Pseudoaneurisma crônico do ventrículo esquerdo de etiologia indeterminada

Os pseudoaneurismas ocorrem como rara complicação do infarto do miocárdio, após rotura miocárdica, cujo processo hemorrágico é contido por aderências do pericárdio visceral, parietal - ou de ambos -, impedindo o desenvolvimento de tamponamento cardíaco. Relatamos o caso de um paciente de 55 anos, com pseudoaneurisma crônico do ventrículo esquerdo de etiologia indefinida, de longa evolução, que foi submetido a tratamento conservador.

Tratamento de estenose de veia pulmonar após ablação percutânea de fibrilação atrial

Neste relato de caso, descrevemos um paciente portador de fibrilação atrial (FA) persistente, submetido à ablação percutânea da FA pela técnica de isolamento extraostial das veias pulmonares, que desenvolveu uma estenose acentuada do óstio da veia pulmonar superior esquerda (VPSE), sem manifestar sintomas, diagnosticada pela angiotomografia de controle das veias pulmonares. O paciente foi submetido à angioplastia com implante de stent na VPSE com sucesso, resultando na normalização da perfusão pulmonar, verificado pela cintilografia pulmonar realizada 3 meses após a angioplastia.

Alterações na produção de IL-10 e TNF-α no músculo esquelético em ratos com insuficiência cardíaca secundária ao infarto do miocárdio

FUNDAMENTO: Estudos recentes demonstram que a expressão de mediadores inflamatórios, como as citocinas, é um importante fator de desenvolvimento e progressão da insuficiência cardíaca (IC), principalmente na presença de disfunção ventricular esquerda. Essas alterações têm sido demonstradas tanto no plasma como no músculo cardíaco e, mais recentemente, no músculo esquelético de ratos e pacientes com IC. OBJETIVO: Investigar a produção e expressão do fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e interleucina-10 (IL-10) no músculo sóleo e extensor digital longo (EDL) em animais com disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Utilizaram-se ratos Wistar machos que foram submetidos à ligadura da artéria coronária esquerda sem posterior reperfusão. Quatro semanas após esse procedimento, os animais foram submetidos à análise ecocardiográfica e divididos nos seguintes grupos experimentais: falso operado (Sham) e IM. Mantiveram-se em observação por um período adicional de 8 semanas. RESULTADOS: O nível da citocina TNF-α aumentou 26,5% (p < 0,05), e sua expressão gênica, 3 vezes (p < 0,01). O nível de IL-10 apresentou diminuição de 38,2% (p < 0,05). Ambas as alterações ocorreram apenas no músculo sóleo, sem alterações no EDL. A diminuição (36,5%, p < 0,05) na razão IL-10/ TNF-α deveu-se tanto ao aumento dos níveis teciduais do TNF-α quanto à diminuição da IL-10 dos níveis teciduais. CONCLUSÃO: Nossos resultados demonstraram alterações relevantes na razão IL-10/ TNF-α, o que pode ter um papel aditivo na avaliação da deterioração e progressão do quadro da disfunção ventricular esquerda pós-IM. Além disso, nosso estudo sugere que essas alterações parecem estar relacionadas ao tipo de fibra muscular.

O pré-condicionamento isquêmico influencia a contratilidade ventricular na cirurgia sem extracorpórea

