Commercial Sexual Exploitation and Missing Children in the Coastal Region of Sao Paulo State, Brazil

The commercial sexual exploitation of children (CSEC) has emerged as one of the world’s most heinous crimes. The problem affects millions of children worldwide and no country or community is fully immune from its effects. This paper reports first generation research of the relationship that exists between CSEC and the phenomenon of missing children living in and around the coastal regions of the state of Sao Paulo, Brazil, the country’s richest State. Data are reported from interviews and case records of 64 children and adolescents, who were receiving care through a major youth serving non-governmental organization (NGO) located in the coastal city of Sao Vicente. Also, data about missing children and adolescents were collected from Police Reports – a total of 858 Police Reports. In Brazil, prostitution is not a crime itself, however, the exploitation of prostitution is a crime. Therefore, the police have no information about children or adolescents in this situation, they only have information about the clients and exploiters. Thus, this investigation sought to accomplish two objectives: 1) to establish the relationship between missing and sexual exploited children; and 2) to sensitize police and child-serving authorities in both the governmental and nongovernmental sectors to the nature, extent, and seriousness of many unrecognized cases of CSEC and missing children that come to their attention. The observed results indicated that the missing children police report are significantly underestimated. They do not represent the number of children that run away and/or are involved in commercial sexual exploitation.

Leishmaniose visceral americana: avaliação dos parâmetros da capacidade vetorial de Lutzomyia longipalpis em área urbana do muncípio de Panorama, São Paulo, Brasil

Introdução: A leishmaniose visceral (LV) é um importante problema de saúde pública no Brasil, com cerca 3000 mil casos notificados anualmente. Nos últimos anos, a LV tem ampliado sua distribuição em vários estados do país, associada principalmente aos processos socioambientais, antrópicos e migratórios. A LV é causada pela infecção com Leishmania infantum chagasi, transmitida, principalmente, por Lutzomyia longipalpis (Diptera: Psychodidae). Este flebotomíneo apresenta ampla distribuição nas Américas, todavia, evidências sugerem que se constitui em um complexo de espécies crípticas. A dinâmica de transmissão da LV é modulada por fatores ecológicos locais que influenciam a interação entre populações do patógeno, do vetor e dos hospedeiros vertebrados. Portanto, o estudo das variáveis associadas a esta interação pode contribuir para elucidar aspectos dos elos epidemiológicos e contribuir para a tomada de decisões em saúde pública. Objetivo: Avaliar parâmetros relacionados à capacidade vetorial da população de Lu. longipalpis presente em área urbana do município de Panorama, estado de São Paulo. Métodos: Foram realizadas capturas mensais durante 48 meses para avaliar a distribuição espaço-temporal de Lu. longipalpis e investigar a circulação de Le. i. chagasi. Também foram realizados os seguintes experimentos com o vetor: captura-marcação-soltura-recaptura para estimar a sobrevida da população e a duração do seu ciclo gonotrófico, a atratividade dos hospedeiros mais frequentes em áreas urbanas, a proporção de repasto em cão, infecção experimental e competência vetorial. Resultados: Observou-se que no município de Panorama, Lu. longipalpis apresentou as frequências mais elevadas na estação chuvosa (entre outubro e março), maior densidade em áreas com presença de vegetação e criação de animais domésticos, locais aonde também foi demonstrada a circulação natural de espécimes de Lu. longipalpis infectados com Le. i. chagasi. Além disto, foi corroborado que a população de Lu. longipalpis apresentou hábito hematofágico eclético, altas taxas de sobrevivência e que foi competente para transmitir o agente da LV. Nos experimentos de laboratório foi evidenciada a heterogeneidade na infecção de fêmeas de Lu. longipalpis desafiadas a se alimentarem em cães comprovadamente infectados por L. i. chagasi e o rápido desenvolvimento do parasita neste vetor natural. Conclusões. As observações do presente estudo corroboram a capacidade vetora de Lu. longipalpis para transmitir a Le. i. chagasi e ressaltam a importância da espécie na transmissão do agente etiológico da LV. Ações de manejo ambiental, educação e promoção à saúde são recomendadas às autoridades municipais para diminuir o risco potencial de infecção na população humana e canina, considerando-se o elevado potencial vetor de Lu. longipalpis e a presença de condições que favorecem a interação dos componentes da tríade epidemiológica da LV.

