1000 resultados para Decisões de investimento sob risco e incerteza


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Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Direito, Programa de Pós-Graduação em Direito, 2016.

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No contexto atual de instabilidade e incerteza os modelos preditivos de falência têm ganho importância como instrumento de prevenção. Simultaneamente, os apoios a empresas em dificuldades têm sido revistos e aperfeiçoados para evitar o colapso das mesmas. Nesse sentido, é o objetivo principal deste trabalho perceber se as empresas em dificuldades financeiras que recorreram ao Programa Revitalizar, nas medidas PER (Processo Especial de Revitalização) ou SIREVE (Sistema de Recuperação de Empresas por Via Extrajudicial), conseguiram melhorar a sua situação económico-financeira. Foram analisadas 98 empresas que recorreram ao programa PER e 109 empresas que recorreram ao SIREVE no ano de 2012 e utilizados os modelos de Altman de 1993 (2006) e de Kanitz (1974) na sua forma tradicional e ajustados à realidade em questão. O horizonte temporal analisado foi 2011 e 2013, isto é, o período antes e após a entrada no programa revitalizar. A aplicação dos modelos permitiu concluir que, os resultados obtidos são distintos entre os modelos e por programa. De modo geral o modelo de Altman está mais ajustado à amostra em causa mas ainda assim detetam-se erros de classificação do tipo I e II. Confirmou-se que as empresas em SIREVE apresentam melhores resultados relativamente às empresas em PER. Por fim, podemos afirmar que, de modo geral, a entrada no Programa Revitalizar foi benéfica dado que houve uma melhoria significativa das empresas que conseguiram melhorar os seus resultados no período analisado.