FUNDAMENTO: O pré-condicionamento isquêmico é um método que prepara e protege a célula para suportar um período de isquemia prolongada com menor dano celular possível. OBJETIVO: Avaliar a influência do pré-condicionamento isquêmico na contratilidade ventricular esquerda durante a cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. MÉTODO: Quarenta pacientes com indicação para revascularização do miocárdio foram randomizados em dois grupos, com e sem pré-condicionamento isquêmico. O pré-condicionamento isquêmico foi obtido realizando a oclusão coronária por dois minutos e liberação do fluxo sanguíneo por um minuto, sendo realizados dois ciclos. A contratilidade ventricular esquerda foi avaliada por meio de Doppler pulsado da aorta torácica descendente (Hemosonic 100). As medidas da aceleração do fluxo sanguíneo na aorta foram obtidas antes do início do procedimento, após o posicionamento do coração e com cinco e dez minutos de oclusão coronária. RESULTADOS: No início do procedimento, a aceleração do fluxo foi de 9,37 ± 2,9m/s² no grupo com pré-condicionamento, e de 12,5 ± 3,1 m/s² no grupo sem pré-condicionamento (p = 0,23). Após o posicionamento do coração foi de 8,47 ± 3,3 e 8,31 ± 3,6 m/s² (p=0,96); com cinco minutos foi de 8,7 ± 4,1 e 7,94 ± 2,9 m/s² (p = 0,80); e com dez minutos foi de 9,2 ± 4,5 e 7,98 ± 3,4 m/s² (p=0,71), respectivamente. No entanto, o comportamento da contratilidade ventricular foi diferente ao longo do tempo. No grupo pré-condicionado houve manutenção da contratilidade ventricular em relação ao início do procedimento (p = 0,52), enquanto que no grupo sem pré-condicionamento houve redução da contratilidade ventricular (p = 0,0034). CONCLUSÕES: O Pré-condicionamento isquêmico evitou a redução da contratilidade ventricular esquerda durante a realização da revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea.

Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

Diferente da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), que grandes estudos têm comprovado a eficácia de medicamentos em melhorar a morbidade e mortalidade, nenhum estudo de tratamento mostrou resultados definitivos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN). A ICFEN é mais prevalente em mulheres e idosos, estando associada a múltiplas comorbidades. Apesar do ótimo tratamento não ter sido ainda definido, o controle da hipertensão arterial e a redução da sobrecarga liquida são medidas importantes no controle da síndrome. No Brasil, as recomendações no tratamento da IC estão baseadas na Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002. Porém, nenhuma das recomendações é especifica para pacientes com ICFEN, já que estão embasadas em medidas gerais propostas por especialistas. Esta revisão objetiva mostrar as evidências científicas provenientes de recentes ensaios clínicos na ICFEN e as perspectivas para o futuro em termo de novos medicamentos.

Derrame isquêmico como a primeira manifestação de hipertrabeculação/não-compactação ventricular grave

Um raro defeito congênito do miocárdio, conhecido como hipertrabeculação/não-compactação do ventrículo esquerdo (HTVE/NCVE) tem sido ocasionalmente descrito em associação com a formação de trombos com um potencial risco embólico sistêmico, mas sua associação com derrames isquêmicos permanece controversa. Reportamos o caso de um derrame isquêmico em paciente com grave (HTVE/NCVE) e disfunção ventricular como uma possível associação sinérgica etiológica. Na ausência de outras fontes embólicas, uma grave HTVE/NCVE associada com disfunção ventricular poderia constituir uma fonte potencial de embolismo cerebral, especialmente em pacientes com alta suspeita de um mecanismo embólico de derrame sistêmico.

Endocardite infecciosa com apresentação inicial de abdome agudo

Paciente de 35 anos de idade foi atendido em Serviço de Emergência com seis horas de dor em fossa ilíaca direita e febre. Feita hipótese diagnóstica de apendicite aguda e realizada laparotomia exploradora. com apendicectomia. O paciente retornou ao hospital três dias após alta hospitalar. prostrado. febril. com alteração de fala. diminuição de nível de consciência e com hemiparesia completa à esquerda. CT scan de crânio e punção de líquor normal. RMN de encéfalo revelou aspectos compatíveis com AVC isquêmico vertebro-basilar. Ecocardiograma transesofágico demonstrou vegetação em valva aórtica e insuficiência aórtica moderada e hemoculturas foram positivas para Enterococcus bovis.

