Teste triplo biofísico: um novo parâmetro ultra-sonográfico para prognóstico em gestações iniciais

Objetivos: atrasos no desenvolvimento do saco gestacional (SG), no tamanho do botão embrionário (CCN), assim como freqüências cardíacas embrionárias (FCE) baixas podem ser considerados fatores de mau prognóstico na evolução da gestação. O objetivo deste trabalho foi avaliar a utilização destes 3 parâmetros em conjunto, o que denominamos Teste Triplo Biofísico (TTB). Metodo: foram avaliadas 35 gestações únicas provenientes de fertilização assistida por injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Todos os exames de ultra-som foram realizados por um único examinador, após 4-5 semanas da transferência de embriões (6-7 semanas de gestação), com equipamento modelo Synergy da Diasonics, sonda transvaginal de 7,0 MHz. O SG foi medido em seu maior diâmetro transverso, o CCN foi medido no sentido sagital e a FCE pelo modo B-M e Doppler. Na análise estatística foi utilizado o teste de Fisher. Resultados: considerou-se como parâmetros alterados : SG < 15,4 mm; CCN < 3,9 mm e FCE < 100 bpm. Estes parâmetros foram calculados como média menos 1 desvio padrão das gestações em evolução (n = 32). As pacientes definidas com TTB positivo, isto é, as de risco para o aborto, foram aquelas que apresentaram pelo menos 2 parâmetros alterados. Das 35 gestações, o TTB foi positivo em 5, todas as 3 que abortaram e 2 que não abortaram. A diferença entre as que abortaram e as que evoluíram foi altamente significante (p = 0,0015; t-Fisher). A sensibilidade do método foi de 100%, com especificidade de 93,75%, o que resultou em uma eficácia de 96,87%. Conclusão: o TTB é um método ultra-sonográfico não-invasivo e apresenta uma alta eficácia na avaliação prognóstica da gestação inicial.

Efeitos do Uso Crônico de Acetaminofeno na Prenhez da Rata

Objetivos: estudar a ação do acetaminofeno administrado durante toda a prenhez da rata albina. Métodos: 40 ratas albinas prenhes foram distribuídas ao acaso em quatro grupos numericamente iguais: GI - recebeu diariamente 1 ml de água destilada por gavagem (controle); GII, GIII e GIV foram tratadas, respectivamente, com 125, 500 e 1.500 mg/kg de peso corporal de acetaminofeno, dose única, diária, por gavagem, sempre diluído em 1 ml de água destilada, desde o dia zero até o 20º dia de prenhez. O ganho de peso das matrizes foi avaliado nos dias 0, 7, 15 e 20 de prenhez, sendo que no 20º dia todos os animais foram sacrificados. Resultados: nossos achados mostraram sempre menor peso entre as matrizes que receberam o medicamento, quando comparadas com o controle. A incidência de reabsorção dos embriões foi da ordem de 2,0, 3,5 e 7,0 vezes maior que no controle, considerando-se, respectivamente, os grupos GII, GIII e GIV. Os grupos GIII e GIV tiveram redução do peso dos conceptos. No GIV, houve redução de 50% no crescimento de fetos e placentas com relação ao controle; aqui, também foram encontradas 15,7% de malformações externas. Conclusões: deve ser evitado o uso contínuo do acetominofeno em altas doses, superiores a 70 mg/kg por dia, durante o período gestacional.

Modificações da hemodinâmica fetal pelo estímulo sonoro: avaliação pela dopplervelocimetria colorida

Objetivos: verificar se ocorrem ou não alterações hemodinâmicas na aréria cerebral média (ACM) aferido pela dopplervelocimetria colorida após realização de um estímulo sonoro. Métodos: trinta fetos de gestantes consideradas clinicamente normais com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas foram submetidos a um estímulo sonoro. Examinamos as alterações da velocidade sangüínea na ACM fetal por meio do índice de resistência e da freqüência cardíaca fetal, pelo doppler colorido, antes e depois do estímulo acústico. Resultados: a média da freqüência cardíaca fetal (FCF) antes do estímulo sonoro foi de 142,41 batimentos por minuto (bpm) com desvio padrão de 9,01 e faixa de variação de 122 a 162 bpm. Após o estímulo sonoro, a média da FCF foi de 159,44 bpm com desvio padrão de 15,49, com faixa de variação de 130 a 187 bpm (p<0,01). A média dos valores do índice de resistência (IR) da ACM fetal antes do experimento foi de 75,89% variando entre 64 e 91%. Após o estímulo acústico, a média dos valores do IR foi de 66,93% variando entre 47 e 83% (p < 0,01). Conclusões: observamos que o estímulo sonoro provoca a conhecida elevação imediata e significativa da FCF e a diminuição da resistência vascular cerebral, quando avaliada pelo índice de resistência na artéria cerebral média fetal.

