Fatores e mecanismos envolvidos na hipertrofia ventricular esquerda e o papel anti-hipertrófico do óxido nítrico

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ocorre em reposta à sobrecarga hemodinâmica relatada em várias condições fisiológicas e patológicas. Entretanto, ainda não está completamente elucidado se o estímulo primário para a hipertrofia é o estiramento mecânico do coração, fatores neuro-humorais, ou mesmo a interação de ambos. Esses fatores são traduzidos no interior da célula como alterações bioquímicas que levam à ativação de segundos (citosólicos) e terceiros (nucleares) mensageiros que irão agir no núcleo da célula, regulando a transcrição, e finalmente determinarão a expressão gênica que induza HVE. A HVE é caracterizada por alterações estruturais decorrentes do aumento das dimensões dos cardiomiócitos, da proliferação do tecido conjuntivo intersticial e da rarefação da microcirculação coronariana. Nos últimos anos, o óxido nítrico (•NO) surgiu como um importante regulador do remodelamento cardíaco, especificamente reconhecido como um mediador anti-hipertrófico. Vários estudos têm demonstrado os alvos celulares, as vias de sinalização anti-hipertrófica e o papel funcional do •NO. Portanto, a HVE parece desenvolver-se em decorrência da perda do balanço entre as vias de sinalização pró e anti-hipertróficas. Esses novos conhecimentos sobre as vias de sinalização pró e anti-hipertróficas permitirão desenvolver novas estratégicas no tratamento das HVE patológicas.

Importância dos estudos pré-clínicos em animais de experimentação para a cardiologia intervencionista

O tratamento da doença cardiovascular mudou radicalmente nas últimas duas décadas, proporcionando aos pacientes uma sobrevida maior e melhor qualidade de vida. Grande parte desse sucesso deve-se à introdução de novas terapias. Em nenhuma outra área essa mudança foi mais evidente do que na cardiologia intervencionista, pois nos últimos vinte anos as intervenções cardiovasculares percutâneas saíram do terreno experimental para formar a base terapêutica dos portadores de doença cardiovascular sintomática. O desenvolvimento dessas tecnologias, desde os primeiros estágios, requer a realização de estudos pré-clínicos com modelos animais. É possível compreender os mecanismos terapêuticos desses dispositivos, uma vez introduzidos na esfera clínica, comparando-se os achados das pesquisas realizadas com modelos animais com amostras de exames anatomopatológicos. Esta análise apresenta uma visão geral do papel emergente dos estudos pré-clínicos, bem como dos resultados, do desenvolvimento e da avaliação de modelos amimais, nas tecnologias de intervenção cardiovascular percutânea para tratamento de pacientes com doença cardiovascular sintomática.

Métodos por imagem da aterosclerose em estudos de progressão/regressão: marcador substituto ou janela direta para o processo patológico da aterosclerose?

A DAC continua sendo uma das principais causas globais de morbimortalidade. Programas amplos de desenvolvimento de drogas para novas estratégias de tratamento medicamentoso freqüentemente utilizam estudos com desfechos de mortalidade/morbidade tradicionais e outros com desfechos substitutos. Essa abordagem paralela permite uma avaliação da eficácia vários anos antes dos dados de estudos com desfechos clínicos estarem disponíveis. Vários marcadores imagenológicos de aterosclerose foram introduzidos nessas estratégias de desenvolvimento de drogas, incluindo angiografia, ultrassonografia de carótida, USIV, RM e TC. Esta revisão discutirá a situação atual dos métodos por imagem da aterosclerose como um desfecho em estudos de progressão/regressão, com ênfase em dados baseados em evidências. Além de uma discussão sobre os resultados das modalidades de métodos por imagem individuais, serão apresentados os dados que têm surgido comparando as diferentes modalidades e abordagens.

Revisão sistemática e meta-análise de estudos de diagnóstico e prognóstico: um tutorial

As revisões sistemáticas com meta-análise de estudos de exames diagnósticos ou de fatores prognósticos são ferramentas de pesquisa ainda em fase de desenvolvimento. O objetivo do presente texto é descrever a metodologia de revisão sistemática e de meta-análise deste tipo de estudos, passo a passo. Foi feita a revisão da literatura sobre o tema, compilando as recomendações e organizando o texto em: a) Introdução, b) Setalhamento dos oito passos a serem seguidos, c) Forma de publicação da revisão sistemática com meta-análise e d) Conclusão. Foram descritos os métodos de revisão sistemática de forma detalhada, com análise crítica dos métodos de compilação estatística dos resultados, com ênfase na utilização da curva Summary Receiver Operator Characteristic. Forneceu-se referência para os detalhes de cada técnica estatística utilizada na meta-análise. Concluímos que as revisões sistemáticas com meta-análise de exames diagnósticos ou de fatores prognósticos são valiosas na compilação de dados de vários estudos sobre o mesmo tema, reduzindo vieses e aumentando o poder estatístico da pesquisa primária.

