Accompagnement thérapeutique : le chemin du suivi à long terme [Patient education: the way for long-term follow up]

L'éducation thérapeutique du patient est maintenant parfaitement intégrée dans les soins. Son champ d'application se situe essentiellement dans le domaine des maladies chroniques pour l'acquisition de compétences dans la gestion du traitement, en coopération avec les professionnels. En médecine ambulatoire, patients et soignants se heurtent actuellement aux difficultés du suivi avec sa part d'incertitude, lassitude et de pression économique. La médecine fondée sur les preuves (EBM) et les différents modèles en psychologie de la santé ne nous éclairent que partiellement le chemin. Un nouveau type de démarche réflexive est en train d'émerger. Cette réflexion devrait placer en son centre la notion de relation thérapeutique : entre science et existence. Nous résumons ici ce processus réflexif en cours d'une équipe interdisciplinaire regroupant sciences humaines, art et médecine. Therapeutic education is now perfectly integrated in caring and medicine. Its field of application is primarily in chronic diseases for the acquisition of competences in the management of treatments, in co-operation with health professionals. In ambulatory medicine, patients and health professionals are currently running up against the difficulties of the long-term follow-up with its part of uncertainty, lassitude and economic pressure. EBM and the various models of health psychology light us only partially the way. A new type of reflexive step is emerging. This way of thinking should place in its center the concept of therapeutic relation: between science and being. We summarize here our reflexive process in the course of an interdisciplinary team gathering social sciences, art and medicine

Lien entre durée de séjour et réadmissions en chirurgie et en obstétrique: étude de deux procédures à partir des données du PMSI = Using administrative data to assess the impact of length of stay on readmissions: study of two procedures in surgery and obstetrics

Position du problème: La mise en place de la tarification à l'activité pour les hôpitaux de court séjour pourrait entraîner une diminution des durées de séjour pour raisons financières. L'impact potentiel de ce phénomène sur la qualité des soins n'est pas connu. Les réadmissions identifiées à l'aide des données administratives hospitalières sont, pour certaines situations cliniques, des indicateurs de qualité des soins valides. Méthode: Étude rétrospective du lien entre la durée de séjour et la survenue de réadmissions imprévues liées au séjour initial, pour les cholécystectomies simples et les accouchements par voie basse sans complication, à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d'information de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris des années 2002 à 2005. Résultats: Pour les deux procédures, la probabilité de réadmission suit une courbe en " J ". Après ajustement sur l'âge, le sexe, les comorbidités associées, l'hôpital et l'année d'admission, la probabilité de réadmission est plus élevée pour les durées de séjour les plus courtes : pour les cholécystectomies, odds ratio : 6,03 [IC95 % : 2,67-13,59] pour les hospitalisations d'un jour versus trois jours ; pour les accouchements, odds ratio : 1,74 [IC95 % : 1,05-2,91] pour les hospitalisations de deux jours versus trois jours. Conclusion: Pour deux pathologies communes, les durées de séjour les plus courtes sont associées à des probabilités de réadmission plus élevées. L'utilisation routinière des données du programme de médicalisation des systèmes d'information peut permettre d'assurer le suivi de la relation entre la réduction de la durée de séjour et les réadmissions. The prospective payment system for the French short-stay hospitals creates a financial incentive to reduce length of stay. The potential impact of the resulting decrease in length of stay on the quality of healthcare is unknown. Readmission rates are valid outcome indicators for some clinical procedures. Methods: Retrospective study of the association between length of stay and unplanned readmissions related to the initial stay, for two procedures: cholecystectomy and vaginal delivery. Data: Administrative diagnosis-related groups database of "Assistance publique-Hopitaux de Paris", a large teaching hospital, for years 2002 to 2005. Results: The risk of readmission according to length of stay, taking age, sex, comorbidity, hospital and year of admission into account, followed a J-shaped curve for both procedures. The probability of readmission was higher for very short stays, with odds ratios and 95% confidence intervals of 6.03 [2.67-13.59] for cholecystectomies (1- versus 3-night stays), and of 1.74 [1.05-2.91] for vaginal deliveries (2- versus 3-night stays). Conclusion: For both procedures, the shortest lengths of stay are associated with a higher readmission probability. Suitable indicators derived from administrative databases would enable monitoring of the association between length of stay and readmissions.