Estimativa da incidência de câncer nas redes regionais de saúde e municípios do estado de São Paulo, 2010

Introdução: Estatísticas sobre a ocorrência de casos novos de câncer são fundamentais para o planejamento e monitoramento das ações de controle da doença. No estado de São Paulo, a incidência de câncer é obtida indiretamente por meio de estimativas oficiais (para o estado como um todo e sua capital) e, de forma direta, em municípios cobertos por Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP). Existem, atualmente, três RCBP ativos (São Paulo, Jaú e Santos), um inativo (Barretos) e um em reimplantação (Campinas). Dado o desconhecimento do panorama da incidência de câncer em áreas não cobertas por RCBP, este estudo teve como objetivo estimar a incidência de câncer, calcular taxas brutas e padronizadas por idade, específicas por sexo e localização primária do tumor para as 17 Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS) de São Paulo e municípios, em 2010. Método: Utilizou-se como estimador da incidência de câncer a razão Incidência/Mortalidade (I/M), por sexo, grupo etário quinquenal dos 0 aos 80 anos e localização primária do tumor. O numerador da razão foi formado pelo número agregado de casos novos entre 2006-2010, em dois RCBP ativos (Jaú e São Paulo, respectivamente, com cobertura correspondente a 0,3 por cento e 27,3 por cento da população estadual). No denominador, o número de óbitos oficial nas respectivas áreas e período. O número estimado de casos novos resultou da multiplicação das I/M pelo número de óbitos por câncer registrados em 2010 para o conjunto de municípios formadores de cada uma das RRAS ou para cada município. O método de referência foi aquele utilizado no Globocan series, da Agência Internacional de Pesquisa contra o Câncer. O ajuste por idade das taxas de incidência ocorreu pelo método direto, tendo como padrão a população mundial. Resultados: Estimaram-se 53.476 casos novos de câncer para o sexo masculino e 55.073 casos para o feminino (excluindo-se os casos de câncer de pele não melanoma), com taxas padronizadas de 261/100.000 e 217/100.000, respectivamente. No sexo masculino, a RRAS 6 apresentou para todos os cânceres a maior taxa de incidência padronizada (285/100.000), e a RRAS 10, a menor (207/100.000). Os cânceres mais incidentes em homens foram próstata (77/100.000), cólon/reto/anus (27/100.000) e traqueia/brônquio/pulmão (16/100.000). Entre as mulheres, as taxas de incidência padronizadas por idade foram de 170/100.000 (RRAS 11) a 252/100.000 (RRAS 07); o câncer de mama foi o mais incidente (58/100.000), seguido pelos tumores de cólon/reto/anus (23/100.000) e de colo uterino (9/100.000). Conclusões: Os resultados apontaram diferentes padrões de incidência com taxas que ultrapassaram a magnitude estadual. Dados provenientes de RCBP locais podem ser usados na obtenção indireta de estimativas regionais e locais. Neste estudo, as taxas de incidência apresentadas podem estar sub ou superestimadas refletindo a qualidade, completitude e padrões observados no RCBP de maior representatividade considerado na análise.

Caracterização microbiológica, química e presença de poluentes orgânicos em amostras de lodo de esgoto de São Paulo