Epidemiologia do abortamento na adolescência

Objetivo: avaliar o perfil sócio-demográfico e obstétrico das adolescentes internadas por abortamento, comparativamente ao das mulheres adultas internadas pela mesma causa. Material e métodos: Trata-se de um estudo descritivo que avaliou 230 mulheres com complicações por abortamento, das quais 59 eram adolescentes, internadas na Maternidade do IMIP (Instituto Materno-Infantil de Pernambuco) no período de agosto de 1994 a julho de 1995. As variáveis estudadas foram: grau de escolaridade, situação marital, atividade remunerada, idade gestacional, número de gestações, desejo de gravidez, uso de MAC, tipo de relacionamento, motivo da interrupção voluntária, classificação clínica do abortamento e complicações associadas. Para a análise dos dados, procedeu-se à distribuição das variáveis entre adolescentes e adultas, utilizando-se os testes estatísticos do chi² e chi² para tendência. Resultados: comparativamente à mulheres adultas que abortaram, as adolescentes apresentaram uma menor proporção de atividade remunerada e de multiparidade e uma maior proporção de gestações resultantes de um relacionamento não-estável. Conclusões: os resultados deste estudo permitem concluir que biologicamente as adolescentes que são internadas por abortamento têm um perfil semelhante ao das mulheres adultas. O que as diferenciam destas são as condições sociais e demográficas desfavoráveis que enfrentam em suas primeiras gestações, geralmente não planejadas.

Síndrome antifosfolípide e gestação: tratamento com heparina e aspirina em doses baixas

Objetivos: determinar a eficácia e a segurança do tratamento de gestantes com síndrome antifosfolípide com a heparina associada à aspirina em baixas doses, e determinar possíveis fatores agravantes da síndrome. Métodos: 17 pacientes portadoras da síndrome antifosfolípide foram submetidas a rigoroso acompanhamento pré-natal. A heparina foi utilizada na dose de 10.000 UI/dia e a aspirina na dose de 100 mg/dia. Foram analisados resultados perinatais e maternos, mediante a utilização do teste do chi² e do teste exato de Fischer. Resultados: o índice de recém-nascidos vivos foi de 88,2% nas gestações tratadas dessas pacientes contra 13,3% nas gestações prévias não-tratadas dessas mesmas pacientes. Foi alta a incidência de complicações gestacionais: oligoidrâmnio (40%), sofrimento fetal anteparto (33,3%), crescimento intra-uterino retardado (33,3%), diabetes mellitus gestacional (29,4%), pré-eclâmpsia (23,5%) e prematuridade (60%). A presença do lúpus eritematoso sistêmico foi indicação de mau prognóstico. Nenhum efeito colateral significativo foi observado durante o tratamento. Conclusões: o tratamento adotado se mostrou efetivo na obtenção de maior índice de recém-nascidos vivos, seguro, mas incapaz de impedir a alta incidência de complicações maternas e perinatais associadas à síndrome. O lúpus eritematoso sistêmico se mostrou um fator agravante da síndrome antifosfolípide.

Triploidia fetal associada à diminuição da subunidade beta e do estriol não-conjugado no soro materno

Relatamos um caso de triploidia fetal não-molar detectada na 20ª semana gestacional por cordocentese realizada em razão de estudo ultra-sonográfico que revelou retardo do crescimento intra-uterino e grave oligoidrâmnio. Na 19ª semana foram verificados acentuada diminuição da subunidade beta livre da gonadotrofina coriônica humana e do estriol não-conjugado e níveis de alfa-fetoproteína normais, apontando para um risco aumentado de síndrome de Edwards. Houve morte fetal um dia após a cordocentese e a resolução do caso foi por parto vaginal induzido com misoprostol e ocitocina, sob analgesia peridural. Estudo cromossômico das células sangüíneas fetais revelou o cariótipo 69,XXX. O grave retardo do crescimento intra-uterino, a macrocefalia, constatada no estudo anatomopatológico do feto, e os níveis muito baixos de hCG e de estriol não-conjugado sugerem um caso de triploidia por diginia, fertilização de um óvulo diplóide por um espermatozóide haplóide.