Associação independente do tabagismo aos eventos cardíacos pós-operatórios e à mortalidade em 30 dias

FUNDAMENTO: Há poucos estudos que demonstrem a associação do tabagismo, como fator de risco independente, aos eventos cardíacos pós-operatórios. OBJETIVO: Avaliar a associação do tabagismo, como variável independente, às complicações cardiovasculares pós-operatórias e à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas. MÉTODOS: Utilizou-se coorte retrospectiva de um hospital geral, na qual foram incluídos 1.072 pacientes estratificados em tabagistas atuais (n = 265), ex-tabagistas (n = 335) e não tabagistas (n = 472). Esses três grupos foram analisados para os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório (infarto, edema pulmonar, arritmia com instabilidade hemodinâmica, angina instável e morte cardíaca) e mortalidade em 30 dias. Utilizaram-se o teste qui-quadrado e a regressão logística, considerando p < 0,05 como significante. RESULTADOS: Quando se compararam tabagistas atuais e ex-tabagistas aos não tabagistas, os desfechos cardiovasculares combinados no pós-operatório e a mortalidade em 30 dias foram respectivamente: 71 (6,6%) e 34 (3,2%). Os tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 53 (8,8%) eventos cardíacos combinados, enquanto os não tabagistas, 18 (3,8%), p = 0,002. Em relação à mortalidade, tabagistas atuais e ex-tabagistas apresentaram 26 (4,3%), enquanto os não tabagistas, 8 (1,7%), p = 0,024. Na análise multivariada, faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, sobrecarga ventricular esquerda, revascularização do miocárdio e extrassístole ventricular associaram-se independentemente aos eventos cardiovasculares perioperatórios, enquanto faixa etária, cirurgia de emergência, insuficiência cardíaca, alterações laboratoriais, história de hepatopatia, operações por neoplasia e tabagismo se associaram à mortalidade em 30 dias no pós-operatório. CONCLUSÃO: O tabagismo atual associou-se de forma independente à mortalidade em 30 dias em operações não cardíacas de alto risco, mas não aos eventos cardíacos pós-operatórios.

Posicionamento ectópico de eletrodo de marcapasso

Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.

Dissecção robótica da artéria torácica interna direita por esternotomia mediana

A utilização de sistemas robóticos em cirurgia cardíaca visa à diminuição do trauma operatório. A revascularização do miocárdio totalmente endoscópica, assistida por robô DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) é factível e seu aprendizado deve ser realizado em etapas. O primeiro passo é o preparo da artéria torácica interna esquerda, já por via totalmente endoscópica. O caso apresentado propõe a dissecção da artéria torácica interna direita por esternotomia completa. Propõe um novo passo rumo ao procedimento completamente endoscópico, visando à diminuição de lesões decorrentes da curva de aprendizado.The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma.

Origem Anômala da Coronária (ALCAPA) em tomógrafo de 64 canais

A tomografia computadorizada multidetector (TCMD) com 64 canais disponibiliza para a prática clínica um excelente método para detecção de anomalias das artérias coronárias. O diagnóstico da anomalia coronariana consistindo da origem da artéria coronária esquerda no tronco pulmonar em adulto sem história prévia de doença congênita apresenta escassa casuística na literatura. Realizamos um relato de caso em uma paciente feminina de 30 anos de idade, com queixas de cansaço aos grandes esforços e cintilografia positiva para isquemia. O diagnóstico foi realizado pela TCMD de 64 canais e com isso verifica-se que o método pode ser utilizado como de primeira linha.

Morbimortalidade em octogenários submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

FUNDAMENTO: O progressivo aumento da longevidade da população tem levado cada vez mais pacientes octogenários a necessitarem de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), sendo necessário conhecer os riscos e benefícios desse procedimento nessa faixa etária. OBJETIVO: Descrever a morbimortalidade hospitalar de pacientes com idade igual ou superior a 80 anos submetidos à CRM e identificar variáveis que se constituem em seus preditores. MÉTODOS: Foram estudados 140 casos consecutivos entre janeiro de 2002 e dezembro de 2007. Os pacientes possuíam em média 82,5 ± 2,2 anos (80-89), e 55,7% eram do sexo masculino. Na amostra, 72,9% tinham hipertensão arterial, 26,4% diabete, 65,7% lesão grave em três ou mais vasos e 28,6% em tronco da coronária esquerda. Cirurgia associada esteve presente em 35,7% dos pacientes, sendo a valvar aórtica em 26,4% e a mitral em 5,6%. RESULTADOS: A mortalidade foi de 14,3% (CRM isolada 10,0% x 22,0% associada; p = 0,091) e a morbidade de 37,9% (CRM isolada 34,4% x 44,0% associada; p = 0,35). Complicações mais frequentes: baixo débito cardíaco (27,9%), disfunção renal (10,0%) e suporte ventilatório prolongado (9,6%). Na análise bivariada, os maiores preditores de mortalidade foram sepse (RR 10,2 IC 95%: 6,10-17,7), CRM prévia (RR 8,06 IC 95%: 5,16-12,6), baixo débito cardíaco pós-operatório (RR 7,77 IC 95%: 3,03-19,9) e disfunção renal pós-operatória (RR 7,36 IC 95%: 3,71-14,6). Quanto à morbidade, foram preditores tempo de circulação extracorpórea >120 min. (RR: 2,34 IC 95%: 1,62-3,38) e de isquemia > 90 min. (RR: 2,29 IC 95%: 1,56-3,37). CONCLUSÃO: A CRM em octogenários está relacionada a uma morbimortalidade maior do que nos pacientes mais jovens, o que, entretanto, não impede a intervenção se houver indicação pela condição clínica.