Objetivou-se com este trabalho avaliar o potencial agrícola do lodo de esgoto produzido no estado de São Paulo, bem como, verificar a possibilidade de interação entre a composição química e a abundância relativa de bactérias no lodo. Foram realizadas coletas de amostra de lodo de esgoto em 19 estações de tratamento de esgoto, em três épocas distintas. Nas amostras provenientes das três épocas foram determinados as concentrações dos 16 hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPAs) listados como prioritários no monitoramento ambiental pela USEPA (acenafteno, acenaftileno, antraceno, benzo(a)antraceno, benzo(a)pireno, benzo(b)fluoranteno, benzo(ghi)perileno, benzo(k)fluoranteno, criseno, dibenzo(a,h)antraceno, fenantreno, fluoranteno, fluoreno, indeno(1,2,3-cd)pireno, naftaleno e pireno). Nas amostras da segunda época de coleta, além da presença de HPAs, determinou-se as concentrações de poluentes orgânicos emergentes (hormônios, produtos farmacêuticos e produtos de uso industrial), realizou-se a caracterização completa segundo a Resolução CONAMA 375/2006 (umidade, pH, N-Kjeldahl e inorgânico, carbono orgânico, cálcio, potássio, fósforo, magnésio, enxofre, boro, cobre, ferro, níquel, manganês, molibdênio, selênio, zinco, alumínio, arsênio, bário, cádmio, cromo, chumbo, mercúrio e sódio) e a caracterização da comunidade bacteriana através de metodologia independente de cultivo (sequenciamento illumina). Os macronutrientes em maiores concentrações no lodo de esgoto são: N > Ca > S > P > Mg > K. Os elementos inorgânicos Ni e Zn apresentaram concentração superior à máxima permitida para utilização agrícola pela resolução Conama 375/2006 em 1 e 3 amostras, respectivamente. A substância inorgânica que mais limita o enquadramento do lodo de esgoto como adubo orgânico (Instrução Normativa 27/2006) é o Hg. Os compostos benzilparabeno, bisfenol AF (BPAF), ácido perfluorooctanoico (PFOA) e tetrabromobisfenol A (TBBPA) não foram detectados. Por outro lado, cimetidina, metilparabeno, bisfenol A (BPA) e triclocarban foram detectados nas 19 amostras avaliadas. O composto presente em maior concentração é o triclocarban. As concentrações de hidrocarbonetos policíclicos aromáticos são baixas, de acordo com a norma Europeia. Os filos Proteobacteria e Bacteroidetes estão presentes em maior abundância relativa. Existe uma comunidade bacteriana núcleo nas estações de tratamento de esgoto do estado de São Paulo, composta por 81 gêneros, presentes nas 19 ETEs avaliadas, dos quais, os que estão em maior abundância relativa são Treponema, Clostridium, Propionibacterium, Syntrophus e Desulfobulbus. A elevação do pH a valores próximos de 12 reduz a diversidade microbiana. Considerando a abundância relativa e a composição química do lodo de esgoto, as estações podem ser agrupadas em três grupos distintos, sendo que um deles é influenciado principalmente pelos teores de Ca, Zn e Cu, o outro pelos teores de Fe e S e o terceiro grupo que foi influenciado pelos demais fatores avaliados.

Análise espacial da leishmaniose visceral canina no município de Panorama, São Paulo, Brasil

A leishmaniose visceral é uma zoonose de grande importância para a saúde pública, com ampla distribuição geográfica e epidemiologia complexa. Apesar de diversas estratégias de controle, a doença continua se expandindo, tendo o cão como principal reservatório. Levando em consideração que análises espaciais são úteis para compreender melhor a dinâmica da doença, avaliar fatores de risco e complementar os programas de prevenção e controle, o presente estudo teve como objetivo caracterizar a distribuição da leishmaniose visceral canina e relacionar sua dinâmica com características ou feições espaciais no município de Panorama (SP). A partir de dados secundários coletados em um inquérito sorológico entre agosto de 2012 e janeiro de 2013, 986 cães foram classificados como positivos e negativos de acordo com o protocolo oficial do Ministério da Saúde. Posteriormente uma análise espacial foi conduzida, compreendendo desde a visualização dos dados até a elaboração de um mapa de risco relativo, passando por análises de cluster global (função K) e local (varredura espacial). Para avaliar uma possível relação entre o cluster detectado com a vegetação na área de estudo, calculou-se o Índice de Vegetação por Diferença Normalizada (NDVI). A prevalência da doença encontrada na população de cães estudada foi de 20,3% (200/986). A visualização espacial demonstrou que tanto animais positivos quanto negativos estavam distribuídos por toda a área de estudo. O mapa de intensidade dos animais positivos apontou duas localidades de possíveis clusters, quando comparado ao mapa de intensidade dos animais negativos. As análises de cluster confirmaram a presença de um aglomerado e um cluster foi detectado na região central do município, com um risco relativo de 2,63 (p=0,01). A variação espacial do risco relativo na área de estudo foi mapeada e também identificou a mesma região como área significativa de alto risco (p<0,05). Não foram observadas diferenças no padrão de vegetação comparando as áreas interna e externa ao cluster. Sendo assim, novos estudos devem ser realizados com o intuito de compreender outros fatores de risco que possam ter levado à ocorrência do cluster descrito. A prevalência, a localização do cluster espacial e o mapa de risco relativo fornecem subsídios para direcionamento de esforços do Setor de Vigilância Epidemiológica de Panorama para áreas de alto risco, o que pode poupar recursos e aperfeiçoar o controle da leishmaniose visceral no município.