The quality of primary care in a country with universal health care coverage

Cet article a été réalisé dans le but d'évaluer la qualité des soins fournie à une population âgée de 50 à 80 ans suivie dans 4 policliniques médicales universitaires de Suisse, à savoir Bâle, Zurich, Genève et Lausanne. Nous avons sélectionné 37 indicateurs de qualité qui ont été développés et préalablement évalués au Etats-Unis. Ces indicateurs ont été divisés en 2 sous-groupes distincts : les indicateurs de prévention et les indicateurs concernant les facteurs de risque cardiovasculaires.¦L'étude a inclus des patients âgés de 50 à 80 ans avec un suivi d'un minimum de 1 an par un médecin dans l'une des policliniques de Suisse. Nous avons limité notre étude à ce groupe d'âge, afin d'avoir une prévalence élevée de facteur de risque cardiovasculaire et plus d'indications à des tests de dépistages. Les dossiers médicaux des patients ont été sélectionnés selon un mode aléatoire en prenant 250 dossiers par centre.¦L'enjeu principal de cette étude était de déterminer le niveau de soins fournis en Suisse dans les policliniques médicales universitaires. Il a été également possible de mettre en évidence les secteurs de prévention pour lesquels le taux d'application est encore insuffisant. Nous avons par la même occasion comparé nos résultats à ceux obtenus aux Etats-Unis, sachant que ce pays a un système d'évaluation de la qualité des soins qui fournit chaque années des statistiques à ce sujet.¦Les résultats de notre étude montrent qu'en Suisse les adultes reçoivent 69% des mesures de prévention recommandées mais que ces taux diffèrent d'un indicateur à l'autre. Les indicateurs à propos de la tension artérielle et de la mesure du poids (les 2 95%) ont plus souvent été réalisés durant les consultations que les indicateurs concernant l'arrêt du tabagisme (72%), les cancers du sein (40%), du colon (35%) et la vaccination annuelle contre la grippe (35.2% chez les patients de >65 ans et 29.3% chez les patient de <65 ans avec une maladie chronique). 83% des patients reçoivent les mesures préventives concernant les facteurs de risque cardiovasculaire, avec >75% pour l'hypertension, le diabète et la dyslipidémie. Cependant, l'examen des pieds est effectué chez seulement 50% des patients présentant un diabète.¦De même, nous avons pu démontrer que les femmes (65.3%) et les personnes âgées de plus de 65 ans (68.0%) reçoivent moins de mesures préventives que les hommes (72.2%) et les personnes plus jeunes (70.1%).¦Ce travail de recherche a donc permis de mettre en évidence les domaines de la prévention encore insuffisamment proposés aux patients et de rendre attentif le personnel médical sur le fait qu'il existe en Suisse des groupes de personnes qui reçoivent moins de prévention que d'autres groupes. Dans le futur, l'accent devrait être d'avantage mis durant les études de médecine et lors de la formation post-graduée sur les mesures préventives pas assez exploitées en Suisse en particulier le dépistage des cancers et la vaccination annuelle contre la grippe.

Nouveautés en médecine interne hospitalière 2007: perspective des chefs de clinique [Highlights 2007 in hospital-based internal medicine: the point of view from the chief residents]

L'année 2007 a été marquée par la publication de plusieurs études internationales concernant directement le quotidien de l'interniste hospitalier. Un résumé de ces travaux ne saurait être qu'un extrait condensé et forcément subjectif d'une croissante et dynamique diversité. Au gré de leurs lectures, de leurs intérêts et de leurs interrogations, les chefs de clinique du Service de médecine interne vous proposent ainsi un parcours original revisitant les thèmes de l'insuffisance cardiaque, du diabète, de l'endocardite, de la BPCO ou de la qualité des soins. Cette variété de sujets illustre à la fois le vaste champ couvert par la médecine interne actuelle, ainsi que les nombreuses incertitudes liées à la pratique médicale moderne basée sur les preuves. In 2007, several international studies brought useful information for the daily work of internists in hospital settings. This summary is of course subjective but reflects the interests and questions of the chief residents of the Department of internal medicine who wrote this article like an original trip in medical literature. This trip will allow you to review some aspects of important fields such as heart failure, diabetes, endocarditis, COPD, and quality of care. Besides the growing diversity of the fields covered by internal medicine, these various topics underline also the uncertainty internists have to face in a practice directed towards evidence.

