Avaliação da ocorrência do refluxo venoso da safena magna pela ultrassonografia com doppler colorido após tratamento cirúrgico da insuficiência da junção safeno-femoral

OBJETIVO: avaliar a ocorrência do refluxo da safena magna através da ultrassonografia com Doppler colorido em sujeitos submetidos ao tratamento da insuficiência da junção safeno-femoral por ligadura simples ou por ligadura com secção da crossa. MÉTODOS: foram realizadas 60 operações (45 sujeitos) de varizes com insuficiência da junção safeno-femoral (JSF), pertencentes à classificação clínica do CEAP 2 a 5, que foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos. Um grupo denominado C, com ligadura e secção da crossa, e um grupo denominado L, com ligadura simples sem secção da crossa da veia safena magna. Foi então pesquisada a ocorrência do refluxo da safena magna nos grupos C e L através da ultrassonografia doppler colorida após o tratamento cirúrgico com intervalos de seis meses a um ano. RESULTADOS: dos 60 membros submetidos à abordagem da crossa da safena magna, 57 foram avaliados pela ultrassonografia doppler pós-operatório, pois dois sujeitos (três membros) não retornaram e foram excluídos do estudo. A média de idade foi 54 anos, 93% do sexo feminino e predominância da classificação (CEAP) C2 de 60,5%. Das 57 operações para o tratamento do refluxo da crossa da safena, 43,9% apresentaram refluxo no pós-operatório, sendo 14,1% do grupo C e 29,8% no grupo L (p<0,05). O risco relativo de apresentar refluxo da crossa da safena no grupo L foi 2,03 vezes maior em comparação com o grupo C. CONCLUSÃO: a secção da crossa da safena magna apresenta menos refluxo pós-operatório do que a ligadura simples no tratamento da insuficiência da crossa da veia safena magna.

Tumor sólido pseudopapilar do pâncreas: avaliação do perfil clínico, radiológico e cirúrgico

OBJETIVO: descrever perfil clínico-cirúrgico do tumor sólido pseudopapilar do pâncreas. MÉTODOS: estudo observacional retrospectivo multi-institucional avaliando as características clínicas, radiológicas e cirúrgicas dos pacientes com diagnóstico de tumor sólido pseudopapilar do pâncreas submetidos a tratamento cirúrgico. RESULTADOS: foram identificados oito pacientes em três hospitais no estado do Amazonas, sendo sete do sexo feminino, seis com menos de 30 anos. A neoplasia predominou na cabeça do pâncreas. Cinco pacientes foram submetidos à duodenopancreatectomia, um à enucleação, um à pancreatectomia corpocaudal e o último foi considerado irressecável. CONCLUSÃO: o tumor sólido pseudopapilar do pâncreas predominou em pacientes jovens do sexo feminino, com localização predominante na cabeça do pâncreas.

Conhecimentos e atitudes de cirurgiões frente aos conceitos de terapia nutricional

OBJETIVO: comparar o conhecimento e percepção em terapia nutricional (TN) de residentes de cirurgia e cirurgiões. MÉTODOS: foram aplicados dois questionários padronizados sobre conhecimentos, atitudes e condutas em TN de 50 médicos (35 residentes e 15 cirurgiões) de 12 áreas cirúrgicas distintas. Utilizando-se o teste exato de Fisher, com significância de 5% com p<0,05, foi comparada a proporção de acertos, de acordo com a percepção a respeito do assunto de cada grupo. RESULTADOS: mais de 80% não se sentiram seguros frente à TN e 46% negaram conhecimento de equipe multiprofissional de TN (EMTN). Houve maior percentual de acertos, dentre os residentes, nos itens: trauma operatório e sua influência nutricional no paciente (p=0,047); IMC normal (p=0,036); e TN no pré-operatório (p=0,007) e indicação da TN pré-cirúrgico no grupo que diz que interagem com EMTN (p=0,02). Dentre os cirurgiões: complicações da TN e TN em pacientes previamente desnutridos (p=0,044); e Métodos de avaliação nutricional no pré-operatório no grupo que diz que interagem com EMTN (p=0,01). CONCLUSÃO: há falhas na educação médica. Apenas 13,3% estavam seguros quanto à TN, sendo que os seus conhecimentos não justificaram tal confiança. Não houve diferenças entre os acertos dos confiantes e não confiantes em TN na maioria dos assuntos. Destacaram-se melhores resultados no grupo que afirmou ser assistido por alguma EMTN. Baseando-se nos resultados, a indicação de melhores programas médicos educacionais deve ser objetivo para esta universidade.

