Incidência de eventos adversos em uma coorte de hipertensos

Introdução: A hipertensão é fator de risco importante para doenças cardiovasculares, mas o controle da pressão arterial é insatisfatório. Um dos motivos para o controle inadequado é a fraca adesão entre os pacientes que recebem antihipertensivos, parcialmente explicada pela ocorrência de eventos adversos. A incidência de eventos adversos chega a 28% em ensaios clínicos, mas a real magnitude do problema na prática assistencial é pouco conhecida. Métodos: Realizou-se um estudo de coorte prospectivamente planejado, acompanhada de 1989 a 2000, no ambulatório de hipertensão arterial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Divisão de Cardiologia e Farmacologia Clínica do HCPA). Os objetivos foram, determinar a incidência de eventos adversos (EA) relacionadas à terapia anti-hipertensiva, referidos por pacientes hipertensos, descrever os EA mais freqüentes e os fatores de risco para ocorrência de EA. Em cada consulta, os pacientes eram indagados sobre a presença de evento adverso e, no caso de resposta positiva, era aplicada uma lista dirigida a eventos adversos específicos. Resultados: De 1957 pacientes da coorte, 1508 preencheram os critérios de inclusão e foram seguidos por 12,3 ± 12,2 meses (mediana, 10 meses), resultando em 18548 pacientes/mês. Entre todos os pacientes incluídos, 534 (35,4%) apresentaram pelo menos uma queixa de evento adverso durante o acompanhamento, resultando em 28,8 pacientes com EA /1000 pacientes/mês (IC 95% 26,4 a 31,3). Entre os pacientes em tratamento farmacológico (1366), a incidência foi de 31,3 pacientes com EA /1000 pacientes/mês (IC 95% 28,6 a 33,9) e, entre aqueles em uso de monoterapia, de 29,6 pacientes com EA /1000 pacientes / mês ( IC 95% 22,3 a 36,9). Os pacientes em uso de mais de um anti-hipertensivo apresentaram risco relativo bruto para eventos adversos de 2,10 (IC 95% 1,67 a 2,63). Houve associação entre a classe do anti-hipertensivo usado em monoterapia e a ocorrência de eventos adversos em algum momento do seguimento (P < 0,001), os quais foram mais freqüentes com bloqueadores dos canais de cálcio comparados aos tiazídicos e betabloqueadores. Entre as queixas específicas, tontura (P = 0,007), cefaléia (P = 0,003) e problemas sexuais (P= 0,045) foram mais freqüentes no primeiro grupo. Conclusões: O presente estudo descreveu a incidência de eventos adversos em uma coorte de pacientes hipertensos de um ambulatório especializado, confirmando dados de estudos observacionais e ensaios clínicos que indicam que estes são problemas freqüentes. O uso de mais de um anti-hipertensivo aumenta significativamente o risco de eventos adversos e, entre as classes de antihipertensivos usados em monoterapia, os tiazídicos mostram-se os mais seguros.

Associação entre a ingestão de macronutrientes e a obesidade abdominal com a doença arterial coronária

Introdução: A incidência da doença arterial coronária é uma das principais causas de morbidade e motalidade em diversos países e o estudo dos fatores de risco têm grande importância na prevenção e no tratamento dessa enfermidade. Entre outros fatores, a obesidade e a obesidade abdominal têm sido associadas com a maior incidência de DAC. A ingestão diária de nutrientes também pode estar relacionada com essa doença, porém, uma vez que a alimentação é complexa e contém diversos nutrientes, ainda não foi possível elucidar o impacto da alimentação no risco de desenvolver a doença arterial coronária. Objetivo: Avaliar a relação entre o consumo alimentar diário, a presença de obesidade abdominal e achados angiográficos de obstrução arterial em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica, submetidos a cateterismo cardíaco. Métodos: Foi realizado um estudo transversal, com 284 pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, da unidade de hemodinâmica de um hospital universitário. Foi avaliada a RCQ, o IMC, a ingestão alimentar diária através de um inquérito nutricional, a análise bioquímica do sangue e a avaliação do laudo do cateterismo cardíaco. Resultados: Dos pacientes avaliados, 172 indivíduos (60,6%) apresentavam alterações em uma ou mais artérias coronárias. A ingestão média diária de calorias foi de 2450,56 Kcal/dia. O consumo de proteínas foi em média 1,66 g/Kg/dia, de carboidratos foi de 3,83 g/Kg/dia e de lipídeos foi de 1,21 g/Kg/dia. A idade, o sexo masculino, os níveis séricos de triglicerídeos, o consumo de álcool e a glicemia em jejum foram estatisticamente significativos na análise multivariada. Conclusão: Nos pacientes avaliados, o consumo diário de calorias encontra-se adequado, porém a ingestão de proteínas, carboidratos e lipídeos estão inadequados. Em relação aos fatores de risco para DAC, as mulheres apresentaram maior associação para desenvolver a síndrome metabólica do que os homens.

