Avalia����o e Tratamento do Doente com Acne - Parte I: Epidemiologia, Etiopatogenia, Cl��nica, Classifica����o, Impacto Psicossocial, Mitos e Realidades, Diagn��stico Diferencial e Estudos Complementares

O Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), grupo de dermatologistas portugueses que, �� semelhan��a de grupos cong��neres internacionais, tem dedicado particular aten����o �� defini����o de linhas de orienta����o para o tratamento da acne, pretende que o presente documento constitua uma ferramenta ��til na abordagem dos doentes com esta patologia. Elaborou-se um dossier, para educa����o m��dica cont��nua, subdividido em 2 partes: Parte I ��� etiopatogenia e cl��nica; Parte II ��� abordagem terap��utica. Nesta Parte I, rev��em-se os principais aspectos da cl��nica e da fisiopatogenia da acne �� luz dos conhecimentos actuais. Discute-se a import��ncia do impacto psicol��gico e social desta entidade e analisam-se os principais mitos e realidades com ela relacionados. Descrevem-se, sucintamente, as patologias mais relevantes no diagn��stico diferencial das les��es de acne. Enumeram-se as indica����es para estudo hormonal, bem como os exames a efectuar nos doentes com esta patologia.

Avalia����o e Tratamento do Doente com Acne - Parte II: Tratamento T��pico, Sist��mico e Cir��rgico, Tratamento da Acne na Gr��vida, Algoritmo Terap��utico

O Portuguese Acne Advisory Board (PAAB), grupo de dermatologistas portugueses que, �� semelhan��a de grupos cong��neres internacionais, tem dedicado particular aten����o �� defini����o de linhas de orienta����o para o tratamento da acne, pretende que o presente documento constitua uma ferramenta ��til na abordagem dos doentes com esta patologia. Elaborou-se um dossier, para educa����o m��dica cont��nua, subdividido em 2 partes: Parte I ��� etiopatogenia e cl��nica; Parte II ��� abordagem terap��utica. Nesta Parte II discute-se a abordagem terap��utica ��� t��pica e sist��mica ��� em cada forma cl��nica de acne, dando particular ��nfase aos retin��ides e aos antimicrobianos, e salientam-se as estrat��gias a adoptar para limitar a crescente resist��ncia bacteriana aos antibi��ticos. Referem-se as indica����es espec��ficas para terap��utica hormonal e analisam-se as particularidades do tratamento da acne na gr��vida e lactante. Descrevem-se algumas t��cnicas para correc����o das cicatrizes da acne. Por ��ltimo, publica-se um algoritmo que pretende ilustrar a classifica����o da acne e definir, para cada tipo cl��nico, a abordagem terap��utica consensualmente recomendada.

Dispers��o da Refractariedade Auricular como Substrato Electrofisiol��gico da Vulnerabilidade Auricular em Doentes com Fibrilha����o Auricular Parox��stica

Atrial electrical remodeling plays a part in recurrence of atrial fibrillation (AF). It has been related to an increase in heterogeneity of atrial refractoriness that facilitates the occurrence of multiple reentry wavelets and vulnerability to AF. AIM: To examine the relationship between dispersion of atrial refractoriness (Disp_A) and vulnerability to AF induction (A_Vuln) in patients with clinical paroxysmal AF (PAF). METHODS: Thirty-six patients (22 male; age 55+/-13 years) with > or =1 year of history of PAF (no underlying structural heart disease--n=20, systemic hypertension--n=14, mitral valve prolapse--n=1, surgically corrected pulmonary stenosis--n=1), underwent electrophysiological study (EPS) while off medication. The atrial effective refractory period (AERP) was assessed at five different sites--high (HRA) and low (LRA) lateral right atrium, high interatrial septum (IAS), proximal (pCS) and distal (dCS) coronary sinus--during a cycle length of 600 ms. AERP was taken as the longest S1-S2 interval that failed to initiate a propagation response. Disp_A was calculated as the difference between the longest and shortest AERP. A_Vuln was defined as the ability to induce AF with 1-2 extrastimuli or with incremental atrial pacing (600-300 ms) from the HRA or dCS. The EPS included analysis of focal electrical activity based on the presence of supraventricular ectopic beats (spontaneous or with provocative maneuvers). The patients were divided into group A--AF inducible (n=25) and group B--AF not inducible (n=11). Disp_A was analyzed to determine any association with A_Vuln. Disp_A and A_Vuln were also examined in those patients with documented repetitive focal activity. Logistic regression was used to determine any association of the following variables with A_Vuln: age, systemic hypertension, left ventricular hypertrophy, left atrial size, left ventricular function, duration of PAF, documented atrial flutter/tachycardia and Disp_A. RESULTS: There were no significant differences between the groups with regard to clinical characteristics and echocardiographic data. AF was inducible in 71% of the patients and noninducible in 29%. Group A had greater Disp_A compared to group B (105+/-78 ms vs. 49+/-20 ms; p=0.01). Disp_A was >40 ms in 50% of the patients without A_Vuln and in 91% of those with A_Vuln (p=0.05). Focal activity was demonstrated in 14 cases (39%), 57% of them with A_Vuln. Disp_A was 56+/-23 ms in this group and 92+/-78 ms in the others (p=0.07). Using logistic regression, the only predictor of A_Vuln was Disp_A (p=0.05). CONCLUSION: In patients with paroxysmal AF, Disp_A is a major determinant of A_Vuln. Nevertheless, the degree of nonuniformity of AERP appears to be less important as an electrophysiological substrate for AF due to focal activation.

