Virushepatitis [Viral hepatitis].

Viral hepatitis is associated with significant morbidity and mortality worldwide. Hepatitis A and E viruses are enterally transmitted and lead to usually self-limited acute hepatitis. Hepatitis B, C and D viruses are transmitted by parenteral routes and can lead to chronic hepatitis with progression to liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Here, we briefly review current understanding and new developments in the virology and epidemiology, diagnosis, natural history, therapy and prevention of viral hepatitis.

Gènere i bilingüisme: connectant experiències i teories. Introductory paper in Santaemilia, José, Patricia Bou, Sergio Maruenda i Gora Zaragoza International Perspectives on Gender and Language

Peer-reviewed

New genetic models and mesenchymal cells as tools to ameliorate anti-tumor immunity

Résumé Le but final de ce projet est d'utiliser des cellules T ou des cellules souches mésenchymateuses modifiées génétiquement afin de surexprimer localement les deux chémokines CXCL13 et CCL2 ensemble ou chacune séparément à l'intérieur d'une tumeur solide. CXCL13 est supposé induire des structures lymphoïdes ectopiques. Un niveau élevé de CCL2 est présumé initier une inflammation aiguë. La combinaison des deux effets amène à un nouveau modèle d'étude des mécanismes régulateur de la tolérance périphérique et de l'immunité tumorale. Les connaissances acquises grâce à ce modèle pourraient permettre le développement ou l'amélioration des thérapies immunes du cancer. Le but premier de ce travail a été l'établissement d'un modèle génétique de la souris permettant d'exprimer spécifiquement dans la tumeur les deux chémokines d'intérêt à des niveaux élevés. Pour accomplir cette tâche, qui est en fait une thérapie génétique de tumeurs solides, deux types de cellules porteuses potentielles ont été évaluées. Des cellules CD8+ T et des cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse transférées dans des receveurs portant une tumeur. Si on pouvait répondre aux besoins de la thérapie génétique, indépendamment de la thérapie immune envisagée, on posséderait là un outil précieux pour bien d'autres approches thérapeutiques. Plusieurs lignées de souris transgéniques ont été générées comme source de cellules CD8+ T modifiées afin d'exprimer les chémokines d'intérêt. Dans une approche doublement transgénique les propriétés de deux promoteurs spécifiques de cellules T ont été combinées en utilisant la technologie Cre-loxP. Le promoteur de granzyme B confère une dépendance d'activation et le promoteur distal de lck assure une forte expression constitutive dès que les cellules CD8+ T ont été activées. Les transgènes construits ont montré une bonne performance in vivo et des souris qui expriment CCL2 dans des cellules CD8+ T activées ont été obtenues. Ces cellules peuvent maintenant être utilisées avec différents protocoles pour transférer des cellules T cytotoxiques (CTL) dans des receveurs porteur d'une tumeur, permettant ainsi d'évaluer leur capacité en tant que porteuse de chémokine d'infiltrer la tumeur. L'établissement de souris transgéniques, qui expriment pareillement CXCL13 est prévu dans un avenir proche. L'évaluation de cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse a démontré que ces cellules se greffent efficacement dans le stroma tumoral suite à la co-injection avec des cellules tumorales. Cela représente un outil précieux pour la recherche, vu qu'il permet d'introduire des cellules manipulées dans un modèle tumoral. Les résultats confirment partiellement d'autres résultats rapportés dans un modèle amélioré. Cependant, l'efficacité et la spécificité suggérées de la migration systémique de cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse dans une tumeur n'ont pas été observées dans notre modèle, ce qui indique, que ces cellules ne se prêtent pas à une utilisation thérapeutique. Un autre résultat majeur de ce travail est l'établissement de cultures de cellules mésenchymateuses de la moelle osseuse in vitro conditionnées par des tumeurs, ce qui a permis à ces cellules de s'étendre plus rapidement en gardant leur capacité de migration et de greffe. Cela offre un autre outil précieux, vu que la culture in vitro est un pas nécessaire pour une manipulation thérapeutique. Abstract The ultimate aim of the presented project is to use genetically modified T cells or mesenchymal stem cells to locally overexpress the two chemokines CXCL13 and CCL2 together or each one alone inside a solid tumor. CXCL13 is supposed to induce ectopic lymphoid structures and a high level of CCL2 is intended to trigger acute inflamation. The combination of these two effects represents a new model for studying mechanisms that regulate peripheral tolerance and tumor immunity. Gained insights may help developing or improving immunotherapy of cancer. The primary goal of the executed work was the establishment of a genetic mouse model that allows tumor-specific expression of high levels of the two chemokines of interest. For accomplishing this task, which represents gene therapy of solid tumors, two types of potentially useful carrier cells were evaluated. CD8+ T cells and mesenchymal bone marrow cells to be used in adoptive cell transfers into tumor-bearing mice. Irrespectively of the envisaged immunotherapy, satisfaction of so far unmet needs of gene therapy would be a highly valuable tool that may be employed by many other therapeutic approaches, too. Several transgenic mouse lines were generated as a source of CD8+ T cells modified to express the chemokines of interest. In a double transgenic approach the properties of two T cell-specific promoters were combined using Cre-loxP technology. The granzyme B promoter confers activation-dependency and the lck distal promoter assures strong constitutive expression once the CD8+ T cell has been activated. The constructed transgenes showed a good performance in vivo and mice expressing CCL2 in activated CD8+ T cells were obtained. These cells can now be used with different protocols for adoptively transferring cytotoxic T cells (CTL) into tumor-bearing recipients, thus allowing to study their capacity as tumor-infiltrating chemokine carrier. The establishment of transgenic mice likewisely expressing CXCL13 is expected in the near future. In addition, T cells from generated single transgenic mice that have high expression of an EGFP reporter in both CD4+ and CD8+ cells can be easily traced in vivo when setting up adoptive transfer conditions. The evaluation of mesenchymal bone marrow cells demonstrated that these cells can efficiently engraft into tumor stroma upon local coinjection with tumor cells. This represents a valuable tool for research purposes as it allows to introduce manipulated stromal cells into a tumor model. Therefore, the established engraftment model is suited for studying the envisaged immunotherapy. These results confirm to some extend previously reported results in an improved model, however, the suggested systemic tumor homing efficiency and specificity of mesenchymal bone marrow cells was not observed in our model indicating that these cells may not be suited for therapeutic use. Another major result of the presented work is the establishment oftumor-conditioned in vitro culture of mesenchymal bone marrow cells, which allowed to more rapidly expand these cells while maintaining their tumor homing and engrafting capacities. This offers another valuable tool as in vitro culture is a necessary step for therapeutic manipulations.

