Lesões da traquéia e grandes brônquios

As lesões traqueobrônquicas são raras, porém, no trauma de tórax, envolvem grande risco de vida. As suas manifestações são variáveis e não é incomum o diagnóstico ser protraído. O sucesso no diagnóstico e tratamento, freqüentemente, requer alto grau de suspeição e a correção cirúrgica como método de escolha. Após trauma fechado de tórax, a ruptura da traquéia e dos brônquios principais, geralmente, ocorre nas proximidades da carina. O rompimento da árvore traqueobrônquica, ocasionado por acidentes em alta velocidade, com alto impacto e grande liberação de energia, geralmente está associado a outras lesões. Os sinais comumente presentes são: enfisema subcutâneo, dispnéia e hemoptise. Os achados radiológicos mais comuns incluem pneumotórax, pneumomediastino, fraturas de costelas e clavícula. As broncoscopias efetivamente rígida e flexível são considerados métodos diagnósticos eficazes, desde que manuseados por cirurgião torácico treinado. O diagnóstico precoce deve ser enfatizado, pois evita as complicações associadas ao reparo tardio das lesões. O mecanismo etiológico, o diagnóstico e os aspectos da terapêutica na literatura mundial são revistos e discutidos.

Tratamento cirúrgico das complicações da anastomose esôfago-visceral cervical

A anastomose esôfago-visceral cervical apresenta como complicações a fístula e a estenose, que podem necessitar de reintervenção cirúrgica para sua correção. Com o objetivo de avaliar as táticas para abordagem operatória dessas complicações e seus resultados, os autores estudaram retrospectivamente nove pacientes, que demandaram esta conduta, num período de 17 anos. Foram operadas duas fístulas e sete estenoses da anastomose esôfago-visceral cervical, sendo a via de acesso inicial a cervicotomia em todos os pacientes. Em quatro casos, houve necessidade de ampliação para esternotomia mediana total, que facilitou significativamente a reconstrução, porém com mortalidade de 75%. As táticas adotadas foram a reanastomose em cinco casos, a sutura do orifício da fístula em um caso e a plastia em três casos. A ressutura teve mau resultado. As plastias evoluíram satisfatoriamente, e os doentes submetidos a reanastomose sem ésternotomia também evoluíram satisfatoriamente. A plastia da anastomose demonstrou ser uma boa tática para o tratamento da estenose cervical, enquanto a reanastomose parece ter a melhor indicação nas fístulas, devendo-se evitar a esternotomia total mediana.

Videolaparoscopia no tratamento da doença por refluxo gastroesofágico

A doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma entidade relativamente recente que vem se tornando freqüente na prática clínica, haja vista que responde por 75% das doenças de esôfago. A introdução rotineira de métodos investigatórios mais apurados, como a pHmetria de 24 horas e a esofagomanometria, aliadas à endoscopia com biópsia, trouxeram ao cirurgião dados que lhe permitiram utilizar com segurança a videolaparoscopia na cura cirúrgica desta afecção. A confecção de válvulas anti-refluxo, parciais ou totais, proporcionam resultados bastante animadores. Na série apresentada, foram estudados 30 pacientes operados por videolaparoscopia, num período de 36 meses, com excelentes resultados, sendo que apenas um paciente, após seis meses de cirurgia, apresentou, à endoscopia de controle, hérnia de hiato, com esofagite leve, mas absolutamente assintomática. Concluindo, os resultados mostraram que a fundoplicatura por via laparoscópica é um método seguro para a cura da doença por refluxo gastroesofágico, estando indicada em suas complicações e em pacientes refratários ao tratamento clínico, pelo baixo índice de morbimortalidade apresentado.