Effects of Acute Autonomic Modulation on Atrial Conduction Delay and Local Electrograms Duration in Paroxysmal Atrial Fibrillation

Slowed atrial conduction may contribute to reentry circuits and vulnerability for atrial fibrillation (AF). The autonomic nervous system (ANS) has modulating effects on electrophysiological properties. However, complex interactions of the ANS with the arrhythmogenic substrate make it difficult to understand the mechanisms underlying induction and maintenance of AF. AIM: To determine the effect of acute ANS modulation in atrial activation times in patients (P) with paroxysmal AF (PAF). METHODS AND RESULTS: 16P (9 men; 59��14years) with PAF, who underwent electrophysiological study before AF ablation, and 15P (7 men; 58��11years) with atrioventricular nodal reentry tachycardia, without documentation or induction of AF (control group). Each group included 7P with arterial hypertension but without underlying structural heart disease. The study was performed while off drugs. Multipolar catheters were placed at the high right atrium (HRA), right atrial appendage (RAA), coronary sinus (CS) and His bundle area (His). At baseline and with HRA pacing (600ms, shortest propagated S2) we measured: i) intra-atrial conduction time (IACT, between RAA and atrial deflection in the distal His), ii) inter-atrial conduction time (interACT, between RAA and distal CS), iii) left atrial activation time (LAAT, between atrial deflection in the distal His and distal CS), iv) bipolar electrogram duration at four atrial sites (RAA, His, proximal and distal CS). In the PAF group, measurements were also determined during handgrip and carotid sinus massage (CSM), and after pharmacological blockade of the ANS (ANSB). AF was induced by HRA programmed stimulation in 56% (self-limited - 6; sustained - 3), 68.8% (self-limited - 6; sustained - 5), and 50% (self-limited - 5; sustained - 3) of the P, in basal, during ANS maneuvers, and after ANSB, respectively (p=NS). IACT, interACT and LAAT significantly lengthened during HRA pacing in both groups (600ms, S2). P with PAF have longer IACT (p<0.05), a higher increase in both IACT, interACT (p<0.01) and electrograms duration (p<0.05) with S2, and more fragmented activity, compared with the control group. Atrial conduction times and electrograms duration were not significantly changed during ANS stimulation. Nevertheless, ANS maneuvers increased heterogeneity of the local electrograms duration. Also, P with sustained AF showed longer interACT and LAAT during CSM. CONCLUSION: Atrial conduction times, electrograms duration and fractionated activity are increased in PAF, suggesting a role for conduction delays in the arrhythmogenic substrate. Acute vagal stimulation is associated with prolonged interACT and LAAT in P with inducible sustained AF and ANS modulation may influence the heterogeneity of atrial electrograms duration.

Children���s Indoor Exposures to (Ultra)Fine Particles in an Urban Area: Comparison Between School and Home Environments

Due to their detrimental effects on human health, scientific interest in ultrafine particles (UFP), has been increasing but available information is far from comprehensive. Children, who represent one of the most susceptible subpopulation, spend the majority of time in schools and homes. Thus, the aim of this study is to (1) assess indoor levels of particle number concentrations (PNC) in ultrafine and fine (20���1000 nm) range at school and home environments and (2) compare indoor respective dose rates for 3- to 5-yr-old children. Indoor particle number concentrations in range of 20���1000 nm were consecutively measured during 56 d at two preschools (S1 and S2) and three homes (H1���H3) situated in Porto, Portugal. At both preschools different indoor microenvironments, such as classrooms and canteens, were evaluated. The results showed that total mean indoor PNC as determined for all indoor microenvironments were significantly higher at S1 than S2. At homes, indoor levels of PNC with means ranging between 1.09 �� 104 and 1.24 �� 104 particles/cm3 were 10���70% lower than total indoor means of preschools (1.32 �� 104 to 1.84 �� 104 particles/cm3). Nevertheless, estimated dose rates of particles were 1.3- to 2.1-fold higher at homes than preschools, mainly due to longer period of time spent at home. Daily activity patterns of 3- to 5-yr-old children significantly influenced overall dose rates of particles. Therefore, future studies focusing on health effects of airborne pollutants always need to account for children���s exposures in different microenvironments such as homes, schools, and transportation modes in order to obtain an accurate representation of children overall exposure.

Atrofia Muscular Espinhal: An��lise Descritiva de Uma S��rie de Casos

Introdu����o: A Atrofia Muscular Espinhal (AME) �� o nome dado a uma doen��a neuromuscular espec��fica caracterizada pela degenera����o dos neur��nios motores medulares, condicionando atrofia e fraqueza muscular progressivas. �� determinada pela altera����o do gene Survival Motor Neuron-1 (SMN1), localizado no bra��o longo do cromossoma cinco. Uma c��pia quase id��ntica do gene SMN1, chamada SMN2, modula a gravidade da doen��a. A AME repercute-se a n��vel de v��rios ��rg��os e sistemas, envolvendo frequentemente os sistemas respirat��rio, osteoarticular e gastrintestinal. Est��o descritos v��rios subtipos da doen��a, com base quer na idade do in��cio dos sintomas quer na m��xima aquisi����o motora alcan��ada. Objectivos: Estudar a popula����o de doentes com o diagn��stico de AME (cl��nico e/ou gen��tico) seguida na Consulta de Medicina F��sica e de Reabilita����o (CMFR) do Hospital de Dona Estef��nia (HDE) em Lisboa, no per��odo de Janeiro de 2007 a Outubro de 2009. M��todos: Estudo retrospectivo com an��lise de par��metros s��cio-demogr��ficos, cl��nica, exames complementares de diagn��stico, evolu����o e complica����es da doen��a. Resultados e Discuss��o: A casu��stica �� constitu��da por doze doentes, com idades compreendidas entre os 0 meses e os 21 anos de idade, tendo sete o diagn��stico de AME I, um AME II equatro o diagn��stico de AME tipo III. Verificou-se que a gravidade da doen��a era inversamente proporcional �� idade no in��cio dos sintomas e �� fun����o motora m��xima atingida pelo indiv��duo durante o seu desenvolvimento. Todos os doentes apresentaram infec����es respirat��rias recorrentes e nos ��bitos ocorridos, verificou-se como causa de morte a insufici��ncia respirat��ria, complicada de paragem cardio-respirat��ria. As principais complica����es ortop��dicas foram o desenvolvimento de contracturas articulares das grandes articula����es dos membros inferiores, bem como o desenvolvimento de escoliose. A disfagia foi a principal complica����o gastrenterol��gica. Conclus��o: A n��o aquisi����o de etapas do desenvolvimento motor est�� correlacionada com um agravamento do progn��stico funcional e vital.