Pronostic du coma après lésion cérébrale aiguë chez l'homme

Contexte: L'ensemble des phénomènes aigus suivant un arrêt cardio-respiratoire (ACR) est décrit sous le nom de maladie de post-réanimation (MPR) (post-resuscitation disease). Celle- ci est la conséquence du syndrome de reperfusion et est caractérisée par une réponse inflammatoire systémique intense, d'allure septique. La procalcitonine (PCT) est un marqueur aigu de la réponse inflammatoire systémique, qui a été beaucoup étudiée aux soins intensifs (SI) dans le contexte du sepsis, et constitue un outil diagnostic et pronostique important. Toutefois la PCT n'est pas un marqueur spécifique pour le sepsis mais peut également augmenter lors de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse. Objectifs: 1) Evaluer s'il existe une corrélation entre la valeur plasmatique de PCT et la MPR ; 2) examiner la relation entre le taux au pic de PCT et le pronostic des patients avec coma post-ACR ; 3) comparer la valeur pronostique de la PCT à celle d'un marqueur pronostic connu du coma post-anoxique tel que la neuron specific enolase (NSE). Méthodologie: Analyse d'une base de données prospective comprenant des patients admis aux SI du centre hospitalier universitaire vaudoise (CHUV) entre décembre 2009 et juillet 2011 en raison d'un ACR et traités par hypothermie thérapeutique (33 - 34 °C pendant 24h), selon notre protocole standard de prise en charge. La concentration plasmatique de PCT est mesurée à 24-72h après ACR, la valeur maximale (PCTmax) étant incluse dans l'analyse. La durée de l'arrêt circulatoire et le score de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) sont utilisés pour quantifier la sévérité de la MPR. Le pronostic est composé de la mortalité hospitalière, ainsi que la mortalité et la récupération neurologique à trois mois, mesurée avec le score de « Cerebral Performance Categories » (CPC), dichotomisé en bonne récupération (CPC 1 = pas de handicap ; CPC 2 = handicap modéré) et mauvaise récupération (CPC 3 = handicap sévère ; CPC 4 = état végétatif ; CPC 5 = décès). Résultats: 68 patients consécutifs (âge médian 65 ans, durée médiane totale de l'arrêt circulatoire [time to ROSC] 20.5 min) ont été étudiés. La PCTmax corrélait avec la durée de l'arrêt circulatoire (p = 0.001) ainsi qu'avec les scores de SOFA à l'admission et aux jours 1 et 2 (p<0.001 pour les trois associations). Une association significative a été observée entre la PCTmax et la survie hospitalière (médiane 3.9 [écart interquartile (EI) 1.0 - 16.8] chez les non-survivants vs. 1.4 [EI 0.6 - 6.2] ng/ml chez les survivants, p=0.032) et à trois mois (médiane 3.8 ([EI 1.0 - 15.6] vs. 1.4 [EI 0.5 - 6.0] ng/ml, p=0.034). La PCTmax était aussi plus basse chez les patients avec bonne récupération neurologique à trois mois (p=0.064). En comparaison avec la NSEmax, la PCTmax avait une valeur prédictive supérieure pour la sévérité de la maladie de post-réanimation et inférieure pour le pronostic. Conclusions: La valeur plasmatique maximale de PCT corrèle avec la sévérité de la MPR et est associé à la mortalité et à l'état neurologique à trois mois après coma post-anoxique. Ces données suggèrent que la PCT peut être un marqueur utile dans la prise en charge des patients comateux après ACR et hypothermie thérapeutique. Des études à plus large échelle sont en cours pour confirmer ces résultats.