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Nem todas as infeções associadas aos cuidados de saúde são evitáveis, todavia, uma proporção significativa pode ser prevenida se conseguirmos envolver os profissionais de saúde na adoção de boas práticas no contexto da prevenção e controlo de infeção, nomeadamente as precauções padrão. Não obstante, reconhece-se que ainda permanece como um desafio a identificação de mecanismos promotores da adesão dos profissionais às práticas recomendadas, apesar da evidência científica (Costa, Noriega & Fonseca, 2010). Considerando a importância da adesão dos enfermeiros às precauções padrão, pretendeu-se identificar o estado da arte numa unidade de saúde, os fatores que a influenciam e em que medida se adequa às necessidades e expectativas dos profissionais a formação desenvolvida. Objetivos  Identificar os índices de adesão dos enfermeiros às práticas de prevenção e controlo de infeção à luz das precauções padrão;  Identificar fatores que influenciam a adesão às boas práticas no contexto da prevenção e controlo de infeção;  Identificar a adequação às expectativas e necessidades dos profissionais, do programa formativo desenvolvido. Metodologia Este estudo quali-quantitativo, desenvolvido sob o método da investigação-ação privilegiou a presença do investigador no contexto. Começámos pelo diagnóstico de situação, cruzando informação decorrente da observação e conversas informais com os enfermeiros dos serviços de internamento, com a taxa de formação em prevenção e controlo de infeção (27,7% a 31 de Dezembro de 2009). Segundo o Departamento de Formação Contínua, esta ação tinha pendente mais de 100 inscrições de enfermeiros. Em resposta às necessidades de formação manifestas pelos profissionais, durante o ano de 2010 desenvolvemos seis ações de formação subordinadas ao tema "Prevenção e Controlo de Infeção". Em Dezembro de 2010, a taxa de formação de enfermeiros em prevenção e controlo de infeção passou a ser de 61,88%. No plano formativo desenvolvido privilegiámos a metodologia ativa e introduzimos três workshops, subordinados ao tema da Higiene das Mãos, Máscaras e Respiradores e Luvas. Sendo o público-alvo os enfermeiros dos serviços de internamento, seguiu-se a colheita de dados, com recurso à observação participante e à entrevista semi-estruturada. Os dados obtidos foram tratados manualmente. Apresentação e Discussão Os índices de adesão dos enfermeiros às precauções padrão foram categorizados de acordo com a seguinte escala: adesão insatisfatória - 0% a 25%; razoável - 26% a 50%; satisfatória - 51% a 75%; muito satisfatória - 76% a 100%. No que respeita à higiene das mãos, o índice global de adesão foi de 18%, com diferenças significativas entre os vários momentos. Esta prática foi insatisfatória nos momentos "antes do contacto com o doente", "após o contacto com o ambiente do doente" e "antes de procedimentos assépticos ou limpos". No momento "após o risco de contacto com fluidos orgânicos" foi evidenciado o melhor índice de adesão (41%). À semelhança do estudo de Randle, Arthur & Vaughan (2010), este momento é o que evidencia maior adesão por parte dos profissionais, sendo explicado em função da maior perceção do risco de exposição a fluidos orgânicos. No decorrer das entrevistas aos enfermeiros, os profissionais associam a baixa adesão em relação à higiene das mãos à carência de estruturas adequadas (disponibilidade de lavatórios e localização dos dispensadores de soluto alcoólico, percebidos como insuficientes), o excesso de trabalho e a formação dos profissionais, mas não sobre a sua própria perceção do risco. O uso de luvas tem sido identificado como fator de não adesão à higiene das mãos em virtude do sentimento de falsa segurança que induz nos profissionais (Pittet, 2000; De Wandel, Maes,Labreau, Vereecken & Blot,2010). No contexto observado, este também poderá ser um fator com influência negativa, em particular no momento "antes do contacto com o doente", uma vez que em 43% das situações observadas os enfermeiros usaram luvas. Em relação ao EPI, o índice de adesão foi de aproximadamente 56% (74% no uso de luvas, 43% nas máscaras e respiradores, 54% nas batas e aventais), indiciando tendência para a correta utilização das luvas. Contudo, este EPI é também sobre utilizado, nomeadamente em procedimentos que não implicam o seu uso (avaliação de tensão arterial ou o manuseamento de roupa limpa). Por outro lado, observou-se que os enfermeiros não usaram luvas na maioria dos procedimentos de colheita de sangue. A conformidade de adesão às boas práticas na utilização de material corto-perfurante foi de aproximadamente 83%, assim como para a colocação de doentes. Nas medidas de controlo ambiental, o índice de adesão foi de aproximadamente 67% ( gestão de derrames ou salpicos de matéria orgânica 32%, gestão de resíduos hospitalares foi de 70%, cuidados com a roupa hospitalar aproximadamente 100%, transporte de doentes 63% e controlo de visitas com 75%). Apesar de nas entrevistas os enfermeiros identificarem a importância da prevenção e controlo de infeção para a segurança do doente, na observação das práticas evidenciou-se um cuidado maior na adesão às recomendações que nos protegem da exposição a fluidos orgânicos, e uma menor perceção do risco em procedimentos que efetivamente protegem o outro, tais como: a higiene das mãos antes de procedimentos asséticos ou limpos, luvas mudadas entre procedimentos no mesmo doente, o uso de máscara em procedimentos que exigem assepsia. Nos cuidados no manuseamento e acondicionamento de corto-perfurantes verificámos a total adesão dos profissionais nos padrões "os profissionais não passam de mão em mão corto-perfurantes" e "os profissionais acondicionam todos os corto-perfurantes em contentores rígidos". Não obstante, quando o contentor não se encontra na zona da prestação de cuidados, frequentemente os enfermeiros transportam o picante nas mãos para o contentor, habitualmente localizado nas salas de medicação. No que respeita à colocação de doentes, a adesão foi muito satisfatória, sendo cumpridas as medidas de isolamento dos doentes com infeção identificada por microrganismo multirresistente. De certa forma, com este cuidado associa-se também o bom nível de adesão em relação à restrição de visitas. Na gestão de derrames de matéria orgânica, os enfermeiros, delegam nos assistentes operacionais. Porém, enquanto responsável pela segurança do ambiente do doente, o enfermeiro deverá assumir um papel de orientador nesta prática. Nos cuidados com o acondicionamento de resíduos hospitalares a avaliação global do nível de adesão dos profissionais é bom, não obstante, gostaríamos de relembrar que a conformidade com o preconizado implicaria a sua triagem junto ao local de produção. A não adesão observada no que respeita às medidas de higiene respiratória/etiqueta da tosse, um conjunto de medidas simples e que fazem uma significativa diferença na transmissão da infeção respiratória, merece particular atenção e investimento. De entre os fatores identificados pelos enfermeiros com influência na adesão às precauções padrão, estão as crenças pessoais, a formação, o excesso de trabalho e fatores estruturais. O excesso de trabalho foi o fator mais referido pelos enfermeiros como influenciador na adesão às práticas, numa perspetiva limitativa. As dinâmicas de trabalho têm-se revelado como uma importante barreira a esta adesão, bem como as limitações estruturais da organização. Finalmente, no que respeita à formação desenvolvida, os aspetos mais valorizados na experiência formativa dos profissionais foram as mesas de trabalho e as visitas do enfermeiro de controlo de infeção, percebidas como um complemento à formação. Apesar de as entrevistas evidenciarem um reflexo positivo da formação desenvolvida, quer seja na sensibilização dos profissionais para a prevenção e controlo de infeção, quer seja pelas mudanças nas práticas ou atitudes, os profissionais referiram a formação in loco e a continuidade do plano formativo como oportunidades de melhoria. O estudo de Alves, Duartes, Paula, Moraes, & Coutinho (2007), corrobora a ideia que os comportamentos e atitudes dos profissionais não são compatíveis com o conhecimento que os profissionais possuem. Tal poderá ser reflexo de falhas no processo de formação dos profissionais que se agravam com as limitações de ordem estrutural e logística das unidades de saúde a que pertencem. Conclusão Pese embora uma adesão satisfatória dos enfermeiros às precauções padrão, e um processo de formação referido como importante e necessário, emerge a imprescindibilidade do desenvolvimento de novas estratégias. Promover informação de retorno aos profissionais acerca das práticas, adequar as estruturas e repensar estratégias formativas que estimulem a adesão às boas práticas e melhorar/desenvolver a cultura de prevenção, sob pena de compromisso da segurança do doente e do profissional.

