Novel application of a discrete choice experiment to identify preferences for a national healthcare-associated infection surveillance programme: A cross-sectional study

Objective: To identify key stakeholder preferences and priorities when considering a national healthcare-associated infection (HAI) surveillance programme through the use of a discrete choice experiment (DCE). Setting: Australia does not have a national HAI surveillance programme. An online web-based DCE was developed and made available to participants in Australia. Participants: A sample of 184 purposively selected healthcare workers based on their senior leadership role in infection prevention in Australia. Primary and secondary outcomes: A DCE requiring respondents to select 1 HAI surveillance programme over another based on 5 different characteristics (or attributes) in repeated hypothetical scenarios. Data were analysed using a mixed logit model to evaluate preferences and identify the relative importance of each attribute. Results: A total of 122 participants completed the survey (response rate 66%) over a 5-week period. Excluding 22 who mismatched a duplicate choice scenario, analysis was conducted on 100 responses. The key findings included: 72% of stakeholders exhibited a preference for a surveillance programme with continuous mandatory core components (mean coefficient 0.640 (p<0.01)), 65% for a standard surveillance protocol where patient-level data are collected on infected and non-infected patients (mean coefficient 0.641 (p<0.01)), and 92% for hospital-level data that are publicly reported on a website and not associated with financial penalties (mean coefficient 1.663 (p<0.01)). Conclusions: The use of the DCE has provided a unique insight to key stakeholder priorities when considering a national HAI surveillance programme. The application of a DCE offers a meaningful method to explore and quantify preferences in this setting.

Oral health, smoking and adolescence

The present cross-sectional study examined the effect of smoking on oral health in a birth cohort of 15 to 16-year-old Finnish adolescents. The hypothesis was that oral health parameters were poorer among smoking than non-smoking subjects and that a tobacco intervention program could be effective among the adolescents. The study was conducted in the Kotka Health Center, Kotka, Finland. Altogether 501 out of 545 subjects (15- to 16-year-old boys [n = 258] and girls [n = 243]) were clinically examined in 2004 and 2005. The sample frame was a birth cohort of all subjects in 1989 and 1990, living in Kotka. A structured questionnaire was also filled in by the participants to record their general health and health habits, such as smoking, tooth brushing, and medication used. The participants were classified into nonsmokers, current smokers, and former smokers. Subgingival pooled plaque samples were taken and stimulated salivary samples were also collected. The subjects were asked from which of seven professional groups (doctors, school nurses, dental nurses, general nurses, dentists, teachers and media professionals) they would prefer to receive information about tobacco. The two most popular groups they picked up were dentists and school nurses. Current smokers (n=127) were then randomly assigned into three groups: the dentist group (n =44), the school-nurse group (n =42), and the control group (n =39). The intervention was based on a national recommendation of evidence based guidelines by The Finnish Medical Society Duodecim ( 5A counseling system). Two months after the intervention, a second questionnaire was sent to the smokers in the intervention groups. Smoking cessation, smoking quantity per week, and self-rated addiction for smoking (SRA) were recorded. The results were analyzed using the R-statistical program. The results showed that 15% of the subjects had periodontitis. Smokers (25%) had more periodontitis than non-smokers (66%) (p < 0.001). Smoking boys (24%) also had more caries lesions than non-smokers (69%) (p < 0.001), and they brushed their teeth less frequently than non-smokers. Smoking significantly impaired periodontal health of the subjects, even when the confounding effects of plaque and tooth brushing were adjusted. Smoking pack-years, intensified the effects of smoking. Periodontal bacteria Prevotella nigrescens, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia and Treponema denticola were more frequently detected among the smokers than non-smokers, especially among smoking girls. Smoking significantly decreased the values of both the salivary periodontal biomarkers MMP-8 (p=0.04) and PMN elastase (p=0.02) in boys. The effect was strengthened by pack years of smoking (MMP-8 p=0.04; elastase p0.01). Of those who participated in the intervention, 19 % quit smoking. The key factors associated with smoking cessation were best friend`s influence, nicotine dependence and diurnal type. When the best friend was not a smoker, the risk ratio (RR) of quit smoking after the intervention was 7.0 (Cl 95% 4.6 10.7). Of the diurnal types, the morning people seemed to be more likely to quit (RR 2.2 [Cl 95% 1.4 3.6]). Nicotine dependence also elicited an opposite effect: those who scored between 3 and 5 dependence scores were less likely to quit. In conclusion, smoking appears to be a major etiological risk factor for oral health. However, the early signs of periodontal disease were mild in the subjects studied. Based on the opinions of the adolescent s, dental professionals may have a key position in their smoking cessation. The harmful effects of smoking on oral health could be used in counselling. Best friend`s influence, nicotine dependence and diurnal type, all factors associated with smoking cessation, should be taken more carefully into account in the prevention programs for adolescents.