Dessine-moi un atelier

L'atelier d'ergothérapie est un élément du cadre et de la temporalité de l'hôpital de jour qui s'inscrit dans la structure du Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents depuis sa création. Dégagé des exigences scolaires ou psychologiques, l'ergothérapie est un espace structuré qui offre des possibilités thérapeutiques multiples. Ce sont certainement les attentes modestes où la performance n'est pas une priorité, qui favorisent l'apprivoisement, la sécurité et l'investissement de l'atelier. Au fil des semaines et des mois, l'adolescent peut progressivement reprendre confiance en ses compétences, mieux s'organiser, voire développer une créativité inattendue. Au-delà de sa fonction stn1cturante dans un programme d'activité interne à l'hôpital de jour, l'atelier d'ergothérapie se déploie sur l'extérieur dans sa composante écologique et sociale. Adaptables au plus près des besoins de l'adolescent, les projets en ergothérapie peuvent se réaliser en individuel ou en groupe. La relation est au coeur du processus thérapeutique, elle s'appuie sur les éléments du cadre et de permanence de cet atelier qui la rendent moins menaçante. A travers des vignettes cliniques et des illustrations concrètes, nous montrerons comment l'atelier d'ergothérapie peut rejoindre de manière métaphorique certains des ingrédients indispensables au processus d'adolescence que l'espace ainsi dessiné est en mesure de soutenir voire de relancer.

Sexueller Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen- Aufdeckung, Untersuchung und Erstbetreuung [Sexual abuse of female children and adolescents--detection, examination and primary care].

Epidemiological studies show a prevalence of sexual abuse experience among girls from 14-33%. Although indicators of abuse are unspecific, the combination of several findings may be indicative: Somatic signs may be sexually transmitted diseases, vulvovaginal complaints. Psychosocial nonsexual indicators are abrupt behavioural changes, running away from home, eating disorders. Psychosexual signs are hypersexualisation of the language and behaviour, disturbed body image and gender identity. Indirect evidence of abuse is given not only in cases of old vaginal and anal lesions but also in situations, where deep tears of the hymen in the typical localization at the posterior part can be found. The workup and care for children in whom there is suspicion of abuse but no clear evidence asks for highly competent professionals in a multidisciplinary cooperation including pediatric gynecologists, child psychiatrists, children-protection groups and other specialists to avoid on one hand unjustified destabilisation or even destruction of familial structures but to assure on the other hand, that the child victims are treated and followed after in a short and long term comprehensive medical and psychosocial care.

Relations entre les taux plasmatiques d'imatinib et ses effets cliniques

Introduction: Bien que l'imatinib (Glivec®) ait révolutionné le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) et des tumeurs stromales d'origine digestive (GIST), ses relations pharmacocinétique-pharmacodynamique (PK-PD) ont été peu étudiées. De par ses caractéristiques pharmacocinétiques (PK), ce médicament pourrait toutefois représenter un candidat à un programme de suivi thérapeutique (TDM). Objectif: Cette étude observationnelle visait à explorer ces relations PK-PD, et à évaluer l'influence spécifique du génotype de la tumeur dans la population GIST. Méthode: Des données de 59 patients ont été collectées durant une étude pharmacocinétique précédente. Sur la base du modèle de population développé alors, les paramètres PK ont été obtenus par estimation bayésienne et ont permis d'estimer l'exposition au médicament (AUC; aire sous la courbe). Les paramètres se rapportant à la fraction libre de l'imatinib ont été déduits d'un modèle intégrant les taux plasmatiques d'alpha1-glycoprotéine acide. L'association entre l'AUC (ou la clairance) et la réponse ou la toxicité a été explorée par régression logistique. L'influence du génotype de la tumeur (gène KIT) sur la réponse a également été évaluée chez des patients GIST. Résultats: L'exposition du médicament totale et libre est corrélée au nombre d'effets indésirables (ex: OR 2.9 ± 0.6 pour un accroissement d'AUC d'un facteur 2; p<0.001). Une relation avec la réponse n'est par contre pas évidente (les bons répondeurs recevant souvent des doses plus faibles que les mauvais répondeurs). Cependant, chez les patients GIST, une AUC libre plus élevée prédit une meilleure réponse (OR 1.9 ± 0.6; p<0.001), notamment chez les patients présentant des mutations sur l'exon 9 du gène cible KIT (ou un gène wild-type). Un tel profile génétique est connu pour diminuer la sensibilité à l'imatinib, par opposition à des mutations sur l'exon 11. Discussion-conclusion: Ces résultats, associés à la grande variabilité PK observée, représentent des arguments pour évaluer, pour l'imatinib, le bénéfice d'un programme de TDM. Nos données suggèrent également qu'une stratification des patients selon le génotype de la tumeur est important.

Epidemiologie der Osteoporose. [The epidemiology of osteoporosis].