Desnutrição e excesso de peso no meio rural de Arambaré, RS : (des)construindo idéias, repensando novos desafios

O presente estudo insere-se no programa interdisciplinar “Evolução e diferenciação da agricultura, transformação do meio natural e desenvolvimento sustentável em espaços rurais do sul do Brasil”. Nele a área da saúde, aborda as interfaces entre a saúde pública e a antropologia sobre as desigualdades sociais no meio rural e prioriza os segmentos mais fragilizados da população. Tem como objetivo conhecer a situação nutricional e o contexto de vida do universo de crianças menores de cinco anos do meio rural de Arambaré/RS, através de um estudo epidemiológico do tipo seccional. Os dados referentes ao contexto de vida, foram coletados por intermédio de um formulário semi-estruturado e analisados via estatística descritiva no software Epi-info 6.04. A avaliação antropométrica foi realizada com base em índices antropométricos (Peso/Idade, Peso/Estatura, Estatura/Idade) expressos em escore Z, como população de referência a do NCHS e analisados através do programa EPINUT. Os resultados mostram que a pobreza rural é marcante no contexto estudado e a agricultura de subsistência pouco expressiva. Constatase a dificuldade de acesso da população rural aos serviços de saúde. No que se refere à alimentação, identifica-se à introdução alimentar precoce e a adoção de padrões/modelos alimentares tidos como urbanos; o aleitamento materno exclusivo é pouco praticado. Em relação à nutrição, os problemas de déficit confirmam uma realidade comum a contextos rurais, e o excesso de peso, pouco explorado nestes locais, tem prevalência um pouco acima do esperado para população considerada saudável. Algumas associações estatísticas são observadas entre o excesso de peso e a não realização do aleitamento materno; no caso da desnutrição crônica, esta teria relação com a baixa escolaridade materna e com o peso da criança ao nascer. Evidencia-se que a complexidade que envolve os problemas nutricionais dificulta a construção de modelos causais, baseados em fatores de risco pré-estabelecidos; há diferentes graus de vulnerabilidade ao adoecimento, modulados pelas lógicas internas e pelo protagonismo social, como é visto na distribuição dos problemas nutricionais dentro da heterogeneidade social presente no município. O estudo desvela a necessidade de se repensar a atenção social, econômica e de saúde para a população rural. Acredita-se que essas e outras informações produzidas por este estudo, poderão influenciar políticas públicas locais direcionadas às crianças e às suas família.

Um estudo sobre a saúde de adolescentes em situação de rua : o ponto de vista de adolescentes, profissionais de saúde e educadores

O presente estudo visou a investigar a percepção de adolescentes em situação de rua, de profissionais de saúde e educadores acerca da condição de saúde dos primeiros. A pesquisa foi realizada em duas instituições destinadas a crianças e adolescentes em situação de rua (serviço de atendimento à saúde e abrigo diurno) e teve como participantes doze adolescentes, cinco profissionais de saúde e quatro educadoras. Dois estudos foram delineados para analisar as concepções de saúde e doença de cada grupo de participantes, a sua percepção acerca da influência da rua sobre a saúde dos adolescentes, as principais doenças enfrentadas, as estratégias utilizadas para cuidar da saúde e a rede de apoio. Os resultados sugerem que é necessária uma análise dinâmica entre os diversos fatores de risco e proteção relacionados ao contexto, às características individuais dos adolescentes e à rede de apoio existente. Entre os fatores de risco, destacam-se: as condições inadequadas de vida (falta de proteção às variações ambientais, condições inadequadas de higiene etc.), o uso de drogas e a violência. Já os fatores de proteção citados foram: a busca da rua como uma "estratégia saudável" diante do ambiente familiar violento, a existência de uma rede de assistência a essa população, assim como da “resistência” criada pelos adolescentes ao contágio de algumas doenças. A análise do binômio risco/proteção permite uma visão mais realística da influência da situação de rua sobre a saúde e, ainda, a superação de uma visão de saúde e doença como uma questão estática, a-histórica e unidimensional. Por fim, ressalta-se a validade da Abordagem Ecológica do Desenvolvimento Humano e da sua relação com os enfoques da Resiliência e da Psicologia Positiva para o estudo do desenvolvimento humano em contexto, assim como dos processos desenvolvimentais relacionados à formação de comportamentos saudáveis, mesmo diante das situações adversas oferecidas pelo contexto da rua.