Needleless Vaccine Delivery Using Micro-Shock Waves

Shock waves are one of the most efficient mechanisms of energy dissipation observed in nature. In this study, utilizing the instantaneous mechanical impulse generated behind a micro-shock wave during a controlled explosion, a novel nonintrusive needleless vaccine delivery system has been developed. It is well-known that antigens in the epidermis are efficiently presented by resident Langerhans cells, eliciting the requisite immune response, making them a good target for vaccine delivery. Unfortunately, needle-free devices for epidermal delivery have inherent problems from the perspective of the safety and comfort of the patient. The penetration depth of less than 100 mu m in the skin can elicit higher immune response without any pain. Here we show the efficient utilization of our needleless device (that uses micro-shock waves) for vaccination. The production of liquid jet was confirmed by high-speed microscopy, and the penetration in acrylamide gel and mouse skin was observed by confocal microscopy. Salmonella enterica serovar Typhimurium vaccine strain pmrG-HM-D (DV-STM-07) was delivered using our device in the murine salmonellosis model, and the effectiveness of the delivery system for vaccination was compared with other routes of vaccination. Vaccination using our device elicits better protection and an IgG response even at a lower vaccine dose (10-fold less) compared to other routes of vaccination. We anticipate that our novel method can be utilized for effective, cheap, and safe vaccination in the near future.

Extended Muskingum method for flood routing

Routing of floods is essential to control the flood flow at the flood control station such that it is within the specified safe limit. In this paper, the applicability of the extended Muskingum method is examined for routing of floods for a case study of Hirakud reservoir, Mahanadi river basin, India. The inflows to the flood control station are of two types-one controllable which comprises of reservoir releases for power and spill and the other is uncontrollable which comprises of inflow from lower tributaries and intermediate catchment between the reservoir and the flood control station. Muskingum model is improved to incorporate multiple sources of inflows and single outflow to route the flood in the reach. Instead of time lag and prismoidal flow parameters, suitable coefficients for various types of inflows were derived using Linear Programming. Presently, the decisions about operation of gates of Hirakud dam are being taken once in 12 h during floods. However, four time intervals of 24, 18, 12 and 6 h are examined to test the sensitivity of the routing time interval on the computed flood flow at the flood control station. It is observed that mean relative error decreases with decrease in routing interval both for calibration and testing phase. It is concluded that the extended Muskingum method can be explored for similar reservoir configurations such as Hirakud reservoir with suitable modifications. (C) 2010 International Association of Hydro-environment Engineering and Research. Asia Pacific Division. Published by Elsevier By. All rights reserved.

Methotrexate Promotes Platelet Apoptosis via JNK-Mediated Mitochondrial Damage: Alleviation by N-Acetylcysteine and N-Acetylcysteine Amide

Thrombocytopenia in methotrexate (MTX)-treated cancer and rheumatoid arthritis (RA) patients connotes the interference of MTX with platelets. Hence, it seemed appealing to appraise the effect of MTX on platelets. Thereby, the mechanism of action of MTX on platelets was dissected. MTX (10 mu M) induced activation of pro-apoptotic proteins Bid, Bax and Bad through JNK phosphorylation leading Delta psi m dissipation, cytochrome c release and caspase activation, culminating in apoptosis. The use of specific inhibitor for JNK abrogates the MTX-induced activation of pro-apoptotic proteins and downstream events confirming JNK phosphorylation by MTX as a key event. We also demonstrate that platelet mitochondria as prime sources of ROS which plays a central role in MTX-induced apoptosis. Further, MTX induces oxidative stress by altering the levels of ROS and glutathione cycle. In parallel, the clinically approved thiol antioxidant N-acetylcysteine (NAC) and its derivative N-acetylcysteine amide (NACA) proficiently alleviate MTX-induced platelet apoptosis and oxidative damage. These findings underpin the dearth of research on interference of therapeutic drugs with platelets, despite their importance in human health and disease. Therefore, the use of antioxidants as supplementary therapy seems to be a safe bet in pathologies associated with altered platelet functions.