Tumores malignos do intestino delgado

Os tumores do intestino delgado são raros e a maioria das lesões neoplásicas sintomáticas é maligna.Os neoplasmas benignos são um pouco mais freqüentes e ambos estão relacionados a um diagnóstico difícil, pois determinam queixas abdominais inespecíficas, comuns a uma grande variedade de afecções digestivas. Exames de imagem e endoscópicos podem ser úteis para o diagnóstico, mas freqüentemente não são conclusivos. Para os blastomas primários, a ressecção cirúrgica é a opção de escolha, porém, para os metastáticos, a terapêutica operatória deve ser reservada para os casos complicados por obstrução, hemorragia ou perfuração. O presente estudo tem por finalidade analisar retrospectivamente 13 casos de lesões malignas do intestino delgado, num período de 28 anos. Verificou-se maior incidência de tumores primários (69,2%) e de linfomas (30,7%). Entre os secundários, as mestástases por adenocarcinoma foram as mais freqüentes (15,4%). Enterectomia segmentar foi o procedimento cirúrgico mais realizado (84,6%) e a mortalidade hospitalar foi de 15,4%. A sobrevida de cinco anos foi nula para os pacientes portadores de metástases, enquanto que para os primários foi de 44,4%, sugerindo um melhor prognóstico para as neoplasias primitivas, independentemente do tipo histológico da neoplasia.

Controle de infecção em cirurgia geral: resultado de um estudo prospectivo de 23 anos e 42.274 cirurgias

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho foi de avaliar uma metodologia simples adotada há 23 anos em um hospital público universitário no controle das infecções pós-cirúrgicas. MÉTODO: A casuística estudada compreende um total de 42.274 cirurgias realizadas no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (janeiro de 1977 a dezembro de 1999). Os dados foram obtidos através um sistema de busca ativa de infecção e de um sistema de vigilância epidemiológica de seguimento pós-operatório, no ambulatório de egressos. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital das Clínicas (HC) da UFPE concentrou sua atuação na prevenção, dando ênfase ao: diagnóstico preciso dos casos de infecção; higiene corporal; controle das afecções associadas; internamento pré-operatório; cuidados com tricotomia; anti-sepsia e assepsia; técnica cirúrgica adequada; divulgação dos resultados e da relação infecção/cirurgião/anestesista e rigoroso controle de antimicrobianos. RESULTADOS: A taxa de infecção de ferida passou de índices em torno de 15-20% para os atuais 7,7%. A infecção urinária foi reduzida de 18,2% para 0,4%, e a infecção respiratória de 22,9% para 2,7%. A mortalidade em decorrência de infecção foi reduzida de 2,8% para os atuais 0,9% e a taxa de infecção de ferida em cirurgia limpa de 12,8% para 3,4%. Na cirurgia ambulatorial, das 27.580 operações a taxa de infecção de ferida foi de 0,4% e a mortalidade de 0,007%. CONCLUSÃO: O que tentamos comprovar com a divulgação de nossos resultados é que controle de infecção se faz com decisão política, força de vontade e motivação em controlar o problema da infecção hospitalar.

Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda

OBJETIVO: A apendicite aguda é a mais comum urgência cirúrgica abdominal. Na tentativa de aumentar a acurácia diagnóstica a ultra-sonografia abdominal tem sido observada como método sensível e específico. O presente estudo tem por objetivo avaliar a ultra-sonografia do abdome no diagnóstico de apendicite aguda. MÉTODO: Um total de 138 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico com suspeita diagnóstica admitidos no Hospital Municipal Djalma Marques foi estudado no período de janeiro de 1997 a dezembro de 1998. Todos os exames foram realizados na mesma instituição e havia 87 pacientes do sexo masculino (63,0%) e 51 do sexo feminino (37,0%) com idade variando de 11 a 81 anos (média de 28,4 anos). RESULTADOS: Dos 134 casos com diagnóstico comprovado cirurgicamente, o estudo ultra-sonográfico foi positivo em 114 (sensibilidade de 85,0%). O apêndice foi visualizado como imagem longitudinal ou transversal maior do que 7mm em 75 dos 114 achados positivos (65,8%). CONCLUSÕES: Os autores concluem que a ultra-sonografia abdominal é um instrumento valioso no diagnóstico de apendicite aguda.

