Le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille = The role of economic evaluation in the practice of family physicians

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources.

Aspects de la vie spirituelle d’aînés hémodialysés en situation de perte

Notre projet de mémoire consistait à valider auprès de personnes qui vieillissent et qui ont subi des pertes l’hypothèse de recherche suivante : « Comment l’intégration de grandes théories sur la vie spirituelle à l’outil du bilan de vie (à son questionnaire) aide l’aîné qui subit des pertes à trouver un sens à sa vie? » Notre projet de mémoire consistait à valider auprès de personnes qui vieillissent et qui ont subi des pertes l’hypothèse de recherche suivante : « Comment l’intégration de grandes théories sur la vie spirituelle à l’outil du bilan de vie (à son questionnaire) aide l’aîné qui subit des pertes à trouver un sens à sa vie? » Dans ce mémoire, nous nous intéressons à la problématique du vieillissement, notamment dans le cadre québécois, à ce vieillissement plus spécifique des aînés hémodialysés en situation de pertes. Cela dit, dans l’introduction, nous esquisserons le contexte général derrière le projet. Le mémoire est présenté selon les quatre étapes prévues par la méthode de la praxéologie pastorale, à savoir l’observation, l’interprétation, l’intervention et la prospective. Dans la première étape, nous introduirons les paramètres de notre observation en milieu pastoral. Nous chercherons ainsi à clarifier le problème rencontré, à partir des questions convenues en praxéologie pastorale: le qui, le quoi, le où, le quand, le comment et le pourquoi. Dans la seconde étape, nous tenterons de faire rencontrer des interprétations théoriques en vue de trouver une compréhension nouvelle du drame qui se joue. Ainsi, nous soulignerons que nous sommes redevables à quatre grandes théories sur la vie spirituelle quant au cadre de référence de notre recherche, à savoir Oser, Gmünder et Ridez; Vasse; Breton et Liébanas. La troisième étape se voudra une sorte d’évaluation des changements à apporter à la pratique, leurs impacts, les stratégies pour les mettre en place et les résistances qui ne manqueront pas de se manifester à leur égard. Dans la dernière étape, nous nous interrogerons sur les visions inconscientes du monde et de l’être humain véhiculées par l’intervention dans le but de se réajuster. Dans ce mémoire, nous avons identifié, à l’aide de l’outil du bilan de vie, six aspects de la vie spirituelle d’un aîné hémodialysé en situation de pertes, soit les représentations ou les images de Dieu, le sens du péché commis, les signes de l’existence du péché, l’antériorité de l’amour de Dieu par rapport au péché, les voies d’entrées à la vie spirituelle, les indications pour cheminer spirituellement et les effets de vie et de mort.

Economic evaluation of benzodiazepines versus cognitive behavioural therapy among older adults with chronic insomnia

L’insomnie, commune auprès de la population gériatrique, est typiquement traitée avec des benzodiazépines qui peuvent augmenter le risque des chutes. La thérapie cognitive-comportementale (TCC) est une intervention non-pharmacologique ayant une efficacité équivalente et aucun effet secondaire. Dans la présente thèse, le coût des benzodiazépines (BZD) sera comparé à celui de la TCC dans le traitement de l’insomnie auprès d’une population âgée, avec et sans considération du coût additionnel engendré par les chutes reliées à la prise des BZD. Un modèle d’arbre décisionnel a été conçu et appliqué selon la perspective du système de santé sur une période d’un an. Les probabilités de chutes, de visites à l’urgence, d’hospitalisation avec et sans fracture de la hanche, les données sur les coûts et sur les utilités ont été recueillies à partir d’une revue de la littérature. Des analyses sur le coût des conséquences, sur le coût-utilité et sur les économies potentielles ont été faites. Des analyses de sensibilité probabilistes et déterministes ont permis de prendre en considération les estimations des données. Le traitement par BZD coûte 30% fois moins cher que TCC si les coûts reliés aux chutes ne sont pas considérés (231$ CAN vs 335$ CAN/personne/année). Lorsque le coût relié aux chutes est pris en compte, la TCC s’avère être l’option la moins chère (177$ CAN d’économie absolue/ personne/année, 1,357$ CAN avec les BZD vs 1,180$ pour la TCC). La TCC a dominé l’utilisation des BZD avec une économie moyenne de 25, 743$ CAN par QALY à cause des chutes moins nombreuses observées avec la TCC. Les résultats des analyses d’économies d’argent suggèrent que si la TCC remplaçait le traitement par BZD, l’économie annuelle directe pour le traitement de l’insomnie serait de 441 millions de dollars CAN avec une économie cumulative de 112 billions de dollars canadiens sur une période de cinq ans. D’après le rapport sensibilité, le traitement par BZD coûte en moyenne 1,305$ CAN, écart type 598$ (étendue : 245-2,625)/personne/année alors qu’il en coûte moyenne 1,129$ CAN, écart type 514$ (étendue : 342-2,526)/personne/année avec la TCC. Les options actuelles de remboursement de traitements pharmacologiques au lieu des traitements non-pharmacologiques pour l’insomnie chez les personnes âgées ne permettent pas d’économie de coûts et ne sont pas recommandables éthiquement dans une perspective du système de santé.