A (DES)CONSTRUÇÃO DO ENSINO PROFISSIONALIZANTE NAS ESCOLAS TÉCNICAS DO ESTADO DE SÃO PAULO A PARTIR DA LDB E DECRETO-LEI 2208/97.

Este Trabalho tem a finalidade de estudar e apontar as mudanças ocorridas no currículo e na estrutura dos cursos modulares ofertados pelo Centro Paula Souza, então autarquia da Secretaria de Administração do Estado de São Paulo, analisando os enfoques pedagógicos e profissionalizantes, a partir da promulgação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (1.996) e Decreto-Lei 2208/97. A pesquisa de campo desenvolvida neste Trabalho deu subsídios para se traçar um paralelo da prática docente e da concepção docente antes e depois de 1.996, na visão dos professores que atuam no ensino técnico e que vivenciaram, de alguma maneira, o período estudado.

Estudo da distribuição de metais em água, sedimento e organismos aquáticos de rios e reservatórios pertencentes à rede de monitoramento da qualidade dos sedimentos do estado de São Paulo, Brasil

Dissertação (Mestrado)

Cyanobacteria and Cyanotoxin in the Billings Reservoir (São Paulo, SP, Brazil)

The Billings Complex and the Guarapiranga System are important strategic reservoirs for the city of São Paulo and surrounding areas because the water is used among other things, for the public water supply. They produce 19,000 liters of water per second and Supply water to 5.4 million people. Crude water is transferred from the Taquacetuba branch of the Billings Complex to the Guarapiranga Reservoir to regulate the water level of the reservoir. The objective of this study was to evaluate the water quality in the Taquacetuba branch, focusing on cyanobacteria and cyanotoxins. Surface water samples were collected in February (summer) and July (winter) of 2007. Analyses were conducted of physical, chemical, and biological variables of he water, cyanobacteria richness and density, and the presence of cyanotoxins. The water was classified as eutrophic-hypereutrophic. Cyanobacteria blooms were observed in both collection periods. The cyanobacteria bloom was most significant in July, reflecting lower water transparency and higher levels of total solids, suspended organic matter, chlorophyll-a, and cyanobacteria density in the surface water. Low richness and elevated dominance of the cyanobacteria were found in both periods. Cylindrospermopsis raciborskii was dominant in February, with 352 661.0 cel mL(-1), and Microcystis panniformis was dominant in July, with 1 866 725.0 cel mL(-1). Three variants of microcystin were found in February (MC-RR, MC-LR, MC-YR), as well as saxitoxin. The same variants of microcystin were found in July, but no saxitoxin was detected. Anatoxin-a and cylindropermopsin were not detected in either period. These findings are of great concern because the water in the Taquacetuba branch, which is transferred into the Guarapiranga Reservoir, is not treated nor managed. It is recommended that monitoring be intensified and more effective measures be taken by the responsible agencies to prevent the process of eutrophication and the consequent development of the cyanobacteria and their toxins.

Avaliação da potencial migração de Helicoverpa armigera (Lepidoptera: Noctuidae) por massas de ar para áreas produtoras de cultivos hospedeiros do Estado de São Paulo.

