Como o ecocardiograma pode ser útil em predizer a morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática?

OBJETIVO: Determinar os fatores preditores ecocardiográficos de morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 148 crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticadas entre setembro/1979 a março/2003. Critérios para inclusão: insuficiência cardíaca e redução da contratilidade no ecocardiograma, na ausência de cardiopatia congênita ou secundária. Foram analisados 470 exames, durante 244,8 meses de evolução. Parâmetros analisados: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, massa do VE (massa), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE), percentagem de encurtamento do VE (%EC), gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar e medida da pressão sistólica (PsVD) e diastólica (PdVD) do VD. Foi considerado significativo erro alfa <0,05. RESULTADOS: Idade média de 2,37 anos, ocorridos 35 óbitos (23,7% - IC95=17,1% a 31,2%). ANOVA demonstrou: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001), DSVE (p=0,0061), DDVE (p=0,0086), massa (p<0,0001), FE (p=0,0074), %EC (p=0,0072) e DVD (p<0,0001). O agravamento da insuficiência mitral (IM) (p=0,0113) e tricúspide (IT) (p=0,0044) foram marcadores de óbito e a presença de IM, IT e insuficiência pulmonar moderada/grave foram deletérias à sobrevida. A análise de Cox demonstrou como preditores independentes da morte: DAE/Ao (p=0,0487), FE (<0,0001) e presença de IM moderada/grave (p=0,0419). CONCLUSÃO: Os pacientes com aumento progressivo da DAE/Ao, redução da FE e agravamento progressivo da IM, a despeito do tratamento clínico, devem ser considerados precocemente em programa de transplante cardíaco.

Fatores de risco e morbimortalidade associados à fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar e analisar os fatores de risco presentes no pré, trans e pós-operatório. MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo com 158 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca, sendo excluídos aqueles com fibrilação atrial no pré-operatório. Os pacientes foram avaliados por monitorização cardíaca contínua e eletrocardiogramas diários e a fibrilação atrial considerada como qualquer episódio de ritmo irregular, com presença de ondas f de morfologia e amplitude variáveis. RESULTADOS: A incidência de fibrilação atrial foi de 28,5%, sendo 21,6% para os pacientes revascularizados e 44,3% para os submetidos à correção valvar. Fatores independentemente associados à fibrilação atrial foram insuficiência cardíaca esquerda no pré-operatório (p=0,05; RC=2,2), balanço hídrico total (p=0,01; RC=1,0), tempo de cirurgia (p=0,03; RC=1,01) e outros fatores associados: idade > 70 anos, doença valvar aórtica, agitação psicomotora, tempo de permanência de drenos, congestão pulmonar e insuficiência respiratória no pós-operatório. O uso de betabloqueadores (p=0,01; RC=0,3) foi um fator de proteção. Fibrilação atrial pós-operatória associou-se a aumento do tempo de internação hospitalar (16,9 ± 12,3 dias vs 9,2 ± 4,0 dias, p<0,001) e a maior incidência de acidente vascular cerebral ou óbito pós-operatório, (p=0,02). CONCLUSÃO: A incidência de fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi elevada e ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar. Entre os fatores de risco independentes destaca-se o balanço hídrico excessivo e, como fator protetor, uso de betabloqueadores.

O transplante em conjunto de células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais (cocultivadas) na disfunção ventricular pós-infarto do miocárdio

