desenvolvimento somático e sexual por esplenomegalia.