Interação entre especialidades: miocardiopatia dilatada e neoplasia de mama HER2 positiva

O progresso no conhecimento dos mecanismos da doença e suas potenciais possibilidades de tratamento, têm com o incremento da pesquisa básica, trazido a algumas situações inusitadas. Como quando algo observado em uma situação específica, definida na prática clínica, pode ser transportado para o laboratório, instigando a investigação de uma provável terapêutica em uma doença não relacionada e fazendo o caminho inverso da "bench-to-bedside". Nos últimos anos, o uso de um anticorpo monoclonal, o trastuzumabe, mostrou-se imprescindível no tratamento das neoplasias de mama com amplificação/superexpressão de HER2, com ganho de sobrevida significativo nos contextos adjuvante e terapêutico. A observação da ocorrência de cardiotoxicidade induzida pelo trastuzumabe, assim como a identificação dos mecanismos relacionados a esse efeito colateral, possibilitaram a pesquisa desses mesmos fatores na miocardiopatia dilatada, de uma forma muito interessante.

Fatores de risco cardiovasculares em coorte de profissionais da área médica: 15 anos de evolução

FUNDAMENTO: Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 16,7 milhões de mortes/ano. Evidências mostram que as DCV resultam da interação entre fatores de risco variados, presentes desde a infância. OBJETIVO: Verificar, em profissionais da área médica, a presença e evolução de alguns fatores de risco cardiovasculares (FRCV) em um intervalo de 15 anos. MÉTODOS: Analisamos um grupo de indivíduos ao ingressar na faculdade de medicina e repetimos a análise 15 anos depois, comparando os dados encontrados. Utilizamos questionários sobre FRCV (hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabete melito (DM), dislipidemia e história familiar de DCV precoce, tabagismo, etilismo e sedentarismo). O colesterol, a glicemia, a PA, o peso, a altura, o índice de massa corpórea (IMC) foram determinados. RESULTADOS: Comparamos 100 indivíduos (sendo 64,0% homens com idade média de 19,9 anos), com os 72 (sendo 62,5% homens, 34,8 anos) incluídos 15 anos após. Houve aumento na prevalência de HAS (6,0% vs 16,7%, p = 0,024), excesso de peso (9,0% vs 26,4%, p = 0,002) e dislipidemia (4,0% vs 19,14%, p = 0,002). Os demais FRCV não se modificaram. Na análise dos valores de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), colesterol, glicemia e IMC, encontramos elevação na média de todas variáveis (p < 0,05). Houve correlação positiva entre valores de PAS, PAD, IMC e glicemia no intervalo de tempo avaliado (p < 0,05). CONCLUSÃO: Em profissionais da área médica, encontramos elevação na PAS, PAD, glicemia, IMC e colesterol em 15 anos. Na análise da prevalência de FRCV, houve aumento de hipertensão arterial, excesso de peso e dislipidemia.

Implicações farmacogenéticas de polimorfismos da eNOS para drogas de ação cardiovascular

A farmacogenética é um dos campos mais promissores da medicina. A conclusão do Projeto Genoma permitiu que esse campo começasse a descobrir fatores complexos modulando a resposta às drogas, e novas tecnologias estão a poucos passos de permitir uma grande expansão da área. As doenças cardiovasculares estão atualmente entre as maiores causas de internações hospitalares e morte, e têm sido alvo de grande parte dos estudos genéticos de doenças complexas. Paralelamente à identificação de marcadores de suscetibilidade à doença, é necessária a investigação de como perfis genéticos diferentes podem alterar respostas aos fármacos atualmente empregados. O sistema biológico que controla a produção endotelial do óxido nítrico tem sido um dos grandes alvos nas respostas farmacológicas aos fármacos usados na terapia de doenças cardiovasculares. Esta revisão tem como objetivo abordar os conhecimentos correntes da interação entre as variações genéticas da eNOS e as respostas farmacológicas aos fármacos empregados no sistema cardiovascular.