Epidemiologia molecular da tuberculose resistente a múltiplos fármacos no Rio Grande do Sul

A tuberculose resistente a múltiplos fármacos (TB MDR) é definida como uma forma de tuberculose (TB) causada por Mycobacterium tuberculosis resistente a pelo menos isoniazida e rifampicina. A TB MDR é um problema mundial crescente resultante da não adesão dos pacientes ao tratamento e pelo gerenciamento ineficaz da doença pelos sistemas de saúde. Este estudo foi realizado com o objetivo de identificar os fatores de risco e os padrões de transmissão da TB MDR no Estado do Rio Grande do Sul, comparando os resultados obtidos com aqueles casos de TB suscetíveis aos fármacos. Durante os anos de 1999 e 2000 foram identificados 60 isolados MDR no Laboratório Central do RS (LACEN) e 202 isolados suscetíveis aos fármacos anti-TB. Estes isolados foram analisados utilizando a técnica de Polimorfismo do Tamanho dos Fragmentos de Restrição (RFLP) baseado no IS6110. Os dados clínicos e demográficos dos pacientes portadores destas linhagens também foram analisados. Nos isolados que apresentaram seis ou menos cópias de IS6110 foi realizada uma segunda técnica de genotipagem, o Spoligotyping. Os pacientes portadores de linhagens de M. tuberculosis com padrões idênticos foram considerados clusters. Foi observado que entre os 262 isolados, 94 (36%) pertenciam a 20 distintos clusters, e após a análise por Spoligotyping, 89 destes isolados (34%) permaneceram em cluster. Os isolados MDR não diferiram estatisticamente dos isolados suscetíveis na proporção de formação de cluster. Foi observada associação significante entre a ocorrência de TB MDR e tratamento prévio (p < 0,001) e falência no tratamento (p < 0,001). No entanto, os pacientes HIV positivos foram associados com TB suscetível (p = 0,024). Também foi identificado que pacientes não casados desenvolveram mais TB devida à transmissão recente (p < 0,005). A introdução da terapia supervisionada de curta duração (DOTS) no RS será importante, pois auxiliará na diminuição das taxas de falência e abandono de tratamento, evitando o desenvolvimento de novas linhagens MDR.

Mitigação de exposição a juros e moedas por meio de instrumento de dívidas corporativas no Brasil

Este artigo busca analisar se empresas utilizam instrumentos de dívida corporativa para fazer gestão de risco tanto à exposição à taxa de juros quanto à exposição cambial. Comparamos os coeficientes de regressões para avaliar a exposição a tais fatores de risco antes e depois da emissão da dívida corporativa. Utilizamos uma amostra de emissões de debêntures de empresas brasileiras emitidas no Brasil e de bonds de empresas brasileiras emitidas em dólar. Os dados abrangem o período de janeiro de 2003 a dezembro de 2012. Não encontramos evidência do uso de instrumentos de emissão de dívida corporativa local e internacional como mecanismo de hedge à taxa de juros e à variação da taxa de câmbio. Encontramos evidência de que o derivativo para hedge cambial é utilizado pela maioria das empresas emissoras de bonds. Entretanto, não observamos o mesmo comportamento quando da exposição à taxa de juros para emissoras de dívida corporativa local.

Ensaios sobre a estrutura a termo da taxa de juros

Esta tese é composta de três artigos que analisam a estrutura a termo das taxas de juros usando diferentes bases de dados e modelos. O capítulo 1 propõe um modelo paramétrico de taxas de juros que permite a segmentação e choques locais na estrutura a termo. Adotando dados do tesouro americano, duas versões desse modelo segmentado são implementadas. Baseado em uma sequência de 142 experimentos de previsão, os modelos propostos são comparados à benchmarks e concluí-se que eles performam melhor nos resultados das previsões fora da amostra, especialmente para as maturidades curtas e para o horizonte de previsão de 12 meses. O capítulo 2 acrescenta restrições de não arbitragem ao estimar um modelo polinomial gaussiano dinâmico de estrutura a termo para o mercado de taxas de juros brasileiro. Esse artigo propõe uma importante aproximação para a série temporal dos fatores de risco da estrutura a termo, que permite a extração do prêmio de risco das taxas de juros sem a necessidade de otimização de um modelo dinâmico completo. Essa metodologia tem a vantagem de ser facilmente implementada e obtém uma boa aproximação para o prêmio de risco da estrutura a termo, que pode ser usada em diferentes aplicações. O capítulo 3 modela a dinâmica conjunta das taxas nominais e reais usando um modelo afim de não arbitagem com variáveis macroeconômicas para a estrutura a termo, afim de decompor a diferença entre as taxas nominais e reais em prêmio de risco de inflação e expectativa de inflação no mercado americano. Uma versão sem variáveis macroeconômicas e uma versão com essas variáveis são implementadas e os prêmios de risco de inflação obtidos são pequenos e estáveis no período analisado, porém possuem diferenças na comparação dos dois modelos analisados.

