Preservação dos ovários em cirurgia radical para câncer do colo uterino

OBJETIVO: avaliar a função ovariana em pacientes com câncer do colo uterino, que se submeteram a histerectomia radical com preservação dos ovários. MÉTODOS: foram analisadas retrospectivamente pacientes com câncer do colo uterino, submetidas a histerectomia radical com preservação dos ovários na Clínica Ginecológica do Hospital São Marcos-SPCC, de abril de 1998 a outubro de 2001, com avaliação dos sintomas de privação estrogênica (fogachos, vagina seca) e mensuração dos níveis de FSH pós-operatórios. Os dados foram analisados pelo teste de Pearson. RESULTADOS: os níveis de FSH foram mensurados em 42 pacientes; destas, 33 (78,5%) apresentaram níveis normais de FSH no pós-operatório (menores que 30 mU/mL); os valores variaram entre 1,2 e 132,44 mU/mL (mediana de 21,05 mU/mL). Das nove pacientes com níveis elevados de FSH, cinco (55,6%) haviam sido submetidas a radioterapia pós-operatória (p<0,0001). Não houve associação entre a idade das pacientes e os níveis de FSH (p=0,33). Cistos ovarianos funcionais ocorreram em quatro pacientes (7,7%). Uma paciente apresentou recidiva da lesão na cúpula vaginal e metástase para o couro cabeludo, evoluindo para óbito. CONCLUSÃO: observou-se preservação da função ovariana em 78,5% das pacientes. A transposição ovariana foi inadequada para preservar sua função em pacientes submetidas à radioterapia pós-operatória. Não se observou associação entre idade e níveis de FSH no pós-operatório.

Imunoexpressão da proteína Her-2 em punção aspirativa com agulha fina de carcinoma de mama: correlação com os achados da peça cirúrgica

OBJETIVO: avaliar a imunoexpressão da proteína HER-2 em punção biópsia aspirativa de carcinoma de ductos infiltrantes da mama e nos espécimes cirúrgicos correspondentes. Correlacionar a imunoexpressão da proteína HER-2 com o grau histológico. MÉTODO: foram examinados 48 esfregaços fixados em álcool, previamente corados pela técnica de Papanicolaou, e cortes histológicos de blocos de parafina do tecido correspondente. Todos foram submetidos à técnica de imuno-histoquímica, utilizando o método da avidina-biotina-peroxidase com um anticorpo policlonal (A0485-Dako). As reações foram realizadas simultaneamente com recuperação antigênica. A avaliação dos resultados foi feita por método semiquantitativo, segundo a graduação do HercepTest. Foram considerados positivos apenas os casos graduados em 3+. RESULTADOS: observou-se positividade de 39,6% nos esfregaços e 35,4% nos cortes histológicos respectivos, sendo a concordância cito-histológica nos casos positivos quase perfeita (kappa 0,82). A utilização do método de avaliação dos cortes histológicos mostrou-se reprodutível nos esfregaços e padronizou a interpretação dos resultados. A correlação entre a positividade para proteína HER-2 e o grau histológico não foi significante, mas houve tendência a imunoexpressão mais freqüente em tumores menos diferenciados. CONCLUSÃO: a positividade das reações imunocitoquímicas nos esfregaços foi comparável à obtida nos cortes histológicos, podendo portanto o material de punção aspirativa por agulha fina, previamente corado pela técnica de Papanicolaou, ser utilizado na avaliação da imunoexpressão da proteína HER-2.

Sistemas de graduação para carcinoma de mama: estudo comparativo da concordância cito-histológica

OBJETIVOS: avaliar a concordância das classificações citológicas de graduação tumoral e nuclear nos esfregaços de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de carcinoma de mama com os métodos utilizados nos espécimes histológicos e compará-los para identificar aqueles que apresentam melhores resultados. MÉTODOS: a avaliação da concordância cito-histológica foi realizada em estudo retrospectivo de 50 casos de PAAF de carcinoma ductal invasivo de mama, confirmados histologicamente, aplicando-se de forma comparativa cinco sistemas de graduação. As classificações foram separadas segundo critérios de graduação tumoral (critérios nucleares e arquiteturais - sistemas de Mouriquand e de Guilford) e nuclear (sistemas de Black modificado por Fisher - BM, de Black simplificado - BS e de Hunt). As classificações utilizadas na histologia foram os sistemas de graduação de Scarff-Bloom-Richardson modificado por Elston (SBR modificado), para avaliação tumoral, e os de BM, para avaliação nuclear. RESULTADOS: os sistemas de graduação citológica que apresentaram maior concordância foram os sistemas de BM (K=0,358) e BS (K=0,302), baseados em critérios nucleares (anisonucleose, tamanho, mitose e cromatina). Dentre os sistemas de graduação citológica que apresentam critérios nucleares e arquiteturais, a classificação de Guilford demonstrou maior concordância (K=0,260), possivelmente pelo número maior de variáveis utilizadas, possibilitando menor margem de erro. CONCLUSÃO: no presente estudo, estes métodos mostraram-se regulares como sistemas de graduação citológica.