Incidência de infecção do sítio cirúrgico com o preparo pré-operatório utilizando iodopolividona 10% hidroalcoólica e clorexidina alcoólica 0,5%

OBJETIVO: analisar a incidência de infecção do sítio cirúrgico, quando o preparo pré-operatório da pele foi realizado com iodopolividona 10% em solução hidroalcoólica e clorexidina 0,5% alcoólica, MÉTODOS: estudo longitudinal randomizado, a partir de variáveis obtidas de pacientes submetidos à operações limpas e potencialmente contaminadas. Os envolvidos foram alocados em dois grupos. No grupo 1 (G1) participaram 102 pacientes com pele preparada com iodopolividona e do grupo 2 (G2) 103 que utilizaram clorexidina. No terceiro, sétimo e 30º dia de pós-operatório avaliou-se o sítio cirúrgico, buscando-se sinais de infecção. RESULTADOS: os dados relacionados ao perfil clínico como: diabete melito, tabagismo, alcoolismo, dados hematológicos (Hb, VG e leucócitos), idade e sexo, e as variáveis relativas como: número de dias de internamento pré-operatório, tricotomia, topografia da incisão, antibioticoprofilaxia e a participação de residentes na operação, não foram evidenciadas como fatores predisponentes a infecção do sítio cirúrgico. Dois pacientes do G1 e oito do G2 submetidos à operações limpas apresentaram algum tipo de infecção (p=0,1789), cinco do G1 e três do G2 submetidos à operações potencialmente contaminadas apresentaram algum tipo de infecção (p=0,7205). CONCLUSÃO: a incidência de infecção do sítio cirúrgico em operações classificadas como limpas e potencialmente contaminadas, cujo preparo da pele foi feito com iodopolividona 10% em solução hidroalcoólica e clorexidina alcoólica 0,5%, foi semelhante.

Apendicite aguda no ciclo gravídico-puerperal: um estudo de 13 casos

Descrevemos 13 casos de apendicite no ciclo gravídico-puerperal, atendidos na Maternidade Escola Januário Cicco em Natal, no período de 8 anos (jan/89 a dez/96). Todos os casos foram avaliados por uma equipe de obstetras e cirurgiões e a decisão de executar a apendicectomia foi tomada conjuntamente. Onze pacientes eram gestantes (4 no 1º trimestre, 6 no 2º e 1 no 3º) e 2 puérperas. A incidência foi 1/3.422 partos, a idade das gestantes variou entre 18 e 30 anos, sendo a maioria nulíparas. No quadro clínico a queixa mais freqüente foi a dor abdominal forte ou moderada, localizada em todo o abdome. A incisão de Rock Daves foi a de eleição, exceto no caso em que a paciente era assintomática e a apendicite foi um achado durante uma cesárea. O apêndice estava roto em 6 casos e dentre eles, 2 apresentaram abscesso de parede abdominal e 1 paciente abortou. Em 9 gestantes a gravidez evoluiu sem intercorrências, culminando com partos a termo. Não houve complicações nas pacientes operadas no puerpério ou naquela apendicectomizada durante a cesárea. Constatou-se associação positiva entre a incidência de perfuração do apêndice e o aumento do intervalo de tempo do início da dor ao ato cirúrgico. Foi observado um aumento da incidência de perfuração quando a dor se expandia por todo o abdome. A precocidade diagnóstica e terapêutica é fundamental no prognóstico destas pacientes.

Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para câncer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador

Objetivo: analisar as alterações histopatológicas provocadas pela ação da quimioterapia neoadjuvante (fluoracil, epirrubicina e ciclofosfamida; FEC -- 4 ciclos) na área tumoral, no tecido mamário adjacente e nos linfonodos homolaterais, em peças cirúrgicas obtidas de pacientes portadoras de carcinomas primários da mama. Método: estudo histológico detalhado de 30 peças cirúrgicas obtidas por mastectomia radical (Patey) de pacientes portadoras de carcinomas primários da mama, previamente submetidas a esse tipo de terapêutica sistêmica. Resultados: observamos regressão tumoral, de grau variável, em todas as peças analisadas. Esta regressão ocorreu de forma irregular, restando inúmeros focos refratários na área ocupada pelo tumor primário. Observamos focos celulares resistentes independentes do tumor primário no tecido mamário. Detalhamos outros achados histopatológicos decorrentes da ação quimioterápica nos tecidos tumoral e mamário, como calcificações e fibrose, e nos linfonodos axilares homolaterais. Conclusão: concluímos que a ação da quimioterapia neoadjuvante não é uniforme, restando focos tumorais refratários, tanto na área do tumor inicial, quanto à distância. A regressão do tumor independe da resposta de regressão dos linfonodos axilares metastáticos. A utilização da cirurgia conservadora pós-quimioterapia neoadjuvante (FEC) deve ser evitada.

Sangramento maciço em cirurgia onco-ginecológica: uso do pack hemostático

Objetivo: descrever o uso do pack hemostático, um tamponamento feito com compressas amarradas contra a superfície sangrante, que permanece in situ por 48 a 72 horas e que é uma das alternativas terapêuticas diante de quadro de sangramento maciço. Pacientes e Métodos: avaliamos 3 casos de sangramento maciço durante o ato cirúrgico, com troca de 1,4 volemias em média (1,2-2,4). Os parâmetros avaliados foram a efetividade hemostática do pack e alguns parâmetros das pacientes, como idade, quantidade e tipo de volume infundidos. Resultados: a idade média destas pacientes foi de 57 anos (51, 56 e 64). Apenas uma paciente havia sido irradiada previamente. Os sangramentos foram de origem venosa, provenientes da fossa do nervo obturador, plexo ilíaco e pré-sacral. Expansor volumétrico mais utilizado foi o SF 0,9%, seguido dos hemoderivados e depois pelo Ringer lactato. Durante o ato cirúrgico duas pacientes foram submetidas a ligadura da hipogástrica, sem melhora do quadro. O uso de material sintético hemostasiante foi ineficiente nos três casos. Em duas pacientes a sutura com fio inabsorvível da área sangrante apresentou considerável diminuição do sangramento, sem eliminá-lo completamente. Uma paciente faleceu antes de 24 horas com quadro de falência cardíaca. As outras duas pacientes desenvolveram insuficiência renal aguda, e uma, pneumonia aspirativa durante a re-exploração cirúrgica. Conclusões: o quadro de sangramento maciço está relacionado a uma alta morbimortalidade. Dentre as medidas emergenciais de hemostasia o pack parece ser o mais adequado.

Correlação entre Estadiamento Clínico e Cirúrgico de Pacientes com Carcinoma Invasor da Vulva

Objetivos: avaliar a correlação entre o estadiamento clínico do câncer de vulva e o estadiamento cirúrgico, conforme a recomendação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO 95). Pacientes e Métodos: foram estudados 66 casos de carcinoma invasor de vulva atendidos consecutivamente entre 1977 e 1997, em nosso Serviço. Todas as pacientes foram inicialmente estadiadas clinicamente, verificando-se o tamanho e a localização da lesão vulvar e o envolvimento ganglionar inguinal, bem como a extensão da lesão para outros órgãos. Destas 66 pacientes, 44 submeteram-se a tratamento cirúrgico, sendo que 34 puderam ser estadiadas conforme recomendação da FIGO 95. Resultados: entre as 34 pacientes nas quais se realizou o estadiamento clínico e o cirúrgico, verificou-se 50% (17 casos) de concordância e 50% (17 casos) de discordância. Nos casos discordantes, o estádio cirúrgico foi superior em 13 (76,5%) e inferior em 4 (23,5%). O estádio clínico I foi reestadiado como estádio cirúrgico II em 2 casos (22,2%) e III em 1 caso (11,1%). O estádio clínico III tornou-se estádio cirúrgico I em 1 caso (12,5%) e II em 3 casos (37,5%). Conclusão: o estadiamento cirúrgico foi capaz de detectar casos de invasão ganglionar não- verificados pelo exame clínico, assim como excluir casos falso-positivos. A concordância em apenas 50% dos casos mostra que o estadiamento clínico é insuficiente para pacientes com câncer da vulva.