Le suicidant, sa famille et son médecin

Résumé : Le suicidant, sa famille et son médecin. - Dans une lignée systémique, nous avons à nous demander quelle représentation du suicide ont les suicidants par rapport à l'acte lui-même et par rapport à l'impact que ces mêmes actes ont sur leur famille. D'autre part, il convient de nous interroger sur les représentations que chaque membre de la famille peut construire de l'acte suicidaire lui-même, du sens qu'il revêt pour le jeune et les proches. Notre expérience de psychiatres dans un hôpital général nous amène à nous questionner aussi sur les représentations de cet acte chez les professionnels qui offrent des soins aigus somatiques et qui luttent pour la vie lorsque les patients eux ont opté pour la mort. Ce geste nous envoie un signal fort de perte d'espoir et d'absence de perspectives futures chez les suicidants. Il nous renvoie aussi à la question de la mort chez les médecins formés à lutter pour la vie. L'acte suicidaire est un geste violent qui renvoie aux soignants un sentiment d'impuissance et pour lequel ils se sentent démunis. Nous aborderons dans une première partie l'attitude adoptée dans le service de psychiatrie de liaison à Lausanne. Nous exposerons ensuite quelques pistes de réflexion sur la prise en charge des suicidants dans un effort de compréhension systémique. Une responsabilité majeure éthique et humaine nous incombe.Summary : The suicidal person, his family and his doctor. - In a systemic lineage, we have to ask ourselves what representation of suicide do people with suicidal tendencies have, and what is the impact of suicide on their families and their doctor. On the other hand, it is advisable to ask ourselves what does suicide mean to their relatives. Our practice as psychiatrists in a general hospital leads us also to try and understand the image and impact of suicide on the medical staff who constantly aims at saving lives, while patients opted for death. This act sends us a strong signal of loss of hope and the absence of prospects for suicidal people. It has also a strong emotional impact on health practitioners and frequently makes them feel helpless. It also sends back to us to the question of the image of death among doctors. We will discuss, in a first part, the adopted attitude in the service of liaison psychiatry in Lausanne. We will try and develop then a way of taking care of suicidal patients, their families and the medical staff, attending them in a systemic approach. This is a great ethical and human responsibility to all health practitioners.

Evaluation de l'efficacité clinique de la prise en charge pédopsychiatrique par l'Antenne d'Intervention dans le Milieu pour Adolescents (AIMA)

Contexte : Depuis les années 60, en lien avec la vague de désinstitutionalisation, un peu partout dans le monde, des équipes mobiles ont vu le jour. L'Antenne d'Intervention dans le Milieu pour Adolescents (AIMA) a été fondée en 2005, elle est destinée aux adolescents à haut risque psychopathologique qui échappent au système classique des soins pédopsychiatriques. Etant donné que ce dispositif est amené à se développer, il est souhaitable d'évaluer les résultats obtenus. Méthode : Etude ouverte prospective sur un échantillon comprenant 20 adolescents de 13 à 18 ans suivis par l'AIMA. Des données cliniques et sociodémographiques ont été collectées, différentes échelles ont été utilisées, dont l' « Health of Nation Outcome Scale for Children and Adolescents » (HoNOSCA) et la « Crisis Triage Rating Scale » en évaluation pré-­‐ et post-­‐suivi dans le milieu. L'effet de l'intervention est évalué à travers les données de l'HoNOSCA et de la « Crisis Triage Rating Scale » et nous avons également étudié l'effet dose-­‐réponse. Nous nous sommes intéressés à l'effet des événements de vie indésirables dans l'enfance sur les changements des scores de l'HoNOSCA. Résultats : On retrouve une nette amélioration clinique évaluée par l'HoNOSCA et de certains de ses sous-­‐scores (symptômes et contexte social). Par contre nous n'avons pas observé d'effet dose-­‐ réponse de l'intervention AIMA. L'amélioration de l'HoNOSCA est corrélée avec la diminution de la dangerosité et l'amélioration du réseau de soutien, mais pas avec la capacité à coopérer de l'adolescent. Les adolescents ayant subi plusieurs événements de vie indésirables pendant l'enfance bénéficient de manière significative de l'intervention de l'AIMA. Conclusion : Cette étude est en faveur de l'efficacité clinique de la prise en charge pédopsychiatrique par l'AIMA. Elle suggère que les adolescents ayant été confrontés à des événements de vie indésirables bénéficient grandement de ce type d'intervention. Ces conclusions mériteraient d'être confirmées par d'autres études (plus puissantes) et avec plus de sujets.

Mise en place d'un réseau alcoologique coordonné d'indication et de suivi en Suisse romande.