Alterações na expressão do antígeno nuclear de proliferação celular e dos receptores de estrogênio e de progesterona provocadas pela quimioterapia primária no carcinoma de mama

OBJETIVO: averiguar as alterações induzidas pela quimioterapia primária no fenótipo celular. MÉTODOS: avaliamos a expressão do antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA) e dos receptores de estrogênio (RE) e de progesterona (RP) em 17 tumores de mama no estádio clínico II, obtidos antes e após a terapia antiblástica, por método imuno-histoquímico. Os valores foram relacionados com o estado menstrual, com a resposta clínica tumoral e com o comprometimento axilar. RESULTADOS: houve redução significante na porcentagem de células coradas pelo anti-PCNA antes (tempo A) e após (tempo B) a quimioterapia (p=0,041). Observamos também resultados significantes ao compararmos os índices médios de PCNA com o grau histológico GII/GIII [tempo A=63,1 e tempo B=38,7 (p=0,049)] e nos casos em que houve resposta clínica [tempo A=53,1 e tempo B=34,4 (p=0,011)]. Não observamos relação significante entre os índices de PCNA com o estado menstrual e o axilar. Houve redução significante do RE após a quimioterapia nas pacientes pré-menopausadas [tempo A=60,3 e tempo B=24,1 (p=0,027)] e naquelas que apresentaram resposta clínica ao tratamento [tempo A=59,1 e tempo B=37,9 (p=0,030)]. Observamos aumento significante do RP após a quimioterapia nas pacientes pós-menopausadas [tempo A=35,3 e tempo B=58,3 (p=0,023)]. Não encontramos relação entre os receptores hormonais e o comprometimento axilar. CONCLUSÕES: a diminuição dos índices de PCNA nos tumores de alto grau histológico, do RE nas pacientes pré-menopausadas e de ambos, PCNA e RE, nos tumores com redução clínica após a quimioterapia nos mostra que ela atuou sobre as células em proliferação e que o PCNA pode ser utilizado como parâmetro de resposta a este tratamento.

Metástase em couro cabeludo de câncer do colo uterino: relato de caso

Carcinoma de colo uterino é neoplasia comum, porém a ocorrência de metástase cutânea em câncer do colo uterino é rara, variando de 0,1 a 2,0%. Os sítios primários comuns em pacientes com metástase cutânea são mama, pulmão, intestino grosso e ovário. O intervalo entre o diagnóstico do câncer cervical e as lesões metastáticas varia indo desde a apresentação simultânea com a lesão inicial até 5 anos após o tratamento apresentando-se como nódulos em 86,7% das vezes. Representa manifestação de doença avançada e de mau prognostico. Apresentamos um caso de metástase cutânea de câncer de colo uterino em couro cabeludo. A paciente, 43 anos, tinha diagnóstico de carcinoma epidermóide indiferenciado do colo uterino. Evoluiu, seis meses após a cirurgia radical, com recidiva vaginal, sendo tratada com radioterapia pélvica. Quatro meses depois apresentou três nódulos metastáticos indolores em couro cabeludo. A paciente submeteu-se à quimioterapia com regressão completa das lesões do couro cabeludo.