Osteoporosis is characterized by low bone mass, micro architectural impairment of bone tissue, and a subsequent in crease in fracture risk. Fractures or the vertebrae and distal forearm, as well as the proximal femur, or hip fracture, are included. Hip fracture is associated with high mortality, morbidity and medical expenses. There is a dramatic increase in the incidence of hip fracture with age. Hip fracture incidence is 350 times higher in women aged 85 years and over comparatively to women between 35 and 44 years of age. In recent studies in Switzerland, it was observed that the annual age adjusted incidence rate of hip fracture was comparable with similar rates for white population in industrialized countries, although in men the rates were relatively high. Among the major risk factors for osteoporosis are age, female gender, white and Asian race, and menopause. Postmenopausal estrogen replacement therapy reduces bone resorption. Family history of osteoporosis, frail constitution, as well as excessive alcohol intake, cigarette smoking, chronic insufficient nutritional calcium intake and physical inactivity are other risk factors. A cardinal element is the peak bone mass reached in the third or fourth decade of life. Independently of osteoporosis, falls are a key agent in fractures; several medical conditions and drugs increase the risk of falling. There is an enormous social and financial cost of osteoporosis; the annual cost of medical treatment only for hip fracture is close to Fr. 200 million in Switzerland. The burden of osteoporosis is likely to increase in the future because of the demographic aging of the population unless large scale preventive interventions are undertaken.

The inhibition of MAPK potentiates the anti-angiogenic efficacy of mTOR inhibitors

Malgré les nombreux progrès effectués dans la compréhension du cancer, cette maladie reste encore souvent incurable.¦Récemment, il a été démontré qu'afin de progresser un cancer doit développer de nouveaux vaisseaux sanguins lors d'un processus appelé angiogenèse tumorale. Il a aussi été démontré que l'inhibition de ce processus réduisait la croissance tumorale et de ce fait représente une importante cible thérapeutique contre le cancer.¦Les mécanismes impliqués dans l'angiogenèse tumorale ont été partiellement caractérisés et impliquent la prolifération, la survie et la migration des cellules endothéliales, cellules qui forment la paroi des vaisseaux sanguins. Quelques molécules régulant ces fonctions endothéliales ont été identifiées. Parmi celle-ci, une protéine intracellulaire appelée mTOR joue un rôle important dans l'angiogenèse tumorale. En effet, l'inhibition de mTOR par des molécules telle que la rapamycine, réduit l'angiogenèse dans de nombreux modèles expérimentaux ainsi que dans les tumeurs de patients traités par ces inhibiteurs.¦Notre étude montre toutefois que l'inhibition de mTOR dans les cellules endothéliales induit l'activation d'autres molécules comme la MAPK qui favorise la prolifération et la survie endothéliale et de ce fait réduit la capacité anti-angiogénique des inhibiteurs de mTOR. De plus, nous avons montré que le traitement de cellules endothéliales par des inhibiteurs de mTOR en combinaison avec des inhibiteurs de MAPK diminuait la prolifération, la survie et la migration endothéliales de manière additive comparée à une inhibition de mTOR ou de MAPK seule. Nous avons obtenu des résultats similaires dans un modèle d'angiogenèse in vitro. Finalement, nos résultats ont été confirmés in vivo dans un modèle de xénogreffe tumorale chez la souris immuno-compromise. Un traitement combiné d'inhibiteurs de mTOR et de MAPK produisait un effet anti-angiogénique supérieur à un traitement d'inhibiteur de mTOR ou de MAPK seul chez les souris immuno-compromises porteuses de tumeurs sous-cutanées.¦En résumé, nos résultats montrent que l'inhibition de mTOR dans les cellules endothéliales induit l'activation de MAPK qui compromet l'efficacité anti-angiogénique des inhibiteurs de mTOR. Ils démontrent également que la combinaison d'inhibiteurs de mTOR et de MAPK induit une efficacité anti-angiogénique supérieure à une inhibition de mTOR ou de MAPK seule. Nous proposons ainsi que l'utilisation de protocoles thérapeutiques qui bloquent à la fois mTOR et MAPK représente une approche prometteuse pour bloquer l'angiogenèse tumorale et donc la progression tumorale et mérite d'être évaluée chez les patients souffrant de cancers.

Detection of live and antibiotic-killed bacteria by quantitative real-time PCR of specific fragments of ribosomal RNA