OBJETIVO: A terapia celular no miocárdio tem sido realizada fundamentalmente com dois tipos celulares: as células mioblásticas esqueléticas (miogênicas) e as mesenquimais (angiogênicas) com resultados satisfatórios. Foi analisado o resultado do transplante em conjunto destas células (CEM) em ratos infartados. MÉTODOS: Foram induzidos ao infarto do miocárdio, por meio de ligadura da coronária esquerda 26 ratos Wistar. Após uma semana, os animais foram submetidos à ecocardiografia para avaliação da fração de ejeção (FE,%) e dos volumes diastólico e sistólico finais do ventrículo esquerdo (VDF, VSF,ml). Após dois dias os animais foram reoperados e divididos em dois grupos: 1) controle (n=10) que recebeu 0,15 ml de meio de cultura e 2) CEM (n=16) que recebeu 7.5x106 células mioblásticas esqueléticas e mesenquimais, heterólogas, na região do infarto. As células foram obtidas a partir da punção da crista ilíaca e da biópsia do músculo esquelético, ambas submetidas à cultura celular in vitro. Após um mês, os animais foram submetidos a nova ecocardiografia. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto a FE, VDF e VSF nos valores ecocardiográficos de base. Um mês após o transplante, foram observados diminuição da FE no grupo controle (29.31 ± 5.6% para 23.54 ± 6.51% p=0.048) e acréscimo da FE no grupo CEM (24.03 ± 8.68% para 31.77 ± 9.06%, p=0.011). Identificou-se a presença de neovasos e fibras musculares, nas regiões de fibrose miocárdica no grupo CEM. CONCLUSÃO: O cocultivo das células mioblásticas esqueléticas e das células mesenquimais é funcionalmente efetivo.

A cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea minimiza o sangramento pós-operatório e a necessidade transfusional

OBJETIVO: Comparando a revascularização do miocárdio (RM) com e sem circulação extracorpórea (CEC), com o sangramento no pós-operatório e a necessidade de transfusão de sangue e hemoderivados. MÉTODOS: De novembro/2001 a fevereiro/2002, foram analisados 186 pacientes submetidos a revascularização miocárdica, excluindo-se procedimentos associados, divididos em grupo A de 116 pacientes submetidos a RM com CEC e grupo B de 69 pacientes a RM sem CEC. Os dois grupos foram comparáveis em relação a características pré e intra-operatórias, exceto pelo maior número de anastomoses distais (p=0,0004) no grupo A, e maior atividade de protrombina (p=0,04) e RNI (p=0,03) no grupo B. Para evitar discrepâncias entre os grupos, foram selecionados 140 pacientes com características estatisticamente similares. RESULTADOS: Estudando os grupos pareados, tanto o volume total de sangramento em 24h (p=0,001), quanto aquele indexado para a superfície corpórea (p=0,004) foram respectivamente maiores no grupo A (609,6 ± 395,8 ml; 331,8 ± 225,8 ml/m²) em relação ao grupo B (437,2 ± 315 ml; 241 ± 173,9 ml/m²). Embora a necessidade de transfusão não fosse significativamente diferente entre os grupos (p=0,1), a quantidade transfundida de concentrado de hemáceas foi maior no grupo A (p=0,01). Não houve diferença estatística em relação à transfusão dos outros hemocomponentes e à necessidade de revisão cirúrgica de hemostasia. CONCLUSÃO: A RM sem CEC apresentou vantagens sobre a RM com CEC, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor transfusão de concentrado de hemáceas. As repercussões deste achado podem ser inúmeras, principalmente em relação a minimização de fatores mórbidos e de custos hospitalares.

Efeitos agudos dos estrogênios associados a progestogênios sobre a trigliceridemia e reatividade vascular pós-prandial

OBJETIVO: Avaliar se a terapia de reposição hormonal com estrogênios e progestogênios, em mulheres hipertensas na pós-menopausa, modifica a trigliceridemia e a reatividade vascular pós-prandial. MÉTODOS: Estudo controlado, duplo cego, cruzado contra placebo em 15 mulheres na pós-menopausa (idade de 50 a 70, média = 61,6 ± 6 anos), sorteadas para 2 semanas de placebo ou ingestão oral de 0,625 mg de estrogênios conjugados eqüinos e 2,5 mg de medroxiprogesterona e alimentadas com refeição rica em gorduras (897 calorias; 50,1% de gorduras). Foi medida a reatividade vascular (RV - % de variação dos diâmetros do vaso entre o jejum e 2h após a alimentação), usando-se método ultra-sonográfico automatizado. Foram também determinados o perfil lipídico e a glicose, em jejum e 2h após a alimentação rica em gorduras. RESULTADOS: Com o placebo, a reatividade vascular (RV) diminuiu de 3,20 ± 17% em jejum para -2,1 ± 30%, 2h após a alimentação (p = 0,041), e com terapia de reposição hormonal, a reatividade vascular diminuiu de 6,14 ± 27% em jejum para -0,05±18%, 2h após a alimentação (p=NS). A trigliceridemia pós-prandial aumentou, 35 ± 25% com o placebo, e 12 ± 10% com a terapia de reposição hormonal (P < 0,05). CONCLUSÃO: Em mulheres hipertensas, na pós-menopausa, 2 semanas de reposição hormonal com uma associação de estrogênios e progestogênios, diminuiu a hipertrigliceridemia após uma refeição com alto teor de gorduras, efeito que pode melhorar a disfunção endotelial existente no período pós-prandial.