Emprego concomitante da localização radioguiada da lesão e do estudo do linfonodo sentinela para o carcinoma invasor de mama não palpável

OBJETIVO: analisar o emprego concomitante da localização radioguiada de lesão não palpável e do estudo do linfonodo sentinela (LS) em mulheres com câncer de mama. MÉTODO: estudo prospectivo de 45 pacientes com carcinoma não palpável de mama. O radiofármaco utilizado foi o dextram marcado pelo 99mTc. Realizou-se injeção no sítio peritumoral, sob orientação ultra-sonográfica ou estereotáxica, com auxílio de agulha de raquianestesia de gauge 18. A linfocintilografia, para visualização pré-operatória do local da lesão e do LS, foi feita em gama câmera convencional, com abdução de 90º do membro superior ipsilateral. A exérese da lesão primária e a do LS foram realizadas com auxílio de sonda de detecção de radiação gama. RESULTADOS: quanto à remoção do tumor primário, obteve-se taxa de sucesso em todos os casos. Houve necessidade de ampliação de margem cirúrgica em cinco pacientes. Em relação ao LS houve falha em quatro casos, com índice de localização de 93%. Não foram observadas complicações. CONCLUSÃO: os resultados obtidos parecem demonstrar que a utilização simultânea dos dois procedimentos constitui estratégia eficaz para o tratamento do câncer inicial de mama em uma única sessão

Valor do dilatador higroscópico para visualização do canal endocervical na conização com cirurgia de alta freqüência

OBJETIVO: avaliar a eficácia do dilatador higroscópico para auxiliar o exame colposcópico do canal endocervical, em pacientes com lesão de alto grau e colposcopia insatisfatória. MÉTODOS: estudo prospectivo no qual foram incluídas 62 pacientes com exames colposcópicos insatisfatórios e citologia sugestiva de lesão de alto grau. Todas foram submetidas à dilatação do canal por meio de dilatador higroscópico. Após a dilatação os novos achados colposcópicos foram registrados e procedeu-se à conização por cirurgia de alta freqüência (CAF). Comparamos a incidência de comprometimento neoplásico das margens cirúrgicas operatórias entre as pacientes que modificaram o exame para satisfatório e aquelas que persistiram insatisfatórios. Para comparação entre a incidência de margens comprometidas e a incidência de doença residual, foram utilizados dois grupos controle retrospectivos: grupo GinSat (n=35): pacientes com colposcopias insatisfatórias; grupo GSat (n=38): pacientes com colposcopias satisfatórias e atipia de localização endocervical. RESULTADOS: em 80,6% dos casos a visão colposcópica após a dilatação foi satisfatória. Destes, 80,4% apresentaram margens livres de doença. A incidência de margens livres nas pacientes com colposcopias insatisfatórias persistentes após a dilatação foi de 36,3%. O comprometimento das margens cirúrgicas ocorreu em 28,0% no grupo submetido à dilatação, em 28,5% dos casos no grupo GinSat e em 31,5% no grupo GSat. No acompanhamento verificou-se a incidência de 7,5% de doença residual nas pacientes submetidas à dilatação. No grupo GinSat a incidência de doença residual foi de 28,6% e no grupo GSat foi de 28,9%. CONCLUSÃO: o uso do dilatador higroscópico facilitou a visualização de lesões de difícil acesso ao exame colposcópico, permitindo diminuir a porcentagem de doença residual em pacientes com colposcopias insatisfatórias submetidas à conização por cirurgia de alta freqüência.

Miomas submucosos: classificação pré-operatória para avaliação da viabilidade da cirurgia histeroscópica

OBJETIVO: desenvolver uma nova classificação pré-operatória dos miomas submucosos para avaliação da viabilidade e do grau de dificuldade da miomectomia histeroscópica. MÉTODOS: conduzimos um estudo onde quarenta e quatro pacientes foram submetidas a ressecção histeroscópica de 51 miomas submucosos. Foram considerados a possibilidade da ressecção total do mioma, o tempo cirúrgico, o balanço hídrico e a incidência de complicações. Os miomas foram classificados pela classificação da sociedade Européia de Cirurgia Endoscópica (CSECE) e pela Classificação Proposta (CP) pelo nosso grupo, que, além do grau de penetração do mioma no miométrio, adiciona como parâmetros a extensão da base do mioma em relação à parede do útero, o tamanho do nódulo em centímetros e a topografia na cavidade uterina. Para análise estatística foram usados o teste de Fisher, o teste t de Student e a análise de variância. Foi considerado estatisticamente significativo quando o valor de p-valor foi menor que 0,05 no teste bicaudal. RESULTADOS: em 47 miomas a cirurgia histeroscópica foi considerada completa. Não houve diferença significativa entre os três níveis (0, 1 e 2) da CSECE. Pela CP, a diferença quanto ao número de cirurgias completas foi significativa (p=0,001) entre os dois níveis (grupos I e II). A diferença da duração da cirurgia quando se compara as duas classificações foi significativa. Em relação ao balanço hídrico, apenas a CP mostrou diferenças entre os níveis (p=0,02). CONCLUSÕES: a CP inclui mais dados sinalizadores das dificuldades da miomectomia histeroscópica do que a CSECE, atualmente em uso. Deve ser enfatizado que o número de miomectomias histeroscópicas usado para essa análise foi modesto, sendo interessante a avaliação do desempenho dessa classificação em séries maiores de casos.