La dépendance à l'alcool est une maladie chronique fréquente aux conséquences multiples qui nécessite un suivi à long terme. Le Service de la santé publique du canton de Vaud a décidé de mettre en place, sur l'ensemble du canton, un dispositif d'indication et de suivi alcoologique coordonné. Les buts d'un tel dispositif, exposé dans le présent article, sont de standardiser l'évaluation, la prise en charge et le suivi des patients alcoolo-dépendants, d'augmenter l'accessibilité aux soins en favorisant des approches thérapeutiques moins lourdes, et d'assurer une meilleure transition entre les structures résidentielles et le réseau ambulatoire. Ce dispositif vise à offrir une meilleure accessibilité aux soins spécialisés, à améliorer la rétention au traitement et une réduction des rechutes.

Non-remboursement de la fécondation in vitro : il est temps de changer d'avis

La fécondation in vitro (FIV) n'est pas remboursée. Le Tribunal fédéral le répète inlassablement depuis bientôt 30 ans. Néanmoins, les assurées ne baissent pas les bras et périodiquement resoumettent la question, espérant que de nouvelles données scientifiques sauront infléchir la Haute Cour. En vain. Le tribunal l'a redit en octobre 2012:1 cette prestation n'est pas à charge des caisses.2 L'ordonnance sur les prestations de l'assurance-maladie (OPAS3) le prévoit explicitement, et il n'y a simplement pas lieu d'examiner une disposition d'une ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le raisonnement est toutefois un peu court. Premièrement, le refus du Tribunal fédéral d'examiner si l'ordonnance respecte le cadre de la délégation législative ne convainc pas. Deuxièmement, la FIV remplit les critères imposés à la prise en charge tels que décidés par le législateur dans la loi sur l'assurance-maladie (LAMal4). Enfin, les assurés qui décident de recourir contre un refus de remboursement sont privés des garanties minimales de procédure que leur garantit pourtant la Convention européenne des droits de l'homme. La présente contribution commence par une brève description de la FIV. Elle expose ensuite la législation applicable (partie 2) et la jurisprudence fédérale qui en découle (partie 3). La partie suivante critique la position du Tribunal fédéral au regard des principes énoncés dans la législation. Une comparaison avec l'insémination intra-utérine (IIU), pour laquelle le Tribunal fédéral a admis le remboursement, met en lumière les incohérences de la jurisprudence. La compatibilité de la jurisprudence fédérale avec l'art. 6 de la Convention européenne sur les droits de l'homme est évaluée. La conclusion plaide pour une réforme partielle du système procédural gouvernant la prise en charge des prestations de soins, mais aussi des techniques médicales alternatives.

Addictions: le rôle de la psychiatrie

En 2001, l'Organisation mondiale de la santé a publié son rapport sur la santé dans le monde sur le thème de la « santé mentale, nouvelle conception, nouveaux espoirs ». Le rapport partait du constat de l'importance des troubles psychiques en termes de santé publique, de la négligence dont ils sont victimes en général dans le monde, produisant stigmatisation et discrimination. L'OMS a énoncé dix directives pour inspirer les politiques publiques mettant l'accent sur l'action communautaire, l'accessibilité aux soins et la nécessaire interdisciplinarité à l'échelle de la société tout entière. Ces directives ont été entendues tant au niveau européen qu'au niveau suisse, et ont abouti à différents plans de santé mentale, comme récemment dans le canton de Vaud. Les institutions psychiatriques ont dû trouver leur rôle dans ces dispositifs et définir leurs relations avec les partenaires non spécialisés, dans une réflexion sur les filières de soins impliquant chacun, depuis la population générale jusqu'aux acteurs les plus académiques, en passant par tous les étages des dispositifs « santé-social ».

La santé des aînés : portrait de la santé et de ses déterminants sociaux en ville de Lausanne

L'influence du vieillissement démographique se ressent dans divers secteurs de la société. Le financement des assurances sociales, l'organisation des soins et l'accueil destiné aux aînés doivent être repensés. Une récente analyse de l'Office fédéral de la statistique suggère que l'on vieillit en meilleure santé, avec une meilleure qualité de vie que par le passé. La mise en place de programmes pour un vieillissement en bonne santé s'impose en même temps qu'évolue notre système de santé. Les données actuelles décrivant la population des Lausannois de 65 ans et plus (la cohorte Lc65+) nous invitent à réfléchir à la question. Le présent document est le premier de trois rapports qui présenteront les données de la cohorte Lc65+. Il se fonde principalement sur les informations recueillies durant les années 2010 et 2011, et présentera avant tout les problèmes de santé d'une population âgée entre 68 et 77 ans. Les aspects de la santé seront mis en perspective avec des facteurs sociaux structurels, les déterminants sociaux de la santé. Le rapport se divise en deux parties. La première donne un aperçu de l'état de santé dans la population des seniors domiciliés à Lausanne; les fréquences relatives à chaque indicateur ont été calculées et les résultats présentés sous forme de graphiques ou tableaux. La seconde partie s'attache à évaluer le lien entre les variables de santé et les facteurs socio-économiques. La significativité statistique de l'association (brute, puis ajustée sur le sexe et le groupe d'âge) entre les facteurs socio-économiques et les variables de santé a été testée par des tests du" chi" d'indépendance.