Homeostase pressórica e retinopatia diabética em pacientes com diabete melito tipo 1 normotensos e normoalbuminúricos

A retinopatia e a nefropatia estão entre as mais prevalentes e incapacitantes complicações secundárias a dano microvascular no diabete melito. A gravidade da hiperglicemia e a presença de hipertensão arterial sistêmica estão entre os principais fatores de risco para essas complicações. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) permitiu uma melhor compreensão dos padrões de variação da pressão arterial em pacientes diabéticos. Vem se acumulando evidências de que pacientes com diabetes podem apresentar padrões alterados da homeostase pressórica durante as 24h. Mesmo pequenas alterações da homeostase pressórica podem estar implicadas no aumento de risco de complicações microvasculares, incluindo pacientes considerados normotensos na avaliação da pressão arterial por aferição em consultório. Essas alterações pressóricas associadas à hiperglicemia, podem produzir perda da auto-regulação dos vasos retinianos, acelerando ou agravando a retinopatia diabética. Provavelmente a MAPA poderá se tornar um instrumento de avaliação clínica útil em pacientes diabéticos normotensos, auxiliando no processo de identificação precoce de pacientes em risco de desenvolvimento de complicações microangiopáticas. O objetivo desse artigo é fornecer uma revisão atualizada e orientada para a clínica sobre homeostase pressórica e diabetes.

Estimação do custo de capital próprio no mercado brasileiro : uma análise do modelo Goldman Sachs

O objetivo do presente trabalho foi, face ao grau de integração da economia brasileira, testar o poder explicativo do Modelo Goldman Sachs sobre os retornos esperados por um investidor estrangeiro no mercado nacional, ao longo do período 2004-2013. Em um primeiro momento, foi testado o grau de integração da economia brasileira para o período 2004-2013, buscando entender o contexto em que o Modelo Goldman Sachs foi empregado. Posteriormente, para o teste do modelo, calcularam-se os betas dos fatores de risco dos ativos analisados (risco de mercado e risco país) e procedeu-se à regressão com dados em painel dos retornos esperados sobre os betas desses ativos. Verificou-se que o risco país não se mostrou estatisticamente significante para a explicação dos retornos esperados, o que indica que é adicionado de maneira ad hoc pelos praticantes de mercado para o cálculo do custo de capital próprio de acordo com o Modelo Goldman Sachs. Assim, embora haja evidências de uma relação positiva e significante entre risco sistemático e retorno, os resultados para o risco país demonstram que o Modelo Goldman Sachs não se mostrou satisfatório para a explicação dos retornos esperados no mercado brasileiro ao longo dos últimos dez anos.

O endividamento direto e o spread bancário ao longo dos ciclos econômicos: o caso das firmas brasileiras e a crise de 2009

A concessão de crédito bancário demanda esforço do agente credor que se dedica de forma ativa na obtenção de informações relativas à firma, até então não disponíveis ao público. Dado o hold up power do banco detentor de informações não públicas, este deveria poder cobrar spreads mais altos do que seria justificado unicamente pelo risco de crédito do tomador ao longo dos ciclos econômicos, sendo tal dinâmica mais acentuada em cenários de crise. Testa-se aqui esta hipótese e para isso são comparadas as variações do spread bancário médio da dívida de empresas brasileiras com diferentes composições de endividamento, levando-se em conta sua dependência do crédito bancário. Foram criadas: i) uma variável dummy identificando o acesso ao crédito direto para que se pudesse avaliar o seu efeito nos spreads; ii) outra dummy identificando cenários de recessão que permite avaliar o impacto do ciclo econômico nos spreads e iii) dummy interação que viabilizou o estudo do efeito combinado das duas variáveis anteriores. Fatores de risco individuais da firma, tais como tamanho, nível de alavancagem e sua natureza em termos de restrição a crédito foram controlados na análise. Os dados foram organizados em painel com os quais foi montada regressão linear valendo-se da técnica Estimated Generalized Least Squares (EGLS), alternativa ao Least Squares (LS) clássico. Encontrou-se evidência estatística de que em cenários de recessão econômica o acesso ao mercado direto de crédito traz efeito benéfico sobre os spreads bancários pagos pelas firmas.