A depressão miocárdica pós-isquemia/reperfusão não altera a resposta cardíaca à elevação da freqüência de contrações

OBJETIVO: Analisar a influência da depressão miocárdica pós-isquemia/reperfusão (DMPIR) sobre os efeitos inotrópico e lusitrópico promovidos pela freqüência cardíaca (FC). MÉTODOS: Nove preparações de coração isolado de cães nutrido pelo sangue arterial de um outro cão e contraindo isovolumetricamente tiveram a freqüência cardíaca elevada de 60 bpm a 200 bpm, em etapas de 20 bpm. Foram avaliadas as variáveis antes (C) e depois (D) da isquemia (15 min) e reperfusão (30 min): a pressão desenvolvida durante a contração (PD), sua 1ª derivada positiva (+dP/dt) e negativa (-dP/dt), o tempo de pressão máxima (TPM), a pressão de repouso (Pr) e o tempo para a pressão desenvolvida regredir em 90% de seu valor máximo (TR90%). RESULTADOS: Os efeitos estimulantes da elevação da FC sobre o inotropismo e o relaxamento foram semelhantes em C e em D: houve aumento dos valores da +dP/dt, redução do TPM, acentuação da -dP/dt e diminuição do TR90%. A PD não sofreu alteração e a Pr se elevou. CONCLUSÃO: Os resultados confirmaram o efeito inotrópico positivo da elevação da FC (efeito Bowditch) e a ação depressora da isquemia/reperfusão. Evidenciaram ainda que a DMPIR não altera a ação estimulante do efeito Bowditch. Os resultados se adequam ao conceito vigente de que a DMPIR não compromete a cinética miocárdica do cálcio, favorecendo, a hipótese prevalente de que o decaimento da capacidade contrátil pós-isquemia/reperfusão depende de redução da responsividade dos miofilamentos ao cálcio.

Infarto agudo do miocárdio e morte súbita documentada

Homem, sexagenário, deu entrada na emergência com dor torácica duvidosa e lipotímia. Investigado e estratificado, teve eletrocardiogramas e marcadores séricos de injúria miocárdica seriados negativos para isquemia miocárdica, e teste ergométrico sem critérios para isquemia miocárdica. Contudo, apresentou morte súbita presenciada dentro do hospital enquanto fazia uso da monitorização eletrocardiográfica contínua com o holter, que evidenciou, em seus traçados, infarto agudo do miocárdico complicado com arritmia ventricular complexa (taquicardia e fibrilação ventricular), que culminou em morte refratária às manobras de reanimação cardio-respiratória.

Perfil inflamatório, metabólico e lipídico na síndrome isquêmica aguda: relação com eventos intra e pós-hospitalares

OBJETIVO: Associar o perfil lipídico, inflamatório (proteína C reativa ultra sensível - PCR us - e fibrinogênio) e metabólico (glicose) com eventos intra e pós-hospitalares de pacientes com síndrome isquêmica aguda (SIA) e descrever preditores de mortalidade nesta população. MÉTODOS: Estudo de coorte com 199 pacientes com SIA (angina instável, infarto agudo do miocárdio com ou sem supradesnivelamento de ST) internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de uma instituição de referência cardiológica, no período de março a novembro de 2002. Foram registrados as doenças prévias, as medicações em uso e os fatores de risco coronarianos. Os eventos clínicos intra-hospitalares considerados foram Re-IAM, angina, insuficiência cardíaca (IC), fibrilação ventricular e óbito e os pós-hospitalares (30 dias após a alta) foram Re-IAM, angina, IC, óbito e re-internação para procedimentos percutâneos (ACTP) ou de revascularização (CRM). RESULTADOS: A PCR us e a glicemia alterada associaram-se, significativamente, com os eventos intra-hospitalares (p=0,03 e p<0,01, respectivamente), mas não com os eventos pós-hospitalares (p=0,19 e p=0,61, respectivamente). O perfil lipídico e o fibrinogênio não mostraram associação estatisticamente significativa em nenhum dos momentos avaliados. Após regressão logística múltipla, idade (p=0,04), IAM prévio (p=0,04), infarto do miocárdio com supra ST (p=0,008) ou sem supra de ST (p=0,048) e glicemia alterada (p=0,002) foram preditores de mortalidade hospitalar. CONCLUSÃO: A PCR us elevada e a glicemia alterada associaram-se a maior incidência de eventos intra-hospitalares enquanto a idade, IAM prévio, IAM com ou sem supra de ST e glicemia alterada foram preditores de mortalidade hospitalar.