Post Environmental Evaluation of the Rajjaprabha Dam in Thailand

This thesis Entitled Post-Environmental Evaluation of The Rajjaprabha Dam In Thailand. This post evaluation of environmental consequences of Rajjaprabha dam IS conducted ten years after its commencement. The Rajjaprabha dam project was planned and implemented as a multipurpose project, mainly for hydropower production, flood protection, fisheries, recreation and irrigation. The project includes the dam and reservoir with a 240 MW hydropower plant located about 90 km upstream from Surat Thani province, and irrigation systems covering the coastal plain in Surat Thani. The upstream storage reservoir (with about 5,639 mcm storage) and the hydropower plant had already been implemented. The first phase of irrigation system covers an area of 23,100 hectares. The second phase is envisaged to cover about 50,000 hectares. This study was conducted with the following objectives: (I) to assess all existing environmental resources and their values with the help of input-output analysis (2) to findout the beneficial impacts of the project (3) to evaluate the actual positive effects vis-a-vis the estimated effects before the project was implemented and (4) to identify all significant changes in relatives to the impacts previously assessed. The study area includes the Phum Duang river basin of about 4,668 km2 (placed on the areas that are upstream and downstream to the damsite), The duration of study is limited to 10 years after the dam has become operational i.e. from 1987-1997. The results of the study reveal that there is no significant changes in climatic and ground water resources, with respect to the study area inspte of the fact that the physical and chemical properties of the soil have slightly changed. Sedimentation in the reservoir does not have much effect on the function of the dam.

Studies on the technological aspects and economic efficiency of trawl gear operating along the Cochin coast

Trawling, despite being heavily energy expensive, still continues to be the most energy expensive fishing method particularly so in View of the export oriented nature of the Indian seafood industry. This study therefore aims at analyzing the efficiency of trawls operation from Cochin, an important fishing center along the southwest coast of India. The analysis is made along two perspectives - economic and technological. Even though technological efficiency complement economic efficiency, in the fishing parlance, parameters like the size composition of the catch, selectivity factors, etc., will have a direct bearing on the technological qualities of the trawl, and which parameters will have a significant impact on the effective exploitation of a fishery stock. Whereas the technological analysis aims at improving the efficiency with regard to the effective utilization of fuel and fishery stocks, economic analysis ascertains the present status of the trawling operations from the commercial angle.

An economic evaluation of industrial estates in kerala

A massive programme for the development of small scale industries in India known as ‘Industrial Estates Programme‘ was launched by the Government of India in 1955, This technique of industrialisation was recommended by the Small Scale Industries Board in 1955. The first industrial estate in India was set up at Rajkot (Gujarat) in September 1955 and the first shed allotted in December 1955. Since the Government of India entrusted the state governments with the responsibility of starting the estates, the Government of Kerala decided to start one industrial estate in each district during the second plan. It was envisaged that each district should have two industrial estates each, one as urban estate, the other as semi-urban or rural estate. This study attempts to make an economic evaluation of the Industrial estates programme in Kerala. It is based on a survey of all working industrial units in the 17 major industrial estates of Kerala.