Hyperinfection by Strongyloides stercoralis probably associated with Rituximab in a patient with mantle cell lymphoma and hyper eosinophilia

The first report to our knowledge, of hyperinfection by Strongyloides stercoralis (HS) and hypereosinophilia, associated to immune suppression by Rituximab (the only drug received for the last one year and 10 months), in a patient with mantle-cell lymphoma (MCL), is presented. The patient has a 3-year history of MCL, and developed two accesses of HS during 2008, including meningitis, pneumonia and presence of larvae of S. stercoralis in the lungs. We had a unique chance to look at cytotoxicity of filariform larvae in the expectoration after Ivermectin treatment, showing immobilization and death of larvae, associated with eosinophils attached to the cuticle of the parasite.

In situ measured cross section geometry of old timber structures and its influence on structural safety

Old timber structures may show significant variation in the cross section geometry along the same element, as a result of both construction methods and deterioration. As consequence, the definition of the geometric parameters in situ may be both time consuming and costly. This work presents the results of inspections carried out in different timber structures. Based on the obtained results, different simplified geometric models are proposed in order to efficiently model the geometry variations found. Probabilistic modelling techniques are also used to define safety parameters of existing timber structures, when subjected to dead and live loads, namely self-weight and wind actions. The parameters of the models have been defined as probabilistic variables, and safety of a selected case study was assessed using the Monte Carlo simulation technique. Assuming a target reliability index, a model was defined for both the residual cross section and the time dependent deterioration evolution. As a consequence, it was possible to compute probabilities of failure and reliability indices, as well as, time evolution deterioration curves for this structure. The results obtained provide a proposal for definition of the cross section geometric parameters of existing timber structures with different levels of decay, using a simplified probabilistic geometry model and considering a remaining capacity factor for the decayed areas. This model can be used for assessing the safety of the structure at present and for predicting future performance.

Reliability analysis of a timber truss system subjected to decay

Assessing the safety of existing timber structures is of paramount importance for taking reliable decisions on repair actions and their extent. The results obtained through semi-probabilistic methods are unrealistic, as the partial safety factors present in codes are calibrated considering the uncertainty present in new structures. In order to overcome these limitations, and also to include the effects of decay in the safety analysis, probabilistic methods, based on Monte-Carlo simulation are applied here to assess the safety of existing timber structures. In particular, the impact of decay on structural safety is analyzed and discussed, using a simple structural model, similar to that used for current semi-probabilistic analysis.

Novas Vacinas

Introdu����o: As vacinas previnem mais casos de doen��a do que qualquer tratamento m��dico. A informa����o sobre novas vacinas introduzidas no mercado e n��o inclu��das no Programa Nacional de Vacina����o (PNV) �� no entanto por vezes pouco divulgada, e o seu conhecimento limitado. Objectivos: Avaliar o conhecimento, geral e espec��fico, dos pais de crian��as saud��veis relativamente a tr��s vacinas n��o inclu��das no PNV: pneumoc��cica (PCV7), varicela (Var) e rotav��rus (RV). Material e M��todos: Estudo descritivo transversal, realizado sob a forma de inqu��rito, aplicado de forma aleat��ria aos pais de crian��as observadas em tr��s centros de sa��de de Portugal (Lisboa, Porto e Queluz), entre Mar��o e Abril de 2007. Analisaram-se par��metros sociodemogr��ficos, grau de conhecimento (a exist��ncia e tipo de doen��a preven��vel pelas as tr��s vacinas), sua realiza����o ou inten����o de realiza����o e disponibilidade de aquisi����o das mesmas por parte dos pais. An��lise estat��stica pelos testes Qui-quadrado e t-Student (IC>95%). Considerou-se p <0,05 com significado estat��stico. Resultados: Entrevistaram-se pais de 187 crian��as com uma idade mediana de 13 meses. A maioria (82%) tinha ensino secund��rio incompleto e rendimento mensal m��dio de 1256���. Em 83% das entrevistas os pais conheciam pelo menos uma das vacinas: pneumoc��cica (72%), varicela (42%) e rotav��rus (1,3%) e pela mesma ordem o tipo de doen��a que cada vacina prevenia: 118/135 (87%), 83/84 (99%) e 21/24 (87,5%). Em 80% dos casos a informa����o fora disponibilizada aos pais por profissionais de sa��de: pediatra (67) e m��dico assistente (49). A maioria (96%) considerou a PCV7 a vacina mais importante. Das crian��as avaliadas, o PNV estava actualizado em 93% dos casos; adicionalmente 39% tinham a vacina pneumoc��cica, 0,5% da varicela e 3% do rotav��rus. O conhecimento sobre a vacina da varicela e rotav��rus associou-se a um maior n��vel de escolaridade dos pais(40vs46,p=0,018; 8vs16,p=0,026) e a realiza����o da vacina pneumoc��cica e do rotav��rus a um melhor rendimento familiar (1506���vs1144��� p=0,04) e (2283���vs1162���; p=0,04). Conclus��o: �� excep����o da PCV7 as restantes vacinas s��o ainda insuficientemente conhecidas. Compete aos profissionais de sa��de, divulgar informa����o e motivar as fam��lias para a vacina����o.

Doen��a Inflamat��ria Intestinal Pedi��trica. Uma Patologia em Crescendo?