RÉSUMÉ Le but d'un traitement antimicrobien est d'éradiquer une infection bactérienne. Cependant, il est souvent difficile d'en évaluer rapidement l'efficacité en utilisant les techniques standard. L'estimation de la viabilité bactérienne par marqueurs moléculaires permettrait d'accélérer le processus. Ce travail étudie donc la possibilité d'utiliser le RNA ribosomal (rRNA) à cet effet. Des cultures de Streptococcus gordonii sensibles (parent Wt) et tolérants (mutant Tol 1) à l'action bactéricide de la pénicilline ont été exposées à différents antibiotiques. La survie bactérienne au cours du temps a été déterminée en comparant deux méthodes. La méthode de référence par compte viable a été comparée à une méthode moléculaire consistant à amplifier par PCR quantitative en temps réel une partie du génome bactérien. La cible choisie devait refléter la viabilité cellulaire et par conséquent être synthétisée de manière constitutive lors de la vie de la bactérie et être détruite rapidement lors de la mort cellulaire. Le choix s'est porté sur un fragment du gène 16S-rRNA. Ce travail a permis de valider ce choix en corrélant ce marqueur moléculaire à la viabilité bactérienne au cours d'un traitement antibiotique bactéricide. De manière attendue, les S. gordonii sensibles à la pénicilline ont perdu ≥ 4 log10 CFU/ml après 48 heures de traitement par pénicilline alors que le mutant tolérant Tol1 en a perdu ≥ 1 log10 CFU/ml. De manière intéressant, la quantité de marqueur a augmenté proportionnellement au compte viable durant la phase de croissance bactérienne. Après administration du traitement antibiotique, l'évolution du marqueur dépendait de la capacité de la bactérie à survivre à l'action de l'antibiotique. Stable lors du traitement des souches tolérantes, la quantité de marqueur détectée diminuait de manière proportionnelle au compte viable lors du traitement des souches sensibles. Cette corrélation s'est confirmée lors de l'utilisation d'autres antibiotiques bactéricides. En conclusion, l'amplification par PCR du RNA ribosomal 16S permet d'évaluer rapidement la viabilité bactérienne au cours d'un traitement antibiotique en évitant le recours à la mise en culture dont les résultats ne sont obtenus qu'après plus de 24 heures. Cette méthode offre donc au clinicien une évaluation rapide de l'efficacité du traitement, particulièrement dans les situations, comme le choc septique, où l'initiation sans délai d'un traitement efficace est une des conditions essentielles du succès thérapeutique. ABSTRACT Assessing bacterial viability by molecular markers might help accelerate the measurement of antibiotic-induced killing. This study investigated whether ribosomal RNA (rRNA) could be suitable for this purpose. Cultures of penicillin-susceptible and penicillin-tolerant (Tol1 mutant) Streptococcus gordonii were exposed to mechanistically different penicillin and levofloxacin. Bacterial survival was assessed by viable counts, and compared to quantitative real-time PCR amplification of either the 16S-rRNA genes (rDNA) or the 16S rRNA, following reverse transcription. Penicillin-susceptible S. gordonii lost ≥ 4 log10 CFU/ml of viability over 48 h of penicillin treatment. In comparison, the Toll mutant lost ≤ 1 log10 CFU/ml. Amplification of a 427-base fragment of 16S rDNA yielded amplicons that increased proportionally to viable counts during bacterial growth, but did not decrease during drug-induced killing. In contrast, the same 427-base fragment amplified from 16S rDNA paralleled both bacterial growth and drug-induced killing. It also differentiated between penicillin-induced killing of the parent and the Toll mutant (≥4 log10 CFU/ml and ≤1 lo10 CFU/ml, respectively), and detected killing by mechanistically unrelated levofloxacin. Since large fragments of polynucleotides might be degraded faster than smaller fragments the experiments were repeated by amplifying a 119-base region internal to the origina1 427-base fragment. The amount of 119-base amplicons increased proportionally to viability during growth, but remained stable during drug treatment. Thus, 16S rRNA was a marker of antibiotic-induced killing, but the size of the amplified fragment was critical to differentiate between live and dead bacteria.