Economic evaluation of proposed pure and mixed stands in Central Vietnam highlands

In comparison with mixed forest stands, the cultivation of pure plantations in Vietnam entails serious ecological consequences such as loss of biodiversity and higher rate of soil erosion. The economic evaluation is elaborated between pure plantations and mixed forests where the fast-growing tree species are mixed with slow growing tree species which are planted in stripes separating the segments with fast-growing tree species (Acacia sp.). For the evaluation, the input values were used from local costs of goods, services and labour. The results show that the internal rate of return is the highest in the case of pure plantation in comparison with mixed forests – 86% to 77%(first planting pattern: Acacia sp. + noble hardwood species) and 54% (second planting pattern: Acacia + Dipterocarpus sp. + Sindora sp.). The average profit per hectare and year is almost five times higher in the case of mixed stands. The first planting pattern reaches 2,650 $, the second planting pattern 2,280 $ and the pure acacia plantation only 460 $. From an economic point of view, the cultivation of mixed forests that corresponds to the principles of sustainable forestry generates a good economical profit while maintaining habitat complexity and biodiversity.

Evaluation of effectiveness of the project ‘Caring caregivers of persons in disability situation’. Bogotá - second semester of 2007

The present paper presents the results of a transversal descriptive study which intended to estimate the contribution of the project “Caring for those who take care of people with disabilities” in the areas of: strength of personal and group competences, self care, life project, dexterity in the care process of people with disabilities, and communitarian auto management; that was implemented in 20 urban areas with caregivers of the city of Bogota in the year 2007. The study allowed the nresearches to acknowledge the little change perception that caregivers had in terms of self care, however, the caregivers perceived change in the four areas, although this were not statistically significant in comparison with the general population. There were only significant changes in the communitarian auto management area in 30% of the population. As a result, it is proposed that more extensive, continuous, and sustainable processes are implemented and that this process arises from contention spaces which can be created with the caregivers, from which they can be motivated to participate in other ´processes of collective and individual changes. Also there’s a need to rely on facilitators (professionals and change agents) who have stronger competences on the how to be and the how to interact competences, because there’s a need to manage the psychosocial components in this group of people. Also, we must make organizational processes and the social networks stronger, this is: collective actions are required, because disability is a social fact, and so, the individual issues are just a moment in the process of inclusion of the person with disability, his family and caregiver.

Modificació de fibres de jute per l'elaboració de plàstics reforçats reciclables

El treball que s'ha dut a terme es centra en la recerca d'agents modificants per a fibres cel·lulòsiques capaços de reduir la polaritat de les funcions alcohol de la seva estructura per formació de funcions ester. Les fibres de jute se sotmeten a reacció en un sistema tancat provist d'atmòsfera de nitrogen a fi d'evitar reaccions laterals que no són del nostre interés.L'obtenció dels resultats perseguits està lligat a les condicions experimentals aplicades durant les reaccions. La influència de les diferents variables escollides facilitarà en major o menor grau la reacció entre les molècules d'agent d'acoblament i cel·lulosa vinculades. Una gran part de l'atenció es centrarà en l'estudi de l'etapa de modificació, sobretot en l'efectivitat dels reactius addicionats per la reacció amb els grups hidroxil. Un cop comparats els experiments realitzats tant amb clorur d'oleïl com amb anhídrid metacrílic, es conclou que la majoria de condicions provades permeten assolir valors de modificació prou significatius. L'excepció ve donada quan la temperatura utilitzada és de 20ºC, llavors les mateixes condicions que a una temperatura de 60ºC condueixen cap a resultats poc satisfactoris. La reactivitat per part dels dos agents d'acoblament utilitzats no ha estat la mateixa. Els resultats per condicions experimentals del mateix tipus han conduït cap a valors força diferents. Pel que fa a la determinació dels paràmetres òptims es conclou que les variables amb les que el grau de modificació millora considerablement són: una temperatura de 60ºC, 10% de catalitzador respecte la quantitat de clorur d'oleïl o anhídrid addicionada, relació OH reactiu estequiomètrica 1:1 i 40mL de solvent. Un cop modificada la fibra, se sotmet a reacció amb el monòmer estirè. Es comprova que el grau de polimerització segueix el valor de modificació prèviament obtingut, a menor quantitat de funcions alcohol lliures major interacció amb el monòmer estirè. Les propietats inicials de la fibra no es corresponen amb les obtingudes després del tractament, l'increment de la resistència a l'atac de microorganismes i a l'absorció d'humitat s'explica per una reducció de la presència de funcions alcohol polars i per la capa d'estirè polimeritzat per unió amb els dobles enllaços introduïts amb els agents d'acoblament. Pel que fa referència a les dues tècniques de caracterització més utilitzades, l'anàlisis elemental permet quantificar d'una manera precisa la reacció de la fibra amb els agents d'acoblament i la posterior reacció de la fibra modificada amb el monòmer estirè. La caracterització per espectroscopia d'infraroig permet comprovar qualitativament la reactivitat del clorur d'oleïl i qualitativament-quantitativament la de l'anhídrid metacrílic amb les funcions alcohol de la cel·lulosa present en les fibres de jute. Els pics més característics apareguts seran utilitzats per avaluar la reactivitat de la funció carbonílica del reactiu modificant amb l'estructura cel·lulòsica i del doble enllaç de la cel·lulosa modificada amb la matriu polimèrica.