Fatores prognósticos de mortalidade em pacientes com trauma cardíaco que chegam à sala de cirurgia

OBJETIVO: Detectar índices de complicações pós-operatórias e de letalidade, identificando fatores de risco (mecanismo de trauma, sítio da lesão cardíaca, local da intervenção cirúrgica, lesões associadas, necessidade de transfusão e escores anatômicos de trauma) em pacientes com traumatismo cardíaco que apresentavam sinais vitais à admissão na sala de operações. MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo e analítico, de cunho retrospectivo, através dos prontuários de 52 pacientes, submetidos à toracotomia para tratamento de lesões cardíacas penetrantes entre julho/91 e março/97 em um centro de trauma no Nordeste do Brasil. RESULTADOS: O instrumento lesivo mais freqüente foi a arma branca em 28 pacientes (53,85%), seguidos pela arma de fogo em 24 (46,15%). A lesão de ventrículo direito isolada ocorreu em 25 casos (48,08%). As medianas dos escores anatômicos de trauma foram: injury severity score (ISS)=26; penetrating trauma index (PTI)=23; penetrating thoracic trauma index (PTTI)=20; e penetrating cardiac trauma index (PCTI)=15. A taxa de complicação pós-operatória foi de 36,54% e a de letalidade de 13,45%. O sangramento pós-operatório, a necessidade de reoperação e o uso de mais de três concentrados de hemácias aumentaram o risco relativo de morte. Os escores anatômicos de trauma não estiveram associados a aumento do risco relativo de letalidade. CONCLUSÕES: A maioria dos pacientes com lesão cardíaca desta série apresentou bons fatores prognósticos, justificando a baixa taxa de mortalidade observada.

Colecistectomia videolaparoscópica experimental em cadáver humano: 70 casos

OBJETIVO: Apresentar, descrever e propor como método de treinamento e/ou aperfeiçoamento em colecistectomia videolaparoscópica, um modelo desenvolvido em cadáver de feto humano. MÉTODO: No Departamento de Morfologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará foram utilizados 70 cadáveres de fetos humanos, de ambos sexos, frescos-congelados, com tamanhos entre 39 e 54 centímetros (média = 49cm) e pesos entre 1.210 e 3.900 gramas (média = 2.900g). Foi empregado, ainda, todo o arsenal de equipamentos e instrumentais de cirurgia videolaparoscópica. Cada feto foi submetido à videocolecistectomia experimental e os dados referentes aos aspectos técnicos e anatômicos registrados em fitas de vídeo e em protocolo para análise posterior. A técnica cirúrgica utilizada seguiu todos as etapas operatórias da videocolecistectomia in vivo. RESULTADOS: Foi possível manter um pneumoperitônio eficiente, em torno de 18mmHg, em todos os casos. A adequada clipagem do ducto cístico foi possível em 66 dos 68 casos operados, e da artéria cística em 62 casos. A vesícula foi extirpada satisfatoriamente em 67 fetos. O tempo cirúrgico médio foi de 70 minutos. Observou-se que o método proposto permite ao cirurgião adquirir, a partir de um treinamento adequado, habilidades técnicas, bem como segurança na execução de manobras necessárias para a prática desta modalidade cirúrgica. CONCLUSÃO: A videocolecistectomia em cadáver de feto humano representa um método factível, de grande importância, que pode ser aplicado no treinamento e/ou aperfeiçoamento de cirurgiões videolaparoscópicos.