Introdu����o: A Doen��a de Crohn (DC), Colite Ulcerosa (CU) e Colite Indeterminada (CI), habitualmente designadas por Doen��a Inflamat��ria Intestinal (DII), representam um grupo heterog��neo de patologias cr��nicas, de etiologia desconhecida e evolu����o vari��vel, podendo manifestar-se, em idade pedi��trica, em cerca de 25 a 30% dos casos. Estudos epidemiol��gicos internacionais comprovam o aumento exponencial da sua incid��ncia nos pa��ses industrializados, em particular da DC, nos ��ltimos 50 anos. Objectivos: Caracteriza����o da popula����o pedi��trica com o diagn��stico de DII, seguida na consulta de Gastrenterologia Infantil do Hospital de Dona Estef��nia (HDE). Material e M��todos: Estudo descritivo e retrospectivo, mediante consulta de processos cl��nicos, de doentes com o diagn��stico de DII, entre 1987 e 2009 (23 anos). Utilizaram-se crit��rios cl��nicos, radiol��gicos e histol��gicos para a defini����o de DII. Foram estudadas as seguintes vari��veis: caracteriza����o da DII, sexo, antecedentes familiares, idade �� data do diagn��stico, intervalo de tempo entre o in��cio da sintomatologia e respectivo diagn��stico e apresenta����o cl��nica. Foram comparados quatro intervalos de tempo: 1987-1992, 1993-1998, 1999-2004 e 2005-2009. Resultados: Foram inclu��das 100 crian��as, 51 pertencentes ao sexo feminino, das quais 59% correspondem a DC, 38% a CU e 3% a CI. Verificou-se a presen��a de antecedentes familiares de DII em sete casos, n��o se verificando diferen��a significativa de sexo entre a CU e a DC. No per��odo compreendido entre 2005 e 2009 foi registado o maior n��mero de novos casos (55 no total; m��dia: 11 casos/ano) e entre 1987 e 1992 registou-se o menor n��mero de novos casos (9; 1,5 casos/ano). O intervalo de tempo que decorreu entre o in��cio dos sintomas e o diagn��stico de DII variou entre nove meses (1987-1992) e quatro meses (2005-2009). A idade no momento do diagn��stico variou entre os 14 meses e os 17 anos, com um valor m��dio de 10,5 anos. A sintomatologia inaugural mais frequente foi a presen��a de dor abdominal, a diarreia e a hematoqu��zia. Conclus��o: A DII engloba um grupo heterog��neo de patologias, nem sempre f��ceis de diagnosticar ou classificar, dada a aus��ncia de crit��rios de diagn��stico uniformes. Os resultados apresentados mostram o aumento do n��mero de novos casos, na consulta de Gastrenterologia do HDE, nas ��ltimas duas d��cadas, n��o se verificando diferen��a no que diz respeito ao sexo. O tempo que decorreu entre o in��cio dos sintomas e o diagn��stico diminuiu ao longo dos anos, tendo permanecido inalterada a idade no momento do diagn��stico e a apresenta����o cl��nica.

Resili��ncia em Crian��as e Adolescentes Institucionalizados

Introdu����o: O conceito de resili��ncia refere-se �� possibilidade de os indiv��duos se desenvolverem favoravelmente quando expostos a situa����es de adversidade ou stress. Trata-se de um processo complexo que envolve a interac����o entre factores de vulnerabilidade/risco e factores de protec����o. A investiga����o em resili��ncia apenas tem interesse quando aplicada a contextos que pressuponham a exist��ncia de uma popula����o considerada de risco, mas que apresente tamb��m caracter��sticas adaptativas como �� o caso das institui����es de acolhimento de crian��ase adolescentes. Torna-se cada vez mais necess��ria a realiza����o de estudos que permitam melhorar o conhecimento do funcionamento mental destas popula����es, para que possam ser criados programas de preven����o e promo����o de sa��de adequados. Objectivos: Identificar factores de resili��ncia e a sua associa����o com a presen��a de psicopatologia em crian��as/adolescentes (C/A) de tr��s Institui����es de Acolhimento da ��rea da Grande Lisboa. Metodologia: Escolhemos, por amostragem de conveni��ncia, tr��s institui����es de acolhimento residencial de crian��as/adolescentes da ��rea da Grande Lisboa. Seleccion��mos uma amostra de crian��as/adolescentes de idades entre os 6 e os 18 anos (inclusiv��), com um per��odo de institucionaliza����o igual ou superior a 1 ano e com consentimento informado assinado pelos seus representantes legais. Foram exclu��dos as crian��as/adolescentes com diagn��stico de Perturba����o Global do Desenvolvimento (DSM-IV-TR). Os instrumentos de avalia����o utilizados (Check-list para Caracteriza����o da Crian��a/Adolescente, Institui����o e Comunidade, e Child Behavior Checklist) foram preenchidos pelo prestador de cuidados que melhor conhecia a crian��as/ adolescentes. Resultados e Conclus��es: Na amostra estudada, h�� factores de resili��ncia que est��o ausentes nas crian��as/ adolescentes que t��m psicopatologia e est��o presentes nas crian��as/adolescentes sem problemas psicopatol��gicos. Identific��mos factores de resili��ncia que parecem ter maior preponder��ncia para a protec����o da crian��as/adolescentes, tais como ���auto-estima positiva���, ���ter talentos reconhecidos pelos outros��� e ���compet��ncias cognitivas���. O sexo masculino apresenta mais psicopatologia, a par da exist��ncia de um menor n��mero de factores de resili��ncia, relativamente ao sexo feminino.

Hidrossalpinge e Outras Causas de Factor Tub��rio Efeito Delet��rio do Hidrossalpinge?

Introdu����o: A T��cnica de fertiliza����o in vitro-transfer��ncia embrion��ria (FIV-TE) foi desenvolvida para permitir a gravidez em mulheres com patologia tub��ria. In��meros artigos foram publicados referindo que no grupo de Infertilidade Feminina por Factor Tub��rio isolado (FTi), o sub-grupo de Hidrossalpinge (HS), apresentava piores resultados nos ciclos FIV-TE. Material e M��todos: Estudo retrospectivo de 99 ciclos FIV-TE efectuados em 88 mulheres com FTi entre Janeiro de 1997 e Dezembro de 1999, na Unidade de Medicina da Reprodu����o da Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC). O objectivo foi comparar as diferentes taxas de gravidez entre o subgrupo de Hidrossalpinge (n=28) e o grupo de FTi sem hidrossalpinge (n=71). Resultados: A an��lise estat��stica entre o grupo HS e o grupo de Fti sem HS relativamente aos par��metros do protocolo FIV foi estatisticamente n��o significativa. Discuss��o: Um grande n��mero de estudos na literatura confirmam o efeito negativo do HS nos resultados da t��cnica FIV-TE, relativamente ��s outras causas de factor tub��rio, excepto os estudos de Sharara et al (1996) e Bazar et al (1995). Provavelmente as diferentes t��cnicas para o diagn��stico do HS resultam em diferentes percentagens de diagn��stico da patologia, interferindo nos resultados finais. Conclus��o: Na popula����o em estudo na MAC o efeito delet��rio do HS n��o demonstrou significado estat��stico. No entanto, em valor absoluto a taxa de gravidez �� discretamente inferior.