Cesariana pós-morte

Objetivo: analisar aspectos médico-legais a fim de contribuir para o estudo e normatização desta tocurgia em nosso meio. Métodos: nosso estudo é baseado em 11 cesarianas realizadas em situações de iminência de morte materna e cesariana pós-morte que ocorreram na UNIFESP - EPM no período de 1988 a 1998. Resultados: houve 7 nativivos, dos quais 5 com idade gestacional superior a 26 semanas. A maior parte dos óbitos ocorreu até 48 horas após a internação. A faixa de idade predominante foi a 3ª década. Conclusões: a cesariana pós-morte é operação relatada desde a antigüidade e visa salvar a vida do concepto, sendo, porém, raramente indicada. As circunstâncias inesperadas em que se impõe a cesariana pós-morte exigem prévio conhecimento das condições técnicas de sua realização, assim como de princípios éticos e legais.

Gravidez ectópica cervical com embrião vivo: relato de quatro casos

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo com a injeção intra-amniótica de metotrexato (MTX). Métodos: quatro pacientes fizeram parte do estudo. O diagnóstico foi efetuado pelo exame clínico e confirmado pela ultra-sonografia, na qual foi visualizado saco gestacional com embrião vivo em topografia do colo uterino. As pacientes foram submetidas a punção do saco gestacional guiada pela ultra-sonografia, tendo sido aspirado o seu conteúdo e injetado metotrexato (1 mg/kg). O controle foi realizado com dosagens seriadas de beta-hCG nos dias 1, 4 e 7 após a injeção e semanalmente até negativação dos títulos. Resultados: os quatro casos foram tratados com sucesso. O tempo necessário para regressão dos níveis de beta-hCG a valores pré-gravídicos foi de: 60 dias (caso 1), 74 dias (caso 2), 28 dias (caso 3) e 10 dias (caso 4). Conclusão: a injeção intra-amniótica de MTX é uma alternativa do tratamento da gravidez ectópica cervical com embrião vivo, pois evita a cirurgia e preserva a fertilidade.

Importância do diagnóstico pré-natal de gastrosquise

RESUMO Objetivo: avaliar o papel do diagnóstico pré-natal da gastrosquise na qualidade do atendimento e na evolução de neonatos (RN) com gastrosquise. Métodos: estudo retrospectivo de 25 casos de RN com gastrosquise, abordados na Universidade Estadual de Campinas, entre janeiro de 1989 e junho de 1998. Resultados: comparando-se os grupos com diagnóstico pré-natal (PN) e neonatal (NN), não foram observadas diferenças quanto à incidência de prematuridade, peso ao nascer e relação peso com idade gestacional. A mediana do tempo entre o nascimento e a correção da gastrosquise foi de 5 horas. Tal intervalo foi menor no grupo PN que no grupo NN (2,25 h versus 13 h; p<0,05). Em 17 RN (68%) foi possível o fechamento primário do defeito, sem diferença no número de casos entre os grupos PN e NN. Embora esta diferença não tenha atingido significância estatística, a sobrevida foi maior no grupo PN (85,7 versus 45,5%). Conclusões: o diagnóstico pré-natal de gastrosquise contribui favoravelmente para o atendimento perinatal adequado, resultando em melhora sensível dos índices de mortalidade destas crianças.

Evolução das Características Ecográficas da Placenta, da Posição e da Apresentação Fetal em Gestações Normais.

Objetivo: avaliar as características ecográficas da gestação normal, segundo o grau, a localização e a espessura placentária, a apresentação e a posição fetal ao longo da segunda metade da gestação. Métodos: estudo descritivo, incluindo no mínimo 120 medidas em cada idade gestacional, de 2.868 gestantes normais da cidade de Campinas, por meio de exame ultra-sonográfico de rotina, considerando-se os critérios de Grannum, Berkowitz, Hobbins (1979) para a classificação do grau placentário e a medida da espessura placentária no local da inserção do cordão umbilical. Resultados: a placenta grau 0 foi mais comum até 31 semanas, o grau I apresentou maior freqüência após a 32ª semana e o grau II não foi observado antes da 32ª semana. A placenta grau III foi mais freqüente a partir da 36ª semana. A espessura placentária aumentou significativamente com a gestação. As localizações mais freqüentes foram a anterior e a posterior. A apresentação cefálica foi a mais freqüente em todas as idades gestacionais, com apenas 1% de apresentações pélvicas ao termo. A posição fetal mais freqüente foi a de dorso lateral esquerda, seguida da de dorso lateral direita. Conclusões: os fatores estudados tiveram distribuição similar à esperada para populações normais e podem servir como um padrão para a população brasileira.

