Fatores de risco para mortalidade em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: Idade maior a 80 anos não é, por si só, o único fator de risco para a mortalidade em revascularização miocárdica. OBJETIVO: Identificar fatores de risco para a mortalidade em pacientes octogenários submetidos a revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudamos 164 pacientes, com idade igual ou maior a 80 anos. As variáveis estudadas foram: sexo, idade (em anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), reoperação, cirurgia de emergência, número de artérias revascularizadas, uso da artéria torácica interna esquerda (ATIE), uso de circulação extracorpórea (CEC), cirurgia associada, revascularização da artéria interventricular anterior (AIVA) e uso de balão intra-aórtico (BIA). A análise estatística foi feita por meio de análises descritiva, univariada e multivariada por regressão logística. Foram considerados significância estatística os valores de p < 0,05, e a análise multivariada foi realizada com variáveis cujo valor era p < 0,20. RESULTADOS: A mortalidade foi de 11%. Na análise univariada, evidenciou-se que baixa FEVE (p = 0,008), cirurgia de emergência (p < 0,001) e uso de balão intra-aórtico (p = 0,049) relacionaram-se à maior chance de mortalidade. Ao ajustar pela regressão logística, revelou-se que a idade acima de 85 anos correlacionou-se com uma chance de mortalidade 6,31 vezes maior (p = 0,012) e que a cirurgia de emergência esteve relacionada a uma chance de mortalidade 55,39 vezes maior (p < 0,001). CONCLUSÃO: Em octogenários submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, idade superior a 85 anos e cirurgia de emergência são fatores preditivos importantes de maior mortalidade.

Hipotensão pós-exercício em indivíduos hipertensos: uma revisão

Após uma sessão de exercícios físicos, pode ocorrer hipotensão pós-exercício (HPE). Esse efeito possui elevada relevância clínica em hipertensos. Embora a literatura reporte vários estudos sobre o tema, ainda falta uma análise sobre o estado da arte, considerando-se os diferentes tipos de exercícios. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar, por meio de uma revisão na literatura, a relação entre o exercício aeróbio e o resistido na HPE em hipertensos. Para tanto, realizaram-se buscas nas bases Scielo e Medline, considerando os estudos em inglês e a amostra de humanos adultos hipertensos os principais critérios de inclusão. Foram encontrados 126 estudos. Porém, fizeram parte das análises 32 artigos, dos quais cinco envolveram o exercício resistido, e 27, o exercício aeróbio. Sobre o exercício resistido, embora os estudos utilizassem modelos diferentes de prescrição, houve HPE principalmente no ambiente laboratorial. Após o exercício aeróbio, observou-se HPE por maiores períodos de tempo. Contudo, ocorrem conflitos sobre a melhor intensidade e duração para a prescrição dessa atividade. Portanto, aparentemente, ocorrem maiores reduções na pressão arterial após o exercício aeróbio em comparação com o exercício resistido em hipertensos. Não obstante, para maiores conclusões, são necessários estudos que acompanhem a pressão arterial de forma ambulatorial.

Uso da radiofrequência bipolar para o tratamento da fibrilação atrial durante cirurgia cardíaca

FUNDAMENTO: O tratamento da fibrilação atrial com dispositivo de ablação de tecidos por radiofrequência bipolar em concomitância à cirurgia cardíaca tem se mostrado método eficaz no tratamento desta arritmia. OBJETIVO: Descrever a experiência inicial do Instituto Nacional de Cardiologia no tratamento cirúrgico da fibrilação atrial com uso de dispositivo de radiofrequência bipolar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, relatando o resultado de acompanhamento pós-operatório de um ano. MÉTODOS: Entre janeiro de 2008 e março de 2009, 47 pacientes (36 mulheres) consecutivos, com idade média de 53,7 ± 10,6 anos, apresentando fibrilação atrial por um período médio de 34,6 meses (3 a 192 meses) foram submetidos à ablação cirúrgica desta arritmia, por radiofrequência bipolar, durante o procedimento que motivou a indicação da cirurgia. Oito apresentavam fibrilação atrial intermitente e 39, contínua. Oitenta e um por cento foram submetidos à cirurgia valvar como procedimento principal. Esta é uma análise retrospectiva, observacional, com avaliação de um ano de pós-operatório das variáveis clínicas e de Holter 24 h. RESULTADOS: Dos 47 pacientes, 40 sobreviveram um ano. Desses, 33 foram submetidos a Holter 24 h, em um intervalo médio de 401 dias após a cirurgia. Encontrou-se a seguinte distribuição de ritmos: 24 (73%) sinusal, 5 (15%) fibrilação atrial, três (9%) Flutter atrial e um (3%) ritmo juncional. Foram observados dois acidentes vasculares encefálicos, sendo um associado à arritmia supraventricular. CONCLUSÃO: A ablação cirúrgica de fibrilação atrial com dispositivo de radiofrequência bipolar concomitante à cirurgia cardíaca é método eficaz para o tratamento desta arritmia.