Cirurgia não ginecológica em pacientes com câncer de ovário

OBJETIVO: avaliar a freqüência da utilização de procedimentos cirúrgicos não ginecológicos no tratamento do câncer de ovário, assim como descrever as suas complicações. MÉTODOS: foram incluídas retrospectivamente 82 pacientes, atendidas no período de fevereiro de 1999 a outubro de 2003, e que haviam sido submetidas a laparotomia para tratamento cirúrgico do câncer de ovário. Foram incluídas no estudo apenas pacientes com adenocarcinoma epitelial de ovário. A média de idade foi de 54,1±15,1 anos, variando de 22 a 89 anos. O estadiamento (FIGO) mostrou 5 pacientes no estádio I (6,1%), 18 pacientes no II (21,9%), 40 pacientes no III (48,8%) e 19 pacientes no IV (23,2%). As pacientes foram divididas em 2 grupos: aquelas em que foram realizados exclusivamente procedimentos ginecológicos e aquelas com realização de procedimentos não ginecológicos. As diferenças entre as médias foram analisadas pelo teste t de Student. As comparações entre grupos independentes foram feitas pelo teste do chi2. RESULTADOS: em 35 pacientes (42,7%) foram realizados procedimentos cirúrgicos não ginecológicos, incluindo: 17 colostomias, 16 enterectomias, oito peritonectomias pélvicas, sete colectomias, cinco ressecções parciais de cúpula frênica, quatro cistectomias parciais, quatro esplenectomias, duas ileostomias e uma hepatectomia parcial. Todas as pacientes submetidas a procedimentos não ginecológicos apresentavam-se nos estádios III e IV. Esse grupo apresentou maior tempo cirúrgico (5,3±1,4 versus 3,1±0,9 horas); p<0,001). Os grupos não mostraram diferenças significativas em relação à necessidade de hemotransfusão (42,2 versus 40%; p=0,512) e tempo de internação (11,5±7,2 versus 10±9,9 dias; p=0,454). A realização de procedimentos cirúrgicos não ginecológicos associou-se a maior taxa de complicações pós-operatórias 37% versus (17,1%; p=0,042), sendo que duas pacientes desse grupo (2,4%) evoluíram para o óbito. CONCLUSÕES: os procedimentos cirúrgicos não ginecológicos são freqüentemente empregados no tratamento de pacientes com câncer de ovário. A realização dessas cirurgias está associada a maior tempo cirúrgico e maior taxa de complicações pós-operatórias.

Carcinoma ductal in situ associado a carcinoma invasivo na mesma mama: análise do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e C-erbB-2 e dos receptores de estrógeno

OBJETIVOS: avaliar a variação do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 e dos receptores de estrógeno (RE) no carcinoma ductal in situ (CDIS) e no carcinoma invasivo, presentes na mesma mama. MÉTODOS: estudo descritivo retrospectivo com 38 mulheres com CDIS associado a carcinoma invasivo da mama. Foi avaliado o grau nuclear e o realizado estudo imunohistoquímico para expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 e para os RE. Os casos considerados positivos para a expressão das proteínas e dos RE foram aqueles com contagem de células positivas igual ou superior a 10%. A concordância entre estas variáveis no componente in situ e invasivo foi avaliada pelo coeficiente kappa (k), interpretado de acordo com os critérios de Landis e Koch. O teste de MacNemar foi usado para testar diferenças entre os dois grupos. RESULTADOS: a concordância entre o grau nuclear e a expressão dos RE nos componentes in situ e invasivo foi de 0,89 para ambos, quase perfeita. A concordância para a expressão da proteína c-erbB-2 também foi considerada quase perfeita, com coeficiente de 0,84. Já a concordância entre a expressão da proteína p53 no componente in situ e no invasivo foi de 1,0, considerada perfeita. Não houve diferenças significativas entre o grau nuclear e as expressões das proteínas e dos RE nos componentes in situ e invasivo na mesma mama. CONCLUSÕES: existe concordância alta do grau nuclear e da expressão das proteínas p53 e c-erbB-2 no CDIS e no carcinoma invasivo presentes na mesma mama.