Targeting anticancer therapy : clinical and preclinical approaches

AbstractCancer treatment has shifted from cytotoxic and nonspecific chemotherapy to chronic treatment with targeted molecular therapies. These new classes of drugs directed against cancer-specific molecules and signaling pathways, act at a particular level of the tumor cell development. However, in both types of therapeutic approaches (standard cytotoxic chemotherapy and targeted signal transduction inhibitions), toxicity and side effects can occur. The aim of this thesis was to investigate various approaches to improve the activity and tolerability of cancer treatment, in a clinical setting, a) by molecular targeting through the use of tyrosine kinase inhibitors (TKIs), whose dosage can be adapted to each patient according to plasma levels, and, b) in a preclinical model, by tissue targeting with locoregional administration of cytotoxic chemotherapy to increase drug exposure in the target tissue while reducing systemic toxicity of the treatment.A comprehensive program for the Therapeutic Drug Monitoring (TDM) of the new class of targeted anticancer drugs of TKIs in patient's blood has been therefore initiated comprising the setting up, validation and clinical application of a multiplex assay by liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry of TKIs in plasma from cancer patients. Information on drugs exposure may be clinically useful for an optimal follow-up of patients' anticancer treatment, especially in case of less than optimal clinical response, occurrence of adverse drug reaction effects and the numerous risks of drug-drug interactions. In this context, better knowledge of the potential drug interactions between TKIs and widely prescribed co- medications is of critical importance for clinicians, to improve their daily care of cancer patients. For one of the first TKI imatinib, TDM interpretation is nowadays based on total plasma concentrations but, only the unbound (free) form is likely to enter cell to exert its pharmacological action. Pharmacokinetic analysis of the total and free plasma level of imatinib measured simultaneously in patients have allowed to refine and validate a population pharmacokinetic model integrating factors influencing in patients the exposure of pharmacological active species. The equation developed from this model may be used for extrapolating free imatinib plasma concentration based on the total plasma levels that are currently measured in TDM from patients. Finally, the specific influence of Pglycoprotein on the intracellular disposition of TKIs has been studies in cell systems using the siRNA silencing approach.Another approach to enhance the selectivity of anticancer treatment may be achieved by the loco-regional administration of a cytostatic agent to the target organ while sparing non- affected tissues. Isolated lung perfusion (ILP) was designed for the treatment of loco-regional malignancies of the lung but clinical results have been so far disappointing. It has been shown in a preclinical model in rats that ILP with the cytotoxic agent doxorubicin alone allows a high drug uptake in lung tissue, and a low systemic toxicity, but was characterized by a high spatial tissular heterogeneity in drug exposure and doxorubicin uptake in tumor was comparatively smaller than in normal lung tissue. Photodynamic therapy (PDT) is a new approach for the treatment of superficial tumors, and implies the application of a sensitizer activated by a laser light at a specific wavelength, that disrupts endothelial barrier of tumor vessels to increase locally the distribution of cytostatics into the tumor tissue. PDT pre-treatment before intravenous administration of liposomal doxorubicin was indeed shown to selectively increase drug uptake in tumors in a rat model of sarcoma tumors to the lung.RésuméLe traitement de certains cancers s'est progressivement transformé et est passé de la chimiothérapie, cytotoxique et non spécifique, au traitement chronique des patients avec des thérapies moléculaires ciblées. Ces médicaments ont une action ciblée en interférant à un niveau spécifique du développement de la cellule tumorale. Dans les deux types d'approches thérapeutiques (chimiothérapie cytotoxique et traitements ciblés), on est confronté à la présence de toxicité et aux effets secondaires du traitement anticancéreux. Le but de cette thèse a donc été d'étudier diverses approches visant à améliorer l'efficacité et la tolérabilité du traitement anticancéreux, a) dans le cadre d'une recherche clinique, par le ciblage moléculaire grâce aux inhibiteurs de tyrosines kinases (TKIs) dont la posologie est adaptée à chaque patient, et b) dans un modèle préclinique, par le ciblage tissulaire grâce à l'administration locorégionale de chimiothérapie cytotoxique, afin d'augmenter l'exposition dans le tissu cible et de réduire la toxicité systémique du traitement.Un programme de recherche sur le suivi thérapeutique (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) des inhibiteurs de tyrosine kinases a été ainsi mis en place et a impliqué le développement, la validation et l'application clinique d'une méthode multiplex par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem des TKIs chez les patients souffrant de cancer. L'information fournie par le TDM sur l'exposition des patients aux traitements ciblés est cliniquement utile et est susceptible d'optimiser la dose administrée, notamment dans les cas où la réponse clinique au traitement des patients est sous-optimale, en présence d'effets secondaires du traitement ciblé, ou lorsque des risques d'interactions médicamenteuses sont suspectés. Dans ce contexte, l'étude des interactions entre les TKIs et les co-médications couramment associées est utile pour les cliniciens en charge d'améliorer au jour le jour la prise en charge du traitement