Precisão do aparelho Omron HEM-705 CP na medida de pressão arterial em grandes estudos epidemiológicos

FUNDAMENTO: A medida precisa da pressão arterial (PA) é de grande importância na pesquisa da hipertensão. No contexto de estudos clínicos e epidemiológicos, dispositivos oscilométricos frequentemente oferecem importantes vantagens para superar algumas das limitações do método auscultatório. Embora sua acurácia tenha sido avaliada em estudos múltiplos no ambiente clínico, há pouca evidência de seu desempenho em grandes estudos epidemiológicos. OBJETIVO: Avaliamos a precisão do Omron HEM-705-CP, um dispositivo automático para medida de PA, quando comparado com o método padrão auscultatório com esfigmomanômetro de mercúrio em um grande estudo de coorte. MÉTODOS: Três medidas auscultatórias foram obtidas, seguidas por duas mensurações com o dispositivo Omron em 1.084 indivíduos. O viés foi estimado como a média de duas medidas pelo dispositivo Omron menos a média das duas últimas medidas auscultatórias, com seus correspondentes limites de concordância (LC) de 95%. RESULTADOS: O dispositivo Omron superestimou a pressão arterial sistólica (PAS) por 1,8 mmHg (LC:-10,1, 13,7) e subestimou a pressão arterial diastólica (PAD) por 1,6 mmHg (LC:-12,3, 9,2). O viés foi significantemente maior em homens. O viés na PAS aumentou com a idade e diminuiu com o nível da PA, enquanto o viés na PAD diminuiu com a idade e aumentou com o nível da PA. A sensibilidade e a especificidade do dispositivo Omron para detectar hipertensão foram 88,2% e 98,6%, respectivamente. O uso das medidas do dispositivo Omron resultou em viés mínimo na estimativa dos efeitos de vários fatores. CONCLUSÃO: Nossos resultados demonstraram que o dispositivo Omron HEM-705-CP pode ser utilizado para medir a PA em grandes estudos epidemiológicos sem comprometer a validade do estudo ou sua precisão.

Variabilidade da frequência cardíaca em neonatos prematuros e de termo

FUNDAMENTO: Várias publicações têm demonstrado a importância do sistema nervoso autônomo por meio dos componentes simpático e parassimpático na gerência da interação entre as diferentes partes do organismo humano. Esses estudos aplicaram técnicas lineares e não lineares (Teoria do Caos) de avaliação em diferentes situações, doenças e faixas etárias, tendo como ferramenta a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). OBJETIVO: Aplicar os conhecimentos das dinâmicas linear e não linear na avaliação de neonatos prematuros (NPT), analisando sua VFC e comparando com neonatos de termo (NT) saudáveis. MÉTODOS: Quarenta e oito neonatos prematuros com diferentes idades gestacionais tiveram seus batimentos cardíacos captados com auxílio do equipamento Polar Advanced S810i e sua VFC obtida pelo registro dos intervalos RR. A VFC foi analisada nos domínios do tempo (SDNN, RMSSD, SD1/SD2), da frequência (VLF, LF, HF e a relação LF/HF) e do caos (TAU e sua normalização [TAU(n)], Expoente de Lyapunov e Entropia). Os NPT foram comparados com um grupo de 78 NT saudáveis e sem intercorrências perinatais com auxílio do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Detectou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos para todas as variáveis estudadas, tanto no domínio do tempo como nos da frequência e do caos. CONCLUSÃO: Neonatos prematuros exibem comportamento menos complexo da variabilidade da frequência cardíaca que neonatos de termo, fato comprovado nos domínios do tempo, da frequência e do caos. O estudo da variabilidade cardíaca nesse grupo pode ser considerado uma ferramenta a mais na avaliação da maturação autonômica e, consequentemente, da progressão para eutrofia.

Angioplastia coronariana versus cirurgia de revascularização: revisão de estudos randomizados

Realizamos uma revisão com agregação de resultados dos ensaios randomizados que compararam intervenção coronariana percutânea (ICP) com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Os 25 ensaios selecionados envolveram 12.305 pacientes dos quais 11.103 pertenciam a estudos em multiarteriais e 1.212 pertenciam a estudos em lesão única de descendente anterior (DA). Nos estudos em multiarteriais a ICP mostrou uma tendência a menor mortalidade precoce (1,2% versus 2%) e menor incidência de acidente vascular cerebral (AVC): 0,7% versus 1,65%. Não houve diferença na mortalidade intermediária (3,8% versus 3,8%). Houve tendência à superioridade da CRM na mortalidade tardia (10,5% versus 9,6%). A diferença deveu-se exclusivamente aos estudos da era balão, tendendo a inverter-se na era stent (9,6% versus 9,9%). Nos estudos de lesão única de DA não houve diferença significativa em nenhum desfecho. A agregação de resultados de nove estudos que avaliaram a mortalidade tardia em diabéticos mostrou diferença favorável à cirurgia (21,3% versus 15,9%). Dois estudos que avaliaram lesão de tronco não mostraram diferença significativa na mortalidade em um ano (3,9% versus 4,7%). A incidência de nova revascularização foi consistentemente maior na ICP, apesar de progressiva melhora dos resultados na era stent.