Evolu����o da interven����o coron��ria percut��nea entre 2004-2013. Atividade em Portugal segundo o Registo Nacional de Cardiologia de Interven����o

Introduc����o e objetivos: Foi nosso objetivo estudar as tend��ncias da intervenc����o coron��ria percut��nea entre 2004-2013 e comparar Portugal com outros pa��ses europeus. M��todos: An��lise dos procedimentos coron��rios efetuados entre 2004-2013 com base num registo prospetivo, multic��ntrico, volunt��rio, doente a doente --- Registo Nacional de Cardiologia de Intervenc����o (RNCI) da Associac����o Portuguesa de Intervenc����o Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (APIC-SPC) --- e dos dados oficiais publicados pela Direc����o Geral de Sa��de (DGS). Resultados: Em 2013 realizaram-se 36 810 cateterismos diagn��sticos (3529 coronariografias por milh��o de habitantes), representando um aumento significativo de 34% relativamente ao ano de 2007 (p < 0,001). As intervenc����es coron��rias percut��neas (ICP) cresceram 64% desde 2004, atingindo um total de 13 897 procedimentos e uma taxa de 1333 por milh��o de habitantes no ano de 2013 (p < 0,001). A angioplastia prim��ria (ICP-P) cresceu 265% (1328 versus 3524) atingindo uma taxa de 338/milh��o, o que representou 25% do total de angioplastias efectuadas em 2013. Os stents foram o dispositivo intracoron��rio mais utilizado, com uma taxa de stents eluidores de f��rmaco de 73% em 2013. O acesso radial passou de 4,1% em 2004 para 57,9% em 2013 (p < 0,001). Conclus��es: A cardiologia de intervenc����o mant��m uma tend��ncia de crescimento desde 2004 a 2013. Neste ano, a totalidade dos centros de cardiologia de intervenc����o portugueses estavam a exportar os dados para o RNCI, destacando-se o aumento relativo da angioplastia prim��ria e o incremento do acesso radial.

Marcadores inflamat��rios de instabilidade da placa ateroscler��tica coron��ria : carateriza����o e potencial utiliza����o cl��nica