anticancéreux. Pour le premier TKI imatinib, l'interprétation TDM est actuellement basée sur la mesure des concentrations plasmatiques totales alors que seule la fraction libre (médicament non lié aux protéines plasmatiques circulantes) est susceptible de pénétrer dans la cellule pour exercer son action pharmacologique. L'analyse pharmacocinétique des taux plasmatiques totaux et libres d'imatinib mesurés simultanément chez les patients a permis d'affiner et de valider un modèle de pharmacocinétique de population qui intègre les facteurs influençant l'exposition à la fraction de médicament pharmacologiquement active. L'équation développée à partir de ce modèle permet d'extrapoler les concentrations libres d'imatinib à partir des concentrations plasmatiques totales qui sont actuellement mesurées lors du TDM des patients. Finalement, l'influence de la P-glycoprotéine sur la disposition cellulaire des TKIs a été étudiée dans un modèle cellulaire utilisant l'approche par la technologie du siRNA permettant de bloquer sélectivement l'expression du gène de cette protéine d'efflux des médicaments.Une autre approche pour augmenter la sélectivité du traitement anticancéreux consiste en une administration loco-régionale d'un agent cytostatique directement au sein de l'organe cible tout en préservant les tissus sains. La perfusion isolée du poumon (ILP) a été conçue pour le traitement loco-régional des cancers affectant les tissus pulmonaires mais les résultats cliniques ont été jusqu'à ce jour décevants. Dans des modèles précliniques chez le rat, il a pu être démontré que l'ILP avec la doxorubicine, un agent cytotoxique, administré seul, permet une exposition élevée au niveau du tissu pulmonaire, et une faible toxicité systémique. Toutefois, cette technique est caractérisée par une importante variabilité de la distribution dans les tissus pulmonaires et une pénétration du médicament au sein de la tumeur comparativement plus faible que dans les tissus sains.La thérapie photodynamique (PDT) est une nouvelle approche pour le traitement des tumeurs superficielles, qui consiste en l'application d'un agent sensibilisateur activé par une lumière laser de longueur d'onde spécifique, qui perturbe l'intégrité physiologique de la barrière endothéliale des vaisseaux alimentant la tumeur et permet d'augmenter localement la pénétration des agents cytostatiques.Nos études ont montré qu'un pré-traitement par PDT permet d'augmenter sélectivement l'absorption de doxorubicine dans les tumeurs lors d'administration i.v. de doxorubicine liposomale dans un modèle de sarcome de poumons de rongeurs.Résumé large publicDepuis une dizaine d'année, le traitement de certains cancers s'est progressivement transformé et les patients qui devaient jusqu'alors subir des chimiothérapies, toxiques et non spécifiques, peuvent maintenant bénéficier de traitements chroniques avec des thérapies ciblées. Avec les deux types d'approches thérapeutiques, on reste cependant confronté à la toxicité et aux effets secondaires du traitement.Le but de cette thèse a été d'étudier chez les patients et dans des modèles précliniques les diverses approches visant à améliorer l'activité et la tolérance des traitements à travers un meilleur ciblage de la thérapie anticancéreuse. Cet effort de recherche nous a conduits à nous intéresser à l'optimisation du traitement par les inhibiteurs de tyrosines kinases (TKIs), une nouvelle génération d'agents anticancéreux ciblés agissant sélectivement sur les cellules tumorales, en particulier chez les patients souffrant de leucémie myéloïde chronique et de tumeurs stromales gastro-intestinales. L'activité clinique ainsi que la toxicité de ces TKIs paraissent dépendre non pas de la dose de médicament administrée, mais de la quantité de médicaments circulant dans le sang auxquelles les tumeurs cancéreuses sont exposées et qui varient beaucoup d'un patient à l'autre. A cet effet, nous avons développé une méthode par chromatographie couplée à la spectrométrie de masse pour mesurer chez les patients les taux de médicaments de la classe des TKIs dans la perspective de piloter le traitement par une approche de suivi thérapeutique (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Le TDM repose sur la mesure de la quantité de médicament dans le sang d'un patient dans le but d'adapter individuellement la posologie la plus appropriée: des quantités insuffisantes de médicament dans le sang peuvent conduire à un échec thérapeutique alors qu'un taux sanguin excessif peut entraîner des manifestations toxiques.Dans une seconde partie préclinique, nous nous sommes concentrés sur l'optimisation de la chimiothérapie loco-régionale dans un modèle de sarcome du poumon chez le rat, afin d'augmenter l'exposition dans la tumeur tout en réduisant la toxicité dans les tissus non affectés.La perfusion isolée du poumon (ILP) permet d'administrer un médicament anticancéreux cytotoxique comme la doxorubicine, sélectivement au niveau le tissu pulmonaire où sont généralement localisées les métastases de sarcome. L'administration par ILP de doxorubicine, toxique pour le coeur, a permis une forte accumulation des médicaments dans le poumon, tout en épargnant le coeur. Il a été malheureusement constaté que la doxorubicine ne pénètre que faiblement dans la tumeur sarcomateuse, témoignant des réponses cliniques décevantes observées avec cette approche en clinique. Nous avons ainsi étudié l'impact sur la pénétration tumorale de l'association d'une chimiothérapie cytotoxique avec la thérapie photodynamique (PDT) qui consiste en l'irradiation spécifique du tissu-cible cancéreux, après l'administration d'un agent photosensibilisateur. Dans ce modèle animal, nous avons observé qu'un traitement par PDT permet effectivement d'augmenter de façon sélective l'accumulation de doxorubicine dans les tumeurs lors d'administration intraveineuse de médicament.