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O presente estudo objetivou avaliar a fertilidade, a densidade de raízes e a mineralogia de um Latossolo sob cultivo de cana, comparativamente a uma área de empréstimo, com potencial também para uso agrícola, em Itumbiara-GO. Os solos foram amostrados e caracterizados quanto à fertilidade (pH, K e P disponíveis, Ca+Mg e Al trocáveis, T e V), densidade de raízes (g cm-3) e atributos associados à mineralogia. Ambas as áreas apresentam potencial de uso agrícola, sendo que a denominada de Vermelhão, supostamente menos fértil e de menor qualidade, demonstrou características compatíveis com áreas que tenham recebido corretivos no passado. O fósforo foi o nutriente mais limitante ao desenvolvimento de plantas em ambas as áreas. O uso com essências florestais é recomendado, dado as características de algumas espécies e o baixo investimento inicial com adubos.

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A soja tem contribuição importante no cenário brasileiro. Sua expansão para fronteira amazônica tem chamado atenção, incluindo o Estado do Pará, particularmente pelos fatores de custo de produção, devido à carência de infraestrutura e mercado de insumos. Neste contexto a análise econômica e de risco dos polos produtores de soja no Pará é importante para elaboração de medidas adequadas para sustentabilidade econômica do investimento. A avaliação econômicofinanceira dos sistemas ocorreu com base na Análise de Custo-Benefício (ACB), utilizando como indicador a Receita Líquida obtida. Foi realizada, uma análise de eficiência que considera o fator risco, tendo sido utilizado o método de simulação monte-carlo, por meio do software @-RISK. De acordo com as estatísticas da receita líquida, o sistema produtivo de soja se mostra com muita variabilidade, de acordo com o desvio padrão, máxima e mínima. De acordo com a porcentagem de risco a soja apresentou nível médio a elevado de risco.