Carcinoma diferenciado da tireóide: a validade da complementação da tireoidectomia

OBJETIVO: Analisar a invasão tumoral do lobo contralateral da glândula tireóide no carcinoma diferenciado, correlacionando o risco/benefício com as complicações decorrentes de uma segunda intervenção. MÉTODO: De outubro/93 a dezembro/96 foram operados 20 pacientes com carcinomas diferenciados da glândula tireóide. Os parâmetros analisados foram sexo, idade, tipo de operação, tipo de complicações, histopatológico da peça cirúrgica e invasão do lobo contralateral. Eram dois pacientes do sexo masculino (10%) e 18 do feminino (90%); as idades variaram de 17 a 89 anos; o tipo histológico mais freqüente foi o carcinoma papilífero (13 casos), seguido do folicular (seis casos) e carcinoma de células de Hürthle (um caso). Como primeiro procedimento cirúrgico houve 11 lobectomias + istmectomias, quatro lobectomias subtotais e uma istmectomia. Cinco pacientes não realizaram a totalização (um por fibrose, três por perda de seguimento e um por ser microcarcinoma). RESULTADOS: Na análise do lobo contralateral realizada em 15 pacientes, 11 resultaram negativas e outras quatro positivas (26,6%). As complicações apresentadas foram rouquidão (dois casos revertidos com tratamento fonoterápico), hipoparatireoidismo (dois casos, um transitório e um permanente). CONCLUSÃO: A totalização da tireoidectomia é um procedimento importante no tratamento do tumor maligno da tireóide pela alta porcentagem de metástase contralateral (26,6%). Além disso, é um procedimento com mortalidade nula e pequena incidência de complicações.

Tratamento cirúrgico do linfoma gástrico primário

OBJETIVO: o objetivo deste estudo retrospectivo foi analisar os resultados de 25 doentes com linfoma gástrico primário operados com intenção curativa. MÉTODO: os dados foram obtidos pela revisão dos prontuários e contato com os doentes ou familiares. A doença foi estadiada pelo sistema Ann Arbor modificado por Musshoff e Schmidt-Vollmer e a classificação histológica utilizada foi o sistema de Kiel. O esquema de radioterapia utilizado foi o CHOP e a radioterapia aplicada foi de 2000 a 4000 cGy. RESULTADOS: os sintomas e sinais clínicos assemelhavam-se aos da doença péptica ulcerosa ou do carcinoma gástrico Obteve-se o diagnóstico pré-operatório pela biópsia endoscópica em três casos e a exploração cirúrgica foi necessária para o diagnóstico nos restantes. No pré-operatório, sete doentes (30,4%) foram submetidos ao mielograma, que foi normal. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção (12 gastrectomias subtotais e 13 gastrectomias totais) com retirada dos linfonodos regionais. Dez doentes (40%) receberam tratamento complementar (quimioterapia e/ou radioterapia). O estadiamento foi significativamente mais avançado nas lesões fundocárdicas e nos mais idosos e a sobrevida média foi de 31,5 meses. CONCLUSÕES: nesta série, as variáveis que influenciaram significativamente os índices de sobrevida foram a idade e o estádio avançados, o tamanho da lesão maior que 6,0cm e a realização do tratamento adjuvante pós-operatório (p< 0,05). Estes resultados sugerem que a ressecção completa da lesão com linfonodos adjacentes, acompanhada de tratamento adjuvante, constitui a melhor abordagem do linfoma gástrico primário ressecável.

Terapia trombolítica intra-arterial intra-operatória

OBJETIVO: Apresentar um tratamento coadjuvante à desobstrução mecânica, nas oclusões arteriais agudas de membros. MÉTODO: A impossibilidade de desobstrução mecânica cirúrgica completa dos vasos tem levado a altas taxas de amputações. Utilizamos como coadjuvante desta a aplicação de agente trombolítico intra-operatório, intra-arterial regional, seguida da infusão de solução de diálise peritoneal à baixa temperatura. RESULTADO: Neste pequeno grupo de doentes, verificamos que o uso de fibrinolítico seguido da lavagem da árvore arterial com solução preservadora, à baixa temperatura, aumenta a taxa de sucesso cirúrgico com preservação do membro e sua função. CONCLUSÃO: A terapia trombolítica intra-arterial regional, associada ao uso de solução de diálise peritoneal heparinizada, apresentou um percentual de sucesso de 88,88% dos casos tratados com este método.

Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia

OBJETIVO: Demonstrar nossa experiência com a gastroplastia em Y de Roux por videolaparoscopia (GYRL), usando pequena bolsa gástrica e anastomose jejunal com grampeador circular. A gastroplastia com desvio em Y de Roux é uma das operações mais comuns para o tratamento da obesidade mórbida. Técnicas por laparoscopia têm sido relatadas, mas descrevem maior tempo operatório e maiores complicações quando comparadas com a cirurgia aberta. A abordagem por videocirurgia continua a ser um desafio mesmo para os cirurgiões mais experientes. MÉTODO: De setembro de 1999 a maio de 2001, 102 pacientes foram submetidos à gastroplastia em Y de Roux. A anastomose jejuno-jejunal foi feita a uma distância de 100cm a 150cm de acordo com o índice de massa corporal (IMC). Uma análise prospectiva identificou o índice de fístula e de estenose pós-operatória e a conduta em uma série consecutiva de pacientes, submetidos a GYRL com anastomose gastrojejunal realizada com grampeador circular 25mm ou 28mm. Nos últimos dez casos esta anastomose foi executada com sutura manual. RESULTADOS:. A média etária foi de 37,5 anos (17-62) e a média de IMC foi de 50,3kg/m² (35-78). O tempo operatório variou de 55min a 210min com média de 119min. O tempo médio de internação foi 4,3 dias (2-10). Dois pacientes superobesos tiveram a cirurgia convertida para o procedimento aberto por dificuldades técnicas. Houve dois óbitos (1,9%), ambos por embolia pulmonar. Houve uma fístula (0,9%) da anastomose gastrojejunal tratada conservadoramente. Quinze pacientes (14,7%), desenvolveram estenose na anastomose e necessitaram de dilatação endoscópica. Nove pacientes sofreram uma única dilatação e seis receberam duas a quatro dilatações e permaneceram sem disfagia. Vinte pacientes foram avaliados após um ano e mostraram uma média de IMC 33,4kg/m² (24-44). CONCLUSÃO: A GYRL com anastomose gastrojejunal com grampeador é segura e efetiva. Ocorreram estenoses que foram tratadas com dilatação endoscópica, mas, com o uso do grampeador circular de 28mm ou sutura manual, não mais aconteceram. Os dois óbitos ocorreram em superobesos, em que a intervenção foi convertida para procedimento aberto e evoluíram com embolia pulmonar irreversível.

O tubo gástrico isoperistáltico no tratamento paliativo do câncer do esôfago

OBJETIVO: Avaliar os resultados da derivação esofagogástrica no câncer avançado do esôfago. MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 24 pacientes com carcinoma epidermóide de esôfago nos estádios III (66,66%) e IV (33,34%), submetidos à derivação esofagogástrica através da construção do tubo gástrico isoperistáltico da grande curvatura pela técnica de Postlethwait. RESULTADOS: Quanto à morbidade e mortalidade, os pacientes de média etária de 41,8 anos e linfócitos acima de 1.500/mm³ demonstraram taxas de complicações pós-operatórias inferiores àqueles com média de 54,09 anos. A fístula da anastomose, embora seja considerada comum (15 casos - 62,50%), apresentou evolução benigna e ocluiu espontaneamente em 14 casos. Não houve qualquer tipo de complicação cirúrgica pós-operatória em cinco casos (20,83%), o tempo médio cirúrgico foi de 285,77 minutos, e a mortalidade operatória de sete casos (29,17%). A sobrevida foi 4,19 meses. CONCLUSÕES: Em vista da ocorrência de complicações, que determinam altas taxas de morbidade e mortalidade, o tubo gástrico isoperistáltico é um método de tratamento cirúrgico que deve ser dirigido a pacientes selecionados, em especial àqueles com número alto de linfócitos e idade mais baixa.