La ventilation non invasive dans l'insuffisance respiratoire aiguë : de la broncho-pneumonie chronique obstructive au syndrome de détresse respiratoire aiguë

RESUME : L'application d'une ventilation non-invasive (VNI) à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), reste controversée malgré les résultats encourageants apparus dans de récentes études. Ce travail de thèse est composé d'une introduction qui comprend un historique de la VNI et une revue de ces applications principales dans l'insuffisance respiratoire aiguë avec, en particulier, une analyse des études cliniques principales concernant son utilisation dans l'exacerbation de la BPCO, dans l'asthme aigu sévère, dans les syndromes restrictifs et dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. La première partie aborde également les aspects pratiques de l'utilisation de la VNI, avec une description de l'équipement et des techniques utilisées. Ce travail de thèse a ensuite pour but d'analyser dans une étude personnelle l'application d'une VNI à pression positive chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique non liée à une BPCO. Il s'agit d'une étude prospective et observationnelle, dans laquelle nous avons voulu analyser l'efficacité de la VNI chez un groupe de patients sélectionnés et coopérants, stables du point de vue hémodynamique, présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) primaire (atteinte pulmonaire directe). Les échanges gazeux, le taux d'intubation, la mortalité et la durée de séjour dans l'unité de soins intensifs ont été enregistrés. Dans notre travail, la VNI a été appliquée de manière prospective à 12 patients, stables du point de vue hémodynamique, présentant les critères diagnostiques pour un SDRA primaire (SDRAP) et une indication pour une ventilation mécanique classique. Leur évolution a été comparée avec celle d'un groupe contrôle de 12 patients avec SDRAP. et précédemment traités dans la même unité de soins intensifs, ayant des caractéristiques similaires à l'admission : âge, score SAPS II, rapport Pa02/Fi02 et valeurs de pH . Un échec de la VNI fut observé chez 4 patients (33%), tous bactériémiques et nécessitant une intubation endotrachéale. Un facteur prédictif négatif. Les patients traités avec succès ont présenté un temps cumulatif de ventilation (p=0.001) et une durée de séjour aux soins intensifs (p=0.004) inférieure à ceux du groupe contrôle. Pendant la première période d'observation de la ventilation, l'oxygénation après 60 minutes s'est améliorée de manière plus importante dans le groupe VNI par rapport au groupe contrôle (PaO2/FiO2 : 146 +/- 52 mmHg vs. 109 +/- 34 mmHg ; p=0.05). Le taux de mortalité globale aux soins intensifs ne fut pas différent entre le groupe VNI et le groupe de patients intubés. Le taux de complications graves fut plus élevé chez les patients du groupe contrôle. Nos résultats suggèrent que chez des patients stables et coopérants, avec une pneumonie étendue, sans bactériémie à l'admission et remplissant les critères diagnostiques d'un SDRAp, la VNI représente une alternative valable à l'intubation endotrachéale.

Le rôle de l'infirmière de pratique avancée dans la gestion de la douleur

Les Conférences de l'IUFRS, Institut Universitaire de formation et de recherche en soins, Lausanne, Suisse, juin 2011

Les adresses ne s'usent... que lorsque l'on ne s'en sert pas !

Le processus de sortie est complexe, il s'inscrit dans une visée dischronique (un projet qui dépasse le temps de séjour au CTJ) et synchronique (l'état du patient doit être compatible avec l'adresse que nous lui proposons). Ce processus est amorcé par l'adresseur, dès la demande d'admission qui implicitement doit avoir une adresse de sortie en toile de fond. Les aléas de la prise en charge ne doivent pas faire disparaître les points de mire (les adresses de sortie) qui doivent être sollicitées, entretenues, dans une collaboration qui laisse entendre un« service après vente» possible. Dès l'entrée, la question de la sortie est donc pensée par et avec le patient. Les soins s'inscrivent dans un processus de continuité et de réhabilitation, à travers un travail pluridisciplinaire intimement lié à l'environnement extérieur du patient. La sortie ne met pas toujours un point final à une prise en charge, le suivi ambulatoire est un moyen efficace et progressif pour y parvenir.