Proteína C-reativa e prognóstico em síndromes coronarianas agudas: revisão sistemática e metanálise

A despeito da associação entre proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR) e eventos recorrentes em síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCA), a medida rotineira deste marcador não tem sido recomendada. No intuito de avaliar se as evidências científicas atuais justificam a incorporação da PCR para estratificação de risco na admissão hospitalar de pacientes com SCA, realizamos revisão sistemática e metanálise dos trabalhos indexados no MEDLINE, SCIELO ou LILACS, com os seguintes critérios de inclusão: desenho de coorte prospectiva e avaliação do valor prognóstico da PCR, mensurada por método de alta sensibilidade, no momento da admissão hospitalar de pacientes com SCA. Dezenove estudos preencheram os critérios de inclusão. Em relação ao seguimento de longo prazo, houve associação consistente entre PCR e eventos cardiovasculares, com odds ratio (OR) global de 4,6 (95% IC = 2,3-7,6) e OR global multivariado de 2,5 (95% IC = 1,8-3,4). Quanto ao curto prazo, 9 estudos foram positivos e 6 estudos negativos, com OR global de 1,65 (95% IC = 1,2-2,3). O OR global multivariado não foi obtido para o seguimento de curto prazo, pois esta medida foi descrita em apenas três trabalhos heterogêneos. Somente dois trabalhos, de curto prazo, fizeram análise do valor preditor incremental da PCR em relação a modelos multivariados, com resultados contraditórios. Em conclusão, a escassez de avaliação do valor incremental da PCR, aliada a resultados controversos quanto ao valor preditor independente para eventos de curto prazo, não recomenda a utilização rotineira de PCR para estratificação de risco na admissão de SCA.

Trimetazidina na injúria de isquemia e reperfusão em cirurgia de revascularização do miocárdio

FUNDAMENTO: A injúria de isquemia e reperfusão constitui um mecanismo fisiopatológico frequente e de difícil controle durante a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM) com circulação extracorpórea, sendo o momento crítico o término da cirurgia, quando ocorre o desclampeamento da aorta e a liberação dos radicais hiperóxidos causadores da injúria. OBJETIVO: Avaliar, em estudo prospectivo, duplo-cego randomizado, controlado com placebo, os efeitos da Trimetazidina (Tmz) sobre a injúria de isquemia e reperfusão miocárdica, identificando a variação dos marcadores plasmáticos de agressão miocárdica (troponina T e Cpk-Mb), e as alterações ecocardiográficas da função ventricular. MÉTODOS: Foram estudados 60 pacientes, divididos em dois grupos (Placebo e Tmz) com, no máximo, disfunção ventricular leve, estratificados por ecocardiografia e recebendo medicação/placebo na dose - no pré-operatório sem medicação, 12 a 15 dias de medicação/placebo colhida cinco minutos após o desclampeamento aórtico, e nas 12, 24 e 48 horas seguintes. RESULTADOS: Tanto a troponina T como a CpK-Mb atingiram valores altamente significativos (p = 0,0001) no grupo tratado em relação ao grupo controle nos quatro momentos analisados − 5 min, 12 h, 24 h e 48 h. As variáveis ecocardiográficas não evidenciaram mudanças evolutivas em cada grupo isoladamente e quando comparados em conjunto. CONCLUSÃO: A trimetazidina mostrou-se eficaz na redução da injúria de isquemia e reperfusão, não interferiu na função ventricular esquerda, e não foram observados efeitos colaterais.

Impacto da disfunção renal na evolução intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: A doença renal crônica (DRC) é um marcador de mortalidade na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). OBJETIVO: Avaliar em pacientes com DRC submetidos a CRM as características clínicas e os marcadores de morbimortalidade hospitalar; comparar a evolução intra-hospitalar entre os grupos com e sem DRC, e com e sem desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). MÉTODOS: Foram analisadas as CRM isoladas realizadas num hospital público cardiológico de 1999 a 2007. Considerado disfunção renal quando creatinina > 1,5 mg/dl. Avaliaram-se características clínicas, mortalidade e complicações pós-operatórias conforme a função renal. RESULTADOS: De 3.890 pacientes, 362 (9,3%) tinham DRC. Esse grupo apresentava idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão, disfunção ventricular esquerda, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, doença arterial periférica e triarteriais. No pós-operatório, apresentou maior incidência de AVE (5,5% vs 2,1%), fibrilação atrial (16 vs 8,3%), síndrome de baixo débito cardíaco (14,4% vs 8,5%), maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (4,04 vs 2,83 dias), e maior mortalidade intra-hospitalar (10,5% vs 3,8%). Sexo feminino, tabagismo, diabete e doença vascular periférica e/ou carotídea associaram-se com maior mortalidade no grupo DRC. Pacientes que não desenvolveram IRA pós-operatória apresentaram 3,5% de mortalidade; grupo IRA não dialítica: 35,4%; grupo IRA dialítica: 66,7%. Calculando-se a taxa de filtração glomerular, observou-se aumento da mortalidade conforme o aumento da classe da DRC. CONCLUSÃO: Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem população de elevado risco, apresentando maior morbimortalidade. IRA pós-operatória é importante marcador de mortalidade. A taxa de filtração glomerular foi inversamente relacionada com mortalidade.