La place de la psychothérapie dans les soins aux personnes toxicodépendantes

Cet article présente une réflexion au sujet de la psychothérapie destinée spécifiquement aux personnes toxicodépendantes. La prise en charge de ce type de problématiques a longtemps été considérée comme difficile, voire quasi impossible dans une pratique « classique » de la psychothérapie. Après avoir fourni quelques repères épidémiologiques et psychiatriques, cet article aborde la place et les spécificités (par exemple niveau de soin, aménagement du cadre et relation thérapeutique) du travail psychothérapeutique dans les soins proposés à la personne toxicodépendante. This article proposes a reflection about the psychotherapeutic work in the treatment of persons with substance use disorders. For a long time, substance abusers have been stereotyped by mental health practitioners, notably as being unresponsive to psychotherapy. After a brief survey of epidemiological and psychiatric elements, this article tackles the role and the specificities (e.g. level of care, setting and therapeutic relationship) of the psychotherapy practice in the care of patients suffering from substance use disorders.

Factors associated with smoking cessation among outpatients.

RESUME INTRODUCTION Comprendre les déterminants de l'arrêt du tabagisme est un enjeu crucial, tant sur le plan clinique qu'en termes de santé publique. Dans l'étude transversale présentée ici, nous décrivons ce processus au travers de l'expérience d'ex-fumeurs. METHODE Sur une période de 4 mois, nous avons proposé à chaque patient consultant la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne de participer à une étude visant à examiner leur expérience de l'arrêt du tabagisme. Les critères d'inclusion étaient les suivants: (1) âge ≥ 18 ans (2) connaissance minimale de la langue française (capacité de comprendre et répondre aux questions) (3) être un ex-fumeur (défini comme une personne actuellement abstinente mais ayant fumé au moins 100 cigarettes [≥ 5 paquets] pendant > 6 mois dans le passé). Une infirmière formée a mené des entretiens semi-structurés en face-à-face avec les ex-fumeurs recrutés en utilisant un questionnaire explorant les 67 questions parmi les thèmes suivants : caractéristiques démographiques et socioéconomiques ; habitudes antérieures de consommation ; stades de motivation ; influence de l'environnement social ; état de santé et préoccupations au sujet de la santé ; perception des risques et des bénéfices du tabagisme ; perception de la dépendance nicotinique ; offre d'un counseling médical spécifique ; connaissances sur les modalités thérapeutiques disponibles et méthodes utilisées pour arrêter de fumer. Les résultats sont exprimés en nombres absolus, en pourcentages, en moyennes et en dispersion. RÉSULTATS 88 ex-fumeurs ont été inclus dans l'étude. Leurs caractéristiques démographiques et socioéconomiques sont les suivantes : La grande majorité d'entre eux sont des hommes (81%), l'âge moyen de 51 ans (variant de 19 à 81 ans), la moitié sont mariés, 72% de nationalité suisse et une grosse minorité (40%) ont une formation supérieure (universitaire ou équivalente). Leur histoire de consommation montre que l'âge moyen d'initiation du tabagisme est de 18 ans (entre 11 et 30 ans), et 23% ont commencé avant 16 ans. La consommation moyenne était de 26 cigarettes/jour. Presque tous les sujets (92%) étaient en contact fréquent avec des fumeurs à la maison, à l'école, au travail ou avec des amis au moment où ils ont commencé à fumer. La moitié des patients a essayé à une ou deux reprises d'arrêter de fumer avant de parvenir à une réelle abstinence. La durée depuis leur arrêt de consommation de cigarettes était en moyenne 5 ans et seuls 16% des sujets ont fumé occasionnellement depuis l'arrêt de leur consommation régulière. La majorité des ex-fumeurs (93%) dit avoir arrêté de manière abrupte et sans aucune aide thérapeutique (83%). 70 % des patients décrivent l'arrêt comme plutôt ou très difficile. Les problèmes décrits après l'interruption du tabagisme sont une prise pondérale (27%), la dépendance (23%), l'irritabilité (15%), les contacts avec des fumeurs (15%) et le manque de cigarette après les repas (11%). Les motivations principales à arrêter de fumer étaient des préoccupations générales au sujet de la santé (39%), des symptômes (23%) ou des signes cliniques spécifiques (22%), comme des problèmes cardiovasculaires ou respiratoires, ainsi que la conviction que le moment était venu d'arrêter (13%). D'autres motivations (comme les enfants, la grossesse, le coût...) étaient rarement mentionnées alors que 45% d'entre eux ont tout de même ressenti une pression de l'entourage, principalement de la part dé personnes vivant sous le même toit, de leurs famille ou amis. L'effet positif majeur de l'abstinence est, à leurs yeux, une amélioration globale de la santé (48%) ou de leurs problèmes cardiovasculaires ou respiratoires (32%). Trois quarts (74 %) des sujets savent que les cigarettes dites «légères »sont aussi nuisibles que les cigarettes normales, et 90 % sont conscients du fait que la nicotine peut induire une dépendance ; la moitié d'entre eux ne réalisent toutefois pas que le filtre ne protège pas contre les dangers de l'inhalation de fumée. Prés de trois quarts (73%) des ex-fumeurs disent avoir été interrogés sur leur consommation de tabac à l'occasion d'une consultation médicale motivée par un problème de santé et 30% clairement encouragés à arrêter par leur médecin. A ce sujet, 78 % sont d'avis qu'un médecin devrait par principe conseiller un arrêt du tabac. CONCLUSION Les 88 ex-fumeurs de cet échantillon ont, pour la plupart, arrêté la cigarette par leurs propres moyens, après un ou plusieurs échecs. Leurs motivations principales étaient le souci de leur propre santé, globalement ou relativement à des symptômes ou des signes cliniques spécifiques, ce qui reflète le fait que les patients sont relativement bien informés des dangers liés à la consommation de tabac. Enfin, le fumeur est sensible à l'influence de son environnement social, et, dans cette perspective, l'abstinence devrait être encouragée par les autorités sanitaires, les professionnels de la santé et les autres membres de la communauté.