RESUMO:Introdu����o: Reviu-se o conhecimento epidemiol��gico, fisiopatol��gico e cl��nico atual sobre a doen��a coron��ria, da sua g��nese at�� ao evento agudo, o Enfarte Agudo do Mioc��rdio (EAM). Valorizou-se, em especial, a teoria inflamat��ria da aterosclerose, que foi objeto de grandes desenvolvimentos na ��ltima d��cada. Marcadores de instabilidade da placa ateroscler��tica coron��ria: Aprofundou-se o conhecimento da placa ateroscler��tica coron��ria inst��vel. Descreveram-se detalhadamente os biomarcadores cl��nicos e laboratoriais associados �� instabilidade da placa, com particular ��nfase nos mecanismos inflamat��rios. Objetivos:Est��o divididos em dois pontos fundamentais:(1) Estudar em doentes com EAM a rela����o existente entre as mol��culas inflamat��rias: Interleucina-6 (IL-6), Fator de Necrose Tumoral-�� (TNF-��) e Metaloproteinase de Matriz-3 (MMP3), n��o usados em contexto cl��nico, com um marcador inflamat��rio j�� em uso cl��nico: a Prote��na C-Reativa ultrassens��vel (hs-CRP). Avaliar a rela����o de todas as mol��culas inflamat��rias com um biomarcador de les��o mioc��rdica: a Troponina Card��aca I (cTnI). (2) Avaliar, no mesmo contexto de EAM, a Resposta de Fase Aguda (RFA) . Pretende-se demonstrar o impacto deste fen��meno, com repercuss��o cl��nica generalizada, no perfil lip��dico e nos biomarcadores inflamat��rios dos doentes. M��todos:(1) Estudo observacional prospetivo de doentes admitidos consecutivamente por EAM (grupo EAM) numa ��nica unidade coron��ria, ap��s exclus��o de trauma ou infe����o. Doseamento no sangue perif��rico, na admiss��o, de IL-6, TNF-��, MMP3, hs-CRP e cTnI. Este ��ltimo biomarcador foi valorizado tamb��m nos valores s��ricos obtidos 6-9 horas depois. Procedeu-se a correla����o linear (coeficiente de Pearson, de Rho-Spearman e determina����o do R2) entre os 3 marcadores estudados com os valores de hs-CRP e de cTnI (valores da admiss��o e 6 a 9 horas ap��s). Efetuou-se o c��lculo dos coeficientes de regress��o linear m��ltipla entre cTnI da admiss��o e cTnI 6-9h ap��s, com o conjunto dos fatores inflamat��rios estudados. (2) Estudo caso-controlo entre o grupo EAM e uma popula����o aleat��ria de doentes seguidos em consulta de cardiologia, ap��s exclus��o de eventos cardiovasculares de qualquer territ��rio (grupo controlo) e tamb��m sem infe����o ou trauma. Foram doseados os mesmos marcadores inflamat��rios no grupo controlo e no grupo EAM. Nos dois grupos dosearam-se, ainda, as lipoprote��nas: Colesterol total (CT), Colesterol HDL (HDLc), com as suas subfra����es 2 e 3 (HDL 2 e HDL3), Colesterol LDL oxidado (LDLox),Triglic��ridos (TG), Lipoprote��na (a) [Lp(a)], Apolipoprote��na A1 (ApoA1), Apolipoprote��na B (ApoB) e Apolipoprote��na E (ApoE). Definiram-se, em cada grupo, os dados demogr��ficos, fatores de risco cl��ssicos, terap��utica cardiovascular e o uso de anti-inflamat��rios. Procedeu-se a an��lise multivariada em rela����o aos dados demogr��ficos, fatores de risco e �� terap��utica basal. Compararam-se as distribui����es destas mesmas carater��sticas entre os dois grupos, assim como os valores s��ricos respetivos para as lipoprote��nas estudadas. Procedeu-se �� correla����o entre as mol��culas inflamat��rias e as lipoprote��nas, para todos os doentes estudados. Encontraram-se os coeficientes de regress��o linear m��ltipla entre cada marcador inflamat��rio e o conjunto das mol��culas lip��dicas, por grupo. Finalmente, efetuou-se a compara����o estat��stica entre os marcadores inflamat��rios do grupo controlo e os marcadores inflamat��rios do grupo EAM. Resultados: (1) Correla����es encontradas, respetivamente, Pearson, Rho-Spearman e regress��o-R2: IL-6/hs-CRP 0,549, p<0,001; 0,429, p=0,001; 0,302, p<0,001; MMP 3/hsCRP 0,325, p=0,014; 0,171, p=0,202; 0,106, p=0,014; TNF-��/hs-CRP 0,261, p=0,050; 0,315, p=0,017; 0,068, p=0.050; IL-6/cTnI admiss��o 0,486, p<0,001; 0,483, p<0,001; 0,236, p<0,001; MMP3/cTnI admiss��o 0,218, p=0,103; 0,146, p=0,278; 0,048, p=0,103; TNF-��/cTnI admiss��o 0,444, p=0,001; 0,380, p=0,004; 0,197, p=0,001; IL-6/cTnI 6-9h 0,676, p<0,001; 0,623, p<0,001; 0,456, p<0,01; MMP3/cTnI 6-9h 0,524, p=0,001; 0,149, p=0,270; 0,275, p<0,001; TNF-��/cTnI 6-9h 0,428, p=0,001, 0,452, p<0,001, 0,183, p<0,001. A regress��o linear m��ltipla cTnI admiss��o/marcadores inflamat��rios produziu: (R=0,638, R2=0,407) p<0,001 e cTnI 6-9h/marcadores inflamat��rios (R=0,780, R2=0,609) p<0,001. (2) Signific��ncia da an��lise multivariada para idade (p=0,029), IMC>30 (p=0.070), AAS (p=0,040) e grupo (p=0,002). Diferen��as importantes entre as distribui����es dos dados basais entre os dois grupos (grupo controlo vs EAM): idade (47,95��11,55 vs 68,53��2,70 anos) p<0.001; sexo feminino (18,18 vs 22,80%) p=0,076; diabetes mellitus (9,09% vs 36,84%) p=0,012; AAS (18,18 vs 66,66%) p<0,001; clopidogrel (4,54% vs 66,66%) p=0,033; estatinas (31,81% vs 66,14%) p=0,078; beta-bloqueadores (18,18% vs 56,14%) p=0,011; anti-inflamat��rios (4,54% vs 33,33%) p=0,009. Resultados da compara����o entre os dois grupos quanto ao padr��o lip��dico (m��dia��dp ou mediana/intervalo interquartil, grupo controlo vs EAM): CT (208,45��35,03 vs 171,05��41,63 mg/dl) p<0,001; HDLc (51,50/18,25 vs 42,00/16,00 mg/dl) p=0,007; HDL2 (8,50/3,25 vs 10,00/6,00 mg/dl) p=0,292; HDL3 (41,75��9,82 vs 31,75��9,41 mg/dl) p<0,001; LDLox (70,00/22,0 vs 43,50/21,00 U/L) p<0,001; TG (120,00/112,50 vs 107,00/86,00 mg/dl) p=0,527; Lp(a) (0,51/0,73 vs 0,51/0,50 g/L) p=0,854; ApoA1 (1,38��0,63 vs 1,19��0,21 g/L) p=0,002; ApoB (0,96��0,19 vs 0,78��0,28 g/L) p=0,004; ApoE (38,50/10,00 vs 38,00/17,00 mg/L) p=0,574. Nas correla����es lineares entre as vari��veis inflamat��rias e as vari��veis lip��dicas para todos os doentes, encontr��mos uma rela����o negativa entre IL-6 e CT, HDLc, HDL3, LDLox, ApoA1 e ApoB. A regress��o m��ltipla marcadores inflamat��rios/perfil lip��dico (grupo