Reflexiones sobre el método moral en persona humana

Siguiendo a Gaudium et spes (51.3), la declaración Persona humana reafirma que la bondad moral de las conductas sexuales depende de “criterios objetivos tomados de la naturaleza de la persona y de sus actos” (PH 5.4). Esto no es expresión de un objetivismo naturalista, sino que surge del respeto de la “verdadera dignidad humana” y del sentido de su sexualidad. Estas afirmaciones deben ser comprendidas en el marco de la ética de la virtud, según la cual la razón práctica descubre naturalmente los bienes humanos y debidos, los fines virtuosos, en las inclinaciones naturales. A partir de ello es posible afirmar la existencia de conductas que contradicen dichas finalidades por su mismo objeto, aunque ello no exime de la necesidad de considerar los contextos a partir de los cuales las mismas se definen en su genus moris. Aplicando estos principios al ámbito de la sexualidad, se debe afirmar que el recto ejercicio de la misma tiene una referencia intrínseca y necesaria al matrimonio, aunque al mismo tiempo es preciso reconocer un cierto grado de tensión entre el orden de la castidad y el orden jurídico positivo. Estas consideraciones muestran que, precisamente por coherencia con la doctrina de la virtud y de los absolutos morales, es preciso que la teología moral evite la tentación del deductivismo, y se comprometa en un trabajo de refinamiento de las tipologías con mayor atención a los casos concretos. De este modo, podrá responder más adecuadamente al desafío de un contexto social en constante evolución. Con este artículo, el autor aporta precisiones para expresar mejor lo expuesto en dos artículos anteriores: “¿Relaciones prematrimoniales en «situaciones-límite »?”, Teología 83 (2004), y “El teleologismo después de la Veritatis Splendor”, Moralia 97 (2003).

La filiación, entre Biología y Derecho

Resumen: El presente texto analiza la filiación desde varias perspectivas. En primer lugar, su relación con el matrimonio, mostrando cómo se ha ido separando lentamente todo vínculo entre la institución matrimonial y la procreación. En segundo lugar, y como consecuencia de lo anterior, se hace necesario el estudio de la dimensión biológica de la filiación, la cual posee consecuencias jurídicas muy importantes amparadas en el instituto de la patria potestad. En tercer lugar, se mencionan y analizan los principios jurídicos constitucionales implicados en la filiación. Por último, se mencionan tres desencuentros entre la biología y el derecho: la filiación derivada de las técnicas de reproducción asistida, la filiación adoptiva y la derivada del matrimonio civil entre personas del mismo sexo, en la que podemos ver una “revancha” de la biología.

La cocina del amor: alimentos afrodisiacos en la antigua Grecia

Presentado en el Simposio "La imagen del sexo en la antigüedad: ciclos de renovación de la vida", organizado por el Instituto de Historia del CSIC y celebrado en Barcelona del 21 al 23 de marzo de 2002.

Resveratrol prevents inflammation-dependent hepatic melanoma metastasis by inhibiting the secretion and effects of interleukin-18