Intervenções nutricionais em Síndrome Metabólica: uma revisão sistemática

Não existe consenso sobre a estratégia nutricional mais adequada para tratar a Síndrome Metabólica (SM), de tal forma que ocorra redução do risco cardiovascular. O presente estudo foi desenhado para avaliar a força de evidência dos benefícios de diferentes intervenções nutricionais na remissão da SM. A busca virtual foi realizada nas bases de dados Medline, Cochrane Library e PubMed, de ensaios clínicos randomizados publicados no período entre 1999 a 2009, em qualquer língua, em indivíduos com 18 anos ou mais e diagnóstico de SM, independente do critério. O operador booleano and foi utilizado na combinação dos MeSH terms "Metabolic Syndrome", "Síndrome x Metabólica" e "Metabolic Syndrome X"; dos entry terms "Dysmetabolic Syndrome X", Metabolic Cardiovascular Syndrome", "Metabolic X Syndrome", "Syndrome X, Metabolic" adicionados dos termos "diet", "intervention and diet", "treatment and diet" e "supplementation". Para cada estudo incluído na revisão foi estimada a Prevalência de SM e o Cálculo da Eficácia após o período de seguimento. Medidas de risco relativo para cada estudo foram descritas pelo Forest Plot. Foram identificados 131 artigos, os quais após critérios de elegibilidade resultaram em 15 estudos. Estes foram separados em quatro grupos: dieta normocalórica associada a exercícios; dieta normocalórica isolada; dieta hipocalórica associada a exercícios; e dieta hipocalórica isolada. Os ensaios com dieta hipocalórica associada à prática de exercícios apresentaram valores mais elevados de eficácia, colaborando para ressaltar os aspectos globais da mudança do estilo de vida no tratamento da SM, onde a alimentação saudável e reduzida em calorias deve ser complementada com a prática de atividade física.

Proteína C Reativa pré-operatória prediz infecção respiratória após cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: Níveis elevados de proteína C reativa de alta sensibilidade (PCRas) na avaliação pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) têm sido associados a maus desfechos no pós-operatório. OBJETIVO: Avaliar a associação entre níveis elevados de PCRas e os desfechos em curto prazo após cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Coorte prospectivo com 331 pacientes submetidos à CRM com circulação extracorpórea (CEC) em nossa instituição. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com os níveis de PCRas, medidos antes da cirurgia: normal (grupo N), nível menor que 3 mg/l PCRas, e elevado (grupo A), nível maior ou igual a 3 mg/l PCRas. O grupo N apresentou uma sensibilidade e uma especificidade de 60% para a previsão de infecção respiratória, com uma aproximação de 90%. Os pacientes foram acompanhados durante o período em que permaneceram hospitalizados. RESULTADOS: A idade média foi de 60 anos, e 71,6% dos pacientes eram do sexo masculino. A PCRas estava elevada (grupo A) em 144 pacientes (43,5%). A mortalidade hospitalar foi de 4,8%, e as complicações mais frequentes nos dois grupos foram: infecções em geral (18%), infecções respiratórias (16%), fibrilação atrial (15%) e infarto agudo do miocárdio (7,6%). A incidência de infecções pós-operatórias gerais foi de 14,4% no grupo N e de 23,6% no grupo A (p = 0,046). As infecções respiratórias também foram mais frequentes no grupo A (21,5% vs. 11,8%; p = 0,024). As análises multivariadas mostraram que o nível de PCRas representou um preditor independente para a infecção respiratória no pós-operatório (RC = 2,08, CI de 95% = 1,14 - 3,79). CONCLUSÃO: O alto nível de PCRas no pré-operatório é um preditor independente para infecções respiratórias no período de médio prazo do pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva.