Via de Parto e Resultados Perinatais em Gestantes Diabéticas

Objetivo: apresentar os resultados perinatais obtidos a partir da aplicação de um protocolo de assistência às gestantes diabéticas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP. Métodos: foram estudadas 90 gestantes diabéticas que iniciaram controle pré-natal na instituição e foram submetidas a este protocolo. Foram comparadas com dois grupos controles de 180 gestantes cada: um constituído por gestantes pareadas por idade e número de gestações (controle A) e outro por gestantes aleatoriamente selecionadas (controle B). Nos três grupos foram avaliadas as seguintes variáveis: tipo de parto, indicações de cesárea, idade gestacional, índice de Apgar ao primeiro e quinto minuto de vida, peso e adequação de peso para idade gestacional, morbidade e mortalidade perinatal. Para a análise estatística utilizaram-se médias, desvio-padrão, os testes t de Student e do chi². Resultados: entre as gestantes diabéticas ocorreu maior incidência de cesáreas, recém-nascidos prematuros e grandes para a idade gestacional (GIG), assim como uma maior freqüência de patologias neonatais (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, desconforto respiratório e depressão neonatal). A incidência de Apgar <7 e a mortalidade perinatal foram significativamente maiores do que no grupo controle aleatoriamente selecionado, mas a diferença desapareceu quando se comparou ao grupo controle pareado por idade e número de gestações. Conclusões: apesar de o protocolo visar um perfeito controle metabólico nas gestantes diabéticas, os resultados perinatais ainda são desfavoráveis em comparação às gestantes não-diabéticas.

Curva de crescimento do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica na gestação gemelar

Objetivo: determinar curvas e tabelas de crescimento do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média em relação à idade gestacional de gestações gemelares e analisar eventuais diferenças com as existentes para fetos únicos e gêmeos. Métodos: por meio de exames ultra-sonográficos realizados a cada duas ou três semanas por um único observador em 34 pacientes com gestação gemelar sem patologias feto-maternas foi possível estabelecer curvas e tabelas do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média em relação a idade gestacional. Os valores destes parâmetros biométricos foram comparados aos descritos pela literatura para fetos únicos e gêmeos. Resultados: foram obtidas curvas e tabelas do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica em relação a idade gestacional. O crescimento do diâmetro biparietal e da circunferência cefálica se revelou menor no terceiro trimestre em relação aos observados por Hadlock et al.15 para gestação única. A diferença entre os valores médios foi 6 mm (diâmetro biparietal) e 2,0 cm (circunferência cefálica) na 39ª semana de gestação. Foram observadas também algumas diferenças em relação a outros estudos de gestações gemelares. Conclusão: este estudo sugeriu que as curvas e tabelas de crescimento do diâmetro biparietal médio e da circunferência cefálica média de gestações únicas não são apropriadas para avaliação de gestações gemelares da população analisada principalmente no terceiro trimestre.

Percepção materna de movimentos fetais como método de avaliação da vitalidade fetal em gestantes diabéticas

Objetivo: avaliar a acurácia da percepção materna dos movimentos fetais (PMMF) na predição de alguns resultados perinatais em gestantes diabéticas. Métodos: análise retrospectiva de 209 gestantes diabéticas atendidas no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), entre junho de 1988 e maio de 1996, que tinham registro de PMMF dentro dos três dias anteriores ao parto, monitorização eletrônica da freqüência cardíaca fetal intraparto, idade gestacional > ou = 30 semanas, avaliação do recém-nascido (RN) e diagnóstico neonatal. O teste de PMMF foi considerado normal quando a mulher detectou um mínimo de 7 movimentos em 60 minutos. Resultados: a sensibilidade do teste foi de 23 e 29% para Apgar <7 aos 5 minutos e sofrimento fetal intraparto (SFI), respectivamente, e próximo a 50% para anóxia neonatal (45,5%). A especificidade foi em torno de 95% para os três indicadores e o valor preditivo negativo (VPN) foi de 80% para SFI, mas de 98 e 97% para Apgar <7 aos 5 minutos e anóxia neonatal, respectivamente. Conclusões: a PMMF é um teste de grande utilidade para rastreamento das gestantes diabéticas que precisam de avaliação fetal por técnicas mais complexas, dado o alto VPN, que indica a capacidade de separar os casos em que a condição do feto é normal.