Estilo e agrupamento de fundos : um estudo aplicado aos fundos multimercados brasileiros

Uma classificação adequada de fundos é importante para que o investidor possa organizar a informação disponível de tal modo que possa tomar decisões de aplicação de seus recursos de forma eficiente. No Brasil, existem dois sistemas de classificação amplamente utilizados, o CVM e o ANBIMA, porem ambos possuem categorias com fronteiras subjetivas, isto é, possuem um elevado grau de arbitrariedade na definição de suas categorias, este fato prejudica uma alocação eficiente por parte do investidor. Fundos multimercado são fundos que possuem política de investimento que envolvem vários fatores de risco sem concentração em nenhum fator especial, diferentemente das outras classes de fundos do mercado brasileiro. Sob este aspecto, uma categorização adequada dos fundos multimercados traria inúmeros benefícios tais como a redução do custo de análise, a maior facilidade no processo de tomada de decisão de investimento, uma diversificação mais eficiente, clareza na comparação de desempenho e o melhor entendimento dos riscos incorridos dentre outros benefícios. O presente trabalho tem como objetivo, utilizando-se da já consagrada técnica de análise de estilo de Sharpe (1992), decompor a exposição de cada fundo em seus principais fatores de risco, após isto, utilizar-se da análise de cluster para agrupar os fundos de forma coerente a suas exposições, tentando assim fazer um classificação mais eficiente; isto seria um contraponto a classificação mais utilizada pelo mercado brasileiro, a classificação Anbima, que se baseia no regulamento do fundo, isto é, no que o fundo “pode” investir, e não no que o fundo efetivamente investe.

Ativos intangíveis: avaliação e mensuração no contexto de private equity e venture capital

Os ativos intangíveis tornaram-se a principal fonte de competitividade para as empresas operantes na Economia do Conhecimento. Entretanto, ativos intangíveis são de difícil mensuração, colocando desafios para investidores e bancos que, expostos a uma maior assimetria de informação, tendem a requerer retornos significativos, para aportar capital em Pequenas e Médias Empresas (PMEs) inovadoras, quando o fazem. O setor de Private Equity e Venture Capital (PE/VC) se desenvolveu concomitantemente à crescente importância dos ativos intangíveis na economia. Trata-se de um importante segmento de intermediação financeira composto por organizações desenhadas para lidar com elevada assimetria de informação. Neste trabalho, dez dessas organizações, atuantes no mercado brasileiro, foram entrevistadas. O objetivo é descrever o processo de seleção de investimentos, os critérios e os indicadores utilizados por tais organizações para identificar e mensurar os ativos intangíveis. O método usualmente adotado por essas organizações para a valoração (valuation) das PMEs inovadoras também é estudado. Resultados sugerem que as organizações de PE/VC utilizam técnicas sofisticadas para avaliar propostas de investimento, com critérios e indicadores específicos para se medir as principais classes de ativos intangíveis de uma empresa. Entretanto, tais ativos não são avaliados individualmente. A informação obtida é utilizada para se compreender a origem dos fluxos de caixa projetados e os principais fatores de risco. Por sua vez, tais elementos são combinados pelo método do fluxo de caixa descontado para se estimar o valor da empresa. Graças à extensa experiência dos gestores de PE/VC com PMEs inovadoras, acredita-se que o estudo das práticas deste segmento traz importantes reflexões para a recente discussão em torno dos ativos intangíveis

In cash we trust: cash holdings in the brazilian equity fund industry

We study cash allocation ability as a possible explanatory factor that allows equity fund managers to produce high levels of adjusted returns (not explained by the risk factors they are exposed to). In order to do so, we explore the non-indexed Brazilian equity fund industry during the period of January 2006 to February 2015, evaluating cash allocation ability by level and effectiveness of cash deployment using return-based and holding-based approaches to explore a database of monthly invested assets and returns. We found that even though market timing is a rare skill in the industry, the flexibility to hold high levels of cash played a significant role in the result of over performing managers.