Les grans infrastructures de transport i el desenvolupament de la ciutat mitjana. El Tren d'Alta Velocitat a les ciutats de Lleida, Avinyó i Novara

L'objectiu central de la tesi és estudiar els processos que permeten aconseguir un desenvolupament local a llarg termini de les ciutats mitjanes a partir de la implantació d'una gran infrastructura com el Tren d'Alta Velocitat (TAV). Es parteix de la hipòtesi que el desenvolupament local urbà a partir del TAV depèn de factors objectius i de factors subjectius (dels subjectes), uns factors que prenen una forma particular en el desenvolupament de les ciutats mitjanes. La tesi es divideix en una primera part teòrica i segona de més aplicada. Diversos autors han arribat a la conclusió que la relació tradicional que s'ha donat entre les infrastructures de transport i territori parteix d'uns paradigmes deterministes, que s'exemplifiquen amb una relació de "causa-efecte". Per aquest motiu, s'han criticat els estudis sobre els efectes socioeconòmics de les infrastructures de transport, així com el mateix concepte d'"efecte". Aquesta crítica es repeteix els estudis sobre el TAV i les ciutats mitjanes, que arriben a la conclusió que el desenvolupament econòmic no és un fet automàtic i que no es poden predir les conseqüències a mig i llarg termini del TAV. El desenvolupament local a partir del TAV, doncs, estaria relacionat amb tres elements principals. En primer lloc, entendre que la ciutat -i el territori- és un fenomen complex i, com a tal, cal abordar-lo des de la teoria dels sistemes complexos. En segon lloc, la gran infrastructura ha de convertir-se en un recurs endogen (interconnexió amb la xarxa local d'actors i territorialització en el milieu de la ciutat) per a que pugui contribuir al desenvolupament. En tercer lloc, la dinàmica de governance dels actors és primordial, i es divideix en la gestió interna de la xarxa local (projecte local) i la gestió multinivell de les administracions. En base als referents teòrics, es construeix una metodologia per avaluar el grau de desenvolupament local que ha comportat el TAV en tres ciutats mitjanes de l'arc mediterrani europeu, Lleida, Avinyó i Novara, situades respectivament a Espanya, França i Itàlia. La metodologia preveu l'estudi d'aspectes tècnics de la ciutat com els de transport (Posició territorial de la ciutat a partir del TAV, Característiques de l'estació TAV), urbanístics (Model urbanístic a escala municipal/urbana, Model urbanístic a escala de l'estació) i econòmics (Diferents projectes econòmics de la ciutat relacionats amb el TAV). També preveu l'estudi d'aspectes organitzatius externs (Els agents supralocals i els seus projectes, Grau de conflictivitat i cooperació en les relacions dels agents locals i supralocals) i interns (Capacitat de creació d'un projecte de ciutat a partir del TAV, Agents que participen en el projecte local i la seva dinàmica, Àmbit territorial dels projectes). Finalment s'efectua una avaluació del procés i dels resultats del desenvolupament local. Com a conclusió es demostra que el procés de desenvolupament local a partir de les grans infrastructures de transport depèn, en bon part, de la capacitat de governance. Depèn, per un cantó, de la capacitat dels agents locals d'elaborar un projecte de desenvolupament i liderar unes estratègies d'aprofitament i, de l'altre, de la capacitat dels agents del territori (estatals, regionals, locals) de crear aliances i cooperació per planificar la infrastructura de transport. Finalment es presenten un seguit de recomanacions a les ciutats que volen planificar l'arribada del TAV per a que contribueixi a un desenvolupament amb les característiques d'eficàcia, sostenibilitat, productivitat i equitat.