Maneio do cão geriátrico nas 48 horas pós-cirúrgicas

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Perfil nutricional e lipídico de mulheres na pós-menopausa com doença arterial coronariana

OBJETIVO: Avaliar o estado nutricional e perfil lipídico de mulheres na pós-menopausa com doença arterial coronariana. MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo de dados obtidos do prontuário médico de 217 mulheres, na ocasião da 1º consulta no Ambulatório de Nutrição do InCor, referentes ao estado nutricional, pelo índice de massa corpórea, uso de medicamentos hipolipemiantes e lípides plasmáticos (colesterol e frações). RESULTADOS: A média de idade foi 60,98 ± 9,23 anos com prevalência de obesidade em 56%. O uso de medicamentos hipolipemiantes foi observado em 73% da população. Quanto ao perfil lipídico, 56% apresentavam níveis plasmáticos adequados de HDL-c. O estado nutricional esteve inadequado devido à prevalência de obesidade, o que implica no surgimento de outras doenças crônicas, como as dislipidemias. Embora não se tenha verificado a dosagem utilizada, o emprego de hipolipemiantes pela população estudada não pareceu ser favorável, pois foram observados níveis elevados de colesterol total e LDL-c, que nessa condição, encontram-se fortemente relacionados à ocorrência de doenças cardiovasculares. CONCLUSÃO: Faz-se necessária a ação multidisciplinar em programas de Saúde da Mulher, abrangendo aspectos preventivos relacionados à doença arterial coronariana para, assim, melhorar a qualidade de vida nessa população.

Distrofia miotônica e cardiopatia: comportamento dos eventos arrítmicos e dos distúrbios da condução

OBJETIVO: Estudar a prevalência e a evolução natural dos eventos arrítmicos e distúrbios da condução, correlacionar o defeito genético com achados cardiovasculares, avaliar a mortalidade cardíaca, freqüência e fatores preditivos de morte súbita, correlacionar a gravidade do envolvimento neuromuscular e cardíaco e definir o papel do estudo eletrofisiológico (EEF), na distrofia miotônica. MÉTODOS: Realizados periodicamente avaliação clínica e exames complementares, exame genético, eletrocardiograma, ecocardiograma e Holter (exceto exame genético) em 83 pacientes consecutivos com tempo médio de seguimento de 42±30,63 meses, sendo o estudo eletrofisiológico realizado em 59 casos. RESULTADOS: Taquiarritmia atrial foi observada em 10 (12%) pacientes, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) em 14 (17%), bloqueio átrio-ventricular (BAV) 1º grau em 24 (29%), bloqueio de ramo esquerdo (BRE) em 19 (23%), bloqueio de ramo direito (BRD) em 13 (16%). Sintomas, aumento do intervalo PR, alargamento do QRS, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <60% e idade foram preditivos de óbito. Ocorreram 9 mortes (4 súbitas; 2 insuficiência cardíaca; 3 outras). EEF: HV>70ms em 34% e >100ms em 11% (pós-procainamida). CONCLUSÃO: A prevalência dos eventos arrítmicos e distúrbios da condução foi de 50% a 80% após 6 anos, não se correlacionando ao defeito genético, sendo o flutter atrial, a arritmia sustentada mais freqüente. O envolvimento cardíaco aumentou com a piora da doença neuromuscular, mas essa progressão foi mais rápida que a neuromuscular. A mortalidade total foi baixa (11%) e morte súbita ocorreu em metade dos casos. EEF identificou grupo de risco para implante de marcapasso.