Apendicectomia laparoscópica na gestante

OBJETIVO: A apendicite aguda é a doença cirúrgica não-obstétrica mais comum da gravidez e pode ocorrer em qualquer idade gestacional. O seu diagnóstico freqüentemente é tardio, o que pode acarretar alto índice de perfuração e complicações. O presente estudo visa apresentar os resultados da videolaparoscopia no tratamento da apendicite aguda na gravidez. MÉTODO: São analisados retrospectivamente quatro casos de pacientes com suspeita de apendicite aguda avaliadas em serviço de cirurgia de urgência e submetidas à cirurgia videolaparoscópica no segundo trimestre da gestação. RESULTADOS: A videolaparoscopia confirmou o diagnóstico de apendicite aguda em três casos e o outro tratava-se de cisto ovariano roto. Todas foram tratadas pelo método laparoscópico, sem necessidade de conversão, e receberam alta hospitalar em cerca de 72 horas. Não houve complicações pós-operatórias. As pacientes foram acompanhadas no restante da gestação, e os partos ocorreram na data prevista, sem complicações maternas ou para os recém-nascidos. CONCLUSÃO: A apendicectomia laparoscópica na gravidez revelou-se um procedimento seguro, que possibilita uma recuperação pós-operatória mais rápida e sem evidências de que interfira com o curso da gestação. Entretanto, estudos com maior número de casos são necessários para estabelecer o seu real valor.

Tratamento cirúrgico da doença pilonidal sacrococcígea: estudo comparativo entre as técnicas de marsupialização e de incisão e curetagem

OBJETIVO: Comparar duas técnicas cirúrgicas empregadas, no tratamento da doença pilonidal, a de marsupialização e da incisão e curetagem, analisando seus resultados imediatos, e tardios. MÉTODO: A casuística de 52 pacientes que apresentaram doença pilonidal sacrococcígea em suas diferentes fases, divididos em dois grupos. Grupo A, com 23 doentes submetidos à técnica de marsupialização, e grupo B, formado por 29 doentes operados pela técnica de incisão e curetagem. Todos tiveram seguimento pós-operatório de um a três anos, no período de 1981 a 1999 pelo Serviço de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" de São Paulo. A média de idade do grupo A foi de 25,39 ± 8,92 anos e a do grupo B foi de 25,52 ± 9,98 anos. A distribuição por sexo foi de 28 mulheres e 24 homens. Segundo a raça, foram 42 brancos e 10 negros. RESULTADOS: A média de tempo de duração de cirurgia, para o grupo A, submetido à marsupialização, foi de 38,91 ± 19,77 minutos, e para o grupo B, doentes submetidos à incisão e curetagem, foi de 47,34 ± 14,34 minutos. A média do tempo de internação para o grupo A foi de 3,26 dias e para o grupo B 1,28 dia. Quanto ao uso de antibiótico, em ambos grupos não foi observada diferença estatística (p>0,05). O tempo médio de cicatrização da ferida operatória nos doentes submetidos à técnica de marsupialização foi de 29,30 ±13,24 dias e para os doentes submetidos a incisão e curetagem foi de 40,76 ± 26,56 dias. A dor pós-operatória incidiu com 72,4% dos doentes do grupo B, e de 17,4% do grupo A, observando-se significância estatística (p=0,0001). O grupo de doentes submetidos à marsupialização não apresentou sangramento, enquanto no grupo da incisão e curetagem 20,7% dos enfermos tiveram sangramento (p=0,2829). A incidência de infecção pós-operatória não diferiu em ambos grupos (4,4% e 3,5%, respectivamente). O grupo B apresentou maiores índices de recidivas (17,6%) em relação ao grupo A (4,3%) com diferença estatisticamente significante (p=0,3364). CONCLUSÕES: Os procedimentos cirúrgicos empregados são de fácil execução, com períodos per-operatórios aceitáveis. A cicatrização parece ser mais eficiente nos doentes operados pela técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior número de complicações: dor e sangramento com maior freqüência que na técnica de marsupialização. A técnica de incisão e curetagem apresentou maior recidiva que a técnica de marsupialização.