controlo) foi: hs-CRP (R=0,883, R2=0,780) p=0,022; IL-6 (R=0,911, R2=0,830) p=0,007; MMP3 (R=0,498, R2=0,248) p=0,943; TNF-�� (R=0,680, R2=0,462) p=0,524. A regress��o m��ltipla marcadores inflamat��rios/perfil lip��dico (grupo EAM) foi: hs-CRP (R=0,647, R2=0,418) p=0,004; IL-6 (R=0,544, R2=0,300), p=0,073; MMP3 (R=0,539, R2=0,290) p=0,089; TNF-�� (R=0,595; R2=0,354) p=0,022. Da compara����o entre os marcadores inflamat��rios dos dois grupos resultou (mediana/intervalo interquartil, grupo controlo vs EAM): hs-CRP (0,19/0,27 vs 0,42/2,53 mg/dl) p=0,001, IL-6 (4,90/5,48 vs 13,07/26,41 pg/ml) p<0,001, MMP3 (19,70/13,70 vs 10,10/10,40 ng/ml) p<0,001;TNF-�� (8,67/6,71 vs 8,26/7,80 pg/dl) p=0,805. Conclus��es: (1) Nos doentes com EAM, existe correla����o entre as mol��culas inflamat��rias IL-6, MMP3 e TNF-��, quer com o marcador inflamat��rio hs-CRP, quer com o marcador de les��o mioc��rdica cTnI. Esta correla����o refor��a-se para os valores de cTnI 6-9 horas ap��s admiss��o, especialmente na correla����o m��ltipla com o grupo dos quatro marcadores inflamat��rios. (2) IL-6 est�� inversamente ligada ��s lipoprote��nas de colesterol; hs-CRP e IL-6 t��m excelentes correla����es com o perfil lip��dico valorizado no seu conjunto. No grupo EAM encontram-se n��veis s��ricos mais reduzidos para as lipoprote��nas de colesterol. Para TNF-�� n��o foram encontradas diferen��as significativas entre os grupos, as quais foram observadas para a IL-6 e hs-CRP (mais elevadas no grupo EAM). Os valores de MMP3 no grupo controlo est��o mais elevados. ABSTRACT: 0,524, p=0,001; 0,149, p=0,270; 0,275, p<0,001; TNF-��/cTnI 6-9h 0,428, p=0,001, 0,452, p<0,001, 0,183, p<0,001. A regress��o linear m��ltipla cTnI admiss��o/marcadores inflamat��rios produziu: (R=0,638, R2=0,407) p<0,001 e cTnI 6-9h/marcadores inflamat��rios (R=0,780, R2=0,609) p<0,001. (2) Signific��ncia da an��lise multivariada para idade (p=0,029), IMC>30 (p=0.070), AAS (p=0,040) e grupo (p=0,002). Diferen��as importantes entre as distribui����es dos dados basais entre os dois grupos (grupo controlo vs EAM): idade (47,95��11,55 vs 68,53��2,70 anos) p<0.001; sexo feminino (18,18 vs 22,80%) p=0,076; diabetes mellitus (9,09% vs 36,84%) p=0,012; AAS (18,18 vs 66,66%) p<0,001; clopidogrel (4,54% vs 66,66%) p=0,033; estatinas (31,81% vs 66,14%) p=0,078; beta-bloqueadores (18,18% vs 56,14%) p=0,011; anti-inflamat��rios (4,54% vs 33,33%) p=0,009. Resultados da compara����o entre os dois grupos quanto ao padr��o lip��dico (m��dia��dp ou mediana/intervalo interquartil, grupo controlo vs EAM): CT (208,45��35,03 vs 171,05��41,63 mg/dl) p<0,001; HDLc (51,50/18,25 vs 42,00/16,00 mg/dl) p=0,007; HDL2 (8,50/3,25 vs 10,00/6,00 mg/dl) p=0,292; HDL3 (41,75��9,82 vs 31,75��9,41 mg/dl) p<0,001; LDLox (70,00/22,0 vs 43,50/21,00 U/L) p<0,001; TG (120,00/112,50 vs 107,00/86,00 mg/dl) p=0,527; Lp(a) (0,51/0,73 vs 0,51/0,50 g/L) p=0,854; ApoA1 (1,38��0,63 vs 1,19��0,21 g/L) p=0,002; ApoB (0,96��0,19 vs 0,78��0,28 g/L) p=0,004; ApoE (38,50/10,00 vs 38,00/17,00 mg/L) p=0,574. Nas correla����es lineares entre as vari��veis inflamat��rias e as vari��veis lip��dicas para todos os doentes, encontr��mos uma rela����o negativa entre IL-6 e CT, HDLc, HDL3, LDLox, ApoA1 e ApoB. A regress��o m��ltipla marcadores inflamat��rios/perfil lip��dico (grupo controlo) foi: hs-CRP (R=0,883, R2=0,780) p=0,022; IL-6 (R=0,911, R2=0,830) p=0,007; MMP3 (R=0,498, R2=0,248) p=0,943; TNF-�� (R=0,680, R2=0,462) p=0,524. A regress��o m��ltipla marcadores inflamat��rios/perfil lip��dico (grupo EAM) foi: hs-CRP (R=0,647, R2=0,418) p=0,004; IL-6 (R=0,544, R2=0,300), p=0,073; MMP3 (R=0,539, R2=0,290) p=0,089; TNF-�� (R=0,595; R2=0,354) p=0,022. Da compara����o entre os marcadores inflamat��rios dos dois grupos resultou (mediana/intervalo interquartil, grupo controlo vs EAM): hs-CRP (0,19/0,27 vs 0,42/2,53 mg/dl) p=0,001, IL-6 (4,90/5,48 vs 13,07/26,41 pg/ml) p<0,001, MMP3 (19,70/13,70 vs 10,10/10,40 ng/ml) p<0,001;TNF-�� (8,67/6,71 vs 8,26/7,80 pg/dl) p=0,805. Conclus��es: (1) Nos doentes com EAM, existe correla����o entre as mol��culas inflamat��rias IL-6, MMP3 e TNF-��, quer com o marcador inflamat��rio hs-CRP, quer com o marcador de les��o mioc��rdica cTnI. Esta correla����o refor��a-se para os valores de cTnI 6-9 horas ap��s admiss��o, especialmente na correla����o m��ltipla com o grupo dos quatro marcadores inflamat��rios. (2) IL-6 est�� inversamente ligada ��s lipoprote��nas de colesterol; hs-CRP e IL-6 t��m excelentes correla����es com o perfil lip��dico valorizado no seu conjunto. No grupo EAM encontram-se n��veis s��ricos mais reduzidos para as lipoprote��nas de colesterol. Para TNF-�� n��o foram encontradas diferen��as significativas entre os grupos, as quais foram observadas para a IL-6 e hs-CRP (mais elevadas no grupo EAM). Os valores de MMP3 no grupo controlo est��o mais elevados. ------------- ABSTRACT: Introduction: We reviewed the epidemiology, pathophysiology and current clinical knowledge about coronary heart disease, from its genesis to the acute myocardial infarction (AMI). The inflammatory theory for atherosclerosis, which has undergone considerable development in the last decade, was especially detailed. Markers of coronary atherosclerotic vulnerable plaque: The clinical and laboratory biomarkers associated with the unstable coronary atherosclerotic plaque vulnerable plaque are detailed. An emphasis was placed on the inflammatory mechanisms. Objectives: They are divided into two fundamental points: (1) To study in AMI patients, the relationship between the inflammatory molecules: Interleukin-6 (IL-6), Tumor Necrosis Factor-�� (TNF-��) and Matrix metalloproteinase-3 (MMP3), unused in the clinical setting, with an inflammatory marker in clinical use: ultrasensitive C-reactive protein (hs-CRP), as well as a biomarker of myocardial injury: cardiac troponin I (cTnI). (2) To study, in the