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Um dos agentes mais empregados na supressão de áreas florestais no Estado de São Paulo é o fogo, por meio de queimadas que, quando fora de controle, podem converter-se em incêndios responsáveis pela destruição de extensos ecossistemas. Na Bacia do Rio Corumbataí, SP, os incêndios são um dos causadores de fragmentação e degradação da cobertura florestal. Nesse contexto, este trabalho objetivou a realização do mapeamento de risco de incêndios florestais na Bacia do Rio Corumbataí, utilizando-se a avaliação multicriterial (Método da Média Ponderada Ordenada) em um Sistema de Informações Geográficas. Os fatores importantes do estudo foram: declividade do terreno, face de exposição ao sol, pluviosidade, proximidade da malha viária, proximidade dos centros urbanos, proximidade da rede hidrográfica, vizinhança dos fragmentos e face de exposição aos ventos. A combinação dos mapas de fatores resultou no mapa de risco regional da bacia. Para a confecção do mapa de risco em nível de fragmento, determinou-se o risco associado a cada fragmento, a partir da análise de uma faixa de 30 m em seu entorno. O risco foi reclassificado em três classes: baixo, médio e alto. Com base no mapa final, verificou-se que: aproximadamente 20% dos fragmentos de mata nativa pertencem à classe de risco alto, 55% à classe de risco médio e 25% à classe de risco baixo. Nas condições atuais de uso e cobertura do solo, bem como de manejo das áreas agrícolas e pastagens, os remanescentes florestais da Bacia do Rio Corumbataí estão sob séria ameaça de degradação por incêndios florestais.

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Revisão do módulo 2, da unidade 1, do curso Ações para o controle da tuberculose na atenção básica. Apresenta o agente etiológico, as formas de transmissão e disseminação da tuberculose e sua evolução. São descritas informações sobre a tuberculose primária e a tuberculose secundária e os fatores de risco para pessoas infectadas pela doença. O recurso disponibiliza ainda um teste, em caráter formativo, para avaliar e aprimorar os conhecimentos sobre o assunto.

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Este objeto começa enfocando que uma atenção pré-concepcional, pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada implica entender o processo saúde/doença sob uma ótica que compreenda a pessoa na sua integralidade, singularidade e multidimensionalidade. Destaca que o cuidado humanizado no pré-natal é o primeiro passo para um nascimento mais saudável e que o cuidado pré-concepcional deve incluir ações relacionadas ao planejamento familiar, aos hábitos de vida e à prevenção de doenças. Enfatiza que, em consonância com o PHPN e a Política Nacional Obstétrica e Neonatal, a atenção pré-natal deve seguir alguns critérios, apresentados em uma animação sobre o tema. Lembra que evidências científicas atuais relacionam a realização da ultrassonografia no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e má formações fetais. Traz indicadores do Sisprenatal e ressalta característica sobre o risco nas gestações. Detalha que fatores geradores de risco, de modo geral, podem ser agrupados, conforme o Ministério da Saúde, em quatro categorias, explicando cada uma delas. Finaliza lembrando que a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante, encaminhada a um nível de maior complexidade no sistema, podendo fazê-lo através de visitas domiciliares. Unidade 5 do módulo 6 que compõe o Curso de Especialização em Saúde da Família.

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Este estudo tem como objetivo identificar o risco cardiovascular na área do Programa de Saúde I (PSF1) e a construção de estratégias de intervenção. Para os usuários, um maior investimento da equipe em uma área tão susceptível a agravos impactaria na melhoria de sua qualidade de vida. Com o objetivo de diminuir as diversidades regionais e manter a responsabilidade sanitária dos diversos atores, reforçando o compromisso com os princípios do SUS e o fortalecimento da Atenção Básica. Foi realizada uma revisão de literatura sobre a construção de uma estratégia de intervenção para diminuir o risco cardiovascular na área do PSF l (Centro de Saúde Doutor Moacir Resende) para subsidiar as ações a serem desenvolvidas pela equipe de saúde da família do município de Três Corações/MG. Estima-se que número de indivíduos com Diabetes e Hipertensão tende a crescer no Brasil devido ao controle inadequado dos fatores associados ao desenvolvimento dessas doenças. Chama-se fator de risco cardiovascular o elemento ou característica associado ao risco (ou probabilidade) de ocasionar uma doença no coração ou nas artérias e veias. O termo é mais usado nas situações envolvidas na progressão da aterosclerose e determinação dos fatores causais de um infarto agudo do miocárdio. Buscamos durante o trabalho maior envolvimento da equipe do Programa de Saúde da Família (PSF) com sua área de abrangência, possibilitando a identificação de casos de risco cardiovascular. Este investimento modificará positivamente os hábitos e estilos de vida da população.