Comparação dos resultados do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço por três diferentes técnicas cirúrgicas

Objetivo: analisar a prevalência de recidivas de incontinência urinária de esforço (IUE) tratada com diferentes técnicas cirúrgicas após pelo menos 2 anos de seguimento. Pacientes e Métodos: avaliamos 55 pacientes com diagnóstico de IUE que submeteram-se à cirurgia para sua correção no Serviço de Ginecologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de 1992 a 1996. O seguimento pós-cirúrgico nesse Serviço foi superior a 2 anos. As pacientes foram divididas em 3 grupos conforme a técnica cirúrgica empregada: Kelly-Kennedy (n = 24), Burch (n = 23) e Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Resultados: não foram encontradas diferenças significativas quanto ao tempo de recidiva, idade na época da cirurgia e da recidiva, estado menopausal, uso de terapia de reposição hormonal (TRH), número de gestações e antecedentes de parto via vaginal. O número de casos com perineoplastia posterior foi maior no grupo de cirurgia de Kelly-Kennedy, sem, contudo, influir na recidiva. O grupo de cirurgia de Burch apresentou um tempo de menopausa maior quando da cirurgia (p<0,05). Conclusão: a taxa de recidiva com emprego das técnicas de Kelly-Kennedy, Burch e Marshall-Marchetti-Krantz foi respectivamente 29,2, 39,1 e 50%, não diferindo do ponto de vista estatístico. A pesquisa de modificadores de risco para a incontinência urinária genuína não foi estatisticamente diferente nos três grupos estudados. Observou-se, contudo, que a totalidade das pacientes com cirurgia prévia recidivaram.

Histerectomia Laparoscópica em um Hospital Geral Comunitário Experiência Inicial e Comparação de Custos Hospitalares

Objetivo: comparar os custos hospitalares entre a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (HVAL) e a histerectomia total abdominal (HTA), relatando a experiência inicial com a nova abordagem em um hospital geral comunitário. Pacientes e Métodos: foram comparados 11 casos de HVAL e 23 de HTA, realizados de setembro de 1998 a julho de 1999. Prontuários e demonstrativos das despesas hospitalares de cada paciente foram revistos para coletar as variáveis analisadas. Resultados: não houve diferença estatística entre os grupos quanto à idade, paridade e cirurgia abdominal prévia. A principal indicação cirúrgica para ambos os grupos foi leiomiomatose uterina. O grupo das HVAL apresentou tempo de internação menor, com mediana de 1 dia e o das HTA, de 2 dias (p<0,01). As HVAL mostraram-se 40,2% mais caras que as HTA (p<0,01). Os gastos de centro cirúrgico contribuíram com a maior parte dos custos hospitalares para ambos os grupos, correspondendo a 79,8 e 57,9% do total para as HVAL e HTA, respectivamente. Os gastos de enfermaria para as HVAL foram menores que para as HTA, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). Conclusão: com menor tempo de internação e com custos de enfermaria menores demonstramos que a HVAL propicia melhores condições de pós-operatório e recuperação mais rápida que a HTA. A HVAL, quando executada em um hospital geral comunitário, apesar de mais cara que a HTA, é uma ótima opção para a remoção uterina, e deve fazer parte do arsenal terapêutico dos cirurgiões ginecológicos.