context of AMI, the Acute Phase Response (APR). We intend to demonstrate the impact of that clinical relevant phenomenon in the lipid profile and inflammatory biomarkers of our patients. Methods: (1) Prospective observational study of patients consecutively admitted for AMI (AMI group) in a single coronary care unit, after exclusion of trauma or infection. A peripheral assay at admission for IL-6, TNF-��, MMP3, hs-CRP and cTnI was performed. The latter was also valued in assays obtained 6-9 hours after admission. Linear correlation (Pearson's correlation coefficient, Spearman Rho's correlation coefficient and R2 regression) was performed between the three markers studied and the values of hs-CRP and cTnI (on admission and 6-9 hours after admission). Multiple linear regression was also obtained between cTnI on admission and 6-9h after, with all the inflammatory markers studied. (2) Case-control study between the AMI group and a random population of patients from an outpatient cardiology setting (control group). Cardiovascular events of any kind and infection or trauma were excluded in this group. The same inflammatory molecules were assayed in control and AMI groups. The following lipoproteins were also assayed: total cholesterol (TC), HDL cholesterol (HDLc) and subfractions 2 and 3 (HDL2 and HDL 3), oxidized LDL cholesterol (oxLDL), Triglycerides (TG), Lipoprotein (a) [Lp(a)], Apolipoprotein A1 (apoA1), Apolipoprotein B (ApoB) and Apolipoprotein E (ApoE). Demographics, classical risk factors, cardiovascular therapy and the use of anti-inflammatory drugs were appreciated in each group. The authors conducted a multivariate analysis with respect to demographics, risk factors and baseline therapy. The distribution of the same baseline characteristics was compared between the two groups, as well as the lipoprotein serum values. A correlation was performed between each inflammatory molecule and each of the lipoproteins, for all the patients studied. Multiple linear regression was determined between each inflammatory marker and all the lipid molecules per group. Finally, the statistical comparison between the inflammatory markers in the two groups was performed. Results: (1) The correlation coefficients recorded, respectively, Pearson, Spearman's Rho and regression-R2, were: IL-6/hs-CRP 0.549, p <0.001; 0.429, p=0.001; 0.302, p <0.001; MMP 3/hsCRP 0.325, p=0.014; 0.171, p=0.202; 0.106, p=0.014; TNF-��/hs-CRP 0.261, p=0.050; 0.315, p=0.017; 0.068, p=0.050; IL-6/admission cTnI 0.486, p<0.001; 0.483, p<0.001; 0.236, p<0.001; MMP3/admission cTnI 0.218, p=0.103; 0.146, p=0.278; 0.048, p=0.103; TNF-��/admission cTnI 0.444, p=0.001; 0.380, p=0.004; 0.197, p=0.001; IL-6/6-9 h cTnI 0.676, p<0.001; 0.149, p<0.001; 0.456, p <0.01; MMP3/6-9h cTnI 0.428, p=0.001; 0.149, p<0.001; 0.183, p=0.001; TNF-��/6-9 h cTnI 0.676, p<0,001; 0.452, p<0.001; 0.183, p<0,001. The multiple linear regression admission cTnI/inflammatory markers produced: (R=0.638, R2=0.407) p<0.001 and 6-9 h cTnI/inflammatory markers (R=0.780, R2=0.609) p<0.001. (2) Significances of the multivariate analysis were found for age (p=0.029), IMC>30 (p=0.070), Aspirin (p=0.040) and group (p=0.002). Important differences between the baseline data of the two groups (control group vs AMI): age (47.95 �� 11.55 vs 68.53��12.70 years) p<0.001; gender (18.18 vs 22.80%) p=0.076; diabetes mellitus (9.09% vs 36. 84%) p=0.012; Aspirin (18.18 vs. 66.66%) p<0.001; Clopidogrel (4, 54% vs 66.66%) p=0.033; Statins, 31.81% vs 66.14%, p=0.078, beta-blockers 18.18% vs 56.14%, p=0.011; anti-inflammatory drugs (4.54% vs 33.33%) p=0.009. Significant differences in the lipid pattern of the two groups (mean��SD or median/interquartile range, control group vs AMI): TC (208.45��35.03 vs 171.05��41.63 mg/dl) p<0.001; HDLc (51.50/18.25 vs 42.00/16.00 mg/dl) p=0.007; HDL2 (8.50/3.25 vs 10.00/6.00 mg/dl) p=0.292; HDL3 (41.75��9.82 vs 31.75��9.82 mg/dl) p<0.01; oxLDL (70.00/22.0 vs 43.50/21.00 U/L) p <0.001; TG (120.00/112.50 vs 107.00/86.00 mg/dl) p=0.527; Lp(a) (0.51/0.73 vs 0,51/0.50 g/L) p=0.854; apoA1 (1.38��0.63 vs 1.19��0.21 g/L) p=0.002; ApoB (0.96�� 0.39 vs 0.78��0.28 g/L) p=0.004; ApoE (38.50/10,00 vs 38.00 /17,00 mg/L) p=0.574. In the linear correlations between inflammatory variables and lipid variables for all patients, we found a negative relationship between IL-6 and TC, HDLc, HDL3, ApoA1 and ApoB. The multiple linear regression inflammatory markers/lipid profile (control group) was: hs-CRP (R= 0.883, R2=0.780) p=0.022; IL6 (R=0.911, R2=0.830) p=0.007; MMP3 (R=0.498, R2=0.248) p=0.943; TNF-�� (R=0.680, R2=0.462) p=0.524. For the linear regression inflammatory markers/lipid profile (AMI group) we found: hs-CRP (R=0.647, R2=0.418) p=0.004; IL-6 (R=0.544, R2=0.300) p=0.073; MMP3 (R=0.539, R2 =0.290) p=0.089; TNF-�� (R=0.595, R2=0.354) p=0.022. The comparison between inflammatory markers in both groups (median/interquartile range, control group vs AMI) resulted as: hs-CRP (0.19/0.27 vs 0.42/2.53 mg/dl) p=0.001; IL-6 (4.90/5.48 vs 13.07/26.41 pg/ml) p<0.001; MMP3 (19.70/13.70 vs 10.10/10.40 ng/ml) p<0.001; TNF-�� (8.67/6.71 vs 8.26/7.80 pg/dl) p=0.805. Conclusions: (1) In AMI patients there is a correlation between the inflammatory molecules IL-6, TNF-�� and MMP3 with both the inflammatory marker hs-CRP and the ischemic marker cTnI. This correlation is strengthened for the cTnI at 6-9h post admission, particularly in the multiple linear regression to the four inflammatory markers studied. (2) IL-6 correlates negatively with the cholesterol lipoproteins. Hs-CRP and IL-6 are strongly correlated to the whole lipoprotein profile. AMI patients display reduced serum lipid levels. For the marker TNF-�� no significant differences were found between groups, which were observed for IL-6 and hs-CRP (higher in the AMI group). MMP3 values are higher in the control group.