Variação interobservador no diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ da mama

OBJETIVOS: fazer avaliação crítica do diagnóstico histopatológico do carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama empregando a variação interobservador quanto ao diagnóstico, padrão arquitetural predominante, grau nuclear e grau histológico. MÉTODOS: oitenta e cinco casos com diagnóstico inicial de CDIS foram revisados por um mesmo patologista, especialista em patologia mamária, que selecionou 15 casos para análise interobservador. A análise foi realizada por cinco patologistas e um especialista internacional em patologia mamária, que receberam as mesmas lâminas e um protocolo para classificar as lesões em hiperplasia ductal atípica (HDA), CDIS e CDIS com microinvasão (CDIS-MIC). Caso o diagnóstico fosse de CDIS, os patologistas deveriam também classificá-lo quanto ao padrão arquitetural, grau nuclear e grau histológico. Os resultados foram analisados usando-se concordância percentual e o teste kappa. RESULTADOS: houve grande variação diagnóstica interobservador. Em um caso tivemos todos os diagnósticos, desde HDA, CDIS até CDIS-MIC. Usando o teste kappa para a comparação entre os diagnósticos dos cinco observadores e o especialista internacional obtivemos concordância interobservador mínima (<0,40). Quanto à classificação do CDIS em relação ao padrão arquitetural e ao grau histológico, os valores do teste kappa foram considerados ruins quanto à concordância interobservador. Os melhores resultados foram obtidos na análise da concordância quanto ao grau nuclear, com índices kappa de até 0,80, considerados como boa concordância. CONCLUSÃO: os baixos índices de concordância interobservador no diagnóstico e classificação do CDIS da mama indicam a dificuldade na utilização dos critérios diagnósticos mais empregados na literatura na interpretação destas lesões e a necessidade de treinamento especifico dos patologistas não-especialistas no diagnóstico destas lesões.

Estudo morfológico e molecular da mama de ratas castradas tratadas com isoflavona ou estrogênios

OBJETIVO: avaliar os efeitos das isoflavonas e dos estrogênios sobre a morfologia, a morfometria e a expressão do fator de crescimento vascular (VEGF) na mama de ratas adultas. MÉTODOS: Quarenta e cinco ratas, após 28 dias de ooforectomia, foram divididas em três grupos: CON - controle e os grupos que receberam medicação: ISO - isoflavona (100 mg/Kg) e ECE - estrogênios conjugados eqüinos (50 µg/Kg). Após 60 dias, parte das mamas foram fixadas em formol a 10% para processamento histológico, e outra parte congelada para a análise da expressão do VEGF pela técnica da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR). Para análise dos resultados obtidos foram utilizados inicialmente a análise de variância (ANOVA). Quando houve significância, foi complementada com o teste de comparações múltiplas de Tukey-Kramer. RESULTADOS: Nos grupos CON e ISO as mamas apresentaram glândulas mamárias atróficas, sendo mais desenvolvidas no grupo ECE, onde se notou a presença de inúmeros ductos e de alvéolos mamários. A morfometria mostrou maior número de alvéolos no grupo ECE (12,3 ± 7,1* por mm²; p< 0,05%) do que nos outros grupos (CON = 1,4 ± 2,1 e ISO = 1,6 ± 3,8), sendo o volume dessas células maior (ECE = 27,4 ± 9,7 µm³, p < 0,05%) do que nos grupos CON (14,9 ± 4,9 µm³) e ISO (11,4 ± 6,9 µm³). O mesmo ocorreu em relação ao número de vasos sanguíneos [16,4 ± 1,5 por mm²(CON), 18,4 ± 2,1 (ISO) < 37,1 ± 4,1* (ECE), p < 0,05%]. Na análise do VEGF o grupo ECE apresentou maior expressão do que os grupos CON e ISO. CONCLUSÃO: nossos dados não evidenciaram efeito proliferativo no tecido mamário de ratas ooforectomizadas tratadas com isoflavona na dose de 100 mg/Kg durante 60 dias consecutivos.