Resumo Helicoverpa armigera (Hübner, 1808) (Lepidoptera: Noctuidae) é um inseto exótico, altamente polífago, que foi detectado no Brasil em 2013 causando sérios danos em cultivos de soja, milho e algodão, localizados em áreas estaduais específicas das regiões Nordeste e Centro-Oeste com a presença do bioma Cerrado. Após o período de um ano o inseto foi identificado em várias regiões do País. A literatura indica que o inseto adulto apresenta características físicas que favorecem sua grande capacidade de voo, tanto em distância (100-1000 km) quanto a elevadas altitudes (maiores que 1,5 km acima do nível do solo), aumentando o seu potencial para dispersão de longo alcance, principalmente por voos migratórios das áreas já atacadas. Por essa razão, as massas de ar brasileiras podem atuar como potenciais facilitadoras à atividade migratória do inseto a longas distâncias para as áreas de maior concentração de seus cultivos hospedeiros preferenciais, resultante da atração natural do inseto aos fatores químicos delas decorrentes. Desse modo, devem ser consideradas em avaliações de áreas mais propícias à presença de H. armigera para orientar monitoramentos e estratégias de manejo locais. Este trabalho avaliou a potencial migração de H. armigera por massas de ar para áreas produtoras de cultivos hospedeiros do estado de São Paulo, considerando seus municípios produtores de algodão, soja, milho, tomate, feijão, café e laranja; as principais massas de ar brasileiras; a presença de grandes áreas com cultivos de eucalipto e pinus (outras potenciais barreiras físicas ao inseto); e a localização do bioma Cerrado paulista. Informações das áreas produtoras e das áreas plantadas por município de 2008, 2012 e 2014, disponibilizadas pelo IBGE, foram utilizadas em planos de informação georreferenciados, elaborados em ArcGis 10.3, para identificar a localização de suas respectivas grandes áreas em cada ano. O cruzamento georreferenciado também resultou mapas das áreas plantadas em 2014 com todos os cultivos citados, indicando as de maior potencial de infestação/reinfestações de H. armigera no estado de São Paulo, para orientar monitoramentos e estratégias de Manejo Integrado de Pragas - MIP locais. Abstract Helicoverpa armigera (Hübner, 1808) (Lepidoptera: Noctuidae) is an exotic insect highly polyphagous, which was detected in Brazil in 2013 causing serious damage to soybean, corn and cotton crops located in specific state areas in the northeast and center-west regions with the presence of Cerrado Biome (similar to the Savannah). After a oneyear period, the insect was detected in several regions of the country. Foreign literature indicates that the adult phase of the insect shows certain physical characteristics which favor its great flight capacity, even related to reach long distances (100-1000 Km) as many as to reach high altitudes (overtaken 1.5 Km above the ground level), increasing its potential of farthest dispersion, mainly by migratory flights from the areas already attacked. Therefore, the Brazilian air masses may act as potentially enhance the insect's farthest migratory activity to areas of greater concentration of its preferential host crops due to the insect's natural attraction to their chemical factors. Thus, migration potential of H. armigera by air masses toward preferential host crop areas must be considered in evaluations of most favorable areas to the presence of the insect to guide monitoring and local management strategies. The present work evaluated the H. armigera migration potential by air masses toward producing areas of host crops in São Paulo state, Brazil, considering its municipalities producing cotton, soybean, corn, tomato, bean, coffee, orange, eucalyptus and pine trees, as well as the main Brazilian air masses and the presence of Cerrado Biome in the state. Information of producing and of planting areas with the annual crops by municipalities in 2008, 2012 and 2014, provided by IBGE, were used in cross-maps made using ArcGis 10.3, in order to identify the location of their respective greater areas in each year. Cross-maps also provided results indicating the planting areas in 2014 with all crops already mentioned, as well as the potential areas to infestation/reinfestations of H. armigera in São Paulo State, in order to guide monitoring and local strategies of IPM.

A New Species Of Pseudopaludicola Miranda-ribeiro, 1926 (anura: Leptodactylidae: Leiuperinae) From Northwestern State Of São Paulo, Brazil.

A new species of Pseudopaludicola is described from human-altered areas originally covered by Semideciduous Forest in northwestern state of São Paulo, southeastern Brazil. Morphologically, the new species differs from four species belonging to the P. pusilla group by the absence of either T-shaped terminal phalanges or toe tips expanded, and from all other congeners except P. canga and P. facureae by possessing an areolate vocal sac, with dark reticulation. The higher duration (300-700 ms) of each single, pulsed note (9-36 nonconcatenated pulses) that compose the call in the new species distinguishes it from all other 14 species of Pseudopaludicola with calls already described (10-290 ms). Absence of harmonics also differ the advertisement call of the new species from the call of its sister species P. facureae, even though these two species presented unexpected low genetic distances. Although we could not identify any single morphological character distinguishing the new species from P. facureae, a PCA and DFA performed using 12 morphometric variables evidenced significant size differences between these two species. 