Glicemia perioperatória e complicações pós-operatórias em cirurgia cardíaca pediátrica

FUNDAMENTO: Anestesia para cirurgia cardíaca pediátrica é sistematicamente realizada em pacientes graves sob condições fisiológicas anormais. No intraoperatório, existem variações significativas da volemia, temperatura corporal, composição plasmática e fluxo sanguíneo tecidual, além de ativação da inflamação, com consequências importantes. Medidas seriadas da glicemia podem indicar estados de exacerbação da resposta neuroendocrinometabólica ao trauma servindo como marcadores prognóstico de morbidade nessa população. OBJETIVO: Correlacionar os níveis de glicemia do período perioperatório de crianças submetidas a cirurgia cardíaca com a ocorrência de complicações no pós-operatório e comparar os níveis intraoperatórios de glicemia de acordo com as condições perioperatórias. MÉTODOS: Informações referentes ao procedimento anestésico-cirúrgico e condições perioperatórias dos pacientes foram coletadas em prontuário. Comparações das médias dos valores perioperatórios da glicemia nos grupos de pacientes que apresentaram, ou não, complicações pós-operatórias e as frequências referentes às condições perioperatórias foram estabelecidas conforme cálculo da razão de chances e em análises univariáveis não paramétricas. RESULTADOS: Valores mais elevados de glicemia intraoperatória foram observados nos indivíduos que apresentaram complicações pós-operatórias. Prematuridade, faixa etária, tipo de anestesia e caráter do procedimento não apresentaram influência na média glicêmica do intraoperatório. O emprego de Circulação Extracorpórea (CEC) esteve associado a maiores valores de glicemia durante a cirurgia. Nos procedimentos com CEC, maiores níveis glicêmicos foram observados nos indivíduos que evoluíram com infecção e complicações cardiovasculares, nas cirurgias sem CEC essa mesma associação ocorreu com complicações infecciosas e hematológicas. CONCLUSÃO: Níveis intraoperatórios mais elevados de glicemia estão associados com maior morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica.

Mobilização de células progenitoras endoteliais com o exercício em sadios: uma revisão sistemática

O exercício físico mobiliza Células Progenitoras Endoteliais (CPE) para o sangue periférico. Entretanto, esse efeito parece depender de características do exercício, como duração e intensidade. O objetivo do presente trabalho foi verificar, por meio de revisão sistemática, o impacto de uma única sessão de exercício aeróbico sobre a mobilização de CPE em indivíduos sadios e os potenciais mecanismos envolvidos. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicas SciELO, LILACS, Cochrane, ClinicalTrials.gov, SPORTDiscus e Medline, em maio de 2011. Dos 178 estudos inicialmente identificados, 12 atenderam aos critérios de inclusão e foram classificados quanto à qualidade mediante critérios da escala PEDro. A magnitude e a duração da resposta de mobilização das CPE foram maiores após a realização de exercícios de longa/ultralonga duração e estão correlacionadas com níveis plasmáticos de fator de crescimento endotélio vascular (VEGF). O pico de mobilização dessas células em resposta a uma sessão de exercício máximo ou submáximo, com duração de até uma hora, ocorre no período imediatamente após o esforço até uma hora após sua interrupção. Um possível mecanismo é a biodisponibilidade do Óxido Nítrico (NO). A idade dos indivíduos e a intensidade do exercício parecem interferir na resposta de mobilização das CPE. Exercícios de longa/ultralonga duração promovem mobilização mais acentuada das CPE quando comparados a exercícios máximos ou submáximos. Os mecanismos envolvem a liberação do VEGF em exercícios de longa/ultralonga duração e a biodisponibilidade de NO em exercícios máximo e submáximo com até uma hora de duração.

Função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica

FUNDAMENTO: Obesidade é uma doença crônica, multifatorial, associada a aumento do risco cardiovascular, especialmente a insuficiência cardíaca diastólica. OBJETIVO: Avaliar a função diastólica do ventrículo esquerdo em obesos graves em pré-operatório para cirurgia bariátrica, relacionando com os fatores de risco cardiovascular e a estrutura cardíaca. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal, com 132 pacientes candidatos a cirurgia bariátrica, submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica e dos fatores de risco cardiovascular, sendo: 97 mulheres (73,5%), idade média de 38,5 ± 10,5 anos e IMC de 43,7 ± 7,2 Kg/m². Foram divididos em três grupos: 61 com função diastólica normal, 24 com disfunção diastólica leve e 47 com disfunção diastólica moderada/grave, dos quais 41 com disfunção diastólica moderada (padrão pseudonormal) e seis com disfunção diastólica grave (padrão restritivo). RESULTADOS: Hipertensão arterial sistêmica, idade e gênero foram diferentes nos grupos com disfunção diastólica. Os grupos com disfunção tiveram maior diâmetro do átrio esquerdo, do ventrículo esquerdo, volume do átrio esquerdo em quatro e duas câmaras, índice de volume atrial esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo corrigido para a superfície corpórea e para altura. CONCLUSÃO: A elevada frequência de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo na fase pré-clínica em obesos graves justifica a necessidade de uma avaliação ecocardiográfica criteriosa, com o objetivo de identificar indivíduos de maior risco, para que medidas de intervenção precoce sejam adotadas.