Não-fechamento dos peritônios visceral e parietal na operação cesariana

Objetivo: determinar se o não-fechamento dos folhetos peritoneais (visceral e parietal) na cesárea apresenta benefícios no intra e pós-operatório. Pacientes e Métodos: seiscentas e noventa e oito mulheres programadas para cesárea foram alocadas aleatoriamente em dois grupos: com sutura dos peritônios visceral e parietal (n = 349) e sem sutura dos peritônios (n = 349), na Maternidade da Encruzilhada (CISAM) em Recife, entre novembro de 1997 e dezembro de 1998. A análise estatística comparou as variáveis do intra-operatório e do pós-operatório entre os dois grupos. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a idade, paridade, idade gestacional, antibiótico profilático, cefaléia pós-raquianestesia, cistite, amniorrexe prematura e indicações da cesárea. Resultados: o tempo cirúrgico, o número de fios categute simples e o uso de analgésico foram significativamente menores no grupo sem sutura do que no grupo com sutura. As incidências de febre, infecção de ferida operatória, endometrite foram similares nos dois grupos. Não houve diferenças quanto ao uso de antifisético, antiemético e óleo mineral. As médias de dias de permanência hospitalar foram similares nos dois grupos. Conclusões: o não-fechamento dos folhetos peritoneais não apresenta efeitos adversos no pós-operatório e, ao contrário, diminui o uso de analgésicos e no intra-operatório diminui o tempo e o número de fios categute simples.

É seguro não utilizar sulfato de magnésio nas pacientes com pré-eclâmpsia?

Objetivo: determinar a capacidade do sulfato de magnésio na prevenção da eclâmpsia em um grupo de gestantes com pré-eclâmpsia. Métodos: estudo caso-controle em 489 gestantes com o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) internadas no HCPA no período de janeiro de 1990 a janeiro de 1997. Para a aferição dos dados, as gestantes foram divididas em dois grupos: as que fizeram uso de sulfato de magnésio (grupo I) e as que não fizeram uso do sulfato de magnésio (grupo II). Todas as pacientes foram manejadas de acordo com o protocolo do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA para tratamento de gestantes com HAS. Foram aferidas as seguintes variáveis: idade materna, raça, número de convulsões, número de convulsões em gestantes com uso de sulfato de magnésio, tempo de uso de sulfato de magnésio antes e após o parto, mortalidade materna; necessidade de internação em UTI, necessidade de ventilação assistida, e tempo de internação após o parto. Os dados foram avaliados por meio do pacote estatístico Epi-Info 6.0 com análise multivariada. A principal medida foi o uso de sulfato de magnésio. Resultados: não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de usuárias ou não de sulfato de magnésio quanto à idade materna, idade gestacional ou raça. As gestantes que receberam MgSO4 apresentaram médias de pressões diastólica e sistólica significativamente maiores. O grupo de usuárias de sulfato de magnésio teve maior tempo de internação hospitalar e mais necessidade de internação em UTI. A necessidade de uso de respirador artificial e o índice de morte materna foram semelhantes nos dois grupos. Vinte e duas pacientes das 353 gestantes apresentaram uma ou mais convulsões antes da internação. Seis gestantes (27,3%) apresentaram um ou dois novos episódios de convulsão e nenhuma paciente apresentou três ou mais convulsões após o uso sulfato de MgSO4. Conclusões: os resultados do estudo sugerem que as convulsões eclâmpticas podem ser evitadas pela utilização profilática rotineira do sulfato de magnésio.Deve ser considerada uma medida arriscada e indefensável, sob o ponto de vista ético, a decisão de não-utilização profilática do sulfato de magnésio em pacientes pré-eclâmpticas que estejam em trabalho de parto, ou que apresentem sinais clínicos de iminência de convulsão.