Bat rabies in the north-northwestern regions of the state of São Paulo, Brazil: 1997-2002

OBJECTIVE: Reports on bat rabies in Brazil are sporadic and isolated. This study aimed at describing the detection of rabies virus in bats in the state of São Paulo. METHODS: A total of 7,393 bats from 235 municipalities of the north and northwestern areas of the state of São Paulo, Southeastern Brazil, were assessed according to their morphological and morphometric characteristics from 1997 to 2002. Fluorescent antibody test and mice inoculation were used for viral identification. RESULTS: Of all samples examined, 1.3% was rabies virus positive, ranging from 0.2% in 1997 to 1.6% in 2001. There were found 98 bats infected, 87 in the urban area. Fluorescent antibody test was detected in 77 positive samples, whereas 92 produced rabies signs in mice; incubation period ranging from 4 to 23 days. In 43 cities at least one rabid bat was observed. The highest proportion (33.7%) of rabies virus was found in Artibeus lituratus. Eptesicus and Myotis were the most frequent positive species (24.5%) of the Vespertilionidae family. The species Molossus molossus and Molossus rufus showed 14.3% positive bats. There were no differences in the distribution of positive rabies between females (33; 48.5%) and males (35; 51.5%). CONCLUSIONS: Rabies-infected bats were found in environments that pose a risk to both human and domestic animal population and there is a need for actions aiming at the control of these species and public education.

Endemic Pemphigus foliaceus ("Fogo selvagem"): a series from the Northeastern region of the State of São Paulo, Brazil, 1973-1998

Endemic Pemphigus Foliaceus (EPF) is a bullous autoimmune skin disease whose incidence used to be high in the State of São Paulo (SP), Brazil, during the forties, but has declined thereafter. OBJECTIVES: to report a series of EPF patients from the northeastern region of SP. METHODS: a retrospective study concerning demographic and epidemiological data of patients seen from 1973 to 1998 was conducted at the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, SP. RESULTS: bullous disease was diagnosed in 340 patients, 245 with EPF (72.1%), 9.4 cases per year, 60.4% females, and 70.2% white, 7 to 82 year-old (29.4% in their teens); 46.9% lived in the rural zone. Concerning profession, housewives predominated among women (67.6%) and agricultural workers among men (40.2%). The time of disease was less than 1 year in 62.0% of cases, followed by 1 and 5 years (27%), and more than 5 years for the remaining patients (11%). 36.7% of patients were referred by the Direção Regional de Saúde (DIR) XVIII of Ribeirão Preto, with the largest number of cases being from Ribeirão Preto and Batatais: 33.3% and 23.3%, respectively; 22% from DIR XIII (Franca); 13.5% from DIR VII (Araraquara); 2.9% from DIR IX (Barretos); 4.1% from other DIRs of SP, and 20.8% from other States (16.7% from Minas Gerais). Thirteen (5.3%) patients reported occurrence of the disease in some relative, and 4 (1.6%) in neighbors. CONCLUSIONS: the present data characterize the northeastern region of the state of São Paulo as a remaining endemic focus of EPF.

On an acute case of Chagas disease in a region under vector control in the state of São Paulo, Brazil

No vector transmitted cases of Chagas disease had been notified in the state of São Paulo since the 1970s. However, in March, 2006, the death of a six-year-old boy from the municipality of Itaporanga was notified to the Center for Epidemiological Survey of the São Paulo State Health Secretariat: an autochthonous case of acute Chagas disease. The postmortem histopathological examination performed in the Hospital das Clínicas of the Botucatu School of Medicine confirmed the diagnosis. Reference to hospital records, consultation with the health professionals involved in the case and interviews with members of the patient's family supplied the basis for this study. We investigated parasite route of transmission, probable local reservoirs and vectors. No further human cases of acute Chagas disease were diagnosed. No locally captured vectors or reservoirs were found infected with Trypanosoma cruzi. Alternative transmission hypotheses - such as the possible ingestion of foods contaminated with vector excreta - are discussed, as well as the need to keep previously endemic regions and infested houses under close surveillance. Clinicians should give due attention to such signs as uni- or bilateral palpebral edema, cardiac failure, myocarditis, pericarditis, anasarca and atypical signs of nephrotic syndrome or nephritis and consider the diagnostic hypothesis of Chagas disease.