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Adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. O Objetivo geral foi realizar revisão de literatura acerca dos aspectos sociais e psicológicos da gravidez na adolescência. Para reali-zar esta revisão, busquei dados da biblioteca virtual em saúde (SciELO e Bireme), sites da OMS e IBGE, além de pesquisa em livros e revistas entre os meses de de-zembro de 2013 a abril 2014. Durante a adolescência o jovem busca pela sua auto-nomia, sendo esta busca ocorrida, muitas vezes, através da sexualidade. A gesta-ção na adolescência é considerada uma situação de risco tanto para as adolescen-tes como para os recém-nascidos, decorrente as possíveis complicações que podem ocorrer durante seu curso. Em geral, a gravidez na adolescência tem sido conside-rada um elemento desestruturador da vida de adolescentes, ao colocar impedimen-tos na continuidade de estudos e no acesso ao mercado de trabalho. O Plano de ação busca entender a crescente demanda de adolescentes grávidas no território adstrito, porém tendo em vista a multifatoriedade e complexidade do tema deve ser acompanhado e reestruturado sempre que necessário. Conclui-se nesta revisão que a gravidez na adolescência tende aumentar principalmente em famílias em situação socioeconômicas desfavoráveis culminando muitas vezes em um ciclo vicioso onde a situação socioeconômica tende a piorar. É fundamental que profissional da saúde da família esteja preparado para lidar com esta situação intervindo neste ciclo e melhorando a qualidade de vida destas.

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A Equipe de Saúde Rosa, com sede na unidade básica de saúde (UBS) Duarte Henrique de Freitas, localizada no centro comercial/urbano de Jaboticatubas/MG, tem uma população adstrita de 3.256 usuários, composta em sua maioria por adultos e idosos, de acordo com o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Um dos problemas mais importantes encontrados no Diagnóstico Situacional realizado na Unidade Básica de Saúde foi o acompanhamento inadequado dos pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), condição clínica multifatorial, definida por níveis elevados de Pressão Arterial (PA) que em geral resulta em lesões de órgãos alvo e aumento do risco cardiovascular. Não existe qualquer cadastro dos pacientes hipertensos da equipe Rosa ou qualquer plano de acompanhamento para esses usuários. O objetivo desse trabalho, escolhido juntamente com a equipe de saúde Rosa, é a criação de um arquivo dinâmico com o cadastro de cada paciente com HAS dentre os adstritos, incluindo identificação, classificação quanto ao risco cardiovascular, por ser esse o fator de risco mais facilmente identificável e corrigível para doença arterial coronariana (DAC), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP), acidente vascular encefálico (AVE), entre outras. Esse instrumento servirá como guia para o acompanhamento individualizado e escolha de intervenções preventivas como grupos de atividades educativas em saúde com esclarecimento e encorajando hábitos alimentares e comportamentais para prevenção e controle da HAS, assim como orientar a terapêutica. Esse projeto contribuirá especialmente para melhoria da qualidade de vida da população sob responsabilidade da Equipe Rosa, reduzindo agravos e promovendo saúde.

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São muitos os fatores que levam a hipertensão arterial sistêmica, sendo, o investimento em educação para a saúde, faz necessário e urgente o trabalho. O objetivo geral foi elaborar um programa de intervenção educativa para o controle da hipertensão arterial sistêmica e suas complicações em adultos atendidos pela equipe de saúde de Unidade Básica de Saúde de Campestre do município de Carandaí, Minas Gerais. Foi utilizado o método do planejamento estratégico situacional. O plano de intervenção que foi elaborado e em seguida aplicado junto aos portadores de hipertensão arteriais sistêmicos cadastrados na Unidade Básica de Saúde (UBS) de Campestre. Os hipertensos cadastrados participaram do Programa de Educação em saúde que constou de atendimento individualizado, e atividades educativas num período de doze meses. Foi possível então conhecer os fatores de risco modificáveis que levam aos elevados índices de massa corporal, circunferência da cintura e adiposidade, usa de cigarros e bebida alcoólica, estilo de vida sedentário, e hábitos alimentares inadequados. O programa de educação apresentou tendência para a redução de fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares, refletido na redução do consumo de óleo, açúcar e sal, bem como de bebida alcoólica e cigarros. Observou-se a necessidade dos pacientes conhecerem a importância de seu auto-cuidado e educação para modificar estilos de vida relacionados a fatores de riscos que acarretam problemas inerentes a hipertensão arterial. Recomendam-se expandir esforços em matéria de intervenções educativas para reforçar um controle adequado e permanente de fatores de riscos modificáveis