Análise dos Resultados Estéticos da Cirurgia Conservadora para Câncer de Mama

Objetivos: avaliar os resultados estéticos e a satisfação pessoal das pacientes operadas por cirurgia conservadora para câncer de mama. Foram incluídas 44 pacientes portadoras de câncer de mama, diagnosticado no ambulatório de mastologia do HCFMRP-USP, no período de janeiro/90 a dezembro/94 e que preenchiam os critérios de inclusão conforme protocolo previamente estabelecido. O estudo consistiu da análise dos resultados estéticos após o tratamento conservador para o câncer de mama e análise do grau de satisfação da paciente, confrontando a morfometria do parênquima mamário restante com a mama normal. Estes resultados foram obtidos por meio de 5 (cinco) parâmetros previamente estabelecidos utilizando o escore de avaliação estética proposto por Westreich¹. Pacientes e Métodos: das 44 pacientes estudadas, 10 pacientes foram submetidas a quimioterapia (QT) neoadjuvante por apresentarem tumores localmente avançados e 2 outras pacientes por relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora. O tempo de seguimento médio foi de 65 meses. Todas as 27 pacientes em seguimento ambulatorial receberam uma carta-convocação voluntária, porém 7 pacientes não responderam à convocação. Para as 20 pacientes que compareceram um questionário de avaliação foi aplicado seguido da mensuração das mamas. Neste grupo 15 pacientes foram submetidas a cirurgia com incisão separada e outras 5 com incisão única. Resultados: a morfometria classificou os resultados como excelentes em 17 casos (85%), como bons em dois casos (10%) e apenas um caso (5%) como ruim, o que é comparável aos resultados encontrados pela avaliação subjetiva das próprias pacientes. Isoladamente, tanto a medida "A" (distância do manúbrio do esterno até o mamilo) como a medida "B" (distância da articulação cranial do apêndice xifóide até o mamilo) apresentaram-se com poder discriminativo maior que as medidas utilizadas em conjunto, pois com essas medidas os casos classificados como ruins pelas pacientes também teriam sido classificados como ruins por estes mesmos critérios isoladamente (A e/ou B). Conclusão: houve diferença significativa entre a qualidade do resultado estético quanto à forma do tratamento cirúrgico com incisão única ou separada, sendo que a incisão separada para o tratamento conservador propicia resultados superiores. Ocorreu uma grande concordância entre a classificação feita pela paciente e pela morfometria por nós utilizada.

Utilização da Minilaparoscopia em Pacientes com Algia Pélvica

Objetivo: analisar o uso da vídeo-minilaparoscopia no diagnóstico das causas de algia pélvica, bem como sua aplicabilidade. Métodos: foram estudadas prospectivamente 32 pacientes com algia pélvica, com idade média de 30 anos, submetidas a vídeo-minilaparoscopia. Analisamos nesse trabalho: a duração do procedimento, o tempo de permanência no centro de recuperação, a qualidade técnica da imagem, os achados laparoscópicos, a tolerância do método anestésico, sob sedação consciente, a morbidade pós-operatória e a aceitação do procedimento cirúrgico pela paciente. Resultados: o tempo médio de duração foi de 19 minutos, o tempo médio de permanência no centro de recuperação de 43 minutos e a qualidade de imagem excelente ou boa em todas as pacientes selecionadas. Foram encontrados os seguintes achados laparoscópicos: 34,4% de endometriose, 28,1% de aderências pélvicas, 12,5% de varizes pélvicas e 25% normais. Baseado no critérios de Bordhal et al.¹, foi observada uma baixa freqüência de manifestação dolorosa durante a anestesia local (12,5%) e relativo desconforto (46,9%) na realização do pneumoperitônio. Observou-se que o método apresenta tolerância muito boa e boa em 96,9%, utilizando-se os critérios de Milki e Tazuke². A morbidade do método, 24 horas após o procedimento, segundo os critérios de Chung et al.³, mostrou elevada freqüência de dor no local da incisão (59,4%) e sonolência (43,8%). Apenas 3,1% referiu dor durante o procedimento, mostrando boa aceitação do método. Conclusões: a tolerância ao método anestésico, a baixa morbidade pós-operatória e a aceitação do procedimento cirúrgico pelas pacientes fazem da vídeo-minilaparoscopia método propedêutico extremamente importante nas pacientes portadoras de algia pélvica.