Background: Implantation and growth of metastatic cancer cells at distant organs is promoted by inflammation-dependent mechanisms. A hepatic melanoma metastasis model where a majority of metastases are generated via interleukin-18-dependent mechanisms was used to test whether anti-inflammatory properties of resveratrol can interfere with mechanisms of metastasis. Methods: Two experimental treatment schedules were used: 1) Mice received one daily oral dose of 1 mg/kg resveratrol after cancer cell injection and the metastasis number and volume were determined on day 12. 2) Mice received one daily oral dose of 1 mg/kg resveratrol along the 5 days prior to the injection of cancer cells and both interleukin-18 (IL-18) concentration in the hepatic blood and microvascular retention of luciferase-transfected B16M cells were determined on the 18(th) hour. In vitro, primary cultured hepatic sinusoidal endothelial cells were treated with B16M-conditioned medium to mimic their in vivo activation by tumor-derived factors and the effect of resveratrol on IL-18 secretion, on vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) expression and on tumor cell adhesion were studied. The effect of resveratrol on melanoma cell activation by IL-18 was also studied. Results: Resveratrol remarkably inhibited hepatic retention and metastatic growth of melanoma cells by 50% and 75%, respectively. The mechanism involved IL-18 blockade at three levels: First, resveratrol prevented IL-18 augmentation in the blood of melanoma cell-infiltrated livers. Second, resveratrol inhibited IL-18-dependent expression of VCAM-1 by tumor-activated hepatic sinusoidal endothelium, preventing melanoma cell adhesion to the microvasculature. Third, resveratrol inhibited adhesion-and proliferation-stimulating effects of IL-18 on metastatic melanoma cells through hydrogen peroxide-dependent nuclear factor-kappaB translocation blockade on these cells. Conclusions: These results demonstrate multiple sites for therapeutic intervention using resveratrol within the prometastatic microenvironment generated by tumor-induced hepatic IL-18, and suggest a remarkable effect of resveratrol in the prevention of inflammation-dependent melanoma metastasis in the liver.

El deporte como medio para el fomento de la deportividad: un programa educativo en centros escolares alaveses

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Um estudo da atenção primária à saúde mediante o indicador: Internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial (CSAA)

A Atenção Primária à Saúde - APS é reconhecida como o nível fundamental e porta de entrada do sistema de atenção à saúde, sendo o lugar adequado onde pode ser atendida e resolvida a maior parte dos problemas de saúde. É considerada pela OMS como a principal proposta de modelo assistencial. Essa importância da APS leva a necessidade de pesquisas avaliativas dos seus resultados para adequação e melhoria de políticas e planos de ação delineados em relação à mesma. Pesquisas internacionais e nacionais são realizadas, nas quais indicadores relativos às atividades hospitalares estão sendo empregados com o objetivo de medir resultados como efetividade e acesso da APS. Um desses indicadores, desenvolvido por John Billings da Universidade de Nova York, na década de 90, consiste nas condições pelas quais as internações hospitalares por Condições Sensíveis à Atenção Ambulatorial (CSAA) deveriam ser evitadas caso os serviços da APS fossem efetivos e acessíveis. Utilizando-se o SIH-AIH/2008 e a lista brasileira de Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária, publicada em 2008, a proposta do presente trabalho é a de estudar os cuidados primários à saúde baseando-se nas ICSAA, na área urbana da cidade de Juiz de Fora-MG. Buscou-se responder sobre os efeitos que ocorrem nessas internações a partir das características individuais dos pacientes, das características das Unidades Básicas de Saúde-UBS (infraestrutura, produção e modelos assistenciais) e das condições sócio-econômicas/ambientais das áreas cobertas por UAPS e descobertas (sem UAPS), com a utilização de modelos multiníveis logísticos com intercepto aleatório. Buscou-se conhecer, também, a distribuição espacial das taxas padronizadas por idade das ICSAA nessas áreas e suas associações com as variáveis contextuais, utilizando-se ferramentas da análise espacial. Os resultados do presente trabalho mostraram que a porcentagem de internações por CSAA, foi de 4,1%. Os modelos assistenciais ESF e o Modelo Tradicional, base da organização da atenção primária no Brasil, não apresentaram no município, impacto significativo nas ICSAA, somente na forma de áreas descobertas tendo como referência as áreas cobertas. Também não foram significativas as variáveis de infraestrutura e produção das UAPS. Os efeitos individuais (idade e sexo) nas ICSAA foram significativos, apresentando probabilidades de significância menores que 1%, o mesmo acontecendo com o Índice de Desenvolvimento Social-IDS, que contempla as condições sociais, econômicas e ambientais das áreas analisadas. A distribuição espacial das taxas padronizadas por idade apresentou padrão aleatório e os testes dos Multiplicadores de Lagrange não foram significativos indicando o modelo de regressão clássico (MQO) como adequado para explicar as taxas em função das variáveis contextuais. Para a análise conjunta das áreas cobertas e descobertas foram fatores de risco: a variável econômica (% dos domicílios com renda até 2 SM), áreas descobertas tendo como referência as áreas cobertas e a região nordeste do município. Para as áreas cobertas as variáveis de produção das UAPS, econômica e a região nordeste apresentaram como fator de risco para as taxas de internação por CSAA.