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A hipertensão arterial é uma doença crônica determinada por elevados níveis de pressão sanguínea nas artérias, o que faz com que o coração tenha que exercer esforço maior do que o normal para fazer circular o sangue através dos vasos sanguíneos, a sua vez, a hipertensão arterial é fator de risco para doença coronariana, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca e doença renal terminal. Esses agravos são importantes causas de morbidade e mortalidade, com elevado custo social. Em atenção aos pressupostos do Programa de Saúde da Família (PSF) foi desenvolvido projeto de intervenção em consonância com as atuais políticas de promoção e proteção à saúde, sob a ótica educativa, uma vez que toda mudança requer um processo educativo. Este projeto tem como objetivo elaborar um plano de intervenção visando atuar sobre os fatores de risco para hipertensão arterial entre a população na Estratégia de Saúde da Família Nossa Senhora das Graças no município de Divinópolis. Para a elaboração do plano de intervenção foi utilizado o Método do Planejamento Estratégico Situacional. O plano de intervenção proposto irá direcionar a equipe de profissionais no atendimento aos pacientes hipertensos visando melhorar o conhecimento desses indivíduos em relação à doença, proporcionar melhorias da qualidade de vidam e diminuir significativamente os fatores de risco modificável para a hipertensão arterial.

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Trata-se de uma pesquisa com revisão de literatura da enfermagem sobre as dificuldades da gestação na gravidez adolescente onde foi observado as formas de abordagem do tema por estes profissionais, as dificuldades estruturais e também a necessidade do investimento em ações e estratégias de melhoria na capacitação destes profissionais a fim de minimizar os danos de tal acontecimento e o acolhimento precoce. Os resultados da pesquisa revelam que os adolescentes em sua maioria possuem pouca informação sobre a sexualidade. Programas educacionais devem contar com a participação dos pais, professores, serviços de saúde e com os próprios adolescentes. A acessibilidade dos adolescentes deve ser incentivada no serviço de saúde de forma preventiva e interdisciplinar, pois a facilitação na busca da unidade de saúde é um forte requisito para o sucesso da prática a uma assistência de qualidade.

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São muitos os fatores que levam a hipertensão arterial sistêmica, sendo, o investimento em educação para a saúde, faz necessário e urgente o trabalho. O objetivo geral foi elaborar um programa de intervenção educativa para o controle da hipertensão arterial sistêmica e suas complicações em adultos atendidos pela equipe de saúde de Unidade Básica de Saúde de Campestre do município de Carandaí, Minas Gerais. Foi utilizado o método do planejamento estratégico situacional. O plano de intervenção que foi elaborado e em seguida aplicado junto aos portadores de hipertensão arteriais sistêmicos cadastrados na Unidade Básica de Saúde (UBS) de Campestre. Os hipertensos cadastrados participaram do Programa de Educação em saúde que constou de atendimento individualizado, e atividades educativas num período de doze meses. Foi possível então conhecer os fatores de risco modificáveis que levam aos elevados índices de massa corporal, circunferência da cintura e adiposidade, usa de cigarros e bebida alcoólica, estilo de vida sedentário, e hábitos alimentares inadequados. O programa de educação apresentou tendência para a redução de fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares, refletido na redução do consumo de óleo, açúcar e sal, bem como de bebida alcoólica e cigarros. Observou-se a necessidade dos pacientes conhecerem a importância de seu auto-cuidado e educação para modificar estilos de vida relacionados a fatores de riscos que acarretam problemas inerentes a hipertensão arterial. Recomendam-se expandir esforços em matéria de intervenções educativas para reforçar um controle adequado e permanente de fatores de riscos modificáveis