Correção da Incontinência Urinária de Esforço com Sling: Resultados Iniciais

Objetivo: analisar os resultados cirúrgicos após slings com mucosa vaginal, realizados pelo setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP/EPM, no tratamento de mulheres incontinentes com hipermobilidade do colo vesical, que apresentam alto risco de falha cirúrgica para outras técnicas ou naquelas com defeito esfincteriano intrínseco e, ainda, recidivas cirúrgicas. Métodos: foram avaliadas 21 pacientes submetidas à cirurgia para correção de incontinência urinária pela técnica de sling vaginal, no período de dezembro de 1997 a fevereiro de 1999, com seguimento pós-operatório que variou de 1 a 14 meses (média de 8,2). A média de idade das pacientes foi de 56 anos (39 a 77 anos), sendo que 15 (71,4%) encontravam-se na menopausa e 6 (28,6%) no menacme. Todas as pacientes foram avaliadas antes da cirurgia por meio de anamnese, exame clínico, estudo ultra-sonográfico e urodinâmico, sendo o grau de perda urinária acentuado em 66,7% e moderado em 33,3% das pacientes. Todas as pacientes apresentavam hipermobilidade da junção uretrovesical (superior a 10 mm) e 12 pacientes apresentavam cirurgia prévia para correção de incontinência urinária. Ao estudo urodinâmico, as pacientes apresentavam perda urinária com pressão máxima de fechamento uretral (PMFU) variando de 20 a 124 cmH2O (média de 55,2) e "Valsalva leak point pressure" (VLPP) variando de 18 a 128 cmH2O (média de 60,3). As indicações das cirurgias foram: defeito esfincteriano (11 pacientes - 52,4%), obesidade (5 pacientes - 23,8%), defeito esfincteriano e obesidade (2 pacientes - 9,5%), recidiva cirúrgica (2 pacientes - 9,5%) e defeito esfincteriano e prolapso uterino de 1º grau (1 paciente - 4,8%). Resultados: como complicações, 6 pacientes (28,6%) apresentaram retenção urinária temporária no pós-operatório, 1 (4,8%) infecção do trato urinário, 1 (4,8%) presença de fio de polipropileno na vagina, 1 (4,8%) infecção da ferida cirúrgica, 4 pacientes (19%) evoluíram com urgência/incontinência, 1 (4,8%) com urgência miccional e 1 (4,8%) com dificuldade para urinar (elevado resíduo pós-miccional). O grau de satisfação das pacientes foi satisfatório, com 15 pacientes (71,4%) referindo cura, 3 (14,3%) melhora, 2 (9,5%) quadro de perda urinária inalterado e 1 (4,8%) piora da perda urinária. Conclusões: a cirurgia de sling com mucosa vaginal é eficaz para o tratamento de casos específicos de incontinência urinária de esforço, destacando-se defeito esfincteriano, recidivas cirúrgicas e fatores predisponentes para falha de outras técnicas.

Tratamento Cirúrgico Conservador da Hidrossalpinge: Laparoscopia ou Microcirurgia?

Objetivos: analisar as taxas de gravidez após realização de correção laparoscópica e microcirúrgica de hidrossalpinge. Métodos: no período de julho de 1996 a maio de 1999, foram tratadas 39 pacientes com hidrossalpinge, segundo protocolo de pesquisa previamente aprovado. As pacientes foram distribuídas, por sorteio, em dois grupos, de acordo com o tipo de acesso cirúrgico a ser utilizado: salpingostomia laparoscópica ou por laparotomia. Para análise dos resultados, as pacientes foram estratificadas de acordo com o grau de lesão tubária e as taxas de gestação nos dois grupos foram anotadas durante um intervalo de 24 meses. Resultados: as taxas de gravidez foram de 35,3 e 33,3%, respectivamente, após laparoscopia e microcirurgia. Em relação à gravidade da lesão tubária, 66,7% das pacientes com lesões leves e 21,7% das pacientes com lesões moderadas obtiveram sucesso na concepção. As taxas cumulativas de gravidez em um e dois anos, respectivamente, foram de 25,0 e 34,4%. Houve um caso de gestação ectópica, correspondendo a 9,1% de todas as gestações. Conclusões: pacientes com lesão tubária leve ou moderada podem ser tratadas inicialmente por cirurgia e o sucesso na concepção é inversamente proporcional ao grau de acometimento tubário.