Utilização da transformada de características invariante a escala (SIFT) na automatização da obtenção de pontos do Sistema de Imagens Tridimensional Híbrido (SITH)

Esta dissertação apresenta um aperfeiçoamento para o Sistema de Imagens Tridimensional Híbrido (SITH) que é utilizado para obtenção de uma superfície tridimensional do relevo de uma determinada região a partir de dois aerofotogramas consecutivos da mesma. A fotogrametria é a ciência e tecnologia utilizada para obter informações confiáveis a partir de imagens adquiridas por sensores. O aperfeiçoamento do SITH consistirá na automatização da obtenção dos pontos através da técnica de Transformada de Características Invariantes a Escala (SIFT - Scale Invariant Feature Transform) dos pares de imagens estereoscópicas obtidos por câmeras aéreas métricas, e na utilização de técnicas de interpolação por splines cúbicos para suavização das superfícies tridimensionais obtidas pelo mesmo, proporcionando uma visualização mais clara dos detalhes da área estudada e auxiliando em prevenções contra deslizamentos em locais de risco a partir de um planejamento urbano adequado. Os resultados computacionais mostram que a incorporação destes métodos ao programa SITH apresentaram bons resultados.

Prevenção da úlcera de pressão: resultados da ação educativa junto à equipe de enfermagem

Os pacientes hospitalizados, acamados ou restritos ao leito, apresentam uma gama de fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras por pressão, diante disso, necessitam de uma assistência de enfermagem qualificada e eficaz na prevenção dessas lesões, a fim de evitar o desenvolvimento das mesmas. Desta forma, a pesquisa teve como objetivo investigar a influência da ação educativa junto à equipe de enfermagem das enfermarias de Clínica Médica na prevenção das úlceras por pressão. Tratou-se de um estudo quantitativo com delineamento descritivo com dispositivo de intervenção do tipo antes e depois, tendo como cenário as enfermarias de Clínica Médica de um hospital universitário na cidade do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram os enfermeiros (n=15) e técnicos de enfermagem (n=18) da Clínica Médica e a unidade de medida do estudo foi o número de vezes que as ações de enfermagem, referentes à prevenção das úlceras por pressão e desempenhadas pelos sujeitos, foram observadas pela pesquisadora. Obtivemos 396 observações antes da ação educativa e 204 depois da ação educativa. A pesquisa apresentou três etapas: observação sistematizada antes da ação educativa, realização da ação educativa e observação sistematizada depois da ação educativa. Os resultados foram obtidos através da análise dos Check list antes e depois da ação educativa e constatamos, por meio de valores percentuais, melhoras significativas. A categoria sempre, considerada o valor ideal para todas as variáveis, apresentou aumento de 20 pontos percentuais entre as observações; a categoria frequentemente apresentou aumento de 07 pontos e a categoria raramente apresentou decréscimo de 27 pontos. Isso demonstra que a ação educativa atingiu o objetivo de sensibilizar a equipe de enfermagem quanto a prevenir as úlceras por pressão de forma qualificada. Concluímos que as úlceras por pressão continuam sendo um grande problema de saúde pública, merecendo atenção especial por parte da equipe de enfermagem. Acreditamos que a ação educativa é capaz de sensibilizar a equipe de enfermagem e motivar a transformação das ações e condutas, porém, ela é pontual e é apenas uma parte do processo educacional. Para alcançarmos a mudança comportamental e proporcionar uma assistência qualificada e eficiente aos pacientes em risco de desenvolver as úlceras por pressão, sugerimos o desenvolvimento de uma prática educativa contínua e permanente, capaz de manter a equipe de enfermagem em constante aperfeiçoamento.