Substituição do carvedilol pelo propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca

FUNDAMENTO: Grandes estudos clínicos empregando os betabloqueadores carvedilol, metoprolol, bisoprolol e nebivolol, demonstraram melhora da sobrevida e dos sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca. Apesar da falta de evidências científicas, é plausível que o efeito benéfico seja extensível a outros betabloqueadores. OBJETIVO: Avaliar em pacientes com insuficiência cardíaca o impacto da substituição do carvedilol por propranolol sobre a função ventricular esquerda, capacidade funcional, qualidade de vida, níveis pressóricos e controle autonômico cardíaco. MÉTODOS: Vinte e nove pacientes com terapêutica medicamentosa otimizada incluindo doses máximas toleradas de carvedilol foram divididos em dois grupos: substituição de carvedilol por propranolol (n = 15) e manutenção de carvedilol (n = 14). Na condição basal, e após 6 meses, foram realizadas avaliações clínica e laboratorial com: ventriculografia nuclear, ecocardiografia, questionário de Minnesota, teste de caminhada, MAPA e Holter. RESULTADOS: As características laboratoriais e demográficas foram similares nos dois grupos na avaliação inicial. Ajuste individualizado da dose do propranolol garantiu grau semelhante de betabloqueio avaliado pela frequência cardíaca em repouso e reserva cronotrópica. A dose média de propranolol usada foi 109 ± 43 mg/dia. Apenas um paciente apresentou intolerância ao propranolol com retorno do carvedilol. Foi registrado um óbito no grupo propranolol. A fração de ejeção apresentou aumento significativo no grupo propranolol. As demais variáveis cardiovasculares não sofreram modificações significativas após troca do betabloqueador. CONCLUSÃO: Nossos resultados indicam que a substituição do carvedilol por propranolol em pacientes com insuficiência cardíaca não está associada à deterioração da fração de ejeção, da capacidade funcional, da qualidade de vida e das variáveis cardiovasculares de controle pressórico e autonômico.

Uso de stents farmacológicos na "vida real": a importância dos registros

Nas últimas décadas, a eficácia e a segurança dos stents não-farmacológicos (SNF) e dos stents farmacológicos (SF) têm sido demonstradas em muitos ambientes clínicos diferentes, levando ao seu uso em mais de 75% de procedimentos no mundo todo. Comparados aos SNF, os SF mostraram menores taxas de reestenose angiográfica e revascularização do vaso-alvo. Esse benefício foi inicialmente demonstrado em estudos que excluíram pacientes com lesões mais complexas, tais como aquelas com vasos mais calibrosos ou finos, oclusão crônica, lesões bifurcadas, reestenose de stent, lesões longas e do tronco da coronária esquerda. Essa população do "mundo real" tem sido recentemente avaliada em muitos registros e meta-análises que são aqui revisados.

Miocárdio não compactado, Doença de Chagas e disfunção: relato de caso

Relatamos a associação entre a cardiopatia associada ao miocárdio não compactado do ventrículo esquerdo (MNCVE) à cardiopatia chagásica crônica (CCC) em paciente com clínica de insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico e arritmia cardíaca. As imagens típicas de MNCVE e CCC foram documentadas pela ressonância magnética cardíaca (RMC).