Estudos cardiopulmonares recentes

Entre 2009 e 2010, a Clinics publicou um número relativamente grande de estudos originais, que tratam do sistema cardiovascular e pulmonar. Vinte desses estudos têm atraído um número significativo de citações dentro deste intervalo de tempo relativamente curto. Esta revisão aborda esses aspectos de pesquisas recentes com interesse direto para os cardiologistas. Os artigos foram agrupados em três categorias: Cardiologia, Pneumologia e Assuntos Multidisciplinares.

Treinamento muscular inspiratório em pacientes com insuficiência cardíaca: metanálise de estudos randomizados

Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica (ICC) podem ter menor força e resistência muscular inspiratória, o que pode contribuir para a intolerância ao exercício. O Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) tem demonstrado efeitos benéficos nesses pacientes. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi revisar sistematicamente os efeitos do TMI comparado a grupo controle (TMI placebo ou outra intervenção) em pacientes com ICC. A busca incluiu as bases MEDLINE, PEDro e Cochrane CENTRAL, além de referências de estudos publicados, de 1960 a 2011. Ensaios randomizados comparando TMI e grupo controle no tratamento de pacientes com ICC foram incluídos. O GRADE foi utilizado para determinar a qualidade da evidência para cada desfecho. Dos 119 artigos identificados, sete estudos foram incluídos. O TMI aumentou a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos [69 m (IC95%: 7,21 a 130,79)] (evidência muito baixa) e a pressão inspiratória máxima [23,36 cmH20 (IC95%: 11,71 a 35,02)] comparado aos grupos controles (evidência baixa). Entretanto, o TMI promoveu uma melhora significativa no consumo máximo de oxigênio somente nos estudos que realizaram TMI por 12 semanas, comparado a nenhuma carga inspiratória em pacientes com fraqueza muscular inspiratória [3,02 ml/kg/min-1 (IC95%: 0,43 a 5,61)]. Assim, concluiu-se que o TMI melhora capacidade funcional e força muscular inspiratória, merecendo consideração como uma intervenção adicional em pacientes com ICC. Entretanto, estudos maiores e com maior qualidade são necessários para esclarecer o potencial benefício do TMI nessa população.

Pressão arterial e discriminação interpessoal: revisão sistemática de estudos epidemiológicos

A relação entre pressão arterial e discriminação tem sido investigada recentemente, havendo intensos debates na literatura sobre o tema. Este trabalho objetivou atualizar as revisões de literatura sobre discriminação e pressão arterial ou hipertensão. Foi conduzida pesquisa no PubMed, entre janeiro/2000 e dezembro/2010, incluindo estudos epidemiológicos, que avaliaram a discriminação interpessoal e sua relação com pressão arterial/hipertensão. Os 22 estudos identificados originaram-se dos Estados Unidos; 96% deles empregaram o delineamento transversal, com amostras de conveniência e compostas, em 59% dos casos, exclusivamente por negros. Os instrumentos mais utilizados para aferir discriminação foram Everyday Discrimination Scale e Perceived Racism Scale, enfatizando a discriminação étnico-racial, ocorrida ao longo da vida ou cotidianamente. Nos 22 estudos avaliados, a relação entre discriminação e os desfechos foi analisada 50 vezes. Em 20 (40%) resultados, não foi encontrada qualquer associação e, em apenas 15 (30%), observaram-se associações positivas globais, sendo 67% destas estatisticamente significativas. Foram também observadas oito associações inversas, sugerindo que maior exposição à discriminação estaria associada com menor pressão arterial/hipertensão. Os estudos não permitiram apoiar consistentemente a hipótese de que a discriminação está associada à maior pressão arterial. Isto pode ser atribuído, em parte, às limitações dos estudos, relacionadas à mensuração da discriminação e de eventos que podem modificar sua associação com os desfechos. Para consolidar a discriminação como um fator de risco epidemiológico, é necessário utilizar estratégias metodológicas mais rigorosas e revisar os marcos teóricos que propõem relações de causa e efeito entre discriminação e pressão arterial.