A construção da integralidade nas práticas em saúde: o processo de implantação das ações de vigilância da dengue na estratégia de Saúde da Família do município de Piraí RJ

As atividades de controle da dengue no município de Piraí RJ, incorporadas às atividades da Estratégia de Saúde da Família (ESF) desde 2005, experimentaram avanços relacionados às ações de Vigilância Ambiental em Saúde, envolvidos na vigilância da dengue. O novo modelo promoveu a integração das ações, a vinculação e responsabilidade do setor saúde com a população adscrita, fortalecendo o cuidado com o território na prevenção de doenças e agravos transmitidos por vetores. Esta pesquisa teve como objetivo a análise do processo de implantação da integração das ações de vigilância da dengue nas unidades da Estratégia de Saúde da Família de Piraí tendo como eixo norteador a construção da integralidade nas práticas em saúde. Realizou a contextualização do processo político gerencial que motivou e garantiu a integração das ações e buscou identificar como são as percepções, significados e os desafios pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) no dia a dia das ações de vigilância e da integração delas com suas práticas cotidianas. Os resultados dos indicadores de controle do vetor, obtidos após a integração das ações no município de Piraí, mostram que ela tem sido efetiva. No grupo focal os agentes de saúde expressaram a dificuldade da população em perceber e entender esse novo papel desempenhado pelos ACS. Por outro lado, eles têm grande preocupação com a possibilidade desta nova atividade vir a interferir no vínculo deles com a comunidade. Também foi identificado que os agentes ainda distanciam a ação de educação em saúde da vigilância ambiental. Esta dificuldade parece estar relacionada a própria concepção, ainda medicalizada e individualista, do papel da educação e promoção em saúde a serem desenvolvidas no território. Apesar do grande sucesso alcançado na integração das ações, é preciso entender que este é um processo dinâmico e em constante transformação. Ele implica em um exercício constante de avaliação e diálogo sobre as questões envolvidas no cotidiano desta prática.

Análise estratificada da atenção à saúde na prevenção secundária da doença coronariana

Trata-se de estudo transversal sem modelo de intervenção, que tem como objeto a atenção à saúde na prevenção secundária da doença coronariana a pacientes com ou sem tratamento ambulatorial especializado. O objetivo primário foi: Avaliar se há diferença na atenção à saúde entre pacientes portadores de doença arterial coronariana em sua forma aguda ou crônica com ou sem acompanhamento ambulatorial especializado. Os objetivos secundários foram: a) apresentar o perfil de cada grupo de pacientes a partir de dados sócio-demográficos e econômicos; b) descrever as característica clínicas dos pacientes e identificar a que fatores de risco cada grupo de pacientes está exposto; c) descrever a regularidade na utilização de medicamentos e como se dá o acesso à mesma; d) identificar o tipo e principais dificuldades enfrentadas pelo paciente para seguir o tratamento. Para a coleta de dados foi utilizado formulário desenvolvido e previamente testado para atender os objetivos propostos para o estudo, além de informações coletadas diretamente do prontuário do paciente. A coleta de dados foi realizada em três unidades públicas de saúde localizadas no município do Rio de Janeiro. A amostra selecionada foi composta por 112 pacientes divididos igualmente entre os dois grupos existentes na pesquisa. Os dados foram transcritos para planilha do programa Statistic Package for the Social Science e análise realizada através dos testes estatísticos de diferença entre proporção, odds-ratio e qui-quadrado. Quanto ao perfil sócio-demográfico e econômico verificou-se diferença estatística significativa quanto ao grau de instrução entre os grupos I e II, com predomínio de pacientes de nível fundamental incompleto para o grupo I e médio completo no grupo II (p=0,0434), foi também verificada diferença significativa entre os grupos relacionada ao rendimento mensal, embora o maior percentual encontrado em ambos os grupos tenha sido observado na faixa de dois salários mínimos, uma vez que o grupo II apresentou maior concentração de renda entre a faixa de dois a três salários mínimos (p=0,0044). Ao que se refere aos fatores de risco para doença coronariana, observou-se diferença estatística entre os grupos para a variável tabagismo (p= 0,0001) e sedentarismo (p=0,0025). Verificou-se para pacientes do grupo I valor estatístico significativo quanto a regularidade em utilizar medicamentos (p=0,0010). Concluiu-se, portanto, que o acompanhamento de pacientes pós-síndrome coronariana aguda em ambulatório especializado de coronariopatias apresentou benefícios significativos quando comparado ao grupo de pacientes não cobertos por este tipo de assistência. Verificou-se ainda que o enfermeiro poderá contribuir e atuar amplamente para a prevenção secundária da doença coronariana, enquanto membro da equipe multidisciplinar.